Una revisión de las reparaciones artroscópicas del complejo volar escafosemilunar

Resumen

Si bien el papel del complejos volar escafolunar en la estabilidad de la muñeca es cada vez más reconocido la literatura sobre sus técnicas de reparación y resultados sigue siendo limitada. Este artículo ofrece una visión general completa de la anatomía la biomecánica y la importancia clínica del complejo escafolunar volar junto con las técnicas de reparación artroscópica más actualizadas. Al presentar los avances y los desafíos de estos abordajes mínimamente invasivos buscamos fomentar la investigación y el desarrollo para abordar este aspecto aunque poco reconocido crucial de la inestabilidad escafolunar.

 

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Palabras clave

artroscopia de muñeca - ligamentos carpianos - escafolunar volar - ligamento escafolunar - revisión

Introducción

La evolución de las reparaciones artroscópicas para la inestabilidad escafolunar (EL) se ha expandido desde abordar únicamente el complejo EL dorsal hasta abarcar los componentes dorsal y volar, así como algunos ligamentos extrínsecos, cuando está indicado. Los métodos anteriores para reparar roturas crónicas del EL reforzaban/reconstruían principalmente el EL dorsal, a menudo descuidando la porción anterior. Por ello, se ha prestado atención al abordaje de estas estructuras, así como de las estructuras estabilizadoras cruciales volares.[1] [2] [3] El enfoque óptimo para el tratamiento de las lesiones del ligamento interóseo escafolunar (LIEL) sigue siendo un tema de debate entre los cirujanos de mano. Berger et al. demostraron que el segmento dorsal del ligamento interóseo escafolunar desempeña un papel fundamental en la estabilidad biomecánica.[4] Además, estudios que investigan los ligamentos extrínsecos dorsales, en particular el ligamento intercarpiano dorsal (LICD), por sus siglas en inglés, han demostrado su importante contribución a la estabilidad de la fila carpiana proximal (FCP).[5] [6] [7] [8]

El complejo EL volar suele subestimarse; sin embargo, se ha demostrado que desempeña un papel crucial en el mantenimiento de la estabilidad de la FCP.[7] [9] [10] [11] [12] Los desgarros aislados del SLIL volar son poco frecuentes o pueden estar subestimados en la literatura, ya que las lesiones suelen implicar desgarros tanto dorsales como volares. Mathoulin describió la reparación capsuloligamentosa dorsal artroscópica (RCLDA) para casos hasta el estadio 4 de la European Wrist Arthroscopy Society (EWAS), que presentan inestabilidad combinada de EL dorsal y volar. Esta técnica ha mostrado resultados favorables, especialmente en disfunciones de EL reducibles.[13] Numerosas otras técnicas de RCLDA en la literatura se centran en la plicatura del complejo EL dorsal para el manejo de disfunciones de EL avanzadas, con resultados prometedores.[14] [15]

El refuerzo abierto del ligamento esternocleidomastoideo volar fue descrito por van Kampen et al., quienes utilizaron el ligamento radiosemilunar largo (LRL) para reforzar el ligamento esternocleidomastoideo volar en casos de inestabilidad aislada del ligamento esternocleidomastoideo volar.[16] Con el tiempo, gracias a la creciente comprensión de la importancia de los estabilizadores secundarios de la articulación esternocleidomastoideo volar, este enfoque ha evolucionado hacia técnicas mínimamente invasivas destinadas a reforzar los estabilizadores esternocleidomastoideos volares.[17] [18] [19] [20] Aunque se han reportado principalmente en series de casos pequeños, estas técnicas artroscópicas han mostrado resultados favorables, ofreciendo la posibilidad de abordar el componente volar del complejo EL con menor morbilidad quirúrgica. Este artículo busca analizar y resumir la literatura existente sobre técnicas artroscópicas de reparación volar del EL, brindando información sobre sus avances, limitaciones y relevancia clínica en el manejo de la inestabilidad del EL.

 

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Anatomía y Biomecánica del Complejo Escafolunar

El ligamento EL se divide anatómicamente en porciones dorsal, volar e intermedia/membranosa.[21] Entre estas, el ligamento EL dorsal es el más resistente, soportando más de 300 N de tensión de tracción, mientras que las porciones volar e intermedia son menos robustas, tolerando ∼150 N y 25-50 N, respectivamente ([Fig. 1A]). Mientras que el ligamento EL dorsal controla la flexión y extensión de la muñeca, el complejo EL volar asegura la estabilidad rotacional y traslacional del escafoides.[21] Los estabilizadores de la articulación EL volar consisten en:

Fig. 1 (Muñeca izquierda); (A) Vista radial de la fila proximal del carpo que muestra las porciones dorsal (roja), intermedia (amarilla) y volar (azul) del ligamento escafolunar (LIEL). La articulación presenta una configuración en forma de C, delineada por las líneas punteadas negras, lo que enfatiza la alineación anatómica de los componentes del LIEL; (B) El ligamento escafotrapeziotrapezoideo (ETT) (sombreado en azul) estabiliza el polo distal del escafoides y previene la diástasis de la articulación ETT. Abreviaturas: Cp, capitado; L, semilunar; MC, metacarpiano; Sc, escafoides; Tz, trapecio.

• 1. Ligamento interóseo escafolunar volar (LIEL)

El LIEL volar está compuesto por fascículos de colágeno orientados oblicuamente con una resistencia a la tracción de ∼150 N, lo que proporciona resistencia a las fuerzas de rotación.[21]

• 2. Complejo escafotrapeciotrapezoide (CETT)

El CETT ([Fig. 1B]) estabiliza el polo distal del escafoides y previene la diástasis en la articulación escafotrapecial. Este complejo también estabiliza el eje de rotación del escafoides, previniendo la inestabilidad del EL al impedir su flexión.[10] Se ha demostrado que la sección de los ligamentos LIEL y ETT produce deformidad DISI (ángulo radiolunar >15 grados), lo que destaca su efecto desestabilizador sobre el FCP.[7]

• 3. Complejo del ligamento radiocarpiano volar (CLRCV)

El CLRCV está compuesto por el ligamento radioscafocapitado (RSC), los ligamentos radiolunar largo (LRL) y radiolunar corto (LRC), y el ligamento radioscafolunar (RSL). El RSC se origina radialmente y se extiende hasta el hueso grande (capitado) ([Fig. 2A]), estabilizando el escafoides durante los movimientos de la muñeca. El ligamento RSC rodea la porción volar radial del istmo del escafoides y presenta una inserción variable en dicho hueso.[22] [23] El escafoides actúa como una polea sobre el ligamento RSC, flexionándose y rotando alrededor de él durante el movimiento de la muñeca.

Fig. 2 (Muñeca izquierda) (A) ilustra la vista volar de la muñeca izquierda y el complejo ligamentario radiocarpiano volar (CLRCV), con líneas punteadas negras que delinean el radio distal y una línea roja que marca el reborde limítrofe (watershed ridge). El CLRCV está compuesto por el ligamento radioscafocapitado (RSC, sombreado en rojo), el ligamento radiolunar largo (LRL, sombreado en azul), el ligamento radiolunar corto (SRL, sombreado en amarillo) y el ligamento radioscafolunar (RSL, indicado por el asterisco negro en (B)). (B) muestra la vista radial de la articulación radiocarpiana, con los ligamentos RSC y LRL reflejados proximalmente desde sus inserciones radiales. El asterisco negro en (B) resalta el origen e inserción del RSL.

Los ligamentos LRC y LRL mejoran la estabilidad volar al conectar el radio y el semilunar, lo que da soporte indirecto al complejo EL volar. El LRL resiste específicamente la extensión del semilunar, y la sección combinada del LRL y el LIEL aumenta significativamente el ángulo radiosemilunar, aunque la sección del LRL por sí sola no causa DISI.[7] Sandow et al. demostraron que el LRL permanece isométrico durante el movimiento de la muñeca, lo que confirma su efecto estabilizador de la fila carpiana proximal durante la flexión y la extensión.[24] El LRC se origina en la superficie anteromedial del radio distal, justo cubital al ligamento LRL, y se inserta verticalmente en la cara palmar del semilunar. Estabiliza indirectamente la articulación EL al preservar la alineación y la posición del semilunar.[25]

El RSL desempeña un papel en la estabilización del polo proximal del escafoides, evitando la flexión palmar del polo distal y la rotación dorsal del polo proximal durante el movimiento de la muñeca. ([Fig. 2B]) Está formado por fibras de colágeno laxas y altamente vascularizadas. El RSL se origina en la prominencia entre las facetas del escafoides y el semilunar en el radio distal, insertándose principalmente en el polo proximal medial del escafoides y secundariamente en el semilunar lateral, contribuyendo así al ligamento interóseo escafolunar proximal.[22]

• 4. Ligamento escafo-piramidal volar (LEPV)

El ligamento LEPV conecta el escafoides con el triquetro, con una inserción sustancial en este último y una inserción delgada en abanico en el escafoides que se interdigita con el ligamento RSC. Se tensa durante la dorsiflexión y se relaja durante la flexión palmar, sujetando el hueso grande y contribuyendo a la estabilidad del carpo durante la dorsiflexión de la muñeca. Funcionalmente, actúa como el ligamento intercarpiano dorsal, manteniendo unidos el escafoides y el triquetro, evitando el movimiento excesivo ([Fig. 3]).[9]

Fig. 3 (Muñeca izquierda) Muestra la fila proximal del carpo desde una vista superior. (A) Muestra el ligamento escafotriquetral volar resaltado en rojo, y (B) presenta una vista detallada de los ligamentos, mostrando el ligamento escafocapitado (resaltado en amarillo), el ligamento triquetrocapitado (resaltado en azul) y el ligamento escafotriquetral volar (resaltado en rojo). Abreviaturas: DIC, ligamento intercarpiano dorsal; L, semilunar; Sc, escafoides; Tq, piramidal.

 

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Evaluación Clínica y Radiológica

La presentación clínica de las roturas volares del ligamento EL se asemeja mucho a la de las lesiones generales de la articulación escapulosemanal, generalmente resultantes de un traumatismo por hiperextensión de la muñeca. Los pacientes suelen presentar dolor radial o central en la muñeca, debilidad y limitación del rango de movimiento. La exploración clínica puede revelar dolor inespecífico en la región escafolunar dorsal o volar con una prueba de Watson positiva.[26] Los pacientes pueden quejarse de dolor volar, que puede ser detectado por el examinador presionando en profundidad y radialmente el tendón FCR. En algunos casos, las pruebas de provocación para la inestabilidad del EL pueden ser normales.

La ecografía es una buena herramienta para visualizar la inestabilidad dinámica del EL volar. ([Fig. 4]) Según los hallazgos de Dao et al., la ecografía tiene una especificidad del 100% y una sensibilidad del 46,2% en el diagnóstico de la inestabilidad dinámica del ligamento escafolunar, con una precisión global del 89,1%.[27]

Fig. 4 (Muñeca izquierda) (A) muestra la muñeca con los dedos en posición de puño cerrado, donde la articulación escafolunar volar se ensancha, y (B) ilustra la muñeca con los dedos en extensión completa, donde la articulación escafolunar volar se cierra. Foto cortesía del Dr. Lucian Lior Marcovici, Cirugía de Mano y Microcirugía, Hospital Judío de Roma.

Las imágenes avanzadas, como la resonancia magnética, pueden mostrar atenuación o desgarro del complejo EL volar, específicamente el LIEL volar, que se ve mejor en las vistas axiales T2. ([Fig. 5]). El uso creciente de la TC 4D ha proporcionado información valiosa sobre la cinemática de la articulación escafolunar, especialmente después de la sección específica del ligamento.[28] [29] [30] [31]

Fig. 5 Imagen axial ponderada en T2 por RM de la fila proximal del carpo. Las flechas amarillas indican insuficiencia o desgarro volar del ligamento escafolunar, mientras que la porción dorsal permanece intacta.

 

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Evaluación Artroscópica de la Disfunción Escafolunar Volar

La evaluación artroscópica de la muñeca comienza con una configuración estándar utilizando un artroscopio de 1,9 mm, 2,4 mm o 2,7 mm y los portales radiocarpianos 3–4 y 6R, seguidos de la creación de los portales mediocarpianos ulnar (MCU) y radial (MCR). La evaluación de la articulación EL inicia con la exploración de la articulación radiocarpiana (RCJ), utilizando el portal 3–4 para visualización y el 6R como portal de trabajo. También pueden crearse los portales 1–2 o 2R si es necesario.[32] Se prefiere la técnica de artroscopía en seco para evitar la distensión capsular y la extravasación de líquido en el tejido subcutáneo.[33] La clasificación de Geissler y la de la EWAS se utilizan para clasificar la disfunción EL, evaluando de forma sistemática las lesiones de ligamentos intrínsecos y extrínsecos a partir de los hallazgos artroscópicos obtenidos desde la articulación mediocarpiana (MCJ).[14] [34] [35] [36]

Goorens et al.[37] han detallado una evaluación integral de la articulación EL. Específicamente para el complejo EL volar, la evaluación desde la RCJ utilizando el artroscopio en el portal 3-4 y una sonda en el portal 1-2 o 2R permite la visualización del RSC y el LRL. ([Fig. 6]) Como alternativa, la cámara puede colocarse en el portal 6R con el portal 3-4 como portal de trabajo. Su integridad puede evaluarse con una sonda artroscópica de 1mm y clasificarse según la clasificación de Van Overstraeten y Camus de lesión ligamentosa extrínseca (grados E0-E3).[38] En lesiones de bajo grado (E1-E2), los ligamentos extrínsecos suelen aparecer atenuados, mientras que en lesiones de alto grado (E3) se presentan como estructuras deshilachadas o desgarradas. El ligamento LRC, generalmente oculto por la membrana sinovial, requiere desbridamiento sinovial para una visualización adecuada. Su integridad puede entonces sondearse y evaluarse desde el portal 6R.[37]

Fig. 6 (Muñeca izquierda) (A) Vista artroscópica desde el portal 3–4 que muestra los ligamentos radiocarpianos volares, incluidos el ligamento radioscafocapitado (RSC) y el ligamento radiolunar largo (LRL). (B) Ilustra el uso de una pinza hemostática, insertada a través del portal 1–2, para evaluar la laxitud de estos ligamentos. La tensión ligamentaria se evalúa estirando suavemente el ligamento en dirección volar a dorsal, revelando laxitud y debilitamiento.

El LIEL volar se evalúa a través de los portales MCJ, con el artroscopio colocado en el portal MCU y la sonda en el portal MCR. La articulación EL se evalúa utilizando las clasificaciones de Geissler ([Tabla 1]) y EWAS.[13] [36] En lesiones agudas, la laxitud aislada de la articulación EL volar puede detectarse con una sonda correspondiente a los grados IIA o IIIA de EWAS. El grado IIA indica una lesión de LIEL volar, mientras que el grado 3A refleja una lesión combinada de LIEL y CLRCV. ([Tabla 2]) Una limitación de la evaluación de la articulación EL volar a través del portal MCJ es que las fibras LIEL volar se evalúan indirectamente sin visualización directa. Abe et al.[39] describieron una visualización más directa de las fibras LIEL volar utilizando un portal radial volar adyacente al tendón flexor radial del carpo (FCR). Este enfoque permite una evaluación más precisa para identificar desgarros o avulsiones de la sustancia media del hueso.[40]

Tabla 1 Clasificación artroscópica de la lesión escafolunar (EL) por Geissler et al.[36]

Grado	Vista radiocarpiana	Vista mediocarpiana
I	Se observa atenuación/hemorragia.	Sin desalineación mediocarpiana.
II	Se observa atenuación/hemorragia.	Desalineación mediocarpiana. La sonda penetra en el espacio EL, pero no gira.
III	Se visualiza desprendimiento / incongruencia / desgarro discreto radiocarpiano	Desnivel mediocarpiano / incongruencia. La sonda penetra en el espacio EL y gira con facilidad.
IV	El endoscopio de 2,7 mm atraviesa el espacio EL.	El endoscopio de 2,7 mm atraviesa el espacio EL.

Tabla 2 Clasificación de la Sociedad Europea de Artroscopia de Muñeca (EWAS) para desgarros del ligamento interóseo escafolunar y lunopiramidal[13]

Clasificación artroscópica EWAS de la disfunción EL y LT (de la articulación MC)
I	No se observa paso de la sonda en la articulación SL o LT, pero sí sinovitis.
IIA	Paso volar en el espacio EL o LT sin ensanchamiento.
IIB	Paso dorsal en el espacio EL o LT sin ensanchamiento.
IIC	Paso completo en el espacio EL o LT sin ensanchamiento.
IIIA	Ensanchamiento parcial volar en la prueba de inestabilidad dinámica desde la articulación MC (inestabilidad volar).
IIIB	Ensanchamiento parcial dorsal en la prueba de inestabilidad dinámica desde la articulación MC (inestabilidad dorsal).
IIIC	Ensanchamiento completo del espacio en la prueba dinámica.
IV	Hueco con el paso del artroscopio de 2,7 mm de la articulación MC a la RC.

En la [Tabla 3] se presenta un resumen de las técnicas de evaluación artroscópica y los hallazgos esperados para el complejo escafolunar volar.

Tabla 3 Resume la evaluación artroscópica del complejo escafolunar (EL) volar, detallando los hallazgos esperados asociados con la incompetencia del ligamento.

Ligamento de interés	Portal utilizado	Técnica de evaluación	Hallazgos esperados
CLRCV (RSC, LRL, LRC, RSL)	Radiocarpiano:  • 3-4 (visualización)  • 1–2, 2R (trabajo)  • 3-4 (trabajo) y 6R (visualización)	Enganche suave de la cara volar de los ligamentos con una sonda en dirección volar-dorsal.	Laxitud de los ligamentos según la clasificación de Van Overstraeten y Camus de lesión ligamentosa extrínseca (Grados E0-E3)[38]
LIEL volar	Mediocarpiano:  • MCU (visualización)  • MCR (trabajo)	Colocación de la sonda dentro del espacio EL y giro entre el escafoides y el semilunar.	EWAS IIA para lesión aislada de LIEL volar; EWAS IIIA para lesión combinada de LIEL volar y CLRCV.
	Radiocarpiano[39]  • Portal radial volar (visualización)  • 3-4 (trabajo)	Portal radial volar creado junto al tendón FCR en el pliegue proximal de la muñeca. Visualización directa de las fibras LIEL volares, seguida de evaluación con sonda.	LIEL volar puede estar laxa, desgarrada en la parte media de la sustancia o avulsionada del escafoides o del semilunar.
CETT	Mediocarpiano:  • ETT  • MCR	Los ligamentos ETT volares son difíciles de visualizar desde los portales dorsales, pero el portal ETT, a menudo utilizado para la artritis ETT, permite la evaluación de la articulación ETT.	La laxitud o el ensanchamiento de la articulación ETT pueden indicar incompetencia de CETT.
LEPV	−	−	−

 

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Indicaciones y Contraindicaciones de la Reparación del Complejo Escafolunar Volar

Las indicaciones para la reparación del complejo EL volar incluyen desgarros aislados sintomáticos del EL volar, clasificados como EWAS IIA o IIIA, y disfunciones del EL reducibles, como EWAS IIIC y IV, en las que la reparación del EL volar puede combinarse con un refuerzo dorsal. La reparación también está indicada en casos de síntomas persistentes o inestabilidad volar tras una plicatura dorsal. Las contraindicaciones incluyen desgarros crónicos del complejo SL sin suficientes restos de ligamento para su reparación, disfunción estática irreducible del SL, artritis e infección.

 

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Técnicas de Reparación Palmar Artroscópica

Todo Adentro[40]

La reparación comienza con la evaluación del portal MCJ de la articulación EL volar, clasificada según los sistemas de clasificación Geissler y EWAS. Con el artroscopio colocado en el portal de la MCU y un shaver de radio completo en el portal de la MCR, se realiza la sinovectomía volar y el desbridamiento de los muñones del ligamento. Las superficies óseas adyacentes se refrescan con una fresa, y se prefiere la artroscopia en seco para mejorar la visualización. Se inserta una aguja de Tuohy justo cubital al tendón FCR a través de una miniincisión abierta sobre la muñeca volar, aproximadamente 1 cm proximal al pliegue distal de la muñeca, con el objetivo puesto en el espacio EL. Se introduce una sutura de polidioxanona (PDS) 2-0 a través de la aguja de Tuohy y se retira a través del portal MCR.

A continuación, se retrae la aguja de Tuohy hasta el plano subcutáneo, se reposiciona radialmente y se reinserta distalmente al borde palmar del escafoides para pasar la sutura de nuevo a la articulación MC, creando un bucle dentro de la articulación. El extremo opuesto de la sutura se recupera del portal MCR, asegurándose de que ambos extremos queden externos a la articulación. Se realiza un nudo corredizo dorsalmente y se asienta dentro de la articulación, plicando los ligamentos RSC y LRL para estabilizar el complejo EL volar.

Los resultados de la técnica artroscópica de del Piñal para la reparación del ligamento escafolunar volar han demostrado resultados favorables en una pequeña serie de casos. Esta técnica se aplicó con éxito en ocho pacientes, seis de los cuales se sometieron a una plicatura capsuloligamentosa dorsal concurrente para corregir la inestabilidad dorsal y volar combinada. En el postoperatorio, no se reportaron complicaciones como infección, lesión neurovascular o fallo del nudo. Todos los pacientes lograron el cierre del espacio escafolunar volar, restaurando la estabilidad del complejo EL volar.

 

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Afuera hacia Adentro[41]

Tras la evaluación de la disfunción ligamentosa y el desbridamiento de los muñones ligamentosos y el tejido cicatricial, la reparación comienza con la inserción de una aguja espinal de calibre 18, previamente enhebrada con una sutura no absorbible de calibre 2-0, a través del portal de MCR, con un abordaje de adentro hacia afuera y el artroscopio en el portal de MCU. Se realiza una incisión volar aproximadamente 1 cm proximal al pliegue distal de la muñeca, justo cubital al tendón FCR, lo que garantiza un acceso seguro y protege las estructuras neurovasculares adyacentes. La aguja se avanza primero a través de la porción radial de la cápsula volar, inmediatamente adyacente al borde cubital del escafoides. Un extremo de la sutura se recupera a través de la incisión volar utilizando una pinza hemostática.

A continuación, se retrae la aguja hacia la articulación y se redirige para perforar la cápsula hacia el borde radial del semilunar, capturando la cápsula cubital volar. Es fundamental, al realizar la segunda sutura a través de la cápsula adyacente al semilunar, que la aguja no se retire fuera del portal MCR para evitar la creación de un puente capsular de tejido blando. El extremo opuesto de la sutura se recupera a través de la misma incisión volar. Se tira suavemente de ambos extremos de la sutura para confirmar la reducción de la articulación escafolunar mediante visualización artroscópica. Se retira la muñeca de la tracción y se anudan firmemente las suturas sobre la cápsula volar para estabilizar el complejo escafolunar volar. Se pueden añadir agujas de Kirschner si se requiere estabilización adicional.

Lui y Kakar observaron una mejora significativa del dolor después de la capsulodesis escafolunar volar asistida por artroscopia, con una puntuación en la escala analógica visual (EVA) que disminuyó de 8,1 antes de la operación a 0,7 1,1 en un seguimiento medio de 41,17 semanas (p¼0,00004). Los resultados funcionales también mejoraron, con un aumento de la puntuación de la escala de muñeca de la Clínica Mayo de 42 ± 15 a 80 ± 11 (p = 0,001). La fuerza de prensión se recuperó hasta el 86 ± 15 % de la del lado contralateral, y el rango de movimiento (ROM) mejoró hasta el 81 ± 15 % del arco de flexión de la muñeca contralateral. Los parámetros radiográficos, incluyendo la separación EL, el ángulo EL y el ángulo radiosemilunar, mostraron mejoras notables, lo que confirma la estabilización articular (p = 0,03, p = 0,11 y p = 0,15, respectivamente). No se reportaron complicaciones ni cirugías de revisión ([Tabla 4]).

Tabla 4 Resumen de las técnicas de reparación artroscópica del escafolunar volar (EL). Resumen de los tipos de estudio, indicaciones, ligamentos abordados, abordajes, técnicas y resultados de las reparaciones del escafolunar volar.

Tipo de estudio	Nivel de evidencia	Indicaciones	Ligamentos abordados	Abordaje	Técnica de reparación	Resultados
Del Piñal et al. 2011	Serie de casos	Desgarros aislados sintomáticos del ligamento esternocleidomastoideo volar (EWAS 2A/3A)	RSC, LRL	MCJ	Reparación interna con aguja de Tuohy y sutura PDS atravesada por los muñones del ligamento y anudada dorsalmente.	Cierre de la brecha del ligamento esternocleidomastoideo volar; mejora de la estabilidad
Lui and Kakar 2022	Serie de casos	Inestabilidad volar persistente; reparación dorsal fallida	Cápsula volar	MCJ	Reparación de adentro hacia afuera con aguja espinal que captura la cápsula volar cerca del borde cubital del escafoides y el semilunar.	Reducción del dolor en la escala visual analógica (EVA) de 8 a 0,7; sin revisiones
Kakar et al. 2024	Serie de casos	MIRLIN 1: Disociación moderada del ligamento esternocleidomastoideo (Geissler 1-3)	LRL (MIRLIN 1), Disociación grave del EL (MIRLIN 2)	RCJ y MCJ	MIRLIN Tipo 1: De adentro hacia afuera a través del portal RC; Tipo 2: Sutura de afuera hacia adentro a través de la MCJ y RCJ para una separación amplia del ligamento escafoides con estabilización dorsal del ligamento escafoides.	Mejora de la estabilidad del ligamento esternocleidomastoideo; se requirió estabilización combinada
Goorens et al. 2024	Documento técnico	MIRLIN 2: Disociación grave del ligamento esternocleidomastoideo (Geissler 4), brecha amplia del ligamento esternocleidomastoideo	RSL, LRL	RCJ	Aguja curva que plica la cápsula volar, el RSC y LRL a través del portal 1-2 con anudado intraarticular.	No reportado
Corella et al. 2024	Documento técnico	Inestabilidad volar sintomática del ligamento esternocleidomastoideo volar	Ligamentos volares según la lesión	MCJ	Reparación capsuloligamentosa con anclaje de sutura, con inserción del anclaje a través de los portales volares y configuración de sutura en "U" para reconectar el ligamento.	No reportado

Para mejorar aún más la reducción de la articulación EL volar, describimos una técnica en la que el artroscopio se puede colocar en el portal 6R. Se inserta una aguja espinal de 18 G, previamente enhebrada con una sutura no absorbible de 2-0 (como se indicó anteriormente), a través del portal 3-4. Se realiza una incisión radial volar con el FCR retraído radialmente y el nervio mediano, con su rama cutánea palmar y los tendones flexores retraídos cubitalmente. La aguja se angula distalmente a través del ligamento RSC adyacente al escafoides y se tira de un extremo de la sutura en sentido volar. A continuación, se retrae la aguja de 18 G, manteniéndola dentro de la articulación radiocarpiana y angulada distalmente a través del LRL adyacente al semilunar. El otro extremo libre de la sutura se retira palmarmente. Se coloca el artroscopio dentro del portal MCU y se tira de ambos extremos de las suturas para confirmar la reducción. Se libera la tracción y se anudan las suturas a la cápsula ([Fig. 7]). Dependiendo del grado de lesión del ligamento escapular volar, primero realizamos la técnica de reparación desde la articulación mediocarpiana como se describió anteriormente y luego la añadimos, según sea necesario, desde la articulación radiocarpiana.

Fig. 7 (Muñeca derecha) (A-B) Lesión volar inestable de EL visualizada con la cámara en el portal MCU y la sonda a través del portal MCR; (C) Aguja precargada insertada distalmente adyacente al escafoides a través del RSC mediante el portal 3–4 con la cámara en el portal 6R; (D) Aguja precargada dirigida distalmente adyacente al semilunar a través del LRL; (E) Finalización de la imbricación volar vista a través de la articulación radiocarpiana; (F) Reducción de la lesión volar del SL observada desde la articulación mediocarpiana. El asterisco blanco indica el escalón volar en la articulación SL, y el asterisco amarillo marca el ligamento radioscafocapitado. Abreviaturas: Cp, capitado; Sc, escafoides.

 

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Imbricación y Neutralización Radiolunar Artroscópica Mínimamente Invasiva (MIRLIN)[42]

El procedimiento MIRLIN Tipo 1 es similar a la técnica de adentro hacia afuera, pero se realiza a través del portal RC para la inestabilidad de Geissler 1-3. El artroscopio se coloca en el portal 6R, mientras que una aguja espinal de calibre 18 precargada con una sutura no absorbible de calibre 2-0 se introduce a través del portal 3-4. La aguja perfora la cápsula volar, capturando la porción proximal del ligamento LRL. Se recupera un extremo de la sutura a través de una incisión volar cerca del tendón FCR. A continuación, la aguja se retira hacia la articulación radiocarpiana, se redirige a la porción distal del LRL y se reinserta, asegurando que no se forme un puente de tejido blando dorsal. ([Fig. 8]) El extremo opuesto de la sutura se recupera a través de la misma incisión volar. Ambos extremos de la sutura se anudan bajo tensión, plicando el LRL y restaurando la estabilidad del complejo escafolunar volar.

Fig. 8 (Muñeca derecha, vista desde el portal 6R) (A) Aguja cargada con sutura 2–0 introducida a través del portal 3–4, angulada proximalmente para alcanzar el origen del LRL; (B) Aguja reposicionada distalmente hacia la región del semilunar para pasar a través del LRL; (C) Finalización de la imbricación volar del LRL (MIRLIN 1) vista desde el portal 3–4.

El procedimiento MIRLIN Tipo 2 es una técnica alternativa para casos de disociación completa del EL (Geissler 4), que implica el paso de la sutura entre la MCJ y la RCJ. Utilizando una técnica de afuera hacia adentro, se inserta una aguja espinal o de calibre 21 cargada con una sutura de polidioxanona 2-0 o no absorbible desde la muñeca volar, justo radial al tendón FCR. La aguja se dirige hacia el asta volar del semilunar, visualizada dentro de la MCJ, y la sutura se recupera a través de un portal central en MCJ, creado distal y cubitalmente respecto al portal del MCR. A continuación, se retrae la aguja fuera de la cápsula, se reposiciona a lo largo de la orientación del LRL y se reinserta en la RCJ. La sutura se recupera a través del portal 1-2 o 2R, creando una vía que incluye las inserciones volar semilunar y radial del LRL. Para el otro extremo de la sutura, se utiliza una cánula o un empujador de nudos a través del portal central de MCJ para guiar la sutura a través de la diástasis de EL hasta la RCJ volar, que se recupera a través del portal 1-2 o 2R. Las suturas se anudan firmemente, reforzando el ligamento del LRL. Este procedimiento a menudo requiere procedimientos de estabilización combinados, como la estabilización dorsal de EL y la estabilización del ETT volar.[ 43] Según Smith et al. (2023), la reconstrucción combinada del ETT volar y la RCLDA de Mathoulin mejoraron significativamente los resultados, reduciendo el dolor y permitiendo que la mayoría de los pacientes reanudaran sus actividades normales con síntomas mínimos a los 12 meses del posoperatorio.

 

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Plicatura Volar Extrínseca Radiocarpian[a37]

La técnica de plicatura volar extrínseca artroscópica utiliza una aguja curva SutureLasso introducida a través del portal 1–2, con visualización desde el portal 3–4. La aguja se dirige cuidadosamente entre los ligamentos extrínsecos (RSC, LRL y RSL) y las estructuras neurovasculares volares, incluidos los tendones flexores, asegurando su correcta colocación por delante (volar) del RSC y LRL, evitando al mismo tiempo lesiones en los tejidos blandos adyacentes. La punta curva vuelve a ingresar a la articulación radiocarpiana por el lado cubital del LRL, donde se despliega un lazo de alambre que se recupera a través del portal 3–4. Luego, se pasa una sutura no absorbible 2–0 a lo largo de la trayectoria de la aguja y se extrae por el portal 1–2, manteniendo la estabilidad de la aguja. Esta se retira hacia el intervalo entre el RCL y el RSC, se redirige hacia la articulación radiocarpiana y se reintroduce sin perforar la cápsula, para evitar daño neurovascular. El extremo opuesto de la sutura se recupera a través del portal 3–4, y ambos extremos se aseguran intraarticularmente con un empujador de nudos desde el mismo portal 3–4. Esta técnica de plicatura estabiliza el complejo escafosemilunar volar al reforzar los ligamentos RSC y LRL. ([Fig. 9])

Fig. 9 (Muñeca derecha) Vista artroscópica de la técnica de plicatura extrínseca volar radiocarpiana realizada a través del portal 1–2 con visualización mediante el portal 3–4. Las suturas se anudaron a través del portal 1–2 para estabilizar indirectamente el complejo escafolunar volar reforzando los ligamentos radioscafocapitado (RSC) y radiolunar largo (LRL). Aunque la técnica original descrita por Goorens et al. (2024) incluye el anudado desde el portal 3–4, esta figura demuestra la adaptación al portal 1–2 para este procedimiento. Abreviaturas: Sc, escafoides; RSC, radioscafocapitado; LRL, radiolunar largo; DR, radio distal.

 

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Reparación Cápsulo-ligamentosa con Anclaje de Sutura[19]

La técnica artroscópica de reimplantación y refuerzo capsuloligamentoso volar comienza con la creación de portales volares, incluyendo los portales volar radial, volar central o volar cubital, dependiendo del ligamento lesionado. El área desprendida del ligamento se identifica artroscópicamente y se coloca un ancla en el sitio de inserción en el hueso carpiano a través de uno de los portales volares. Las suturas del ancla se transportan luego fuera del portal MCR usando un empujador de nudos. Se utiliza una aguja de 18G cargado con un asa de sutura para perforar un lado del ligamento volar roto a través de los portales volares. El asa de sutura se recupera del portal MCR, se enhebra con uno de los hilos del ancla y se transporta de regreso al portal volar. Este proceso se repite para el segundo hilo en el lado opuesto del ligamento roto, completando una configuración de sutura en "U". Finalmente, ambos hilos se atan fuera de la articulación, garantizando una unión segura o un refuerzo del ligamento al hueso.

 

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Recomendaciones y Precauciones

La seguridad es primordial al realizar reparaciones artroscópicas del complejo escafolunar volar, ya que el procedimiento implica un manejo delicado de estructuras blandas como haces neurovasculares y tendones que son susceptibles de sufrir lesiones si no se ejecutan con precisión. Si bien existen diversas técnicas, cada una presenta desafíos, como una curva de aprendizaje para la colocación correcta del portal, el manejo de las suturas y la estabilización de los ligamentos. Para los cirujanos que se inician en estos procedimientos, suele ser recomendable realizar incisiones más grandes para mejorar la visualización y minimizar el riesgo de complicaciones. La [Tabla 5] destaca las consideraciones clave, incluyendo los puntos fuertes y los inconvenientes, para facilitar la realización de estas técnicas de forma segura y eficaz.

Tabla 5 Destaca las consideraciones críticas para la reparación artroscópica del complejo SL volar, describiendo los puntos clave y los inconvenientes

	Recomendaciones	Precauciones
Visualización	Utilice la artroscopia seca para mejorar la visualización y minimizar la distorsión capsular.	La ruptura capsular debida a la retracción repetida de la aguja aumenta el riesgo de lesión neurovascular.
Colocación del portal	La colocación precisa del portal es esencial para acceder a componentes específicos del complejo EL volar, como RSC, LRL, LRC y LIEL.	La colocación incorrecta del portal puede limitar la visualización y el acceso a ligamentos específicos, lo que resulta en reparaciones incompletas o ineficaces.
Colocación de suturas	Se utiliza suavemente una pequeña pinza hemostática curva para separar el tejido blando antes de colocar la sutura con una aguja.	Asegúrese de manipularlo correctamente para evitar que los tendones o las estructuras neurovasculares se enreden en las suturas.
Estabilización combinada	Añadir estabilización EL dorsal o reconstrucción ETT volar mejora los resultados biomecánicos en inestabilidades graves.	Las disociaciones estáticas de alto grado (EWAS IV) pueden tener tasas de éxito más bajas, lo que podría requerir una reconstrucción.
Instrumentación	Las agujas de pequeño calibre (p. ej., 22G o SutureLasso) minimizan la rotura del tejido durante el paso de la sutura.	La colocación de anclajes de sutura requiere un período de aprendizaje y un mayor tiempo operatorio. Se recomienda el uso de fluoroscopia.

 

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Conclusión

Este artículo proporciona una visión general de la estabilidad del complejo EL volar y resume las técnicas de reparación artroscópica descritas en la literatura hasta la fecha. La evolución de las técnicas artroscópicas para la inestabilidad EL volar destaca un reconocimiento creciente entre los cirujanos sobre la importancia de abordar los componentes dorsal y volar del complejo EL. Las técnicas detalladas en este artículo ofrecen ventajas distintas para estabilizar complejos ligamentarios volares específicos mediante enfoques variados. A pesar de estos avances, estos abordajes presentan desafíos técnicos, incluyendo la necesidad de una colocación precisa de los portales, un manejo meticuloso de las suturas y la posible necesidad de una estabilización combinada en casos complejos. Se requieren estudios comparativos adicionales y resultados a largo plazo para desarrollar guías basadas en la evidencia.

 

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Conflictos de interés

None.

Agradecimientos

Los autores agradecen al Dr. Lucian Lior Marcovici por su contribución al diagrama ecográfico.

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Publikationsverlauf

Eingereicht: 24. März 2025

Angenommen: 02. Mai 2025

Artikel online veröffentlicht:
21. Juli 2025