Fractura Osteocondral en Primer Episodio de Luxación de Patela: Reporte de Caso y Revisión de Literatura

Resumen

Objetivos

Presentar un caso de fractura osteocondral en un primero episodio de luxación de patela.

Material y Métodos

Paciente femenino de 15 años, sin antecedentes mórbidos, que sufre mecanismo de valgo forzado de rodilla izquierda, evolucionando con dolor e impotencia funcional. Al examen físico destaca rodilla izquierda con derrame articular y dolor en cara anterior, bipedestación dolorosa, con limitación de la flexión a 50 - 60°. Se realiza radiografía de rodilla donde se observa un fragmento intraarticular, se complementa estudio con Tomografía axial computarizada (TAC) de rodilla con hallazgo de fractura osteocondral en patela izquierda con cuerpo libre intraarticular. Se maneja de forma quirúrgica con artrotomía medial visualizándose cuerpo libre intraarticular y fractura osteocondral de patela en carilla articular medial. Se realiza osteosíntesis con 3 tornillos corticales mini fragmento de 1.3 mm (Compact Hand, Synthes®) en disposición triangular logrando reducción anatómica.

Resultados

La paciente presentó un postoperatorio sin complicaciones, se mantuvo en descarga hasta la rehabilitación kinésica que comenzó a las 6 semanas con apoyo parcial progresivo. A los 6 meses, estaba asintomática y había recuperado progresivamente sus actividades físicas.

Conclusión

Las fracturas osteocondrales en un primer episodio de luxación de patela requieren un reconocimiento y manejo precoz, ya que son lesiones que afectan a la integridad de la superficie articular y tienen un alto poder degenerativo.

Palabras claves

fracturas osteocondrales - luxación de patela - lesiones del cartílago articular

Introducción

Las fracturas osteocondrales en contexto de una luxación patelar aguda presentan una incidencia de entre 39%-71%. Se presentan con mayor frecuencia en la población más joven. Estas lesiones pueden pasarse por alto, lo que puede provocar dolor y complicaciones a largo plazo.[1] [2]

Los hallazgos clínicos en estas lesiones incluyen dolor, derrame y bloqueo articular. El estudio con radiografías en proyecciones anteroposterior (AP), lateral y axial de rótula a 30°, forman parte del estudio inicial en la sospecha diagnóstica, las que pueden resultar negativas hasta en un 36%.[2] En el caso descrito, el TAC tuvo valor fundamental para realizar el diagnóstico adecuado y planificar el tratamiento quirúrgico. La resonancia magnética (RNM) nos permite visualizar fragmentos osteocondrales, edema y derrame articular que la radiografía puede omitir; además, puede mostrar lesiones en otras estructuras intra o extraarticulares, importantes para definir el tratamiento.[1]

El tratamiento quirúrgico consta de la fijación de los fragmentos, especialmente si son grandes y pertenecen a zonas de carga, el objetivo ha de ser la reducción anatómica y síntesis estable, para permitir una rehabilitación precoz de la rodilla. La técnica quirúrgica se basa en la fijación de fragmentos osteocondrales en la articulación, con distintos tipos de osteosíntesis y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (RLPFM).[1]

Reporte de Caso

Paciente femenino de 15 años, sin antecedentes mórbidos, sufre valgo forzado de rodilla izquierda, evolucionando con dolor e impotencia funcional. Al examen físico con bipedestación dolorosa, derrame articular y dolor en cara anterior de rodilla izquierda con limitación de la flexión a 50–60°. No se logra evaluar estabilidad ni pruebas meniscales. Se realiza radiografía de rodilla donde se observa un fragmento intraarticular. Se estudia con TAC de rodilla con hallazgo de fractura osteocondral en patela izquierda con cuerpo libre intraarticular mayor a 1 cm². Se maneja de forma quirúrgica realizándose un abordaje parapatelar medial, artrotomía con drenaje del contenido hemático e identificación cuerpo libre intraarticular y fractura osteocondral en la carilla articular medial, posterior regularización de ambos componentes se realiza reducción y osteosíntesis con 3 tornillos corticales mini fragmento de 1.3 mm (Compact Hand, Synthes®) en disposición triangular ([Fig. 1]) logrando reducción anatómica y RLPFM con semitendinoso con loop al tendón abductor logrando un buen resultado radiológico y funcional ([Fig. 2]). La paciente no presentaba otros signos de inestabilidad patelar que requirieran tratamiento. Presenta un postoperatorio sin complicaciones, no se utilizó inmovilización y se permitió la deambulación con bastones en descarga de la extremidad operada. La rehabilitación kinésica inicia a las 6 semanas postcirugía, comenzando con apoyo parcial. A las 8 semanas, caminaba sin ayuda y, a los 6 meses, estaba asintomática, recuperando progresivamente sus actividades físicas. Escala de Kujala de dolor Patelofemoral 100 puntos a los 6 meses.

Fig. 1 Fotografía intraoperatoria donde se observa la cara posterior de la patela izquierda con el fragmento osteocondral fijado con 3 tornillos corticales.

Fig. 2 (A) Radiografía axial de rótula y (B) lateral de rodilla izquierda realizadas como control postoperatorio que evidencian una adecuada reducción y fijación del fragmento osteocondral.

Discusión

Las fracturas osteocondrales (FOC) son aquellas que afectan al cartílago articular de forma parcial o total con extensión al hueso subcondral. Son lesiones más frecuentes en niños, adolescentes y adultos jóvenes, ya que en estas edades la capa del cartílago calcificado aún no está maduro, lo que facilita la lesión entre el cartílago articular y el hueso subcondral. Las FOC de la rodilla son las más comunes y pueden ocurrir en el aspecto lateral del cóndilo femoral, el aspecto inferior de la cresta medial de la patela y la faceta medial inferior de la patela.[3]

Las FOC en la patela habitualmente se producen en el contexto de una luxación patelar (LP), como resultado de un trauma de baja energía o lesiones deportivas en adolescentes, luego de un mecanismo de valgo con carga axial y rotación con la rodilla extendida, coincidente con el caso presentado.[4]

La FOC se debe al impacto entre el cóndilo femoral lateral y la faceta medial de la patela. Este impacto genera daño al cartílago articular, membrana sinovial, hueso subcondral y grasa infra patelar, contribuyendo al desarrollo de artrosis. Su ubicación en estos casos será medial, y asociada a lesiones del ligamento patelo femoral medial (LPFM) o del retináculo medial.[4]

Una revisión sistemática reciente publicada por Lei Zheng et al. encontró más riesgo de FOC luego de un primer episodio de LP en hombres que han alcanzado la madurez ósea, con una tróclea sin alteraciones anatómicas y lesiones completas del LPFM.[5]

Además, en pacientes con episodios previos de LP, se reporta hasta un 76% de incidencia de FOC, que resulta en la pérdida de la congruencia articular con artrosis patelofemoral temprana y manteniendo el ciclo de inestabilidad recurrente. El mecanismo de producción de estas FOC es frecuentemente producido por fuerzas de cizallamiento entre la patela y el fémur, resultado de la luxación inicial o su reducción, afectando comúnmente a la faceta medial de la patela, concordante con el caso presentado.[4]

Las FOC sin luxación previa son infrecuentes y también suelen afectar a la faceta centro medial de la patela. Debido a la ausencia de luxación, se necesita un alto índice de sospecha y deben ser planteadas cuando persiste el dolor, derrame y/o el bloqueo articular.[1]

En cuanto a su presentación clínica, es poco frecuente que el paciente llegue con la patela luxada a la urgência; generalmente, al movilizarse se reduce. Al examen físico puede haber hemartrosis, cuya principal causa en adolescentes es el LP. También podemos encontrar bloqueo articular, siendo ambos partes del diagnóstico en nuestro caso.[1] [2]

El estudio inicial con radiografías de rodillas en proyecciones AP, lateral y axial de patela a 30°, puede proporcionar información diagnóstica importante. Podríamos visualizar el LP de estar presente, signos de hemartrosis, o cuerpo libre intraarticular ([Fig. 3]) o como diagnóstico diferencial. En el caso descrito, el TAC tuvo valor fundamental para confirmar el diagnóstico y planificar el tratamiento quirúrgico ([Fig. 4]).

Fig. 3 (A) Radiografía axial de patela y (B) lateral de rodilla izquierda donde se observa fragmento intraarticular.

Fig. 4 (A) Cortes axial y (B) sagital de Tomografía Axial Computarizada de rodilla izquierda donde se puede observar la presencia de una fractura patelar a nivel de la carilla articular medial con presencia de fragmento intraarticular.

El estudio con la RNM que nos permite ver fragmentos osteocondrales, edema, derrame articular y lesión del LPFM que la radiografía puede omitir; nos ayuda a diferenciar LOC de FOC, además, puede mostrar lesiones en otras estructuras intra o extraarticulares, importantes para definir el tratamiento, así como parámetros anatómicos relacionados con la inestabilidad patelar.[2] [4] En el caso de los niños, que no saben si han sufrido una luxación y que la lesión dificulta el examen físico, es útil para diagnosticar un LP aguda.[4]

Los LP como primer episodio, sin LOC severas ni signos de inestabilidad patelar recurrente y con alineación adecuada en estudios de imagen generalmente se tratan de forma conservadora, la aparición de FOC se ha considerado en casos seleccionados como una justificación para la cirugía luego de un LP aguda.[6]

En cuanto al tratamiento, el objetivo en la fase primaria es reducir y estabilizar la FOC, restaurar el cartílago articular y estabilizar la patela para prevenir la inestabilidad crónica. El manejo dependerá del tamaño del fragmento, localización de lesión (según se trate de zona de carga o no) y la extensión de esta, así como características del paciente.[3]

Existe unidad en la literatura en considerar tratamiento conservador en fragmentos menores a 1 cm², localizado en el borde externo de la superficie femoropatelar, con escasos síntomas, ya que se ha demostrado que las lesiones condrales con un diámetro superior a 10 mm aceleran la degeneración del cartílago.[1] [2] [3] [4] Esto incluye reposo, antiinflamatorios e inmovilización.[3]

Mikko Uimonen et al publica una serie de casos de 73 pacientes, donde el 46% son tratados de forma conservadora con FOC pequeña (< 1 cm²) ubicada en el borde exterior de la superficie patelofemoral, de este grupo 30% requirió cirugía tardía que la mayoría fue RLPFM o tratamiento por inestabilidad recurrente patelar.[6]

Los fragmentos mayores a 1 cm² en la zona central de la superficie articular se tratan de forma quirúrgica; se busca fijar los fragmentos osteocondrales en la articulación. Los métodos de fijación descritos son variables; se describen implantes metálicos como agujas kirschner, tornillos canulados, tornillos sin cabeza, entre otros. También se describen implantes bioabsorbibles como clavos, smartnails, implantes de poliéter éter cetona, ácido poli-L-láctico y los adhesivos tisulares, que también pueden encontrar aplicación en este tipo de lesiones.[3] [4] [5] [6] [7]

Cuando no es posible fijarlos, se puede retirar el cuerpo libre, especialmente cuando está localizado en el borde externo de la superficie femoropatelar.[3]

Existen pocos estudios comparativos a largo plazo de los distintos tipos de fijación. Los tornillos metálicos proporcionarían mejor compresión y estabilidad, pero pueden producir un desgaste abrasivo de la superficie articular, además podrían requerir retiro y dificultarían la interpretación de imágenes como la RNM. Los implantes bioabsorbibles no presentarían estos inconvenientes, pero se asociarían a menor compresión y se ha informado la formación de quistes como resultado de su rápida absorción. Además, se debe tener en cuenta la posibilidad de una reacción alérgica.[7]

Un estudio retrospectivo publicado por Jaroslaw Felus et al. en pacientes adolescentes con FOC secundarias a LP, analizó 42 FOC. Salvo tres, todas fueron tratadas con suturas transóseas absorbibles, presentando una tasa del 100% de curación confirmada por RNM con resultados favorables a mediano plazo. El uso de suturas transósea absorbibles proporciona suficiente comprensión y estabilidad para permitir ejercicios tempranos de rango de movimiento.[7]

La RLPFM junto con la fijación de FOC es una tendencia en la última década para prevenir la inestabilidad patelar recurrente. Estudios muestran que no abordar la inestabilidad aumenta las probabilidades de fallos y necesidad de cirugías adicionales. Por ello, se recomienda tratar también causas primarias de inestabilidad, como displasia o desalineación, mediante procedimientos de estabilización o alineación patelar para mejorar los resultados generales.[1] Esta reconstrucción se realiza mediante diferentes técnicas, principalmente utilizando autoinjertos (semitendinoso, grácil o cuádriceps), aloinjertos o injertos sintéticos, con enfoque en técnicas anatómicas que respeten la biomecánica de la articulación. Actualmente, no hay evidencia sobre el mejor tipo de injerto ni el dispositivo de fijación femoral y patelar, con resultados similares descritos con cada técnica.[8]

Recomendamos el tratamiento de las causas primarias de inestabilidad patelar de estar presente para evitar resultados subóptimos en cualquier técnica de manejo de la FOC.

Conclusión

Las FOC de patela tras un primer episodio de luxación hay que sospecharlas cuando persiste el dolor, derrame y/o el bloqueo articular una vez reducida la luxación. Su estudio diagnóstico debe incluir un TAC, ya que muchas veces en la radiografía no podemos ver el fragmento óseo. Se puede completar el estudio con una RNM para evaluar lesiones asociadas. Su tratamiento es clave, ya que las FOC son lesiones que afectan a la integridad de la superficie articular y tienen un alto poder degenerativo.[3]

Conflicto de Intereses

Ninguno declarado.

• Referencias

• 1 Khan SA, Baghdadi S, Carey JL, Moores TS, Sheth NP, Ganley T. Osteochondral fractures after patellar dislocation: Current concepts. J Am Acad Orthop Surg Glob Res Rev 2021;5(12)
• 2 Hsu T-L, Lin S-M, Chang C-H, Lan T-Y. Neglected pediatric osteochondral fracture dislocation of the patella. Case Rep Orthop 2019; 2019: 2904782
• 3 Cordunianu MA, Antoniac I, Niculescu M. et al. Treatment of knee osteochondral fractures. Healthcare (Basel) 2022; 10 (06) 1061
• 4 Tuca M, Pineda T, Nuñez M, Zilleruelo N, Olmedo C, Figueroa D. Patrones de lesión en resonancia magnética de un primer episodio de luxación patelar en niños y adolescentes. Revista Chilena de Ortopedia y Traumatología 2022
• 5 Yi Z, Zhang X, Wu M, Jiang J, Xia Y. Factors associated with an increased risk of osteochondral injuries after patellar dislocations: a systematic review. J Orthop Surg Res 2023; 18 (01) 822
• 6 Uimonen M, Ponkilainen V, Mattila VM, Nurmi H, Paloneva J, Repo JP. The influence of primary treatment approach on outcomes in patients with osteochondral fracture after patellar dislocation: a case series. Knee Surg Relat Res 2023; 35 (01) 10
• 7 Felus J, Kowalczyk B, Starmach M, Wyrobek L. Osteochondral fractures in acute patellar dislocations in adolescents: Midterm results of surgical treatment. Orthop J Sports Med 2022;10(7):23259671221107608
• 8 Monaco E, Criseo N, Annibaldi A. et al. Medial patellofemoral ligament reconstruction using gracilis tendon graft and “all suture” knotless anchors for patellar fixation. Arthrosc Tech 2023; 12 (12) e2329-e2334

Publication History

Received: 20 May 2025

Accepted: 02 September 2025

Article published online:
22 December 2025