Erworbene reaktiv perforierende Dermatose bei Psoriasis vulgaris

Inhaltsübersicht

 

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Zusammenfassung

Die seltene erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) wurde bisher vor allem bei Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz beschrieben und gehört wie Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (M. Kyrle), perforierende Folliculitis (PF), Elastosis perforans serpiginosa (EPS) und hereditär-infantile reaktiv perforierende Dermatose (HRPD) zur Gruppe der primär perforierenden Dermatosen. Wir berichten kasuistisch über eine ausgeprägte ERPD einer 75-jährigen Patientin bei langjährig bestehender Psoriasis vulgaris. Beschrieben wird die erfolgreiche Therapie mit Allopurinol per os. Die Zugehörigkeit der ERPD zur Gruppe der primär perforierenden Dermatosen wird unterstrichen.

 

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Acquired Reactive Perforating Dermatosis in Association with Psoriasis vulgaris - Successful Treatment with Allopurinol - Case Report

Acquired reactive perforating dermatosis (ERPD) has above all been described to be associated with diabetes mellitus and chronic renal failure. This rare disorder belongs to the group of the primary perforating dermatoses like hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (Kyrle's disease), perforating folliculitis (PF), elastosis perforans serpiginosa (EPS) and hereditary reactive perforating dermatosis of childhood (HRPD). We report on a 75-year old woman with marked ERPD associated with a long-standing Psoriasis vulgaris. Successful treatment with orally administered allopurinol is demonstrated. We stress the fact that ERPD belongs to the group of the primary perforating dermatoses.

 

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Einleitung

Die erworbene reaktiv perforierende Dermatose (ERPD) wird neben der Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (M. Kyrle), der perforierenden Folliculitis (PF), der Elastosis perforans serpiginosa (EPS) und der hereditär-infantilen reaktiv perforierenden Dermatose (HRPD) zu den primär perforierenden Dermatosen gezählt [12]. Neben dem klinischen Befund zentral genabelter Papeln mit festhaftender, hyperkeratotischer Kruste, vorzugsweise an Stamm und streckseitigen Extremitäten, ist das feingewebliche Bild dieser Erkrankungen durch die Perforation der dermoepidermalen Verbundzone mit transepidermaler Elimination (TEE) [13] von histochemisch, jedoch nicht ultrastrukturell verändertem Kollagen und/oder Elastin gekennzeichnet [11] [12] [19] [20] (Tab. 2). Eine Ausnahme bilden der M. Kyrle und seine follikuläre Variante [17], die PF, die durch eine epidermale Differenzierungsstörung mit Absenkung des Keratinisierungsniveaus der Epidermis und fakultative Perforation in Richtung Dermis gekennzeichnet sind [7].

Eine sekundär perforierende Dermatose ist durch eine TEE als Epiphänomen bei unterschiedlichen Hauterkrankungen charakterisiert [12] [18] (Tab. 1).

Tab. 1Einteilung der perforierenden Dermatosen [12] [18]

primär perforierende Dermatosen:	sekundär perforierende Dermatose im Rahmen von:
Hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans (M. Kyrle)perforierende FolliculitisElastosis perforans serpiginosahereditäre infantile perforierende Dermatose (autosomal dominant und autosomal rezessiv)erworbene reaktiv perforierende Dermatose	Calcinosis cutisChondrodermatitis helicis nodularis WinklerGranuloma anulare (perforans)iatrogen (z. B. Injektion von Glukocorticoid-Kristallsuspension)KeratoakanthomNecrobiosis lipoidicaPrurigo nodularisPseudoxanthoma elasticum

Tab. 2Histologische Kriterien bei perforierenden Dermatosen modifiziert nach [18]

perforierende Dermatose	Histologie	Perforationsrichtung
(M. Kyrle)	follikuläre und para-follikuläre pfropfartige Hyperparakeratose ohne Nachweis von Elastin und Kollagen	epidermal → dermal
PF	follikuläre pfropfartige Hyperparakeratose mit teils retinierten Haar-anteilen	epidermal → dermal (?)
EPS	hyperkeratotischer Pfropf mit TEE von Elastin (kein Kollagen)	dermal → epidermal
HRPD/ERPD	hyperkeratotischer Pfropf mit TEE von Kollagen (kein Elastin)	dermal → epidermal

Eine ERPD tritt am häufigsten in Assoziation zu Diabetes mellitus [4] [12] [16] und chronischer Niereninsuffizienz [14] [18] [20] auf und wurde daneben kasuistisch auch bei Hypothyreose und Hyperparathyreoidismus [9], lepromatöser Lepra [15], Herpes zoster [1], AIDS [2], Prostatakarzinom [3], periampullärem Karzinom [5], Lymphomen [5], Down-Syndrom mit Autoimmunhepatitis [6] sowie atopischer Dermatitis [9] [12] mitgeteilt. Die Assoziation von ERPD zu Psoriasis vulgaris fand unseres Wissens noch keinen Eingang in die dermatologische Literatur. Wir beschreiben im Rahmen dieser Kasuistik eine ERPD bei langjährig bestehender Psoriasis vulgaris und einen Therapieerfolg mit Allopurinol per os.

 

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Fallbericht

 

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Anamnese

A. P., 75 Jahre, weiblich. Seit über 25 Jahren bekannte, erstmalig perimenopausal aufgetretene Psoriasis vulgaris. 1 Nichte mit Psoriasis vulgaris. Keine metabolischen Grunderkrankungen. Keine Medikamenteneinnahme. Seit einem halben Jahr brennende, teils „sich wie Nadelstiche in der Haut anfühlende”, nicht juckende Sensationen im oberen Rückenbereich und präsakral, die die Patientin zu stetigem Scheuern und Reiben der Haut veranlassten. Langsame Entwicklung von sich kontinuierlich vergrößernden und teils zu Plaques konfluierenden Papeln mit zentraler Ulzeration und festhaftender, bräunlich-grünlicher Hyperkeratose (Abb. 1).

 

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Hautbefund

13. 8. 1999: (Abb. [1]): Alterssebostase. Im Bereich des oberen Rückens, zwischen den Schulterblättern und präsakral multiple erythematöse, zentral ulzerierte Papeln und Plaques bis zu 8 cm Durchmesser, teils bedeckt von einer bräunlich-grünlich festhaftenden, hyperkeratotischen Kruste mit erhaben-erythematösem Randwall. Am Capillitium teils feine, teils mittellämelläre, weißlich festhaftende Schuppung auf erythematösem Grunde. Über den Ellenbogenstreckseiten und den Streckseiten der Knie beidseits diskrete erythematosquamöse Hautveränderungen. Übriges Integument und angrenzende Schleimhäute sowie Lymphknotenstatus unauffällig.

Abb. 1Zwischen den Schulterblättern, multiple erythematöse, zentral ulzerierte Papeln und Plaques bis zu 8 cm Durchmesser, teils bedeckt mit bräunlich-grünlichen, festhaftenden, hyperkeratotischen Krusten und erhaben-erythematösen Randwällen.

20. 9. 1999: (Abb. 2): Erythematöse, atrophisch eingesenkte, flächige Narben. Zwischen den Schulterblättern und an der rechten Schulter follikuläre, teils interfollikuläre erythematosquamöse Hautveränderungen.

Abb. 2Erythematöse, atrophisch eingesenkte, flächige Narben. Zwischen den Schulterblättern und an der rechten Schulter teils follikuläre, teils interfollikuläre, konfluierende, erythematosquamöse Hautveränderungen.

18. 10. 1999: (Abb. 3): Blass-rosa-farbene, atrophisch eingesenkte narbige Erytheme, teils follikuläre, teils interfollikuläre erythematosquamöse Läsionen interscapulär.

Abb. 3Flächige, blass-rosa-farbene, atrophisch eingesenkte, narbige Erytheme. Teils follikuläre, teils interfollikuläre, erythematosquamöse Läsionen interskapulär und über dem rechten Schulterblatt.

 

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Labor

(Dres. Portheine, Koblenz)

pathologisch: γ-GT 20 U/l (bis 18); normwertig: GOT, GPT, BZ nüchtern, HbA1C, Kreatinin, Harnstoff, Harnsäure, BB, Diff-BB, Cholesterin gesamt, Triglyceride, Bilirubin gesamt, AP, CRP, ANA und ENA (negativ).

 

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Dermatohistopathologie: (Priv.-Doz. Dr. M. Nilles, Gießen)

Zentrale, relativ scharf begrenzte Nekrose von Epidermis und oberer Dermis, basophile Zellreste mit teils noch erhaltenen Kollagenfasern, zwischen diesen ein granuläres Trümmermaterial, auch Granulozyten. Entzündungszellen in ulkusnahen Gefäßen. Mit perforierter Dermatitis gut vereinbar (Abb. 4 u. 5 ).

Abb. 4Zentrale, relativ scharf begrenzte Nekrose von Epidermis und oberer Dermis, basophile Zellreste mit teils noch erhaltenen Kollagenfasern, zwischen diesen ein granuläres Trümmermaterial, auch Granulozyten. Entzündungszellen in ulkusnahen Gefäßen (HE, Vergr. 1 : 20).

Abb. 5Zentrales Ulkus mit teils erhaltenen Kollagenfasern, dazwischen granuläres Trümmermaterial mit Granulozyten und perivaskulären Entzündungszellen (HE, Vergr. 1:100).

 

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Therapie und Verlauf

Nach histologischer Sicherung der klinischen Verdachtsdiagnose Einleitung einer Therapie mit 100 mg Allopurinol pro die (1- 0- 0 allo 100 von ct®) per os. Nach 14 Tagen deutliche Rückbildung der Effloreszenzen und vollständige Abheilung nach insgesamt 44 Behandlungstagen (Abb. [1] [2] [3]). Rezidivfreie Nachbeobachtung über 4 Monate.

 

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Diskussion

Aufgrund klinischer, histologischer und laborchemischer Befunde stellten wir die Diagnose erworbene reaktiv perforierende Dermatose bei Psoriasis vulgaris.

Die Ätiologie der ERPD ist bis heute unbekannt. Pathogenetisch kommt es zur so genannten transepidermalen Elimination (TEE), ein Begriff, der erstmals von Mehregan et al. geprägt wurde [13]. Dabei wird je nach Stadium der Läsion Kollagen und/oder Elastin im Rahmen eines entzündlichen Prozesses inklusive Zelldebris aus der Haut ausgeschleust. Einige Autoren bezweifeln deswegen die Eigenständigkeit von M. Kyrle, PF, EPS und HRPD als Entitäten. Es wurde vorgeschlagen, perforierende Dermatosen bei Grunderkrankungen, wie z. B. Diabetes und renaler Insuffizienz, einheitlich als erworbene perforierende Dermatosen zu klassifizieren [11] [17] [18] [20] [21].

Repetitive Traumen der Haut durch Kratzen, Reiben und Scheuern aufgrund von Pruritus bei metabolischen Störungen wurden als Auslöser der TEE diskutiert [5] [6] [9] [14] [18] [19] [20]. Beispielsweise wird bei ERPD im Rahmen von Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz die Glykosylierung dermaler Strukturen und der dermo-epidermalen Verbundzone für eine Mikroangiopathie verantwortlich gemacht. Der im Gewebe entstehende oxidative Stress bedingt Entzündung, Nekrobiose und konsekutiv TEE [9] [12] [14] [18]. Als Promotoren der Gewebeentzündung werden von einigen Autoren auch kristalline Ablagerungen in der Dermis mit Fremdkörperreaktion und TEE angesehen [10] [14].

In dem von uns geschilderten Fall zeigten sich keine metabolischen Störungen, insbesondere kein Diabetes mellitus und keine Niereninsuffizienz. Der Harnsäurespiegel war ebenfalls normwertig. Seit einem halben Jahr vor Diagnosestellung kam es zum Auftreten eines brennenden Gefühles, später zu Sensationen „wie Nadelstichen in der Haut”, niemals jedoch zu Juckreiz. Die Patientin scheuerte und rieb die betroffenen Hautareale regelmäßig, so dass repetitive Traumen vorlagen, die vermutlich die TEE und Perforation auslösten [5] [6] [9] [14] [18] [19] [20].

Inwieweit bei unserer Patientin die Psoriasis vulgaris und/oder die Alterssebostase als Auslöser der ERPD anzusehen sind, ist im Rahmen dieser Kasuistik nicht mit Sicherheit zu klären. Bemerkenswert ist, dass ein Psoriasis-Schub erst nach weitgehender Abheilung der ERPD auftrat. Aus diesem Grunde meinen wir, dass die ERPD dieser Patientin keine unmittelbare Folge der Psoriasis ist. Vielmehr sehen wir sie hier als eigenständige Dermatose mit zufälliger Assoziation zu Psoriasis vulgaris an und ordnen unsere klinische Beobachtung analog zu Krüger et al. [12] den primär perforierenden Dermatosen zu.

Einen unserer Beobachtung ähnlichen Fall publizierten Schlotmann et al. [19], die bei einer 76-jährigen Frau mit perforierender Dermatose ebenfalls Diabetes mellitus und Niereninsuffizienz ausschließen konnten. Die Autoren klassifizierten diesen Fall aufgrund fehlender Assoziation zu Grunderkrankungen als idiopathische, erworbene reaktiv perforierende Kollagenose.

Die Therapie der ERPD ist aufgrund der unbekannten Ätiologie vielgestaltig und symptomatisch (Tab. 3). Topisches Tretinoin in Konzentrationen von 0,1 - 1 % [4] [11] [14] [15] [18] und Salicylsäure in Konzentrationen bis 10 % kombiniert mit potenten topischen Steroiden [3] [14] [18] [19] zeigten mäßige Erfolge. Phototherapie mit UVA/UVB [3], UVB 311nm [19] und UVB [14] erbrachte in Einzelfällen eine Wirkungssteigerung. Vion et al. konnten bei einem 77-jährigen Patienten mit ERPD bei Diabetes mellitus und chronischer Niereninsuffizienz durch eine UVB-Bestrahlung innerhalb von 4 Wochen eine Abheilung erzielen, nachdem topisches Tretinoin über 3 Wochen erfolglos blieb [21]. Török et al. setzten erfolgreich eine RE-PUVA-Therapie bei ERPD und chronischer Niereninsuffizienz über 4 Monate ein [20].

Tab. 3Therapieverfahren bei ERPD

Topische Therapie:

Tretinoin [4] [11] [14] [15] [18] [21]

Steroide [1] [3] [14] [18] [19]

Salicylsäure [3] [19]

Capsaicin [14]

Thesit [12] [18]

Diphenhydrazin [18]

Intraläsionale Therapie:

Triamcinolonacetonid-Kristallsuspension [14]

Systemische Therapie:

Allopurinol [12]

RE-PUVA [20]

Antihistaminika [1] [18] [21]

Phototherapie:

UVA/UVB [3]

UVB 311 nm [19]

UVB [1] [14] [21]

RE-PUVA [20]

Eine interessante Therapieoption beschrieben erstmals Krüger et. al [12]. Bei 2 Patientinnen mit ERPD bei Diabetes und Hyperurikämie sowie eingeschränkter Nierenfunktion behandelten die Autoren wegen erhöhter Harnsäurespiegel mit 100 mg Allopurinol/die. Innerhalb von 2 Wochen kam es zur Normalisierung des Harnsäurespiegels und überraschenderweise zur wesentlichen Besserung der Dermatose. Eine nahezu vollständige Abheilung zeigte sich nach insgesamt 4 Wochen. Rezidivfreiheit bestand für einen Nachbeobachtungszeitraum von 6 Monaten. Die Autoren wiesen darauf hin, dass Allopurinol neben seiner bekannten urikostatischen Wirkung auch eine antioxidative Radikalenfänger-Funktion besitzt.

Entsprechend wurde unsere Patientin trotz fehlender metabolischer Störungen mit Allopurinol 100 mg/die per os im Rahmen eines Heilversuches behandelt. Übereinstimmend mit Krüger et al. [12] sahen wir eine wesentliche Besserung der Hautveränderungen bereits nach 14 Tagen. Eine vollständige narbige Abheilung ergab sich nach 44 Tagen, woraufhin Allopurinol abgesetzt werden konnte (Abb. [1] - 3). Nebenwirkungen traten unter der Therapie nicht auf. Die Nachbeobachtung über 4 Monate verlief rezidivfrei. Es konnte somit die Wirkung von Allopurinol bei ERPD auch ohne Assoziation zu metabolischen Störungen anhand eines klinischen Fallbeispieles gezeigt werden.

Allopurinol und sein Hauptmetabolit Oxpurinol hemmen die Xanthinoxidase und die Entstehung von Harnsäure zugunsten der besser wasserlöslichen Vorstufen Hypoxanthin und Xanthin. Die Plasmakonzentration und Urinausscheidung von Harnsäure wird vermindert, die von Hypoxanthin und Xanthin erhöht. Durch vermehrt gebildete Inosinsäure kommt es zur Feedback-Hemmung der Purin-de-novo-Synthese. Unter dauerhafter Therapie mit Allopurinol können Harnsäuredepots abgebaut werden. Weiterhin wird dem Allopurinol eine anti-ischämische Wirkung zugeschrieben [8]. Möglicherweise besitzt Allopurinol neben seinen bekannten pharmakologischen Wirkungen einen antiinflammatorischen und immunmodulierenden Effekt bei Hauterkrankungen mit Keratinisierungs- und Differenzierungsstörungen wie den perforierenden Dermatosen. Vorstellbar wäre auch eine Hemmung des gesteigerten Purinstoffwechsels der Haut im Rahmen von Dermatosen mit erhöhtem Zell-turn-over.

Aufgrund der eigenen positiven Erfahrungen und der Ergebnisse von Krüger et al. [12], sehen wir bei ERPD den Behandlungsversuch mit niedrig dosiertem Allopurinol, nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abschätzung, als interessante Therapieoption an.

 

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Literatur

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• 20 Török L, Tapai M, Közepessy L. Chronische Niereninsuffizienz mit erworbener perforierender Dermatose.  Hautarzt. 1995;  46 121-123
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