Einleitung
Besenreiservarizen sind definiert als ständig dilatierte Gefäße, vor allem aus dem
subpapillären intradermalen Venenplexus [1]. Innerhalb des Koriums sind sie vom Stratum papillare bis nahe an die Subkutis verteilt.
Es handelt sich hauptsächlich um parallel zur Oberfläche verlaufende Gefäße, aber
auch um absteigende venöse Arkaden (Abb. [1]).
Abb. 1 Schematische Darstellung der Venen in der Haut [26].
Rote Besenreiser liegen in einer durchschnittlichen Tiefe von 0,43 mm (maximal 0,562
mm), blaue Besenreiser in einer durchschnittlichen Tiefe von 0,6 mm (maximal 1,09
mm) [2].
Die pathogenetischen Hauptfaktoren stellen eine lokale Hypertension oder eine konstitutionelle
Gefäßwandschwäche dar. Primär können die meist roten kleinlumigen Besenreiser, oder
auch Teleangiektasien genannt, unter anderem als vaskuläre Naevi oder essenziell im
Laufe des Lebens auftreten. Etwa 90 % der Patienten weisen eine positive Familienanamnese
auf [3]. Sie betreffen vorrangig Frauen mittleren Alters. Sekundär können Besenreiser im
Rahmen von venösen Insuffizienzen, posttraumatisch, nach Bestrahlung, durch hormonelle
Einflüsse oder im Rahmen von internistischen und dermatologischen Grunderkrankungen
wie Rosacea, Lupus erythematodes oder Basalzellkarzinom auftreten. Für die Entwicklung
von sichtbaren Teleangiektasien spielt die Atrophie der Epidermis mit assoziiertem
Verlust der papillären Kapillaren und der Dilatation des subpapillären Plexus eine
große Rolle [4].
Klinisch können rote und blaue Besenreiser unterschieden werden [5].
Rote Besenreiser werden bevorzugt bei jungen Frauen beobachtet. Sie weisen eine höhere
Oxygenierung des Hämoglobins auf als blaue Besenreiser und haben einen Gefäßdurchmesser
bis zu 1 mm. Sie treten vorrangig als essenzielle Teleangiektasien bei konstitutioneller
Gefäßwandschwäche mit Dilatationen der arteriellen Schleife der Kapillaren oder bei
Mikro-av-Shunts auf. Als Nebenwirkung nach einer Sklerosierungstherapie kann ein „teleangiektatisches
Matting” mit sehr kleinem Gefäßdurchmesser (< 0,2 mm) vorhanden sein.
Inspektorisch erscheinen sie oft als monomorphe, flächenartig wirkende Rötungen durch
fein- und gleichkalibrige Teleangiektasien ohne erkennbare Ursprungsgefäße. Sie treten
auch einzelstehend auf. Meist verlaufen sie longitudinal mit Querverbindungen.
Blaue Besenreiser betreffen die venösen Schenkel der Kapillaren, weisen eine geringere
Flussgeschwindigkeit als die roten Besenreiser auf mit einem Querschnitt von bis zu
2 mm.
Bei überwiegend hormonellen bzw. konstitutionellen Ursachen erscheinen die Besenreiser eher monomorph mit einfacher linearer oder paralleler
Anordnung.
Bei der venösen Insuffizienz sind sie durch kleine insuffiziente Vv. perforantes bedingt und treten oft herdförmig
als dermale Varizen auf. Sie verlaufen polymorph, fächer-, stern- oder ringförmig,
gelegentlich gestreckt mit deutlicher Schlängelung und mit Kaliberschwankungen.
Gestaffelt nach den unterschiedlichen Gefäßdurchmessern wurde eine Klassifikation
der Varizen aufgestellt:
Klassifikation nach Duffy (1988)
[6]
Typ I Teleangiektasien, rote Besenreiser 0,1-1 mm Typ Ia „Matting” < 0,2 mm Typ
II Venektasien, blaue Besenreiser 1-2 mm Typ III retikuläre Varikosis 2-4 mm Typ
IV Seitenast-Varikosis 3-8 mm Typ V Stamm-Varikosis > 8 mm
Erst nach Therapie oder Ausschluss einer venösen Insuffizienz, soll die Behandlung
der Besenreiser erfolgen. Eine Doppleruntersuchung zur Prüfung der Funktion der Venenklappen
steht im Vordergrund.
Indikationen für die venöse Doppler-Untersuchung:
-
Patienten mit Varizen > 4 mm Durchmesser
-
Varizen > 2 mm mit großer Ausdehnung über die Wade oder den Oberschenkel
-
Varizen mit Ausdehnung in die Leiste oder in die Kniekehle
-
sternförmig angeordnete Teleangiektasien, besonders über den üblichen Perforans-Durchtrittsstellen
-
Patienten mit Anamnese einer tiefen Beinvenenthrombose oder Thrombophlebitis
-
Patienten nach erfolgloser Venenchirurgie oder Sklerotherapie
Bei Nachweis von venösen Insuffizienzen erfolgt meist eine Kombinationsbehandlung.
Die größeren Varizen werden operiert, die retikulären Varizen sklerosiert. Nach Abschluss
können verbliebene Besenreiser, die ohne hämodynamische Relevanz sind, aus kosmetischen
Gründen nachbehandelt werden. Obwohl es Berichte gibt, dass Besenreiser zu zyklusabhängigen
Beschwerden wie Brennen und Juckreiz führen können, kann ihnen kein echter Krankheitswert
zugeordnet werden.
Therapie der Besenreiser
Das Mittel der 1. Wahl zur Behandlung der Besenreiser ist die Sklerosierung mit z.
B. Aethoxysklerol. Erst bei Therapieversagen oder Unverträglichkeit des Sklerosierungsmittels
soll eine Laserbehandlung angewendet werden. Ein weiterer Grund für die Laserbehandlung
wäre die Angst von manchen Patienten vor Injektionen. Außerdem sind die roten Besenreiser
mit ihren geringen Gefäßquerschnitten oft zu klein, um gut und sicher für eine Sklerosierungsbehandlung
punktiert zu werden.
In der Literatur sind verschiedene Laser zur Behandlung der Besenreiser beschrieben.
Gute Erfolge wurden mit dem langgepulsten frequenzverdoppelten Nd:YAG-Laser [8] und dem blitzlampengepumpten gepulsten Farbstoff-Laser mit langen Impulsdauern von
1,5 ms [9] erreicht. Weitere Laser sind der Argon-Laser [10] und neuerdings der langgepulste Alexandrite-Laser [11]. Wie bereits eine andere Arbeitsgruppe [7] haben wir zur Behandlung von roten und blauen Besenreisern den Dioden-Laser Medilas
D mit einer Wellenlänge von 940 nm eingesetzt.
Dioden-Laser
Dioden-Laser werden seit 1962 hergestellt, für den medizinischen Bereich jedoch erst
seit wenigen Jahren eingesetzt. Es handelt sich um Halbleiter-Laser, bei denen durch
direkte Umsetzung des elektrischen Stroms Photonen erzeugt werden. Das Hauptemissionsspektrum
der Dioden liegt bei 630 nm bis zu 980 nm. Dioden-Laser mit kürzeren Wellenlängen
sind zur Zeit nur im unteren Leistungsbereich erhältlich und werden überwiegend für
die photodynamische Therapie eingesetzt. Dioden-Laser mit längeren Wellenlängen können
inzwischen Leistungen von > 50 W erreichen. Obwohl diese Dioden-Laser eine nicht so
hohe Leistungsdichte wie die Nd:YAG-Festkörperlaser aufweisen, stellen sie bei den
Indikationen eine gute Alternative zu Nd:YAG-Systemen der unteren Leistungsklasse
dar. Wegen des hohen Wirkungsgrades entfallen aufwändige, leistungsstarke Netzgeräte
und Kühlsysteme, so dass die Dioden-Laser klein und kostengünstig herzustellen sind.
Material und Methoden
Wir verwendeten zur Behandlung der Besenreiser den 1998 entwickelten Medilas D Dioden-Laser
der Firma Dornier mit einer Wellenlänge von 940 nm und einer maximalen Leistung von
50 W. Appliziert wurde das Laserlicht über eine Laserfaser mit einem Handstück im
Non-Kontakt-Verfahren und einer Spotgröße von 1 mm ohne Überlappung der Einzelspots.
Es wurde zur Vermeidung von thermischen Schäden ein gepulster Modus gewählt mit Impulsdauern
von 0,05 bis 0,1 s je nach Tiefe und Dicke der Gefäße. Die Pausenzeit betrug 0,7 s.
Die behandelte Oberfläche wurde mehrfach während oder nach der Behandlung gekühlt.
Sehr kleine Gefäße wurden während der Behandlung nicht gekühlt, da sonst die Vasokonstriktion
die Gefäße nicht mehr erkennen ließ.
Wir behandelten 15 Patienten mit roten und blauen Besenreisern an den Beinen und eine
Patientin mit Teleangiektasien im Thorakalbereich. Aufgrund der geringen Fallzahl,
der unterschiedlichen Ätiologie und Morphologie der behandelten vaskulären Veränderungen
konnte keine statistische Auswertung erfolgen. Exemplarisch werden die Verläufe von
3 Patienten mit roten und blauen Besenreisern und mit Teleangiektasien im Brustbereich
dargestellt (Abb. [2]
[3]
[4]).
Abb. 2 Patientin 1: Blaue Besenreiser am Unterschenkel. a vor Therapie, b nach 14 Monaten, 6 Dioden-Laserbehandlungen.
Abb. 3 Patientin 2: Rote Besenreiser am Oberschenkel (konstitutionell). a vor Therapie, b nach 5 Monaten, 3 Dioden-Laserbehandlungen.
Abb. 4 Patientin 3: Teleangiektasien im Thorakalbereich (konstitutionell). a vor Therapie, b nach 12 Monaten, 3 Dioden-Laserbehandlungen.
Nachbehandlung und Nebenwirkungen
Eine zu starke thermische Schädigung der Epidermis und Dermis kann Narben zur Folge
haben. Durch kurze Impulszeiten und Oberflächenkühlung kann dieses Risiko deutlich
verringert werden. Häufig treten jedoch Blasen und Krusten auf, die aber in der Regel
schnell und komplikationslos abheilen.
Eine Sonnenschutz-Creme mit hohem Lichtschutzfaktor für 6 Wochen schützt die Patienten
vor Pigmentierungsstörungen, denn besonders unter (zusätzlicher) UV-Einstrahlung können
Hyper- oder Hypopigmentierungen auftreten. Meist sind nach einer Laserbehandlung noch
Residuen vorhanden, so dass Folgebehandlungen fast immer notwendig sind. Erst nach
kompletter Abheilung der laserbedingten Entzündung sollte die nächste Behandlung frühestens
nach 6 Wochen geplant werden.
Rezidive sind vorrangig bei venösen Insuffizienzen möglich.
Diskussion
In der vorliegenden Arbeit konnten wir an Fallbeispielen zeigen, dass der Dioden-Laser
zur Behandlung von Besenreisern mit Erfolg eingesetzt werden kann.
Die klassische Verödung mit Äthoxysklerol gilt für die Behandlung der oberflächlichen
Varikosis als Mittel 1. Wahl, wenn eine zuverlässige intravasale Applikation eines
Sklerosierungsmittels möglich ist. Meist sind nur 1-2 Behandlungen notwendig. Jedoch
treten Komplikationen wie Hyperpigmentierungen bei der Sklerosierung häufiger auf
als bei der Laserbehandlung [12] und auch schwerwiegende Nebenwirkungen wie Thrombosierung tiefer Beinvenen, allergische
Reaktionen bis hin zum anaphylaktischen Schock und Nekrosen [13] wurden beschrieben. Obwohl eine Laserbehandlung häufig Residuen aufweist und deshalb
mehrmals angewendet werden muss, ist sie für Teleangiektasien und dünnlumige blaue
Besenreiser die nebenwirkungsärmste Therapiemöglichkeit.
Da die Besenreiser im Bereich der Beine tiefer liegen als im Gesicht, hat der Argon-Laser
mit seiner maximalen Eindringtiefe von 1-2 mm [14] und der Gefahr der Narbenbildung und permanenter Hypopigmentierung dieses Einsatzgebiet
durch Fortschritte in der Lasertechnologie verloren.
Der blitzlampengepumpte gepulste Farbstofflaser (585 nm) arbeitet nach dem Prinzip
der selektiven Photothermolyse und wurde zur Behandlung von Naevi flammei entwickelt.
Er besitzt eine maximale Eindringtiefe von 0,65 mm (im Mittel 0,37 mm) [15]. Es können allerdings nur Gefäße bis zu 0,2 mm Durchmesser erfolgreich behandelt
werden. Neuerdings wurde gezeigt, dass der Farbstofflaser besonders bei einer Wellenlänge
von 595 nm durch die etwas größere Eindringtiefe und mit einer längeren Impulszeit
von 1,5 ms und einer maximalen Energiedichte von bis zu 30 J/cm2 gute Erfolge bei der Besenreisertherapie zeigt [16]. Bei Gefäßdurchmessern von 0,5 bis 1 mm stellte sich in 30 % der Fälle ein sehr
guter Erfolg ein. Nachteile bestehen durch die postoperative Purpura und mögliche
Pigmentierungsstörungen [17]
[18].
Der KTP-Laser (Potassium Titanyl Phosphate) emittiert Licht bei 532 nm. Mit einer
Energiedichte von 15-20 J/cm2 und mit Impulsen im Millisekundenbereich können Teleangiektasien in 1-3 Sitzungen
erfolgreich behandelt werden [19]
[20]
[21]. Unerwünschte Wirkungen sind Blasen, purpuriforme Hautveränderungen für ca. 2 Wochen
und Pigmentierungsstörungen.
Neuerdings wurden auch über die Anwendbarkeit des langgepulsten Alexandrite-Lasers
(755 nm) bei dieser Indikation berichtet [11] (Energiedichte 20 J/cm2, Doppelpuls, 1 Hz). Nach 3 Behandlungen traten 63 % Gefäßreduktionen auf, besonders
der mittleren und kleineren Gefäße.
Neben den beschriebenen Lasern werden auch hochenergetische Blitzlampen mit nicht
kohärentem gepulsten Licht zur Besenreisertherapie eingesetzt. Das Photoderm (Wellenlängen
550- 590 nm) zeigte in einer Studie Erfolge von 75-100 % in 79 % der behandelten Areale
[22]
[23].
Allgemein lässt sich sagen, dass je größer der Gefäßdurchmesser, je livider die Farbe
und je tiefer die anatomische Lage der Gefäße ist, desto häufiger muss eine Laserbehandlung
durchgeführt werden.
Im Bereich von 600 bis 1300 nm erfolgt eine nur geringe Absorption von natürlichen
Chromophoren und auch eine geringe Lichtstreuung im Gewebe, so dass Laser in diesem
Bereich tief ins Gewebe eindringen können, so dass es das „optische Fenster” für tiefe
dermale Läsionen darstellt [24].
Die Eindringtiefe eines Dioden-Lasers bei 805 nm zeigte ähnliche Eindringtiefen im
Gewebe wie der Nd:YAG-Laser (1064 nm) [25]. Da die Absorptionsmaxima von Oxyhämoglobin bei 400, 541 und 577 nm liegen und für
das Melanin unterhalb von 805 nm liegt, ist zu erwarten, dass die Eindringtiefe bei
940 nm wie bei dem von uns verwendeten Dioden-Laser dem des Nd:YAG-Lasers vergleichbar
ist.
