Die medizinische Rehabilitation wurde in den vergangenen Jahren aufgrund einschneidender
gesetzlicher Regelungen in ihrer Quantität drastisch zurückgenommen. Dies bedeutete
für die pneumologische Rehabilitation eine Einbuße bei der Zahl der durchgeführten
Rehabilitationsmaßnahmen der Rentenversicherungsträger für chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
(COPD) und Asthma bronchiale von 1996 auf 1997 (Abb. [1]) von mehr als 40 %. Dies geschah, obwohl die deutsche Rentenversicherung sich schon
Anfang 1989 mit der Berufung der sogenannten Reha-Kommission und der von ihr empfohlenen
Sicherung der Qualität von Rehabilitationsmaßnahmen auseinandergesetzt hat [[1]]. Wesentlicher Bestandteil ihrer Empfehlungen war die Entwicklung von qualitätssichernden
Maßnahmen unter anderem auch für die Pneumologie. Die Sektion Prävention und Rehabilitation
der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie hat einige Jahre später ebenfalls Standards
für die pneumologische Rehabilitation erarbeitet und entwickelt [[2]]. Im Rahmen der Entwicklung des Programms zur Prozessqualitätssicherung des Verbands
Deutscher Rentenversicherungsträger [[3]] wurden von einer pneumologischen Expertengruppe Therapieziele für die pneumologische
Rehabilitation und ihre verschiedenen ganzheitlichen Inhalte formuliert. Es handelte
sich hierbei um somatische, funktionsbedingte, psychosoziale und edukative Therapieziele,
die zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme gemeinsam mit dem Patienten festgelegt werden.
Eine Evaluation der pneumologischen Rehabilitationsziele hat aber hinsichtlich von
kurz-, mittel- und/oder langfristigen Outcomes bisher nicht stattgefunden. Gerdes
et al. [[4]] haben im Rahmen der sogenannten Protos-Studie in den Bereichen Kardiologie, Orthopädie,
Neurologie, Psychosomatik und Prävention bereits eine therapiezielorientierte Studie
durchgeführt und damit Marksteine für diesen methodischen Ansatz in der Ergebnismessung
der Rehabilitation gesetzt.
Ziel unserer Untersuchung war es zu ermitteln, inwieweit sich kurz-, mittel- und langfristige
Effekte in der pneumologischen Rehabilitation bei einer zielorientierten Auswertung
der mit einem spezifischen Assessment-Instrument erhobenen Daten nachweisen lassen.
Patienten und Methode
Patienten und Methode
Es wurden 566 konsekutiv in einer pneumologischen Rehabilitationsklinik aufgenommene
Patienten in die Untersuchung eingeschlossen. Es handelte sich hierbei um 381 Männer
und 185 Frauen mit einem mittleren Alter von 47,0 ± 9,8 Jahren und einem Bodymass-Index
von 27,5 ± 5,0 kg/m2. Neben einer ausführlichen Anamneseerhebung, körperlichen Untersuchung und lungenfunktionsdiagnostischen
Untersuchung mit Ganzkörperplethysmographie, Blutgasanalyse und teilweise nächtlichem
Monitoring von Atemfluss, Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz und Körperlage wurde den
Patienten zu Beginn (T0), am Ende (T1), 6 Monate (T2) und 12 Monate (T3) nach der Rehabilitationsmaßnahme ein Symptomfragebogen vorgelegt. Der Fragebogen
enthielt neben allgemeinen Fragen zur beruflichen Tätigkeit Fragen zu pulmonaler und
kutaner Symptomatik wie Husten und Auswurf, Atemnot, Juckreiz, Herzrasen usw. am Tage
und in der Nacht, Schlafverhalten und Wachheit am Tage. Die Fragen konnten mit nie,
selten, manchmal, oft oder sehr oft beantwortet werden und bezogen sich auf Beschwerden
in der jeweils zurückliegenden Woche [[5]].
Statistische Auswertung
Statistische Auswertung
Ausgehend davon, dass nur bei solchen Patienten eine reale Verbesserung der beklagten
Beschwerdesymptomatik erreicht werden kann, bei denen auch eine entsprechende Symptomatik
vorliegt, wurden nur solche Patienten in die Auswertung der einzelnen Variablen einbezogen,
die „oft” oder „sehr oft” das Auftreten entsprechender Beschwerden beklagt hatten.
Die bei den jeweiligen Patienten zu Beginn der Rehamaßnahme bestehenden Beschwerden
wurden verglichen mit den Angaben am Ende der Rehamaßnahme, sowie nach weiteren 6
und 12 Monaten. Es ergeben sich daher für die einzelnen Symptome sehr unterschiedliche
Patientenzahlen. Da bei großen Patientenzahlen auch wenig relevante Veränderungen
als signifikant erscheinen können und um auch die Vergleichbarkeit der Effektivität
der Maßnahme zu anderen Dimensionen wie Gewicht, Lungenfunktionsmessgrößen oder auch
Arbeitsunfähigkeitstagen herzustellen, wurden sogenannte Effektstärken ermittelt.
Von verschiedenen Autoren werden im wesentlichen zwei Varianten zur Berechnung der
Effektstärke vorgeschlagen. Wir haben uns für die von Gerdes et al. [[6]] vorgeschlagene Variante entschieden. Hierbei wird der Quotient aus der Differenz
der zu betrachtenden Messzeitpunkte und der Standardabweichung dieser Differenz gebildet:
Die Interpretation der Effektstärke wurde in Anlehnung an den von Gerdes et al. [[6]] getroffenen Vorschlag folgendermaßen verwendet: Effektstärken unter 0,4 gelten
als geringe, zwischen 0,4 und 0,8 als mittlere und über 0,8 als starke Effekte.
Ergebnisse
Ergebnisse
Die untersuchten Patienten waren im Mittel 47,0 ± 9,8 Jahre alt (Männer: 47,3 ± 9,8
Jahre, Frauen: 46,5 ± 9,8 Jahre). Über 50 % der Patienten wiesen ein Asthma bronchiale
als Erstdiagnose auf. Chronische Bronchitis mit und ohne Obstruktion, mit und ohne
Lungenemphysem bestand bei 32,0 % der Patienten (Tab. [1]). Die Geschlechtsverteilung wies 2/3 Männer (n = 381) und 1/3 Frauen (n = 185) auf. Die Mittelwerte der ganzkörperplethysmographischen Untersuchung
sind als Soll- und Ist-Wert und Relation Soll/Ist in Tab. [2] dargestellt.
Die als mögliches Therapieziel definierten Symptome und Beschwerden sind mit ihrer
vorkommenden Häufigkeit in Tab. [3] aufgelistet. Die Effektstärken werden hier für alle Variablen des Assessmentinstrumentes,
rangiert nach ihrer Höhe bei Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme aufgeführt. Es
zeigt sich, dass die nächtliche Problematik wie Atemnot, Herzrasen, Husten und Schwitzen
am Ende der Rehamaßnahme sehr starke Effekte im Sinne einer Verbesserung aufweisen,
die sowohl 1/2 als auch 1 Jahr nach der Rehamaßnahme weiterhin als starke Effekte nachzuweisen sind
(Abb. [2]). Weiterhin zeigen auch die als Folge nächtlicher Problematik sich darstellenden
Variablen der hypersomnischen Symptomatik wie Tagesschläfrigkeit, Müdigkeit, Einschränkung
der Konzentrations- und Leistungsfähigkeit starke Effekte bei den Patienten auf. Auch
diese sind nach einem Jahr noch als starke oder mittlere Effekte nachzuweisen. Morgendlicher
Husten, Mundtrockenheit, Schnarchen und nächtliches Wasserlassen zeigen zwar am Ende
der Rehamaßnahme auch starke Effekte, 12 Monate nach der Rehamaßnahme sind sie jedoch
nur noch als mittlere oder geringe Effekte (morgendliche Mundtrockenheit und nächtliches
Wasserlassen) nachweisbar. 12 Monate nach Beendigung der Rehamaßnahme weisen aber
immer noch 9 von 24 Variablen starke Effekte und weitere 12 Variablen mittlere Effekte
und nur zwei Variable geringe Effekte auf.
Tab. 1Zahl der Erstdiagnosen der untersuchten Patienten
| Erstdiagnosen |
n = 566 |
% |
| Asthma bronchiale |
286 |
50,3 |
| chronische Bronchitis ± Lungen-emphysem |
181 |
32 |
| Psoriasis |
23 |
4,1 |
| Neurodermitis |
32 |
5,7 |
| chronische Sinusitis |
12 |
2,1 |
| sonstige pulmonale Erkrankungen |
19 |
3,4 |
| obstruktives SAS |
13 |
2,3 |
Tab. 2Ganzkörperplethysmografische Messgrößen der 566 untersuchten Patienten
|
Dim |
IST |
± SD |
% Soll |
| FRC |
l |
3,73 |
1,12 |
103,9 |
| RV |
l |
2,56 |
0,97 |
132,0 |
| IVC |
l |
4,24 |
1,11 |
88,2 |
| TLC |
l |
6,80 |
1,38 |
101,3 |
| FEV1 |
l |
2,87 |
0,99 |
82,8 |
| Raw |
kPas/l/s |
0,29 |
0,17 |
144,3 |
| sRaw |
kPas*s |
1,34 |
0,96 |
178,7 |
| PEF |
l/s |
6,97 |
3,1 |
87,2 |
| MEF75 |
l/s |
5,05 |
2,6 |
68,8 |
| MEF50 |
l/s |
3,05 |
1,7 |
69,8 |
| MEF25 |
l/s |
1,27 |
0,79 |
73,1 |
| MMEF |
l/s |
2,59 |
1,44 |
72,0 |
| FVC |
l |
3,71 |
1,17 |
88,7 |
Tab. 3Effektstärken von Symptomen und Beschwerden bei insgesamt 566 Patienten rangiert nach
dem Ausmaß der Effektstärken am Ende der Rehabilitationsmaßnahme
| Symptome u. Beschwerden |
n |
Effektstärke Ende d. Reha |
Effektstärke n. 6 Monaten |
Effektstärke n. 12 Monaten |
| nächtliches Herzrasen |
24 |
1,80 |
1,42 |
1,11 |
| tagsüber Einschlafen |
37 |
1,69 |
1,14 |
0,98 |
| nächtliche Atemnot |
65 |
1,45 |
0,89 |
0,98 |
| nächtlicher Husten |
73 |
1,37 |
0,86 |
0,92 |
| tagsüber müde |
132 |
1,26 |
0,86 |
0,92 |
| eingeschr. Konzentrationsfähigkeit |
55 |
1,19 |
0,81 |
0,97 |
| nächtliches Schwitzen |
125 |
1,17 |
0,93 |
0,84 |
| nächtliche Kopfschmerzen |
27 |
1,16 |
0,68 |
1,15 |
| Schnarchen |
66 |
1,15 |
0,61 |
0,41 |
| eingeschr. Leistungsfähigkeit |
100 |
1,13 |
0,68 |
0,58 |
| nächtlich verstopfte Nase |
75 |
1,11 |
0,58 |
0,68 |
| Einschlafstörungen |
83 |
1,05 |
0,78 |
0,72 |
| nächtlicher Juckreiz |
24 |
1,02 |
0,71 |
0,69 |
| morgens schlapp |
85 |
1,01 |
0,71 |
0,63 |
| Atemnot beim Gehen |
95 |
1,00 |
0,68 |
0,53 |
| abends geschwollene Beine |
60 |
0,98 |
0,96 |
0,90 |
| morgendliche Mundtrockenheit |
92 |
0,97 |
0,52 |
0,39 |
| Atemnot beim Treppensteigen |
149 |
0,96 |
0,61 |
0,55 |
| morgendliche Kopfschmerzen |
36 |
0,95 |
0,75 |
0,62 |
| morgendlicher Husten |
112 |
0,93 |
0,37 |
0,36 |
| morgens frisch u. ausgeruht |
118 |
0,87 |
0,60 |
0,53 |
| Durchschlafstörungen |
161 |
0,83 |
0,64 |
0,52 |
| zu frühes Aufwachen |
149 |
0,68 |
0,63 |
0,59 |
| nächtliches Wasserlassen |
109 |
0,63 |
0,38 |
0,24 |
Diskussion
Diskussion
In der modernen pneumologischen Rehabilitation wird mit ganzheitlichen therapeutischen
Ansätzen versucht, eine Verbesserung der von den Patienten beklagten klinischen Symptomatik,
Beschwerden und Befunden zu erreichen. Es ist daher auch gerechtfertigt, nur solche
Patienten hinsichtlich ihrer Verbesserung der Beschwerden zu untersuchen, die auch
über eine entsprechende spezifische Beschwerdesymptomatik klagen. Nur bei diesen Patienten
macht es Sinn, eine therapiezielorientierte Behandlung zu verordnen und durchzuführen.
Diese therapiezielorientierte Betrachtungsweise findet erst allmählich Eingang in
die Analyse von Outcomes von Rehabilitationsmaßnahmen. Bereits in den 70er Jahren
wurden Verfahren der Zielerreichungsskalierung eingesetzt [[7]]. Erst die von Gerdes [[8]] vorgeschlagene „zielorientierte Ergebnismessung”, die im Rahmen einer großen Studie,
der sogenannten Protos-Studie, eingesetzt wurde, ermöglicht auch eine Individualisierung
der allgemeinen Ergebnismessung. Zur Ermittlung möglicher Therapieziele wurde von
uns ein Fragebogen eingesetzt, der schon seit vielen Jahren in unserer Klinik bei
verschiedenen Studien wiederholt verwendet wurde und seit vielen Jahren evaluiert
ist [[5]].
Bei Auswertung von spezifischen pneumologischen Rehabilitationszielen wie sie auch
z. T. von einer Expertengruppe im Rahmen des Qualitätssicherungsprogramms des VDR
angegeben wurden, lassen sich besonders nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme
sehr starke Effekte nachweisen. Diese treffen besonders die beklagte nächtliche Symptomatik
und die häufig daraus resultierende Tagessymptomatik (Abb. [2] u. [3]). Diese Effekte lassen sich vor allem bei solchen Patienten nachweisen, die zu Beginn
der Rehabilitationsmaßnahme eine entsprechende Symptomatik beklagten und angaben,
dass sie „oft” oder „sehr oft” bestehe. Andere krankheitsspezifische Beschwerden wie
morgendlicher Husten, Atemnot unter körperlicher Belastung wie Gehen oder Treppensteigen,
wiesen zwar auch am Ende der Rehamaßnahme starke Effekte auf, diese ließen sich aber
am Ende des folgenden Jahres nur noch als mittlere oder geringe Effekte darstellen
(Abb. [4]).
Methodenkritisch muss die sogenannte „Regression zur Mitte”, d. h. dass extrem auffällige
Werte zum Zeitpunkt T0 in der Postmessung (T1 - T3) zum Punkt der größten Dichte ihrer theoretischen Verteilung, d. h. hin zur mittleren
Ausprägung tendieren, diskutiert werden wie dies von Zwingmann 1996 [[9]] und Maurischat et al. 2000 [[10]] geschehen ist. Weitere methodische Arbeiten zur Klärung dieser Probleme erscheinen
notwendig.
Ausgehend davon, dass von den Möglichkeiten der pneumologischen Rehabilitation derzeit
eher zu wenig Gebrauch gemacht wird, sollten auch die gesundheitsökonomischen Betrachtungen
berücksichtigt werden. Betrachtet man die Arbeitsunfähigkeitstage (AU) bei einem Teilkollektiv
zu Beginn der Rehabilitationsmaßnahme bei den Patienten, die im Jahre vor der Rehamaßnahme
mehr als 6 Wochen arbeitsunfähig waren mit den Arbeitsunfähigkeitstagen ein Jahr nach
der Rehamaßnahme, so lässt sich hier ebenfalls eine mittlere Effektstärke von 0,66
nachweisen. Dies bedeutet allein bei diesen 46 Patienten mit mehr als 6 Wochen Arbeitsunfähigkeit
eine Reduktion von 138,0 ± 95 AU-Tagen auf 57,1 ± 90 AU-Tagen, also insgesamt im Mittel
eine Abnahme um mehr als 81 Tage.
Gerdes et al. [[4]] konnten in der Protos-Studie zeigen, dass es sinnvoll erscheint, die therapiezielorientierte
Ergebnismessung sowohl für ihr Assessmentinstrument (IRES 1-Fragebogen) als auch für
andere Variablen wie die symptomlimitierte körperliche Belastung, Cholesterinwerte,
Blutdruckwerte etc. einzusetzen. Es ist damit ein Vergleich der Effektstärken von
subjektiven und objektiven Größen möglich. Um eine bessere Einschätzung der Bedeutung
möglicher Effektstärken in der Pneumologie zu erhalten, haben wir FEV1-Werte vor und 15 Minuten nach Bronchospasmolyse mit einem β2-Sympathomimetikum bei 175 konsekutiv in unserem Lungenfunktionslabor untersuchten
Patienten miteinander verglichen. Alle Patienten wiesen einen FEV1-Wert in Prozent des Solls von unter 80 % auf. Bei einem FEV1-Wert von 1,69 ± 0,59 l vor und 1,98 ± 0,72 l nach Bronchospasmolyse fand sich eine
Differenz von 0,296 ± 0,282. Die Division der letzten beiden Werte durcheinander ergeben
eine Effektstärke für die Bronchospasmolyse von 1,05. Es wird deutlich, dass die Effektstärke,
die sich durch bekannt wirksame pharmakodynamische Substanzen erzielen lässt, nicht
wesentlich von den durch eine Rehabilitationsmaßnahme für verschiedene Variablen zu
erzielenden Effekten unterscheidet. Verglichen mit diesen akut erzielbaren sehr starken,
aber schon nach 8 Stunden praktisch nicht mehr nachweisbaren Effekten der kurzwirksamen
β2-Mimetika, sind die noch 365 Tage nach Beendigung der Rehabilitationsmaßnahme nachweisbaren
starken und mittleren Effekte der pneumologischen Rehabilitation eindrucksvoll.
Abb. 1Zahl der Rehabilitationsmaßnahmen der Rentenversicherung bei chronisch obstruktiven
Lungenerkrankungen (COPD) und Asthma bronchiale (Asthma) von 1983 - 1998.
Abb. 2Effektstärken der pneumologischen Rehabilitation bei unterschiedlicher nächtlicher
Symptomatik am Ende und 6 Monate und 12 Monate nach Beendigung der Rehamaßnahme.
Abb. 3Effektstärken der pneumologischen Rehabilitation auf die Leistungsfähigkeit am Tage
am Ende und 6 und 12 Monate nach Beendigung der Rehamaßnahme.
Abb. 4Effektstärken der pneumologischen Rehabilitation auf die Symptomatik am Tage am Ende
und 6 und 12 Monate nach Beendigung der Rehamaßnahme.
