Die Tabakabhängigkeit hat in allen Industrieländern
beängstigende Ausmaße angenommen, wobei in Deutschland wie auch in
einigen anderen Ländern 97 % der Raucher Zigaretten
konsumieren. Nach der Mikrozensusstudie von 1999 rauchen im Erwachsenenalter
(hier berücksichtigt das 20. bis 55. Lebensjahr) zwischen 35 und
40 % der Frauen und 40 und 45 % der Männer
Zigaretten [1]. Die Zahl der Abhängigen im Sinne
einer Sucht wird in Deutschland auf 6,8 Millionen geschätzt bei einer etwa
3fachen Menge an Rauchern [2]. In Deutschland haben wir
derzeit täglich 309 Tote durch den Tabakkonsum zu beklagen, das sind
110 000 Tote jährlich [2]
[3]. Demgegenüber sterben auf Deutschlands
Straßen täglich „nur 21 Menschen”. Über Letztere
wird in der Öffentlichkeit mehr diskutiert als über die 15fache Zahl
von Tabaktoten. Betrachtet man die Vorverlegung des Einstiegsalters mit dem
Rauchbeginn und die rascher zunehmende Anzahl von Raucherinnen im Kindesalter,
dann sind hier endlich wirksame Entscheidungen unserer Politiker neben
verstärkten ärztlichen Maßnahmen zur Eindämmung dieser
katastrophalen Entwicklung angezeigt [4].
Die Tabakabhängigkeit und Typisierung der Sucht
Die Tabakabhängigkeit und Typisierung der Sucht
Nikotin ist als Suchtstoff der Tabakindustrie seit etwa 50 Jahren
bekannt. Nikotin stimuliert die Freisetzung von Mediatoren. Insbesondere das
dopaminerge System als Belohnungssystem wird durch Nikotin beeinflusst
[5]. Im Unterschied zum Alkohol, der „zweiten
legalen Droge” ist Nikotin kaum psychotoxisch wirksam, was u. a.
auch bedeutet, dass der selbst stark abhängige Raucher nur geringe soziale
Auffälligkeiten zeigt. 17 % der Raucher sind stark
abhängig [6], so dass dieser Personenkreis auch
nur sehr schwer zu entwöhnen ist - im Allgemeinen nicht ohne
ärztliche Hilfe.
Der Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTDN) lässt
den Schweregrad der Abhängigkeit auf der Basis von 6 Fragen und der
Höhe der erreichten Punkte (maximal 10) bewerten, wobei eine starke
Abhängigkeit mit einem Punktwert > 7 einhergeht
[6]. Nach dem statistischen Manual der Amerikanischen
Psychiatrischen Gesellschaft (DSM-IV [7]) wird eine
Nikotinabhängigkeit angenommen, wenn 3 von 7 Beurteilungskriterien
erfüllt sind, z. B. Toleranzbildung, Entzugserscheinungen, Rauchen
größerer Mengen als eigentlich beabsichtigt, Rauchen trotz
detaillierten Wissens über die Gesundheitsschäden.
Molekularbiologische Aspekte der Sucht
Geringe Nikotindosen, vergleichbar mit denen beim
Zigarettenrauchen, wirken bei mehrmaliger Applikation ähnlich wie
Amphetamin oder Kokain motorisch stimulierend [8], so
dass Nikotin als Psychostimulans zu bewerten ist. Die lokomotorisch erregenden
und „selbstbelohnenden” Nikotinwirkungen werden über eine
verstärkte Liberation von Dopamin aus dem Nucleus accumbens im hinteren
Anteil des mesolimbischen Systems bewirkt [8]
[9]. Die Mehrsekretion von Dopamin kommt über eine
erhöhte Impulsdichte zustande [10]
[11]. Parallel mit der Stimulation der Dopaminsekretion
wird der N-Methyl-D-Aspartat-(NMDA-)Rezeptor stimuliert, der für die
Bindung von Glycin und die Potenzierung der Wirkung von Glutamat zuständig
ist [12]
[13]. Die
verstärkte Dopaminfreisetzung hängt zusammen mit einem Nikotin
bevorzugenden Verhalten, welches vom „Lieben” zum
„Verlangen” umschlägt. Damit ist es sehr wahrscheinlich,
dass die Nikotinabhängigkeit über die gleichen Dopamin-Reaktionen
abläuft wie die von Amphetamin und Kokain [14].
Da Nikotin aber über mehrere Rezeptoren lang anhaltend wirkt, werden diese
bei Langzeitanwendung desensibilisiert [15].
Zusätzlich stimuliert Nikotin die Freisetzung von Noradrenalin aus
Anteilen des ventralen Hippocampus über Isoformen des Nikotinrezeptors,
die vom Locus coeruleus innerviert und durch ständig anwesendes Nikotin
desensibilisiert werden [16].
Die fortwährende Nikotinzufuhr führt im Hippocampus zu
einer regionalen Abnahme der 5-HT-Synthese und -Konzentration
[17]
[18]. Nikotin vermindert
den 5-HT-Überschuss im Hippocampus, was auf anxiolytische Wirkungen des
Nikotins hinweisen könnte [19]
[20]. Tatsächlich rauchen depressive Patienten
häufiger als Gesunde, was auf eine antidepressive Wirkung des Tabakrauchs
schließen lässt [21].
Genetische Aspekte der Tabakabhängigkeit
Genetische Aspekte scheinen bei der Ausbildung der
Nikotin-Abhängigkeit weniger bedeutsam zu sein als Umwelteinflüsse
(Eltern, Schulgruppen, Erziehung, religiöse Aspekte, Haltung der
Gesellschaft, Werbung) [22]
[23]. Dementgegen ist das starke Rauchen oder die
Unfähigkeit, das Rauchen abzubrechen, nicht mehr mit
Umgebungseinflüssen zu erklären, so dass dafür biologische
(medikamentöse Einflüsse, psychiatrische Störungen,
Neuroadaptation) und genetische Effekte [24]
[25] verantwortlich zu machen sind, wie aus der
Zwillingsforschung zu erkennen ist, wobei ein Zusammenhang zwischen
Persönlichkeitsfaktoren und Rauchverhalten beim monozygoten stärker
als bei dizygoten Zwilling hervortrat [25]. Da
zahlreiche Einflussfaktoren wirksam werden, stützen sich die Aussagen auf
einige Befunde:
-
Das Enzym CYP2A6 metabolisiert Nikotin zu Cotinin.
Träger einer defekten Enzymvariante bauen Nikotin verzögert ab und
weisen eine verminderte Nikotinabhängigkeit auf [26]. Defekte Allele sind mit 1-3 %
seltener als bisher angenommen (z. B. bei Finnen, Spaniern und Schweden)
[27].
-
Im ZNS sind Untergruppen von Dopamin-Rezeptoren
(DA1 und DA2) nachgewiesen worden. Auch nach
Untersuchungen an Patienten mit Lungenkarzinom könnten abweichende Allele
des D2-Rezeptors eine Rolle für die Ausbildung der
Nikotinabhängigkeit spielen [28].
-
Die im Genomfragment λhD2G1 vorkommenden Allele TaqI-A1
(20 %) und TaqI-A2 sind in der Bevölkerung unterschiedlich
verteilt, wobei Alkoholiker zu 50-60 % Träger dieses
Allels sind [29]
[30].
Über ein vermehrtes Zusammentreffen von DRD2-A1-Allel und Alkoholikern
(45 %) bei Vergleich mit der Allgemeinbevölkerung
(25 %) wurde berichtet [29]
[31]. Diese Form der genetisch bedingten Abhängigkeit
scheint auch für Raucher zuzutreffen [8]
[9]
[28]: Das Vorkommen war
gegenüber der Normalbevölkerung erhöht (48,7 vs.
25,9 %) [32]
[33]. Träger dieses A1-Allels beginnen früher zu
rauchen und können auch nur kurze Zeiten abstinent bleiben
[33]. Es wird angenommen, dass das A1-Allel mit einer
herabgesetzten Aktivität der D2-Rezeptoren bei geringerer
Rezeptorendichte, aber intakter Funktion einhergeht [32].
-
In Verbindung mit dem am Chromosom 11 lokalisierten
D2-Dopaminrezeptor (DRD2) existiert ein veränderter
Dopamintransporter (SLC6A3): Patienten mit dem SLC6A3- 9-Genotyp in
Verbindung mit dem DRD2-A2-Genotyp waren seltener Raucher
[34], Träger des SLC6A3-Gens hingegen
häufiger Raucher und nikotinabhängig.
-
Zwischen der Alkohol- und der Nikotinabhängigkeit
bestehen genetische Gemeinsamkeiten [35], wobei die
Vererbbarkeit für die Nikotinabhängigkeit bei 60,3 %
und die für die Alkoholabhängigkeit bei 55,1 % lag. Die
fetale Alkoholexposition führt nach neueren Untersuchungen zu einem
erhöhten Risiko für das spätere Aufkommen einer
Abhängigkeit für Nikotin, Alkohol und verschiedene Drogen
[36].
Entzugserscheinungen
Entzugserscheinungen können bei einer starken
Abhängigkeit von Nikotin mit einem täglichen Zigarettenkonsum
von > 20 Zigaretten auftreten, wobei die erste Zigarette
morgens unmittelbar nach dem Aufwachen geraucht wird oder aber der Raucher auch
nachts munter wird und dann 1-2 Zigaretten raucht.
Nikotinentzugserscheinungen sind:
-
leichte Erregbarkeit und Ruhelosigkeit,
-
Konzentrationsschwäche,
-
Angstgefühl (relativ stark ausgeprägt)
[37],
-
Hungergefühl und Gewichtszunahme,
-
Schlafstörungen und Schläfrigkeit,
-
heftiges Verlangen nach Zigaretten
(„Craving”).
Die Entzugserscheinungen sind individuell unterschiedlich stark
ausgeprägt und können mehrere Wochen bis Monate anhalten. Zahlreiche
Ex-Raucher sind wie Alkoholiker stark gefährdet, weil geringste
Anlässe (Besuch einer Gaststätte in Verbindung mit Alkoholgenuss,
Zusammentreffen mit Rauchern, plötzlich auftretende Belastungssituationen)
der Ausgangspunkt für eine erneute „Raucherkarriere” sein
können. Bei zahlreichen Rauchern sind es aber „nur” die
fehlenden manuellen Beschäftigungen rund um das Zigarettenrauchen
[38], die zum erneuten Rauchen führen und damit
eine zunächst erfolgreiche Entwöhnungsbehandlung zunichte machen.
Diagnostik der Tabakabhängigkeit und Indikation zur
Behandlung
Diagnostik der Tabakabhängigkeit und Indikation zur
Behandlung
Grundsätzlich ist jede Raucherentwöhnung bei einem
Patienten sinnvoll vor dem Hintergrund der zahlreichen und bekannten
Raucherschäden. Die Raucherentwöhnung hat vier wichtige
Indikationen:
-
Verhütung von Erkrankungen aller Art,
-
Behandlung bei Erkrankungen, die mit dem Rauchen assoziiert
sind, so z. B. bei einer chronisch-obstruktiven Lungenerkrankung (COPD),
Ulcus ventriculi, Hypertonie, koronaren Herzkrankheit, peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit (PAVK), Hypercholesterolämien, Diabetes mellitus
usw.
-
Teil der Rehabilitation nach Erkrankungen, die mit dem Rauchen
verknüpft sind (z. B. nach einem durchgemachten Myokardinfarkt,
Apoplexie, Amputation einer Extremität) und
-
Schutz der Nichtraucher.
Zur zusammenfassenden Darstellung der Studien zur nicht
medikamentösen und medikamentösen Therapie vgl. Haustein
[2]
[39].
Diagnostik
Neben einer allgemeinen anamnestischen Erhebung sind gezielt
Begleiterkrankungen zu erfragen, die als Folge eines jahr(zehnt)elangen
Tabakkonsums bedeutsam sind. Für die Bestimmung der
Nikotinabhängigkeit ist der Fagerström-Test anzuwenden. Der Grad der
Abhängigkeit ist u. a. von der Zahl der täglich gerauchten
Zigaretten, aber auch von der Zahl der inhalierten Züge sowie der
Inhalationstiefe abhängig. Im Einzelnen sind die in Tab. [1] zusammengefassten Punkte zu erfragen bzw. zu
berücksichtigen [40].
Tab. 1 Diagnostische
Gesichtspunkte bei der Raucherberatung (vgl. [40])
| 1. Tageskonsum an Zigaretten (regelmäßiger
oder unregelmäßiger Konsum) |
| 2. Zigarettenmarke (kann anschließend
klassifiziert werden in leicht - mittel -
stark) |
| 3.
CO-Gehalt der Exspirationsluft (Tageszeit der
Messung) |
| 4.
Fagerström-Test für die
Nikotinabhängigkeit |
| 5. Befragung, ob dissonanter (verabscheut das Rauchen, ist ohne
ärztliche Hilfe nicht zu entwöhnen: Nicotine Pre Abstinence Syndrom)
oder konsonanter Raucher
(entwöhnungsunwillig) |
| 6. Teer-Expositionswert (TEW): korreliert mit dem Risiko eines
Bronchialkarzinoms); hängt ab von der Anzahl der Raucherjahre, der
täglichen Zigarettenmenge und dem Teergehalt der Zigarettensorte
(<15 mg, 15-24 mg oder > 24 mg).
|
| 7. Kohlehydrat-Abhängigkeit (kann bei abhängigen
Rauchern zusätzlich auftreten) |
| 8. Größe und Körpergewicht (Berechnung des
Bodymass-Index: nachfolgende
Gewichtszunahme!) |
| 9. Bisherige Erfahrungen des Rauchers mit
Entwöhnungsversuchen (Anzahl der
Erfolge/Misserfolge) |
| 10. Auftreten nächtlicher Schlafstörungen und Rauchen
während der Unterbrechung des Schlafs (Nocturnal Sleep Disturbing Nicotine
Craving: NSDNC) |
| 11. Zusätzlich bestehende Herzkreislauf- oder
Pulmonalerkrankungen (bereits durchgemachte Angina-pectoris-Anfälle,
Myokardinfarkte, Hypertonie, chronisch-obstruktive Lungenerkrankung,
Bronchialkarzinome etc.), gleichzeitig bestehende Psychosen oder Depressionen
(können die Entwöhnungsbehandlung
komplizieren) |
| 12.
Zusätzlich eingenommene Arzneimittel (Neuroleptika, Clozapin,
Antidepressiva, Antihypertonika, Lipidhemmer
usw.) |
Therapieziel
Die Behandlung des Rauchers sollte in einer vollständigen Entwöhnung bestehen, wobei der
plötzliche Rauchstopp angezeigt ist. Dieses Ziel erreichen ohne jede
ärztliche Intervention allein aus dem eigenen Willen heraus
schätzungsweise 10-20 % der Raucher. Dabei ist die
Anzahl der täglich konsumierten Zigaretten nicht entscheidend. Diese
(abrupte) Rauchstopp-Methode kann mit psychologischer Unterstützung,
erfolgversprechender aber mit medikamentöser Unterstützung, erreicht
werden. In der Zwischenzeit ist erkannt, dass zahlreiche Raucher aufgrund der
starken Abhängigkeit und/oder einer erheblichen Gewohnheitsbildung nicht
in der Lage sind, das Rauchen vollständig aufzugeben, so dass eine
„Reduktionsbehandlung” oder
partielle Entwöhnung („harm
reduction”) die dann mögliche Methode sein muss. Dabei sollte
erreicht werden, dass der Raucher, zugleich Risikopatient, mit
medikamentöser Unterstützung seinen täglichen Konsum
auf < 10 Zigaretten senkt [39].
Medikamentöse Behandlung mit Nikotinpräparaten
Medikamentöse Behandlung mit Nikotinpräparaten
Die Nikotin-Behandlung wurde in den vergangenen 10 Jahren an nahezu
30 Millionen Rauchern angewandt und an mehr als 34 800 Rauchern in mehr
als 188 Studien erprobt und mehreren Metaanalysen fixiert [4143]. Für die Evaluierung der
Nikotinbehandlung wurden von der Cochrane-Gruppe 108 plazebokontrollierte,
prospektive Doppelblindstudien verwertet [44]. Diese
Studien waren mit harten Kriterien (Messung der Nikotin-Plasmaspiegel,
CO-Messungen etc.) versehen. Damit kann die Behandlung des abhängigen
Rauchers mit Nikotin-Präparaten (Pflaster, Kaugummi, Nasalspray,
Sublingual-Tabletten, in einigen Ländern auch Inhaler) bedenkenlos
durchgeführt werden (Studien vgl. Tab. [2]). Raucher mit einer starken „physischen”
Abhängigkeit haben die größten Vorteile von der
Nikotin-Behandlung.
Tab. 2 Bewertung
medikamentöser Therapieverfahren für die Raucherentwöhnung
[44]
| Medikamentöse Verfahren |
Odds Ratio |
Bewertung |
| Nikotinpräparate (gesamt) []* |
1,73
(1,60-1,82) |
[]↑↑ |
| Kaugummi |
1,63 (1,49-1,79) |
↑↑ |
| 2 versus 4 mg Kaugummi |
2,67 (1,69-4,22) |
↑↑ |
| Pflaster |
1,73
(1,56-1,93) |
↑↑ |
| Nasalspray |
2,27
(1,61-3,20) |
↑↑ |
| Inhaler |
2,08
(1,43-3,04) |
↑↑ |
| Sublingualtablette |
1,73 (1,07-2,80)
|
↑↑ |
| Bupropion |
2,30 |
↑↑[]
|
| mit Nikotin kombiniert |
3,0 |
↑ |
|
* Die zusätzliche Beratung steigert die
Wirksamkeit.
↑↑ Aussage (z. B. zur
Wirksamkeit) wird gestützt durch mehrere adäquate, valide klinische
Studien (z. B. randomisierte klinische Studie) bzw. durch eine oder
mehrere valide Metaanalysen oder systematische Reviews. Positive Aussage gut
belegt.
↑ Aussage (z. B. zur
Wirksamkeit) wird gestützt durch zumindest eine adäquate, valide
klinische Studie (z. B. randomisierte klinische Studie). Positive
Aussage belegt.
|
Bewertung der Nikotinpräparate
Wie aus den in Tab. [2]
zusammengefassten Ergebnissen zu ersehen ist, sind alle Nikotin-Präparate
für die Raucherentwöhnung geeignet: Der 4-mg-Kaugummi ergab
höhere Erfolge als die 2-mg-Form jedoch nur bei stark abhängigen
Rauchern (Tab. [2]) [4448], weshalb der 2-mg-Kaugummi besser durch die
4-mg-Form ersetzt werden sollte. Bisher wird in den Fachinformationen immer die
alleinige Gabe eines Ersatzpräparates empfohlen. Aus einigen Studien
[4952] geht aber hervor, dass die kombinierte
Gabe z. B. von Pflaster plus Kaugummi oder Pflaster plus Nasalspray bei
den schwereren Formen der Abhängigkeit größere Erfolge zeigt
als die Gabe einer Applikationsform.
Eine zusätzliche individuelle Beratung des Patienten
fördert die Erfolgsquote, auch wenn das aus den Studien nicht eindeutig
hervorgeht. Die 8-wöchige Behandlung mit Nikotin-Ersatzprodukten war
gleich gut wirksam wie längere Behandlungszeiten [53]. Es bestand kein Wirksamkeitsunterschied bei
täglicher Verwendung der Pflaster über 16 oder 24 Stunden
[5355].
Behandlung und Dosierung
Die Behandlung kann mit Nikotinpräparaten über 2-3
Monate geführt werden. Pflaster geben bis zu
1,5 mg Nikotin pro Stunde über die Haut ab. Ob zu einem
späteren Zeitpunkt der Behandlung auch Pflaster mit geringeren
Stärken (1 bzw. 0,5 mg/Stunde) genutzt werden, ist optional.
Kaugummis mit einer Stärke von 4 mg
können in einer Zahl bis zu 16 Stück pro Tag eingesetzt werden. Die
erfolgreiche und für den Patienten weitgehend symptomlose Anwendung von
Nikotin-Kaugummis hängt vom langsamen Gebrauch über 30 Minuten ab.
Anstelle des Kaugummis kann künftig auch eine Sublingualtablette zu 2 mg eingesetzt werden
(Zahnprothesenträger). Der Nasalspray setzt pro
Hub 0,5 mg frei. Es wird je ein Hub pro Nasenloch empfohlen (entspricht
1 mg Nikotin). Es werden 2, maximal 3 Dosen pro Stunde empfohlen (vgl.
Tab. [3]).
Tab. 3 Praktisches Vorgehen
für die Raucherentwöhnung mit Nikotinpräparaten
[2]
[39]
| Grad der Abhängigkeit und Möglichkeit der
Nikotinsubstitution |
Stufe |
| Sehr starke Abhängigkeit (FTND[1] ≥7; >25 bis 40 Zigaretten/d; CO[2]: >30-45 ppm): 1 Nikotin-Pflaster (vgl. Stufe
2) plus 10-12 Nikotinkaugummis à 4 mg/d plus
Nikotin-Nasalspray (vgl. Stufe 3) bedarfsweise, bis
„Craving”-Effekte nachlassen; Behandlung über 2-4
Wochen, dann Wegnahme eines Präparates (Kaugummi), später Reduktion
der Pflastermenge, Nasalspray für „Craving”-Effekte bis zu
einem halben Jahr belassen.
|
4 |
| Starke Abhängigkeit (FTND ≥5; 15-25 Zigaretten/d;
CO: 15-35 ppm): 1 Nikotin-Pflaster (vgl. Stufe 2) plus 6-12
Nikotin-Kaugummis/d je nach Rauchverlangen oder Nikotin-Nasalspray
(10 mg/ml: je 1 Hub à 0,5 mg je Nasenloch bei jedem
Rauchverlangen; maximal: zwei Applikationen stündlich); Behandlung
über 3-6 Wochen fortführen, dann allmählich angepasste
Dosisreduktion; Versorgung des Ex-Rauchers mit einem Präparat (Kaugummi
oder Nasalspray) für „Craving”-Effekte für die darauf
folgenden Monate. |
3 |
| Geringere Abhängigkeit (FTND <3; < 15
Zigaretten/d; CO: 10-20 ppm): anfangs bis zu 12 Nikotin-Kaugummis zu
4 mg oder 1 Nikotin-Pflaster (transdermale Abgabe 1,5 mg/h), nur
in den ersten Behandlungstagen zusätzlich einige Nikotin-Kaugummis
à 4 mg; Behandlung je nach Befinden des Ex-Rauchers über
2-3 Wochen fortsetzen, dann angepasste Dosisreduktion. |
2 |
| Ärztliches Gespräch mit Aufklärung des Rauchers
über die gesundheitlichen Schäden des Rauchens und die eigene
Situation aufgrund des individuellen Befundes. |
1 |
|
1 Eine innere Korrelation zwischen dem
FTDN und den CO-Werten ist nicht belegt. Vielmehr sind beide Werte nur grob
miteinander verbunden.
2 Die gemessenen CO-Werte werden durch
den Zeitpunkt des Rauchens beeinflusst. Sicherlich ist ein zeitlicher Abstand
von 30 Minuten nach der letzten Zigarette bis zur Messung einzuhalten.
|
Bei der ärztlichen Führung des Ex-Rauchers muss
abgeschätzt werden, wie weit die „Craving”-Effekte nach dem
Rauchstopp mit der Zeit zurückgehen, um die Ersatzbehandlung nicht zu
zeitig abzusetzen oder die Nikotinzufuhr zu schnell zu reduzieren. Wie aus den
in Abb. [1] zusammengefassten Daten ersichtlich,
erreicht kein Nikotinpräparat die mit dem Zigarettenrauchen erzielten
Plasmaspiegel, weil auch die Nikotinliberation aus Nikotinpräparaten
verzögerter als aus der Zigarette erfolgt [56],
am schnellsten noch aus dem Nasalspray. Damit wird verständlich, dass sich
die täglich verabreichten Nikotindosen nach dem Grad der Abhängigkeit
und der Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten richten muss (vgl.
Tab. [3]).
Abb. 1 Nikotin-Plasmaspiegel unter
verschiedenen Nikotin-Zubereitungen [78]. Wie aus den
in der Abbildung dargestellten Plasmaspiegeln hervorgeht, erreicht keines der
Nikotin-Produkte die durch das Zigarettenrauchen erzielten Plasmaspiegel,
ebenfalls nicht die schnelle Anflutung.
Insgesamt ist die Nikotin-Ersatztherapie ein (das) geeignete(s)
Instrument für die Raucherentwöhnung des abhängigen Rauchers.
Die Effektivität der Entwöhnung wird auf das 2- bis 3fache
gesteigert, wenn die Raucher zur Entwöhnung bereit sind. Pflaster sind
zwar leichter zu handhaben als Kaugummi oder Nasalspray, jedoch können sie
in geringerem Maße als insbesondere Nasalspray
„Craving”-Effekte unterdrücken. Obwohl nur wenige Studien
zur kombinierten Anwendung von 2 verschiedenen Nikotin-Formen (Pflaster +
Kaugummi oder Nasalspray bzw. Kaugummi plus Nasalspray) vorliegen, ist die
Unterdrückung des plötzlich aufkommenden Rauchwunsches bei
zahlreichen entwöhnungswilligen (dissonanten) Ex-Rauchern der
entscheidende Punkt für das Versagen bei der einmal begonnenen
Entwöhnungsbehandlung. Die ärztliche Führung ist während
einer Entwöhnung trotz gegenteiliger Meinungen wichtig
[44].
Eigene Erfahrungen bei der Entwöhnung von mehreren hundert
Rauchern (Tab. [3]) sind nicht ohne weiteres zu
schematisieren, weil sich zwar der Grad der Abhängigkeit abschätzen
lässt, aber durch die Persönlichkeitsstruktur einschließlich
des eigenen Willens so determiniert wird, dass der Therapeut immer wieder mit
Überraschungen zu rechnen hat.
Ein wichtiger Punkt ist die eindringliche Warnung an den
Patienten, während der Einnahme von Nikotinpräparaten das
Zigarettenrauchen zu unterlassen. Der Genuss von 1-2 Zigaretten
täglich ist zwar der Entwöhnungsbehandlung abträglich, wenn es
sich nicht um das reduzierte Rauchen handelt, wird aber ansonsten vom Patienten
toleriert.
Unerwünschte Wirkungen von Nikotin-Präparaten
Die unerwünschten Wirkungen (UAW) der Nikotin-Präparate
sind in Tab. [4] zusammengestellt
[39]. Juckreiz oder Brennen auf der Haut unter dem
Pflaster treten noch am häufigsten auf. Patienten mit koronarer
Herzkrankheit tolerieren Nikotin-Pflaster ohne Einschränkungen
[57], wobei [58] bei
unsachgemäßem Gebrauch Zeichen einer Überdosierung auftreten
können (z. B. durch das Kauen mehrerer Kaugummis gleichzeitig oder
durch die Kombination von Kaugummi plus Zigaretten). Im Falle von Nikotin
führen erste Symptome einer Überdosierung wie Schwindel und
Übelkeit zum vorübergehenden Abbruch der Nikotinzufuhr. Auch Zeichen
des Nikotin-Entzugs können als unerwünschte Wirkungen fehlgedeutet
werden. Beim Nikotin-Nasalspray stehen kurzfristig lokal irritierende
Reaktionen (Niesreflex, laufende Nase, Tränen der Augen, Beißen im
Rachen, Nasenbluten), Kribbeln im Kopf und Kopfschmerzen im Vordergrund.
Dennoch gewöhnen sich zahlreiche Nutzer innerhalb von wenigen Tagen an den
vorübergehend zu nutzenden Spray, weil er am schnellsten die
„Craving”-Effekte zu beheben vermag [59]
[60].
Tab. 4 Unerwünschte
Wirkungen unter einer Nikotintherapie. Angaben in ( ) sind in %
angegeben [2]
[39]
| Applikationsform |
Unerwünschte Wirkungen |
Häufigkeit |
| Pflaster[1]
|
Lokale Reaktionen: lokale
Reaktionen, insbesondereHautrötungen (7,3), allergische Reaktionen
(6-mal), schwere Lokalreaktionen bzw. mögliche systemische
Überempfindlichkeitsreaktionen (9-mal), Kontaktekzeme, Hautjucken, Brennen
auf der Haut#
|
°° 2,3 %
# oft
initial |
|
ZNS: Übelkeit (3,5), anormale Träume (3,2),
Schlaflosigkeit° (3,0), Schwindel (2,9), Kopfschmerz° (2,7);
Schwindel° (7-mal), Verwirrung (6-mal), Erbrechen (6-mal), Krämpfe (5
Fälle) |
°
>1 % |
|
Kardiovaskuläre Reaktionen: Myokardinfarkt (35-mal)
Brustschmerzen (9-mal), Hirndurchblutungsstörungen (8-mal), Bluthochdruck
(5-mal), Tachykardie (4-mal), Angina pectoris (3-mal), Herzstillstand
(3-mal). |
<0,01 % |
|
Sonstige: Suizid (einmal[2]) |
|
| Kaugummi |
Lokale Reaktionen: Entzündungen im
Schleimhautbereichs des Mundes, Gingivablutungen;
Hautreaktionen+
|
+>0,1 % |
|
ZNS: Kopfschmerz, Schwindel und Schlafstörungen
|
>1 % |
|
Kardiovaskuläre Reaktionen:
Herzklopfen |
>0,1 % |
| Nasalspray |
Lokale Reaktionen: Rhinitis, Nasenbluten,
tränende Augen |
>1 % |
|
Aus einer 3-Jahres-Studie an über 3800
Anwendern entnommen (nur teilweise von Ärzten berichtet; > ein Bericht
pro Million verkaufter Pflaster).
Mit einem stark erhöhten Nikotin-Plasmaspiegel
[57, 62]
|
Sehr selten kommt es im Rahmen einer Entwöhnungsbehandlung
mit Nikotinpräparaten zu einer Abhängigkeitsreaktion, wobei die
Ex-Raucher auf Nikotinpräparate (Nasalspray > Kaugummi) fixiert
sind und diese dann monatelang weiterverwenden [2].
Hier sollte der behandelnde Arzt wirksam werden.
Wechselwirkungen während des Rauchstopps
Es gibt keine systematischen Untersuchungen zu Wechselwirkungen zwischen Nikotin und anderen gleichzeitig
verabreichten Arzneimitteln. Die metabolischen Prozesse in der Leber werden vor
allem durch die Abbrandprodukte des Tabaks und nicht durch Nikotin stimuliert.
Tabakrauch induziert die Cytochrom-P450-Enzyme 1A1, 1A2 sowie 2E1
[61]. Daher werden bei Rauchern verschiedene
Arzneimittel beschleunigt abgebaut, was andererseits beim Rauchstopp zur
Wirksamkeitssteigerung der betroffenen Arzneimittel bei verzögertem Abbau
führen kann [62] wie bei Theophyllin, Imipramin,
Haloperidol, Tacrin, Koffein, Phenacetin, Phenylbutazon, Estradiol und
Pentazocin [61]. Clozapin verzögert den
Nikotinabbau [63].
Kontraindikationen für die Anwendung von
Nikotin-Ersatzprodukten
Aufgrund der teilweise falschen Vorstellungen von den
Nikotinwirkungen auf das Herz-Kreislauf-System werden in den Fachinformationen
zahlreiche Kontraindikationen angegeben und Warnhinweise ausgesprochen, die
einer künftigen Revision bedürfen. Die vasokonstriktorischen
Wirkungen beim an Nikotin gewöhnten Raucher sind mehr den inhalierten
Produkten und dem CO als dem Nikotin zuzuschreiben [64]. Das trifft möglicherweise auch für die
Nikotin-Anwendung während der Schwangerschaft zu [65]. Ansonsten werden als Kontraindikationen genannt:
frischer Myokardinfarkt, Herzrhythmusstörungen, kürzlich erfolgter
apoplektischer Insult, instabile Angina pectoris, chronisch-generalisierte
Hauterkrankungen (Psoriasis, chronische Dermatitiden, Urtikaria). Als relative
Kontraindikationen gelten bisher die stabile Angina pectoris, hochgradige
Hypertonie, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Vasospasmen, schwere
Herzinsuffizienz, Hyperthyreoidismus, insulinabhängiger Diabetes mellitus,
akute Magen-Darm-Ulzerationen sowie schwere Hautirritationen. Für den
Kaugummi kommen hinzu: Entzündungen im Mund-Rachen-Ösophagusbereich,
Nieren- und Leberschäden und Fruktose-Intoleranz; für den Nasalspray:
Nasenbluten und chronische Nasenerkrankungen. Vorerst sind
Nikotin-Ersatzprodukte nicht während der Schwangerschaft und der Stillzeit
anzuwenden, obwohl der Nasalspray bei der Gefahr des Weiterrauchens
während der Schwangerschaft erwogen wird [65].
Medikamentöse Behandlung mit Bupropion
Medikamentöse Behandlung mit Bupropion
Bei dem seit 10 Jahren in den USA therapeutisch genutzten
Antidepressivum Bupropion handelt sich um einen relativ schwachen
Aufnahmehemmer für Noradrenalin, 5-Hydroxy-tryptamin und Dopamin.
Bekanntlich wirken auch andere Antidepressiva wie Nortriptylin hemmend auf das
Rauchverhalten. Der für den Rauchstopp verantwortliche Mechanismus ist
noch unklar, könnte aber mit der Wiederaufnahmehemmung der Transmitter
zusammenhängen.
In einer Dosisfindungsstudie [66] wurde
Bupropion mit Plazebo bei einer 7-wöchigen Studiendauer verglichen. Nach
einer halbjährigen Beobachtung lag der Entwöhnungseffekt in der
300-mg-Gruppe über dem der Plazebogruppe (19 vs. 11 %).
Fasst man die vorliegenden Studien mit Bupropion [6770] zusammen, ergibt sich eine Odds
Ratio = 2,73 nach einjähriger Behandlung
[71] (vgl. Tab. [2]).
Bupropion war auch bei Rauchern mit einer vorausgegangenen Depression wirksam
[72]. Offensichtlich senkt Bupropion die
Entzugssymptome und reduziert die nach dem Rauchstopp auftretende
Gewichtszunahme [69]. Im Gegensatz zur
Raucherentwöhnung mit Nikotinpräparaten, wo ein Rauchstopp
unmittelbar mit dem Beginn der Nikotinverabreichung vereinbart wird, kann der
mit Bupropion zu behandelnde Raucher unter der täglichen Einnahme von
150 mg vorerst weiterrauchen und in der 2. Behandlungswoche sich einen
Tag für den Rauchstopp unter fortgeführter Bupropioneinnahme
aussuchen. Zu diesem Zeitpunkt wird dann die Tagesdosis auf 300 mg
erhöht. Die Behandlung wird über 7-9 Wochen durchgeführt
[73].
Unerwünschte Wirkungen und Interaktionen
Etwa 12 % der Patienten klagten über
Schlaflosigkeit und etwa 8 % über einen trockenen Mund
[69]
[74]. In zwei Studien
[69]
[70] trat unter Bupropion
unverhältnismäßig häufig Schlaflosigkeit auf (42,4 bzw.
47,5 vs. 19,5 % unter Plazebo), ebenso wurden 5 Fälle von
schwerer Depression berichtet [73]. Des Weiteren
wurden vereinzelt Fälle von Stevens-Johnson-Syndrom, allergische
Hautreaktionen bis zur Anaphylaxie, Tachykardien, Verwirrtheitszustände
und apoplektische Insulte beobachtet. Die bisher vornehmlich im Ausland
gesammelten Erfahrungen mit Bupropion bedürfen weiterer Studien
[75], wenn eine Überlegenheit gegenüber der
Nikotinbehandlung nachgewiesen werden soll. Über weitere unerwünschte
Wirkungen vgl. [73]
[76].
Meldungen über etwa 35 Todesfälle aus Großbritannien
bedürfen einer eingehenden Analyse bezüglich des Kausalzusammenhangs
[75].
Kontraindikationen
Bupropion sollte nicht bei Patienten mit einem Krampfleiden und
bei Bulimie eingesetzt werden [7577]. Durch die
Überdosierung von Bupropion (≥450 mg/Tag) treten gehäuft
Krampfanfälle auf (bei 0,4 % der Patienten)
[77]. Die gleichzeitige Einnahme von MAO-Hemmern ist
nicht gestattet. Ebenso ist Vorsicht geboten bei der gleichzeitigen Einnahme
von Antipsychotika, Antidepressiva, Theophyllin und systemisch verabreichten
Glukokortikoiden. Mögliche Interaktionen generieren sich vor allem aus der
durch Bupropion und Hydroxybupropion ausgelösten Hemmung von Cytochrom
P4502D6. Betroffen sind Stoffe wie Desipramin. Aber auch andere
Antidepressiva (Imipramin, Paroxetin), Antipsychotika (Risperidon,
Thioridazon), ß-Blocker (Metoprolol) und Klasse-1C-Antiarrhythmika
(Propafenon, Flecainid) könnten verzögert abgebaut werden
[76]. Diese Arzneimittel sind gegebenenfalls in
reduzierter Dosis zu verabreichen oder abzusetzen. Andernfalls ist der
Behandlungsabbruch zu erwägen [76].
Während der Schwangerschaft ist
Bupropion nur unter sehr strenger Indikationsstellung zu verwenden. Bupropion
und seine Metabolite gehen in die Muttermilch
über. Damit besteht die Gefahr der Auslösung von Krämpfen beim
Säugling; ein Absetzen der Medikation oder ein Abstillen ist zu
überdenken [76].
Insgesamt ist Bupropion aufgrund einer schlechteren
Nutzen-Risiko-Relation als Mittel der 2. Wahl anzuwenden.
