Grundsätze der Katecholamintherapie

Zusammenfassung.

Die myokardiale Funktion wird durch Vorlast, Nachlast, Kontraktilität und Herzfrequenz bestimmt. Pathologische Veränderungen dieser Determinanten können zur akuten Herzinsuffizienz und zum kardiogenen Schock führen, wenn das resultierende Herzzeitvolumen soweit abfällt, daß eine systemische Hypoperfusion entsteht. In der frühen Phase des septischen Schocks hingegen finden sich niedrige systemische Perfusionsdrücke bei erhöhtem Herzzeitvolumen. Durch zirkulierende Mediatoren kommt es in der Sepsis zur myokardialen Funktionsstörung und auf Grund einer pulmonalarteriellen Hypertonie zur Rechtsherzbelastung. Ferner findet sich eine Störung der Mikrozirkulation und eine Imbalanz von regionalem Sauerstoffangebot und Sauerstoffverbrauch. Das Symptom, das am häufigsten zur Applikation von Katecholaminen führt, ist die akute Hypotension. Da die Therapie mit Katecholaminen nur eine überbrückende Maßnahme darstellt, sollte frühzeitig die zugrunde liegende Störung gesucht werden, um eine gezielte Behandlung einleiten zu können. Neben den einzelnen Schockformen müssen gleichzeitig chirurgisch behebbare Ursachen (z. B. Lungenembolie) und einer spezifischen Therapie zugängliche Krankheitsbilder (z. B. PTCA oder Lyse beim akuten Herzinfarkt) in Betracht gezogen werden. Parallel dazu wird eine symptomatische Soforttherapie der akuten Hypotension eingeleitet. Sofern indiziert, wird die Vorlast durch Gabe von Volumenersatzmitteln optimiert, anschließend folgt die Steigerung der Kontraktilität und die Sicherung eines ausreichenden systemischen Blutdruckes, z. B. mit Dopamin (4 - 12 µg/kg·min). Bei akuter Linksherzinsuffizienz steht die Steigerung der Kontraktilität mit Dobutamin (4 - 12 µg/kg·min) oder Adrenalin (0,05 - 1 µg/kg·min) im Vordergrund, oftmals in Kombination mit einem Vasodilatator (Nitroprussidnatrium 0,2 - 5 µg/kg·min oder Nitroglycerin 0,5 - 2,5 µg/kg·min) oder einem Phosphodiesterase-III-Hemmer (Milrinon 0,3 - 0,8 µg/kg·min). Bei führender Rechtsherzinsuffizienz ist zur Erhöhung des koronaren Perfusionsdruckes die Gabe von Noradrenalin (0,05 - 1 µg/kg·min) indiziert. Beim hyperdynamen septischen Schock wird ebenfalls Noradrenalin zur Behandlung des niedrigen peripheren Gefäßtonus und der myokardialen Dysfunktion eingesetzt.

Schlüsselwörter: Akute Herzinsuffizienz - Septischer Schock - Katecholamine - Phospodiesterasehemmer

Myocardial function is determined by preload, afterload, contractility and heart rate. Pathologic changes of these variables may result in decrease of blood pressure, acute heart failure or cardiogenic shock. Hyperdynamic septic shock is associated with systemic hypotension despite increased cardiac output. Mediators of sepsis induce both myocardial depression and pulmonary arterial hypertension. Moreover, sepsis is characterized by microcirculatory disturbances and dysbalance in regional oxygen delivery and consumption. Severe systemic hypotension is a symptom often requiring catecholamine therapy to restore systemic circulation and to avoid organ damage. As the use of catecholamines is not a causal therapy administration should be limited to an initial measure until correction of the underlying abnormalities can be achieved. Different etiologies of shock as well as diseases requiring specific interventions as pulmonary embolectomy, systemic lysis or coronary angioplasty have to be considered. First line intervention consists of optimizing preload by fluid resuscitation as appropriate and use of dopamine (4 - 12 µg/kg·min) as primary catecholamine to increase contractility and blood pressure. In acute left heart failure inotropic support with dobutamine (4 - 12 µg/kg·min) or epinephrine (0.05 - 1 µg/kg·min) may be necessary, frequently combined with a vasodilator (sodium nitroprusside 0.2 - 5 µg/kg·min or nitroglycerine 0.5 - 2.5 µg/kg·min) or phosphodiesterase-III-inhibitor (milrinone 0.3 - 0.8 µg/kg·min). In right heart failure norepinephrine is preferred to increase coronary perfusion pressure. Hyperdynamic septic shock with decreased vascular resistance is treated with norepinephrine to restore mean arterial pressure and to improve right ventricular dysfunction induced by pulmonary hypertension.

Key Words:

Acute heart failure catecholamines - septic schock - shock - Hypotension - positive inotropic drugs

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