Luxofractura Subaxial con Lesión de Arteria Vertebral e Infarto Cerebeloso: Reporte de Caso

Resumen

Introducción

Las lesiones de la arteria vertebral (LAV) en trauma cervical cerrado son poco frecuentes pero potencialmente graves. Su incidencia varía según el patrón de fractura y la modalidad diagnóstica. Suelen ser asintomáticas, lo que dificulta su detección precoz.

Objetivo

Presentar un caso de LAV sintomática secundaria a luxofractura subaxial, destacando aspectos relevantes para su pesquisa, tratamiento y evolución.

Metodología

Se analizó el caso de una paciente con luxofractura C5–C6 años LAV confirmada por angioTAC, junto a una revisión narrativa de la literatura.

Caso Clínico

Mujer de 29 años con luxofractura C5–C6 y una disección de la arteria vertebral derecha con pseudoaneurisma. Se realizó artrodesis cervical anterior. En el postoperatorio desarrolló vértigo y nistagmo; la RM confirmó infarto cerebeloso derecho. Recibió tratamiento antiplaquetario con buena evolución clínica. A cinco años, se mantiene asintomática con pseudoaneurisma estable.

Conclusión

Las LAV deben sospecharse en fracturas cervicales que comprometan el foramen transverso. La detección oportuna y un abordaje quirúrgico cuidadoso pueden prevenir complicaciones neurológicas mayores.

Palabras clave

traumatismo cervical - arteria vertebral - disección arterial - infarto cerebeloso - artrodesis cervical

Introducción

La lesión de la arteria vertebral (LAV) es una complicación poco frecuente, pero potencialmente grave del trauma cervical cerrado. Su incidencia se estima entre 0,5% y 2% de todos los traumatismos cerrados, aunque puede alcanzar hasta un 39% en pacientes con fracturas cervicales de alto riesgo, dependiendo de la modalidad de imagen y del protocolo de pesquisa utilizado.[1] [2] La implementación sistemática de la angiotomografía computada (angioTC) ha permitido una mayor detección de estas lesiones, especialmente en centros de trauma de alta complejidad.[3] [4]

Diversos patrones de fractura cervical se han asociado a mayor riesgo de LAG, como los que comprometen los forámenes transversos, fracturas de C1–C2, luxaciones o subluxaciones cervicales.[5] [6] [7] A pesar de ello, aún persisten controversias en torno a qué pacientes deben ser tamizados, cuál es el manejo inicial más adecuado, y si el tratamiento debe incluir anticoagulación, antiagregación o intervenciones endovasculares según el tipo de lesión.[8] [9] [10]

Por esta razón, es fundamental que los cirujanos de columna reconozcan estas lesiones y comprendan sus implicancias clínicas, ya que aún existe debate respecto al diagnóstico inicial, el seguimiento y el tratamiento óptimo de estas lesiones. En este artículo se presenta el caso de una paciente de 29 años que desarrolló un infarto cerebeloso secundario a una disección traumática de arteria vertebral, con el propósito de revisar la literatura y discutir las controversias actuales en el abordaje diagnóstico, terapéutico y quirúrgico de estas lesiones.

Caso Clínico

Una mujer de 29 años, previamente sana, sufrió un accidente de tránsito en octubre de 2011 al ser colisionada por alcance por otro vehículo. Fue evaluada al día siguiente en el servicio de urgencias debido a dolor cervical progresivo y la aparición súbita de parestesias en la mano derecha. El examen físico evidenció dolor a la palpación de la línea media cervical e hipoestesia en el dermatoma C6 de la extremidad superior derecha. La tomografía computarizada (TC) cervical reveló una luxofractura unilateral de la faceta articular derecha C5–C6, asociada a anterolistesis de C5, fractura del proceso transverso derecho de C6 y una estenosis del 50% del foramen transverso ipsilateral secundaria al desplazamiento de un fragmento óseo ([Fig. 1]).

Fig. 1 Radiografías anteroposterior (a) y lateral (b) de columna cervical y TC de columna cervical en sus cortes parasagital derecho (c), coronal (d) y axiales (e y f) evidenciando luxofractura de la faceta articular derecha C5–C6, anterolistesis de C5, fractura del proceso transverso derecho de C6 y una estenosis del 50% del foramen transverso.

Se complementó el estudio con una angioTC, que confirmó una disección de la arteria vertebral derecha extendida desde el borde superior de C6 hasta el nivel C4–C5 (segmento V2), con un pseudoaneurisma asociado en dicho trayecto ([Fig. 2]). Además, se realizó resonancia magnética (RM) cervical para descartar una hernia discal asociada ([Fig. 3]).

Fig. 2 AngioTC cervical en sus cortes parasagital derecho (a) e izquierdo (b) evidenciando disección de la arteria vertebral derecha desde el borde superior de C6 hasta C4–C5 con un pseudoaneurisma asociado.

Fig. 3 RM cervical en cortes sagitales en secuencias T2 (a), T1 (b) y STIR (c) y cortes axiales a nivel C5-C6 en secuencias MERGE (d) y T2 (e).

De acuerdo con la clasificación AO Spine Subaxial Cervical, la lesión corresponde a un tipo C por el mecanismo traslacional, con modificadores F2 (luxofractura facetaria unilateral derecha), M2 (compromiso de la arteria vertebral) y N1 (hipoestesia radicular C6), hallazgos que fundamentan la indicación de manejo quirúrgico urgente.

La paciente fue intervenida quirúrgicamente el mismo día mediante abordaje cervical anterior. Se realizó una discectomía C5–C6 con artrodesis intersomática, utilizando un cage con injerto óseo autólogo y una placa cervical anterior de 14 mm con cuatro tornillos bloqueados ([Fig. 4]). No se intentó corregir el estrechamiento del foramen transverso comprometido, y se tuvo especial precaución de evitar una disección amplia hacia el lado izquierdo con el fin de proteger la AV contralateral de una lesión iatrogénica.

Fig. 4 Radiografías cervicales anteroposterior (a) y lateral (b) post-operatorias con discectomía C5–C6 con artrodesis intersomática con cage con injerto óseo autólogo y una placa cervical anterior.

En el período postoperatorio inmediato, la paciente no presentó síntomas neurológicos y refirió una mejoría significativa del dolor cervical. No obstante, tras 24 horas de observación, presentó vértigo intenso de aparición progresiva, observándose nistagmo horizontal derecho en el examen físico. Se realizó una angioRM cervical ([Fig. 5]) y una imagen por difusión cerebral, que confirmaron la disección de la AV derecha y un infarto cerebeloso agudo derecho ([Fig. 6]).

Fig. 5 AngioRM cervical con disección de la AV derecha.

Fig. 6 RM Difusión cerebral con infarto cerebeloso agudo derecho en sus cortes aaxial (a) y coronal (b).

Se indicó tratamiento con ácido acetilsalicílico a dosis de 100 mg/día, con mejoría progresiva de los síntomas desde el día siguiente. La paciente fue dada de alta cinco días después de la cirugía. El tratamiento antiplaquetario se mantuvo por 3 meses, tras lo cual se realizó un control con angioTAC, que mostró persistencia del pseudoaneurisma de la AV y una reducción del calibre luminal entre el borde superior de C6 y el nivel C4–C5. La paciente permaneció asintomática hasta la fecha desde el punto de vista neurológico y de columna cervical, completando un seguimiento de catorce años.

Discusión

La LAV en el contexto de trauma cervical cerrado representa un desafío diagnóstico y terapéutico, especialmente cuando se presenta en forma asintomática o subclínica. Si bien su incidencia ha sido ampliamente documentada, su manejo clínico y quirúrgico continúa generando debate. El caso presentado evidencia cómo una LAV no pesquisada inicialmente puede evolucionar hacia un infarto cerebeloso, subrayando la importancia de reconocer los patrones de fractura asociados, aplicar criterios de tamizaje adecuados y planificar cuidadosamente el tratamiento quirúrgico en pacientes con lesiones cervicales de alto riesgo.

Las LAV se encuentran en aproximadamente 3% a 39% de las fracturas cervicales, dependiendo del tipo de patrón fracturario y del protocolo de pesquisa utilizado.[1] [2] La mayoría de las lesiones unilaterales cursan en forma asintomática, gracias a la convergencia de ambas arterias vertebrales en la arteria basilar y al polígono de Willis, que permite compensación desde la circulación contralateral o anterior.[3] Esta capacidad de compensación es una de las principales razones del subdiagnóstico, ya que muchas veces no hay manifestaciones clínicas evidentes en la fase aguda. Sin embargo, cuando la lesión ocurre en una arteria dominante o existe compromiso bilateral, pueden aparecer síntomas neurológicos relacionados con infarto en la circulación posterior, como cefalea, vértigo, ataxia, disartria, alteraciones visuales o pérdida de conciencia.[4] [5]

Fracturas que comprometen el foramen transverso, dislocaciones facetarias y lesiones del segmento alto de la columna cervical (C1-C3) se han asociado clásicamente a mayor riesgo de LAV. En la literatura existen estudios que han buscado patrones más específicos de riesgo. Lebl et al. (2013) identificaron factores de riesgo independientes para LAV en una cohorte de 253 pacientes, incluyendo fracturas de base de cráneo, disociación occipitocervical, fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante, subluxaciones facetarias y fracturas desplazadas ≥1 mm en foramen transverso.[6] Lockwood et al. (2016), en un análisis retrospectivo de 732 pacientes con angioTAC, encontraron que los patrones más frecuentemente asociados a LAV fueron fracturas combinadas de C1 y C2, fracturas de foramen transverso y subluxaciones de niveles adyacentes.[7] En una serie de 67 pacientes con fractura aislada de C2, Roberts et al. (2013) encontraron una incidencia de LAV del 37,3%, siendo los patrones más significativos las fracturas tipo III del odontoides y las que presentaban fragmentos intraforaminales, aunque el compromiso aislado del foramen transverso no se asoció como predictor independiente.[8]

Pese a esta evidencia, el protocolo óptimo de pesquisa y su relación costo-efectividad siguen siendo motivo de debate. La angiografía por sustracción digital (DSA) es considerada el gold-standard, pero su invasividad, disponibilidad limitada y mayor costo han llevado a privilegiar otras modalidades como angioTAC y la angioRM. Si bien la DSA puede detectar irregularidades íntimas sutiles, el angioTAC ha demostrado alta especificidad (hasta 99%) pero sensibilidad variable (alrededor de 69%) para detectar LAV, según el centro y la tecnología utilizada.[9] Múltiples estudios han respaldado el uso de la angioTAC como herramienta útil en pacientes con alta probabilidad pre-test, especialmente en contexto de trauma, por su rapidez, menor costo y amplia disponibilidad.[10] [11]

Actualmente, no existe consenso universal sobre cómo realizar el tamizaje. La mayoría de los centros utilizan protocolos basados en los criterios de Denver modificados, que indican realizar angioTAC en presencia de fracturas cervicales inestables, compromiso del foramen transverso, luxaciones atlanto-occipitales o presencia de síntomas neurológicos asociados.[12] No obstante, estos criterios han sido cuestionados por su sensibilidad limitada, ya que estudios recientes indican que hasta un 20% de las LAV pueden pasar desapercibidas si se aplican de forma estricta.[13] Además, su aplicación universal podría llevar a un uso excesivo de radiación y contraste endovenoso en pacientes que finalmente no presentan lesiones clínicamente relevantes.

Otra controversia es la relevancia clínica de las LAV diagnosticadas en forma incidental. Muchos casos son asintomáticos y no modifican la conducta terapéutica del trauma cervical. Además, el tratamiento antitrombótico podría estar contraindicado por lesiones asociadas, y en algunos estudios el hallazgo de una LAV no ha cambiado la indicación quirúrgica ni los resultados funcionales del paciente.[14] [15] Esto ha motivado a algunos centros a individualizar el uso de angioTAC, considerando tamizaje solo en casos con patrones de fractura de alto riesgo o con síntomas sugestivos, en lugar de aplicar los criterios de Denver de forma rutinaria.

El manejo inicial de una LAV confirmada también sigue siendo objeto de debate. La detección precoz es importante para iniciar tratamiento médico oportuno y coordinarlo con una eventual cirugía del trauma cervical. Las opciones incluyen observación, anticoagulación sistémica, terapia antiagregante y tratamiento endovascular. En pacientes con infarto confirmado, deben tomarse medidas para evitar hipoperfusión secundaria, manteniendo presión arterial media elevada, glicemia entre 100–140 mg/dL y adecuada saturación de oxígeno.[16]

En cuanto al tratamiento farmacológico, las guías de la American Association of Neurological Surgeons (AANS) recomiendan anticoagulación sistémica con heparina para las lesiones sintomáticas. Sin embargo, estudios recientes han demostrado que no hay diferencias significativas entre anticoagulación y antiagregación en la prevención de eventos isquémicos, con menor riesgo de complicaciones hemorrágicas en el grupo antiagregado.[11] [17] [18] Por esta razón, en la práctica actual se tiende a preferir aspirina como tratamiento inicial para lesiones de grado I y II, reservando heparina para casos con mayor riesgo o sintomatología neurológica.

El momento para iniciar este tratamiento también debe considerar el estado general del paciente. Hasta un tercio de los casos presentan contraindicaciones para anticoagulación, generalmente por traumatismos concomitantes con riesgo de sangrado. Si no existen contraindicaciones, y se requiere cirugía cervical, puede optarse por heparina no fraccionada debido a su rápida reversibilidad frente a otras heparinas o antiagregantes.[19]

Las opciones quirúrgicas para tratar la LAV son principalmente endovasculares: colocación de stent, oclusión de la arteria o embolización de pseudoaneurismas. Estas se reservan para lesiones sintomáticas o progresivas, y su indicación dependerá del tipo, ubicación y lateralidad de la lesión. No se ha demostrado superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el médico en ausencia de síntomas o progresión.[17] [20]

Una vez estabilizada la LAV, debe planificarse cuidadosamente la fijación quirúrgica de la fractura cervical. La presencia de una LAV previa hace crítico evitar lesiones iatrogénicas de la arteria contralateral, ya que esto puede conllevar a infarto o incluso muerte, como se ha reportado en hasta 12% de casos con compromiso bilateral.[21] Es fundamental analizar las imágenes en busca de variantes anatómicas de la arteria vertebral, muchas veces no descritas en los informes radiológicos. Estas incluyen migración medial (hasta en 7,6%), arteria hipoplásica unilateral (6–10%) y arteria vertebral de trayecto alto en la unión cráneo-cervical (10–14,5%).[22] [23] [24]

En cirugía anterior, los procedimientos más asociados a LAV iatrogénica son las discectomías y corpectomías, especialmente al resecar en forma lateral o con electrobisturí bajo el músculo longus colli. Se ha descrito lesión con resección lateral menor a 8 mm del plano medio, por lo que se recomienda mantenerse medial a la articulación uncovertebral y limitar la resección ósea a un ancho menor a 15 mm.[25] [26] En cirugía posterior, el riesgo aumenta al utilizar tornillos pediculares en columna subaxial, ya que estos pueden penetrar el foramen transverso, por lo que su uso debe evitarse en el lado de la arteria sana. En C1-C2, la fijación transarticular presenta mayor tasa de LAV comparada con la técnica de Harms, aunque ambas tienen tasas similares de complicaciones neurológicas.[27] [28]

El protocolo de seguimiento imagenológico tras una LAV es otro aspecto discutido. La evolución natural de estas lesiones depende del grado: las de bajo grado suelen resolver espontáneamente, mientras que las de alto grado pueden persistir durante meses. Estudios longitudinales han demostrado que más del 95% de los cambios en LAV ocurren dentro de los primeros 90 días, y que el seguimiento más allá de este período rara vez modifica la conducta.[29] [30] Por ello, muchas guías actuales recomiendan realizar un angioTAC de control a los 7–10 días y otro a los 3 meses. En casos asintomáticos y con lesiones grado I–II que muestran resolución precoz, algunos centros han optado por omitir la segunda imagen, mientras que las lesiones grado III–IV requieren seguimiento más estricto e incluso evaluación para tratamiento endovascular si persisten o progresan.[31] [32] [33]

Este caso clínico ejemplifica la importancia de considerar la LAV en pacientes con fracturas cervicales de alto riesgo. Un diagnóstico oportuno permite iniciar tratamiento preventivo y evitar complicaciones mayores, como el infarto cerebeloso observado en esta paciente. El manejo óptimo de estas lesiones exige una evaluación sistemática, conocimiento anatómico detallado, planificación quirúrgica cuidadosa y seguimiento dirigido. Aunque el tratamiento médico sigue siendo la piedra angular, es esencial que los equipos quirúrgicos estén atentos a las implicancias clínicas, quirúrgicas y evolutivas de estas lesiones para evitar consecuencias neurológicas graves.

Conflicto de Intereses

Ninguno.

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Publication History

Received: 26 June 2025

Accepted: 11 September 2025

Article published online:
22 December 2025