1872 beschrieb Moritz Kaposi bei älteren Männern jüdischer Abstammung ein idiopathisches multiples Pigmentsarkom. War es in Nordeuropa bis in die 60er Jahre eine Seltenheit, so sieht man das Kaposi-Sarkom (KS) heute deutlich häufiger in Verbindung mit AIDS und Immunsuppression.
Das Kaposi-Sarkom stellt einen multifokalen Gefäßtumor dar, der sich vorwiegend in der Haut mit rötlich-lividen bis braun-schwarzen Maculae, Papeln, Noduli und Plaques manifestiert. Auch ein Befall der inneren Organen (bei ca. 10 %) ist möglich.
Histologisch finden sich in frühen Läsionen bizarr geformte, teils abortive Gefäßschlitze und Extravasate von Erythrozyten. Später überwiegen dicht gepackte Aggregate spindeliger Tumorzellen, die vermutlich von lymphatischen Endothelzellen abstammen.
Üblicherweise wird die Erkrankung in vier Subtypen eingeteilt, die Verschiedenheiten in der Epidemiologie, Prognose und im klinischen Verlauf erwarten lassen: 1) das klassische KS, 2) das endemische zentralafrikanische KS, 3) das iatrogene, immunsuppressions- und medikamentenassoziierte KS und schließlich 4) das HIV-assoziierte KS.
Die letzteren drei Untergruppen kennzeichnet ein aggressiver Krankheitsverlauf. Histologisch lassen sich die vier Typen jedoch nicht unterscheiden.
Das klassische KS findet man vor allem bei Männern über 60 Jahre, die im Mittelmeerraum oder in Osteuropa leben bzw. von dort stammen. Auffallend ist der hohe Anteil von Juden. Allgemein sind die Gefäßtumoren besonders an den unteren Extremitäten lokalisiert. Einzelfallbeschreibungen bei jungen, gesunden und HIV-negativen Erwachsenen liegen vor [3]
[9].
Kasuistik
Kasuistik
Anamnese
Wir berichten über einen 77 Jahre alten Mann jüdischer Abstammung aus Litauen. 1992 bemerkte er das Auftreten von livide-rötlichen Hauterscheinungen an beiden Unterschenkeln. Drei Jahre später wurde die Diagnose eines klassischen Kaposi-Sarkoms histologisch im Republikanischen Onkologischen Klinikum Riga gestellt. Seither hatte der Patient mehrere Zyklen Chemotherapie erhalten, zuletzt im Oktober 1999. Verwendet wurde das Präparat Prospidinum lyophilisatum in einer Gesamtdosis von 4,0 g. Darunter wurde nur eine partielle Tumorregression beobachtet. Bei der Vorstellung in unserer Klinik wurden vor allem Klagen über plantar lokalisierte Schmerzen aufgrund einer ausgedehnten Tumorausbreitung vorgebracht. An Nebendiagnosen lagen vor: nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II, koronare Herzkrankheit Stadium II (nach Einteilung der New York Heart Association) und eine allgemeine Arteriosklerose sowie ein Zustand nach Nephrektomie links und Prostatektomie (beides 1986).
Erst-/Aufnahmebefund
77-jähriger, leicht adipöser Patient in deutlich reduziertem Allgemeinzustand. Blutdruck 120/70 mm Hg, Puls 72/min., inguinal beidseits bohnenkerngroße Lymphknoten tastbar; Fußpulse nicht palpabel, sonstige orientierende internistische Untersuchung unauffällig.
Hautbefund
An der unteren Extremität fanden sich distal ausgedehnte flächig-konfluierende, proximal hingegen eher einzelstehende livide-rötliche, sowohl infiltrativ plaqueartige als auch makulöse, vorwiegend kutan-subkutan lokalisierte Gefäßtumoren. Zum Teil waren sie entlang der Hautspaltlinien angeordnet (Abb. [1] und [2]). Beide Füße waren lila-livide verfärbt und kalt. Rechts plantar wurde ein deutlicher Druckschmerz angegeben.
Abb. 1 Ausgedehnte, flächige, livid-rötliche Gefäßtumoren an der unteren Extremität.
Abb. 2 Teils plaqueartige, teils makulöse Läsionen entlang der Haut-spaltlinien.
Auch an der Bauchwand fanden sich zwei solitäre, rötliche ca. 1,5 cm große Infiltrate. Ähnliche Veränderungen ließen sich auch beugeseitig am linken Unterarm und am rechten Handrücken nachweisen. Allerdings war ihr Durchmesser mit ca. 6 cm bzw. 5 cm deutlich größer. Das übrige Integument ist erscheinungsfrei.
Befunde diagnostischer Untersuchungen
Labordiagnostik
Routinelaborparameter bis auf eine leichte Leukozytose von 12,1 × 109/l normwertig.
Serologie HIV 1 und 2
Negativ. Untersuchung der Lymphozytensubpopulation: CD4/CD8-Ratio 2,5 (erhöht), T-Helferzellzahl 1440/µl, aktivierte T-Zellen 12,8 %.
Serologie Humanes Herpes Virus-8
Seropositivität im Anti-HHV 8 IgG-ELISA, Nichtvorhandensein von HHV 8-DNA in peripheren Blutzellen bei gleichzeitigem Nachweis von HHV 8-DNA im Tumorgewebe.
Apparative Diagnostik
Thorax-Röntgenaufnahme, Ultraschalluntersuchung des Abdomens und der Lymphknoten, Rekto- und Ösophago-Gastro-Duodenoskopie: kein Nachweis von Kaposi-Sarkomen in inneren Organen.
Histologische Untersuchung
Von Hautbioptat aus Tumor am rechten Oberschenkel (1041/00 Universitätshautklinik Leipzig, H 05 794 - 00 Pathologisches Institut Universität Leipzig): Exzisat mit atropher Epidermis. Die oberen und mittleren Anteile des Stratum reticulare und des Bindegewebes werden durchsetzt von fokal gezackt erscheinenden und die kollagenen Fasern dissezierenden vaskulären Proliferaten, die locker und unregelmäßig von Kollagenbündeln umgeben sind. Perivaskulär lockere lymphozytäre und teils auch plasmazelluläre Infiltration. Ab und an findet man dilatierte lymphgefäßähnliche Räume; Adnexstrukturen werden von den neoplastischen Gefäßen umgriffen. Es ist eine Ablagerung von hyalinen Globuli in der PAS-Färbung sowie von Hämosiderin nachweisbar. Die Immunreaktion mit CD 34 ergibt eine stark positive Reaktion der neoplastischen und der originären Gefäße.
Beurteilung
Klassisches Kaposi-Sarkom vom Patch- und Plaquestadium (Abb. [3]).
Abb. 3 Dermales Proliferat atypischer kapillärer Gefäße (CD 34, Objektiv 10 × ). Inset oben rechts: irreguläre kapilläre Gefäßspalten, die von mäßig polymorphen, hyperchromatischen Endothelien ausgekleidet werden (HE, 63 × ).
Therapie und Verlauf
Bei ausschließlich kutaner Tumorausbreitung schlugen wir dem Patienten in Zusammenarbeit mit der Strahlentherapeutischen Abteilung der Universität Leipzig eine großflächige lokale radiologische Behandlung mit schnellen Elektronen (geplante Gesamtdosis 30 Gy) vor. Alternativ wurden eine systemische Therapie mit Vinblastin, Low-dose-Interferon oder liposomalem Doxorubicin (Caelyx®) diskutiert.
Nach erbetener Bedenkzeit über das weitere Prozedere entzog sich der Patient bisher jeglicher Therapie.
Diskussion
Diskussion
Die Pathogenese des KS wird trotz neuer Forschungsergebnisse kontrovers diskutiert: Es werden genetische Disposition, Umwelteinflüsse und Infektionen hier berücksichtigt.
Die genetischen Faktoren umfassen die ethnische Zugehörigkeit und das Vorliegen bestimmter Histokompatibilitätsantigene, vor allem HLA-DR 5 [12]; wir haben unseren Patienten nicht daraufhin untersucht. Typisch ist jedoch die Herkunft vieler Patienten (jüdische Abstammung, Osteuropa). Diese kann aufgrund niedriger Hygienestandards ein erhöhtes Risiko für Infektionen und damit Immundysregulationen [5] bedingen.
1994 identifizierten Chang et al. [13] herpesvirusähnliche DNA-Sequenzen in den KS-Läsionen HIV-positiver Patienten. Inzwischen wird dieses Virus als Herpesvirus Typ 8 (HHV 8) oder KS-assoziiertes Herpesvirus (KSHV) bezeichnet. HHV 8 scheint im Gegensatz zu den anderen humanen Herpesviren nicht ubiquitär vorzukommen. Auffallend sind starke regionale Unterschiede [10].
Obwohl bisher kein Beweis erbracht werden konnte, spricht doch die sehr starke Assoziation dieses Virus mit dem KS für dessen ursächliche Bedeutung bei der Tumorgenese. In einer italienischen Studie [11] wurde HHV 8-DNA bei allen KS-Patienten (n = 33) intra- und periläsional, aber nur bei 33 % in gesunder Haut detektiert. Im Blut waren in 69,6 % DNA-Sequenzen nachweisbar im Gegensatz zu 23,8 % in der gesunden Kontrollgruppe. In letzterer konnte in der Haut sogar überhaupt kein HHV 8 gefunden werden.
Auch bei unserem Patienten ließen sich im Blut anti-HHV 8-IgG Antikörper identifizieren und intraläsional, d. h. im Tumorgewebe, Virus-DNA nachweisen.
Bis heute gibt es keine Heilung für Patienten mit klassischem Kaposi-Sarkom. Alle Therapien sind palliativ und zeigen nur temporäre Effekte.
Beim klassischen KS wird eine fraktionierte Radiatio von insgesamt 10 bis 40 Gy Gesamtdosis z. B. mit weicher Photonenbestrahlung oder Röntgenstrahlen favorisiert. Sie vermag das Tumorwachstum zu verlangsamen oder auf Zeit zu stoppen. Bei großflächigem Befund ist die Therapie allerdings aus physikalischen Gründen nur schwer durchzuführen (großer Abstand Strahlenquelle - Patient). Therapiebedingte Blutbildungsstörungen sind beim alten Menschen nicht zu erwarten, da die Hämatopoese in deren Röhrenknochen nur noch minimal ist. Ansprechraten bis zu 92 % wurden beschrieben [1]
[5]
[13], zu einer Beschwerdelinderung kam es bei allen Patienten [1].
Die Kryotherapie bietet eine komplikationsarme und einfache Behandlungsoption für kleinere Herde. Einzeltumoren können auch operativ oder mit dem Laser (z. B. Nd:YAG-Laser oder Farbstofflaser) entfernt werden.
In Einzelfällen wurden die Läsionen erfolgreich mit Virustatika wie Cidofovir (VISTIDE®) oder Zytostatika wie Vinblastin (Cellblastin®) [3] unterspritzt.
Systemisch gibt es für das klassische KS keine Standardbehandlung. Das Ansprechen auf eine Chemotherapie ist von Fall zu Fall unterschiedlich. Bei dem zumeist verwendeten Vinblastin wurden Erfolgsraten von bis zu 90 % angegeben [13]
[14]. Zidan et al. verabreichten 6 mg Vinblastin alle zwei Wochen i. v. bei tolerablen Nebenwirkungen [16]. Es werden auch Kombinationsschemata wie CHOP, ABVD oder MOPP versucht.
Tur und Brenner [7] berichteten über die erfolgreiche Therapie mit Low-dose-Interferon Alpha beim ausgedehnten KS (3-mal 2 - 3 MIU s. c. wöchentlich). Wichtig erscheint, dass im Gegensatz zum HIV-assoziierten KS keine kontinuierliche Behandlung notwendig ist. Rezidive sprachen auf einer Wiederaufnahme der Behandlung stets gut an. Allerdings muss für eine effektive Therapie die Krankheit offenbar aktiv, d. h. progredient sein.
Vielversprechend scheint auch liposomal enkapsuliertes Doxorubicin (Caelyx®) besonders wegen der dadurch erreichten besseren Verträglichkeit.
Grundsätzlich sind beim klassischen Kaposisarkom die Nebenwirkungen einer systemischen Chemotherapie gegen den langsamen, die Lebenszeit meist nicht limitierenden Verlauf der Erkrankung abzuwägen. Brenner et al. [13] halten bei voller Immunkompentenz des Patienten die Beobachtung für ausreichend.
