Was gibt es Neues in der Chirurgie des hepatobiliären Systems?

Beim hepatozellulären Karzinom (HCC) ist als Therapie der Wahl die Leberresektion und in ausgewählten Fällen die Lebertransplantation etabliert (HCC in Zirrhose mit Ausschluss einer vaskulären Infiltration bei einem solitären Tumor kleiner als 5 cm oder bei bis zu maximal 3 Tumoren, die jeweils kleiner als 3 cm im Durchmesser sind). Nur durch eine Lebertransplantation kann die Leberzirrhose, die dem hepatozellulären Karzinom als Risikofaktor häufig zugrunde liegt, vollständig beseitigt werden. Es ist jedoch aufgrund der erforderlichen Immunsuppression mit einem erhöhten Rezidivrisiko zu rechnen. Aus unserer Sicht sind aktuelle Studien erforderlich, die sich mit dem Einfluss der verschiedenen heute verfügbaren immunsuppressiven Regime auf das Rezidivrisiko eines hepatozellulären Karzinoms nach einer Lebertransplantation auseinandersetzen.

Neuere adjuvante Therapieansätze zielen auf eine Verbesserung der Prognose der Patienten nach einer Leberresektion beim hepatozellulären Karzinom ab. Als besonders interessanter Ansatz ist die adoptive Immuntherapie zu sehen, bei der mit einem Antikörper gegen CD3 und mit Interleukin-2 aktivierte Lymphozyten zum Einsatz kommen. Diese adoptive Immuntherapie wurde in einer prospektiven, randomisierten Studie mit insgesamt 150 Patienten als adjuvante Therapie nach potentiell kurativer Leberresektion beim hepatozellulären Karzinom bei 76 Patienten eingesetzt. Das Risiko der Tumorrekurrenz konnte mit dieser zusätzlichen Therapie nach potentiell kurativer Resektion um 41 % gesenkt (p = 0,01) und das krankheitsspezifische Überleben verlängert werden (p = 0,09) [4].

Auf dem Gebiet der Lebertransplantation haben neue Aspekte der Leberlebendspende zunehmend an Bedeutung gewonnen, die neben der möglicherweise neu zu definierenden Rolle der Lebertransplantation bei malignen Lebertumoren hauptsächlich auch die mittel- und langfristigen Risiken für den Lebendspender beinhalten. Die Leberlebendspende von einem nahen Angehörigen eröffnet die Möglichkeit, eine Lebertransplantation elektiv durchzuführen, ohne auf den knappen Pool an hirntoten Organspendern angewiesen zu sein. Es stellt sich die Frage, ob es gerechtfertigt ist, bei einem verfügbaren Lebendspender die Indikation zur Lebertransplantation im Einzelfall auszuweiten. Häufig wird argumentiert, dass in diesen Fällen die knappe Ressource an Organen von hirntoten Spendern nicht tangiert wird und somit die Frage der Organverteilungsgerechtigkeit keine Rolle spielt. Hierbei muss jedoch bedacht werden, dass bei einem Fehlschlag der Transplantation möglicherweise doch auf diese Ressource zurückgegriffen werden muss. Des weiteren muss abgewogen werden, welches Risiko für einen gesunden Lebendspender vertretbar ist und ob dieses im Einzelfall bei einer Ausweitung der Indikationsstellung mit wahrscheinlich schlechterem Ergebnis nach der Transplantation vereinbar ist. Die Indikationsausweitung sollte neben dem Risiko für den Lebendspender auch die Kosten für das Gesundheitssystem und die Gesellschaft nicht außer Betracht lassen. Auf der Basis des heute vorliegenden Datenmaterials ist es leider nicht möglich, das mittel- und langfristige Risiko für einen Lebendspender exakt zu quantifizieren, da die vorliegenden Daten nur die unmittelbaren perioperativen Risiken für den Spender beschreiben. Besonders die Lebendspende des rechten Leberlappens für einen erwachsenen Empfänger ist möglicherweise durch die erforderlichen chirurgischen Manipulationen am Leberhilus mit signifikanten mittel- und langfristigen Risiken für den Lebendspender von Seiten der zentralen Gallenwege behaftet.

Im klinischen Alltag wird häufig die Frage diskutiert, ob bei einer leichten bis mittelschweren biliären Pankreatitis eine primäre endoskopisch-retrograde Cholangiographie (ERCP) mit Papillotomie und Steinextraktion und nachfolgender elektiver laparoskopischer Cholezystektomie durchgeführt werden soll. Als Alternative steht diesem Vorgehen die primäre laparoskopische Cholezystektomie mit intraoperativer Cholangiographie gegenüber, die nur bei intraoperativem Steinnachweis im Ductus choledochus von einer anschließenden ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion gefolgt wird. In einer prospektiv randomisierten Studie konnte eindrucksvoll gezeigt werden, dass letzteres Vorgehen zu einem drastischen Rückgang der durchzuführenden ERCPs führt. Dieses Vorgehen ist mit einem durchschnittlich kürzeren Krankenhausaufenthalt, geringeren Kosten und ohne Zunahme der kombinierten Behandlungsversagerraten vergesellschaftet [1].

Bei der Therapie des hilären Gallengangskarzinoms (Klatskin-Tumor) spielt die chirurgische Einstellung des Operateurs eine herausragende Rolle für die Therapieaussichten des betroffenen Patienten. Aufschlussreich zu diesem Thema ist eine retrospektive Arbeit, die Patientenkollektive mit hilärem Gallengangskarzinom aus einer amerikanischen und einer japanischen Klinik miteinander vergleicht. Die Resektionsrate war in der amerikanischen Institution erheblich geringer als in der japanischen (25/100 versus 122/155 Patienten) und die Rate der explorativen Laparotomien entsprechend höher (53/100 versus 10/155), obwohl in der japanischen Patientengruppe im Durchschnitt fortgeschrittenere Tumorstadien vorlagen. In der japanischen Institution wurde bei 89 % der Patienten eine en-bloc Resektion des Lobus caudatus vorgenommen, während dies in der amerikanischen Institution nur bei 8 % erfolgte. Insgesamt kann man aus diesen Daten schließen, dass die chirurgische Einstellung beim Klatskin-Tumor bei den japanischen Chirurgen erheblich aggressiver war als bei den amerikanischen Kollegen. Tumorfreie Resektionsränder konnten bei den japanischen Patienten in der Folge häufiger erreicht werden, und das 10-Jahresüberleben aller Patienten war in der japanischen Patientengruppe mit 18 % erstaunlich hoch, während es in der amerikanischen Patientengruppe 0 % betrug. Lediglich das 5-Jahresüberleben war in der gesamten amerikanischen Patientengruppe wahrscheinlich aufgrund der Konzentration auf die günstigeren Tumorstadien mit 43 % im Vergleich zur japanischen Patientengruppe mit 25 % gü nstiger. Möglicherweise hängt die höhere perioperative Mortalität in der japanischen Patientengruppe mit 8 % versus 4 % in der amerikanischen Patientengruppe mit dem aggressiveren operativen Vorgehen und den radikaleren Operationen in der japanischen Patientengruppe zusammen [5].

Diese Arbeit zeigt, dass die chirurgische Einstellung bei der Therapie des hilären Gallengangskarzinoms eine wichtige Rolle spielt. Damit gehört das zentrale Gallengangskarzinom zu den Tumorentitäten, bei denen die onkologische Prognose entscheidend vom operativen Ergebnis abhängt. Dies gilt wahrscheinlich für die gesamte hepatobiliäre Chirurgie. Es bedarf weiterer Studien dies zu belegen. Insbesondere eine scheinbar niedrigere perioperative Mortalität und eine günstigere 5-Jahresü berlebensrate der operierten Patienten mit früheren Tumorstadien muss mit den verworfenen Heilungsaussichten der nur explorativ laparotomierten Patienten, die durch ein aggressiveres chirurgisches Vorgehen erfolgreich reseziert worden wären, abgewogen werden. Die Arbeit von Tsao et al. bestätigt eindrucksvoll, dass nur durch eine aggressive und radikale Resektion ein 10- Jahresüberleben beim hilären Gallengangskarzinom erreicht werden kann.

Die radikale Resektion der Karzinome im Pankreaskopfbereich stellt nach wie vor die einzige potentiell kurative Behandlung für diese Patienten dar. Henne-Bruns und Mitarbeiter konnten zeigen, dass eine erweiterte Lymphadenektomie im Vergleich zur regionalen Lymphadenektomie beim duktalen Pankreaskarzinom keine Verbesserung der Überlebensraten zur Folge hat. Dagegen haben Tumorstadium, Differenzierungsgrad, Lymphknotenmetastasierung und portalvenöse Infiltration einen signifikanten Einfluss auf das Langzeitüberleben [2].

Im Rahmen dieses Editorials konnten wir nur kurz auf die uns besonders wichtig erscheinenden neuen Entwicklungen auf dem Gebiet der hepatobiliären Chirurgie eingehen. Eine vertiefende und breitere Auseinandersetzung mit den neuesten Entwicklungen der Chirurgie der Leber, der Gallenwege und des Pankreas wie auch der anderen wesentlichen Gebiete der Chirurgie findet sich im Jahrbuch der Chirurgie 2001 [3].

Literatur

• 1 Chang L, Lo S, Stabile B E, Lewis R J, Toosie K, de Virgilio C. Preoperative versus postoperative endoscopic retrograde cholangiography in mild to moderate gallstone pancreatitis: a prospective randomized trial.  Ann Surg. 2000;  231 82-87
• 2 Henne-Bruns D, Vogel I, Luttges J, Kloppel G, Kremer. Surgery for ductal adenocarcinoma of the pancreas head: staging, complications, and survival after regional versus extended lymphadenectomy.  World J Surg. 2000;  24 595-602
• 3 Schrem H, Schütze St, Klempnauer J. Chirurgie der Leber, Gallenblase, Gallenwege und das Pankreas. In: Grundmann RT, Holzgreve A, Junginger Th (Hrsg). Jahrbuch der Chirurgie 2001. Biermann, Köln 2001; 149
• 4 Takayama T, Sekine T, Makuuchi M, Yamasaki S, Kosuge T, Yamamoto  J, Shimada K, Sakamoto M, Hirohashi S, Hirohashi Y, Kakizoe T. Adoptive immunotherapy to lower postsurgical recurrence rates of hepatocellular carcinoma: a randomised trial.  Lancet. 2000;  356 802-807
• 5 Tsao J I, Nimura Y, Kamiya J, Hayakawa N, Kondo S, Nagino M, Miyachi M, Kanai M, Uesaka K, Oda K, Rossi R L, Braasch J W, Dugan J M. Management of hilar cholangiocarcinoma: comparison of an American and a Japanese experience.  Ann Surg. 2000;  232 166-175