Klinikinterne Leitlinien: aktueller Stand, Methodik und Perspektiven

Zusammenfassung

Zielsetzung: Diese Arbeit beschreibt Methoden, Ergebnisse und Perspektiven der Leitlinien-Konferenz an der Universitätsklinik Köln. Ziel dieser Einrichtung ist 1. die interdisziplinäre Verbesserung der Abstimmung aller Prozesse der Krankenversorgung zur Vermeidung von Über- und Unterversorgung, 2. die Ressourcensteuerung, 3. die Vorbereitung auf die Fallkostenkalkulation sowie 4. die Verbesserung der Qualität. Methodik der Leitlinien-Erstellung: Von den Abteilungen und der Klinikumsleitung als wichtig erachtete fachübergreifende und interprofessionelle Probleme werden in Arbeitsgruppen bearbeitet, die einen klar formulierten Auftrag haben und von speziell trainierten Moderatoren geleitet werden. Inhaltlich stehen medizinische Aspekte im Vordergrund. Organisatorische, finanzielle und juristische Implikationen werden jedoch konsequent mit einbezogen. Zur Klärung strittiger Fragen folgt die Arbeit den Prinzipien der Evidence-based Medicine unter enger Zusammenarbeit mit dem Kolloquium Evidence-based Medicine. Die Arbeitsergebnisse werden vom Klinikumsvorstand in Beschlüsse umgesetzt. Ergebnisse: In vier Jahren wurden 29 Leitlinien zu 13 Indikationsbereichen erarbeitet. Wichtigste Prinzipien der Umsetzung sind Kompetenzsteigerung der Mitarbeiter, Institutionalisierung, Beteiligung der Entscheidungsträger und Meinungsführer, Verfügbarkeit durch ein Kitteltaschenbuch und eine Intranet-Version. Schlussfolgerung: Die kontinuierliche Erarbeitung und Implementierung interdisziplinärer Leitlinien in einem Großklinikum sind realistisch und werden breit akzeptiert. Das beschriebene spezifische Vorgehen mit Autorisierung, Einrichtung einer Leitlinien-Konferenz, Integration der organisatorischen Umsetzung und Nutzung von Evidence-based Medicine gewährleistet eine effektive Bearbeitung der relevanten Probleme. Unter den anstehenden DRG-Bedingungen werden interdisziplinäre klinikinterne Leitlinien als Vorbedingung für die Kalkulation von Fallgruppen (Patientenpfaden) und als Instrument der Qualitätsverbesserung, Steuerung und Organisationsentwicklung immer wichtiger.

Abstract

Aim: This paper refers to methods, results and development of the Guideline Conference of the University Hospital of Cologne, Germany. General aim of the conference is harmonization of the collaboration between different departments by coordinating health care processes in order to reduce over- and undersupply, ressource management, preparation of case management calculations and increasing the quality of health care. Method of guideline development: Interdisciplinary problems considered of sufficient importance by the hospital management and involved departments are worked on in expert groups. Each group is moderated by a specially trained person and is concerned primarily with medical problems. However, organizational, economic and legal implications are also considered. Principles of Evidence-based Medicine are employed in close collaboration with the EbM-colloquium. Resulting guidelines are passed by the board of management. Results: Since 1997, twenty-nine guidelines dealing with thirteen clinical problems have been developed. Principles of prime importance for guideline integration into practice are participation of decision-makers and opinion-leaders, institutional coverage, pocket book and intranet version. Conclusion: Continuous interdisciplinary guideline development and implementation is feasible at an university hospital and broadly accepted. Adhering to the principles described in this article is useful for effective work on relevant problems. Considering imminent DRG-based reimbursement, hospital guidelines are gaining importance as management instruments.

Schlüsselwörter

Leitlinien - Implementierung - Krankenhaus - Steuerung - Fallkosten

Key words

Guidelines - Implementation - Hospital - Case-Management - Cost

Literatur

• 1 Durieux P, Ravaud P. From clinical guidelines to quality assurance: the experience of Assistance Publique-Hopitaux de Paris.  Int J Qual Health Care. 1997;  9 (3) 215-219
• 2 Schrappe M, Bollschweiler E, Grune F, Krug B, Steffen H M, Heitmann K. et al . Die Kölner Leitlinien-Konferenz: Computergestützte Leitlinien zur klinischen Diagnostik [The Cologne Guidelines Conference: computer-assisted clinical practice guidelines in clinical diagnosis].  Z Ärztl Fortbild Qualitätssich. 1999;  93 (6) 447-453
• 3 Coffey R J, Richards J S, Remmert C S, LeRoy S S, Schoville R R, Baldwin P J. An introduction to critical paths.  Qual Manag Health Care. 1992;  1 (1) 45-54
• 4 Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M. Integrated care pathways.  BMJ. 1998;  316 (7125) 133-137
• 5 Carneal G, D’Andrea G. Defining the parameters of case management in a managed care setting.  Manag Care Q. 2001;  9 (1) 55-60
• 6 Evans R S, Pestotnik S L, Classen D C, Clemmer T P, Weaver L K, Orme J F Jr. et al . A computer-assisted management program for antibiotics and other antiinfective agents [see comments].  N Engl J Med. 1998;  338 (4) 232-238
• 7 Clarke M, Oxman A D. Cochrane Reviewers’ Handbook 4.1 [updated June 2000]. Review Manager (RevMan) [Computer program]. Version 4.1. Oxford, England; The Cochrane Collaboration 2000
• 8 Woolf S H, Grol R, Hutchinson A, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: potential benefits, limitations, and harms of clinical guidelines.  BMJ. 1999;  318 (7182) 527-530
• 9 Evans M, Pollock A V. A score system for evaluating random control clinical trials of prophylaxis of abdominal surgical wound infection.  Br J Surg. 1985;  72 (4) 256-260
• 10 LaForce F M. Immunizations, immunoprophylaxis, and chemoprophylaxis to prevent selected infections. US Preventive Services Task Force.  JAMA. 1987;  257 (18) 2464-2470
• 11 Clancy C M. Ensuring health care quality: an AHCPR perspective. Agency for Health Care Policy and Research.  Clin Ther. 1997;  19 (6) 1564-1571
• 12 Shekelle P G, Woolf S H, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines.  BMJ. 1999;  318 (7183) 593-596
• 13 Black N, Murphy M, Lamping D, McKee M, Sanderson C, Askham J. et al . Consensus development methods: a review of best practice in creating clinical guidelines.  J Health Serv Res Policy. 1999;  4 (4) 236-248
• 14 Wolters U, Schrappe M, Mohrs D, Bollschweiler E, Holscher A H. Bewirken Leitlinien eine Verbesserung des perioperativen Ablaufs? Untersuchung anhand der perioperativen Antibiotikaprophylaxe [Do guidelines bring an improvement in the perioperative course? A study of perioperative antibiotic prophylaxis].  Chirurg. 2000;  71 (6) 702-706
• 15 Helou A, Lorenz W, Ollenschlager G, Reinauer H, Schwartz F W. Methodische Standards der Entwicklung evidenz-basierter Leitlinien in Deutschland. Konsens zwischen Wissenschaft, Selbstverwaltung und Praxis. [Methodological standards of the evidence-based approach of clinical guidelines development in Germany. Consensus between the scientific community, self-governed bodies and practice].  Z Arztl Fortbild Qualitatssich. 2000;  94 (5) 330-339
• 16 Thomson R, Lavender M, Madhok R. How to ensure that guidelines are effective.  BMJ. 1995;  311 (6999) 237-242
• 17 Ollenschläger G, Kirchner H, Flene M. Leitlinien in der Medizin - scheitern sie an der praktischen Umsetzung?.  Internist (Berl). 2001;  42 473-483
• 18 Zielstorff R D. Online practice guidelines: issues, obstacles, and future prospects.  J Am Med Inform Assoc. 1998;  5 (3) 227-236
• 19 Cannon D S, Allen S N. A comparison of the effects of computer and manual reminders on compliance with a mental health clinical practice guideline.  J Am Med Inform Assoc. 2000;  7 (2) 196-203
• 20 Nease R F Jr, Owens D K. A method for estimating the cost-effectiveness of incorporating patient preferences into practice guidelines.  Med Decis Making. 1994;  14 (4) 382-392
• 21 Kassirer J P. Incorporating patients’ preferences into medical decisions [editorial; comment].  N Engl J Med. 1994;  330 (26) 1895-1896
• 22 Greenfield S, Kaplan S, Ware J E Jr. Expanding patient involvement in care. Effects on patient outcomes.  Ann Intern Med. 1985;  102 (4) 520-528
• 23 Brennan P F, Strombom I. Improving health care by understanding patient preferences: the role of computer technology.  J Am Med Inform Assoc. 1998;  5 (3) 257-262
• 24 Hay J A, Maldonado L, Weingarten S R, Ellrodt A G. Prospective evaluation of a clinical guideline recommending hospital length of stay in upper gastrointestinal tract hemorrhage.  JAMA. 1997;  278 (24) 2151-2156
• 25 Guadagnoli E, Landrum M B, Peterson E A, Gahart M T, Ryan T J, McNeil B J. Appropriateness of coronary angiography after myocardial infarction among medicare beneficiaries: Managed care versus fee for service.  N Engl J Med. 2000;  343 (20) 1460-1466
• 26 McKee M, Healy J. The role of the hospital in a changing environment.  Bull World Health Organ. 2000;  78 (6) 803-810
• 27 Lauterbach K, Lüngen M. Was hat die Vergütung mit der Qualität zu tun?. In: Arnold M, Litsch M, Schellschmidt H (Eds) Krankenhaus-Report 2000. Schwerpunkt: Vergütungs-Reform mit DRGs. Stuttgart; Schattauer 2000