Estudio ecográfico del ligamento escafosemilunar: Técnica y clasificación

Resumen

Objetivo

El objetivo del presente estudio es describir una técnica ecográfica sistematizada de valoración del ligamento escafosemilunar (LES) y clasificar los diferentes hallazgos atendiendo a su gravedad con el fin de realizar un diagnóstico precoz de este tipo de lesiones.

Materiales y Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de 13 pacientes valorados en nuestras consultas por dolor de muñeca entre febrero y agosto de 2024, a los que realizamos un examen ecográfico del LES y un estudio artroscópico posterior. Agrupamos las imágenes ecográficas siguiendo la clasificación propuesta por Kashiyama et al. modificándola para incluir nuevos subgrupos y teniendo en consideración los resultados de las pruebas dinámicas.

Resultados

Los pacientes Tipo A presentaron una exploración ecográfica normal sin patología, en la que el LES se visualizó como una línea continua hiperecogénica bien delimitada. Los pacientes subtipo B1 presentaron el LES conservado con acúmulos inflamatorios superficiales al ligamento y pruebas dinámicas negativas. En los pacientes subtipo B2, el LES estaba abombado y mal delimitado con pruebas dinámicas positivas. El 80% presentó lesión artroscópica Geissler grado 2. En los pacientes Tipo C no fue posible delimitar el LES, pudiendo observar la apertura del espacio escafosemilunar con los movimientos de inclinación radiocubital y test de Watson positivo. El 100% presentaron lesiones artroscópicas Geissler grados 3 y 4.

Conclusiones

La ecografía permite diagnosticar lesiones del LES y clasificarlas según su gravedad. Además, permite realizar estudios dinámicos, comparaciones con la muñeca sana contralateral y optimizar el manejo terapéutico de estos pacientes.

 

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Palabras Clave

clasificación - ligamento - ecografía - escafosemilunar

Introducción

El ligamento escafosemilunar (LES) es uno de los estabilizadores primarios más importantes de la muñeca[1] y su lesión produce una sobrecarga en el resto de estructuras osteoligamentosas del carpo que deriva en una degeneración precoz de la articulación de la muñeca y carpo si no se trata correctamente.[2]

La radiografía simple de muñeca tiene una sensibilidad muy baja en el diagnóstico temprano de las lesiones del LES.[1] Permite observar las alteraciones secundarias de los huesos del carpo, que tienen lugar en las fases más avanzadas de la inestabilidad escafosemilunar.[3]

La resonancia magnética nuclear permite visualizar con precisión las lesiones del LES con el inconveniente de su elevado coste y con un excesivo tiempo de espera en nuestro medio, que suele retrasar el tratamiento precoz, tan importante en estas lesiones.[4]

Por su parte, la ecografía permite realizar estudios dinámicos del LES de manera no invasiva, no ionizante, de bajo coste y con mínimos tiempos de espera.[5] [6]

Actualmente, no hay ningún método ecográfico estandarizado para evaluar la lesión del LES. Los trabajos ecográficos publicados hasta el momento realizan únicamente estudios descriptivos del LES, sin prestar atención a las pruebas ecográficas dinámicas que valoran la competencia del LES. La simplicidad, facilidad de ejecución y disponibilidad de la ecografía son las razones por las que queremos presentar un método ecográfico sistematizado de valoración del LES que pueda ser de utilidad en la práctica clínica habitual. El objetivo del presente estudio es describir una técnica ecográfica de valoración del LES, que combine las imágenes ecográficas del LES con las pruebas dinámicas. Proponemos también una clasificación de los hallazgos encontrados atendiendo al grado de lesión del LES con el fin de realizar un tratamiento precoz en este tipo de lesiones.

 

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Materiales y Métodos

Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes valorados clínicamente en las consultas de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Burgos por dolor de muñeca, sin fractura de radio distal asociada, entre febrero de 2024 y agosto de 2024. Incluimos en el estudio todos aquellos pacientes que cumplían con los siguientes criterios: dolor de muñeca, estudio ecográfico del ligamento escafosemilunar registrado y evaluación artroscópica posterior. En cada paciente registramos la edad, sexo, mano afectada, clasificación ecográfica y clasificación artroscópica.

Los estudios ecográficos y artroscópicos fueron realizados, todos ellos por el primer autor del artículo, cirujano plástico especializado en mano y muñeca. Empleamos un equipo ecográfico con un transductor lineal de 12 MHz. Para el estudio del LES acomodamos el antebrazo del paciente sobre una mesa, en posición de pronación y con la muñeca flexionada a 45°. Utilizamos como punto de referencia dorsal el tubérculo de Lister y después desplazamos el transductor distalmente sobre la articulación radiocarpiana hasta visualizar la morfología del hueso escafoides y del semilunar ([Fig. 1]). La cara dorsal del semilunar presenta una joroba característica que permite identificarlo y diferenciarlo del escafoides ([Fig. 2]). Una vez posicionado el transductor sobre el intervalo escafosemilunar, lo inclinamos hasta orientarlo lo más perpendicular posible respecto al LES, con el fin de visualizar mejor el patrón fibrilar hiperecogénico de este ligamento y evitar la anisotropía. Para comprobar si existe inestabilidad dinámica escafosemilunar realizamos la prueba de Watson con visualización ecográfica, y la prueba de estrés, que consiste en realizar movimientos de inclinación radial y cubital con el puño cerrado. Si existe inestabilidad dinâmica, se puede observar el desplazamiento dorsal del escafoides con la maniobra de Watson y un aumento del espacio escafosemilunar con la maniobra de estrés. Agrupamos las imágenes ecográficas descriptivas del LES obtenidas siguiendo la clasificación ecográfica propuesta por Kashiyama et al.[7] modificándola para incluir nuevos subgrupos y los resultados de las pruebas dinámicas:

Fig. 1 El antebrazo del paciente descansa sobre una mesa, en posición de pronación, con la muñeca flexionada 45° apoyada sobre una toalla. Una vez Identificado el tubérculo de Lister (señalado con flecha negra), desplazamos el transductor distalmente hasta visualizar el ligamento escafosemilunar. Para visualizar correctamente el patrón fibrilar hiperecogénica del mismo, debemos inclinar la sonda hasta posicionarla perpendicularmente al ligamento.

Fig. 2 La cara dorsal del semilunar presenta una joroba característica que permite identificarlo y diferenciarlo del escafoides. La superficie dorsal del LES (señalado con flecha roja) aparece como una línea continua hiperecogénica bien delimitada comprendida entre el escafoides y el semilunar.

• Tipo A (Normal): La superficie dorsal del LES aparece como una línea continua hiperecogénica bien delimitada comprendida entre el escafoides y el semilunar. Podemos observar las fibras transversales hipoecogénicos que componen el ligamento si inclinamos el transductor 90° respecto al mismo ([Fig. 2]). También identificamos la cápsula dorsal y los tendones extensores de los diferentes compartimentos. Ambos huesos se encuentran alineados. Las pruebas dinámicas de Watson y de estrés son negativas ([Video 1]).

• Tipo B: Este grupo está formado por un conjunto de imágenes ecográficas diferentes. Para facilitar su comprensión, organizamos las imágenes en dos subtipos.

  • − El subtipo B1: El LES aparece bien delimitado con preservación de su estructura fibrilar. ([Fig. 3]) Existen acúmulos inflamatorios hipoecogénicas superficiales al ligamento que representan edema intersticial. Las pruebas dinámicas de Watson y de estrés son negativas ([Video 2]).

  • − El subtipo B2: Existe pérdida de la estructura fibrilar del LES que se muestra abombado y peor delimitado. Observamos también cambios inflamatorios si se trata de un episodio agudo e incluso desinserciones parciales del mismo. ([Fig. 4]) El escafoides se encuentra alineado correctamente con el semilunar en reposo. La prueba de Watson permite visualizar pequeños desplazamientos dorsales dolorosos del escafoides sin que exista apertura del espacio escafosemilunar con la prueba dinámica de estrés ([Video 3]).

• Tipo C: Existe una pérdida del patrón fibrilar del ligamento donde no es posible delimitarlo con precisión. Asimismo, se aprecia la desinserción completa del LES ([Fig. 5]). En posición de reposo se observa el escafoides desplazado dorsalmente respecto al semilunar. La prueba de Watson ecográfica muestra la subluxación dorsal del escafoides y su reducción posterior. La prueba de estrés dinámica es positiva, observándose una apertura del espacio escafosemilunar con los movimientos de inclinación radiocubital. ([Video 4])

Video 1 Evaluación ecográfica paciente de 42 años que consulta por dolor cubital de muñeca izquierda. Se observa LES sin alteraciones y sin existir edema asociado. Las pruebas de estrés y la maniobra de Watson son negativas. Tipo A.

Video 2 Evaluación ecográfica de paciente 32 años, bailarina profesional que consulta por dolor a nivel escafosemilunar tras caída sobre muñeca izquierda en posición de hiperextensión. Se observa edema (señalado con flecha) superficial al ligamento que presenta morfología preservada. Las pruebas de estrés son negativas. Subtipo B1.

Video 3 Evaluación ecográfica de paciente 35 años que consulta por episodios de dolor a nivel escafosemilunar izquierdo cuando realiza ejercicios de press de banca en el gimnasio (hiperextensión forzada contra resistencia de la muñeca). Se observa avulsión parcial del ligamento (señalado con flecha) sin edema asociado (estadio crónico) Presenta desplazamiento dorsal del escafoides con la maniobra de Watson. En reposo el escafoides se encuentra correctamente posicionado. Subtipo B2.

Video 4 Evaluación ecográfica de paciente 55 años, carpintero, que consulta por dolor a nivel escafosemilunar derecho tras caída desde andamio. Al realizar la prueba de estrés dinámico se observa inestabilidad escafosemilunar con aumento del espacio escafosemilunar En reposo el escafoides se encuentra desplazado dorsalmente. Test de Watson positivo. Tipo C.

Fig. 3 Ilustración representativa de la imagen ecográfica obtenida en pacientes con lesión subtipo B1. La morfología del LES está preservada. Existen acúmulos inflamatorios hipoecogénicas superficiales al ligamento que representan edema intersticial (flecha roja).

Fig. 4 Ilustración representativa de la imagen ecográfica obtenida en pacientes con lesión subtipo B2. Se aprecia avulsión parcial del LES (señalado con flecha roja) que puede aparecer abombado y peor delimitado.

Fig. 5 Ilustración representativa de la imagen ecográfica obtenida en pacientes con lesión tipo C. Se aprecia desinserción completa del LES con aumento del espacio escafosemilunar.

La valoración artroscópica se realizó siguiendo la clasificación propuesta por Geissler[8]: grado 0 fue normal, grado 1 atenuación o hemorragia del ligamento escafosemilunar que se ve desde el espacio radiocarpiano, grado 2 existe incongruencia inferior a la anchura del gancho palpador entre el escafoides y el semilunar, grado 3 incongruencias que permite el paso del gancho palpador y grado IV la separación entre los huesos es mayor e incluso puede pasar un artroscopio de 2,7mm.

Los datos estadísticos fueron recogidos en una tabla de Excel versión 18.0 (Microsoft 365) y posteriormente analizados con el programa SPPS versión 28.0 (IBM Corp., Armonk, NY). Estudiamos el grado de concordancia observado entre el estudio ecográfico y la artroscopia calculando el índice Kappa. P-valor menor a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

 

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Resultados

Incluimos un total de 13 pacientes. El 61% fueron varones. La muñeca examinada fue la derecha en 8 pacientes y la izquierda en 5. La media de edad fue de 45 años (rango 28-63). Siguiendo la clasificación ecográfica modificada de Kashiyama hubo 3 pacientes tipo A (23%), 2 tipo B1 (15%), 5 tipo B2 (39%) y 3 tipo C (23%). Basándonos en la clasificación artroscópica de Geissler hubo 3 pacientes grado 0 (23%), 2 pacientes grado 1 (15,4%), 4 pacientes grado 2 (30,8%), 3 pacientes grado 3 (23%) y 1 paciente grado 4 (7,7%) ([Tabla 1]) El índice Kappa (IC 95%) fue de 0,587 (0,267; 0,908) con p-valor <0,001.

Tabla 1 Relación entre la clasificación ecográfica y la artroscópica. Los datos reflejan el número de pacientes

		CLASIFICACION ECOGRÁFICA
		A	B1	B2	C
CLASIFICACIÓN ARTROSCÓPICA	0	2	1
	1	1	1
	2			4
	3			1	2
	4				1

 

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Discusión

El diagnóstico de las lesiones del LES no está estandarizado en la práctica clínica existiendo diferentes métodos clínicos y radiológicos. La resonancia magnética nuclear tiene una sensibilidad del 90% en el diagnóstico de lesiones completas del LES. Tiene el inconveniente de no ser tan precisa en lesiones parciales, su elevado coste y con un excesivo tiempo de espera, lo que imposibilita el tratamiento precoz de las lesiones del LES en fase aguda, donde la reparación directa del ligamento todavía es posible.[9] [10]

La artroscopia es la mejor herramienta diagnóstica de la que disponemos, pero no deja de ser un acto quirúrgico. Los pacientes son cada vez más reacios a someterse a una operación con fines puramente diagnósticos y que presenta riesgos inherentes, aunque mínimos, como son la infección o los riesgos derivados de la anestesia.[11]

La ecografía permite diagnosticar lesiones del LES, estudiar su competencia mediante estudios dinámicos y realizar comparaciones de la mano lesionada con la mano sana contralateral. Su bajo coste, facilidad de ejecución y disponibilidad son las razones por las que hemos descrito un método ecográfico sistematizado de valoración del LES para que pueda ser de utilidad en la práctica clínica habitual.

Los principales estudios realizados sobre la sensibilidad de la ecografía como prueba diagnóstica en lesiones del LES muestran resultados dispares. Dao y col.[12] describen una sensibilidad ecográfica del 46,2% y una especificidad del 100% en 14 pacientes con inestabilidad dinámica del ligamento escafolunar empleando transductores de 5-10 MHz y confrontando los resultados con la artroscopia. En otro estudio realizado, Taljanovic y col.[13] describen un 100% sensibilidad y 92% de especificidad en lesiones del LES, empleando transductores de mayor frecuencia (9 a 12 MHz) y utilizando la RM como técnica diagnóstica de referencia. Las diferencias obtenidas en los resultados ponen de manifiesto que el empleo de transductores de mayor frecuencia, típicamente de 12MHz o superior, aumenta la sensibilidad de la ecografía como prueba diagnóstica en lesiones del LES y que la artroscopia de muñeca sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico de este tipo de lesiones.

Comparando el estudio ecográfico con los hallazgos artroscópicos, Takahiro Kashiyama y col.[7] proponen la primera clasificación ecográfica validada de lesiones del LES. Agrupan a los pacientes en tres categorías: tipo A en los que el aspecto ecográfico del LES es normal, Tipo B en los que existe un abombamiento del LES y tipo C en los que existe una pérdida de la morfología del ligamento. Concluyen que el 87% de los pacientes agrupados en el tipo A presentan lesiones del LES grado 0-1 de Geissler y el 78% de los pacientes tipo C presentan lesiones grado 3-4 de Geissler. El grupo B presenta lesiones más heterogéneas, desde exploraciones artroscópicas normales (29% presentan lesiones grado 0-1 de Geissler) hasta lesiones completas del LES (el 71% de los pacientes tipo B presentan lesiones grado 2-3 de Geissler) La menor sensibilidad referida en los pacientes tipo B puede ser debida a que se ha agrupado a pacientes que presentan hallazgos ecográficos diferentes en el mismo grupo y a que no se han tenido en cuenta las pruebas dinámicas de valoración del LES. Resulta interesante realizar una adaptación de dicha clasificación. Recientemente, Huber y col.[14] han descrito la utilización de la prueba de Watson en el diagnóstico de lesiones del LES bajo control ecográfico.

En nuestro artículo pretendemos describir con una mayor precisión los hallazgos ecográficos encontrados en los pacientes tipo B y clasificarlos en dos subtipos, apoyándonos en las pruebas dinámicas del LES. En el subtipo B1 el LES está preservado y los cambios inflamatorios son superficiales al mismo. Las pruebas dinámicas de Watson y de estrés son negativas. Este nuevo subtipo probablemente se corresponda con el 29% de los pacientes que presentan lesiones de grado 0-1 de Geissler descritos por Kashiyama y col en el tipo B. En nuestro estudio, los dos pacientes con lesiones subtipo B1 presentaron lesiones Geissler grado 0 y 1, respectivamente. En el subtipo B2 los cambios inflamatorios afectan al LES y existe una pérdida de su patrón ecográfico fibrilar. La prueba de Watson permite visualizar pequeños desplazamientos dorsales dolorosos del escafoides con prueba dinámica de estrés negativo. Este segundo subtipo probablemente se corresponda con el 71% de los pacientes que presentan lesiones grado 2-3 de Geissler descritos también por Kashiyama y col en el tipo B. En nuestro estudio la ecografía tuvo una sensibilidad del 100% y especificidad del 100% para el supuesto de que las lesiones tipo B2 se corresponden con lesiones Geissler grado 2 y 3. Consideramos de interés realizar esta diferenciación en dos nuevos subtipos, ya que los pacientes subtipo B1 presentan mejor pronóstico y se benefician de tratamiento conservador.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el tamaño muestral es reducido, lo que imposibilita la generalización de los hallazgos. El grado de concordancia observado entre la ecografía y la artroscopia es moderado, probablemente debido al pequeño número de pacientes incluidos en cada grupo. En segundo lugar, hay que mencionar que la clasificación de Kashiyama se ha descrito en casos de fracturas de radio distal, en los cuales la inflamación y el hematoma asociados podrían colaborar aumentando la sensibilidad de la ecografía.

Nuestros hallazgos ecográficos concuerdan con el resto de estudios publicados[15] [16] [17] [18] Además de aportar la subclasificación B1 y B2 a la clasificación de Kashiyama y col, pensamos que, en investigaciones futuras, debiera tenerse en cuenta que en todos los estudios se evalúa únicamente la porción dorsal del LES y, aunque es la más importante en la estabilidad escafosemilunar, las lesiones en la parte volar del ligamento también pueden causar dolor y requerir tratamiento[19] [20], como hemos expuesto en el [video 2]. La técnica ecográfica descrita en este estudio no detalla la valoración del componente volar de LES, ya que consideramos que su visualización no siempre es posible dada su mayor profundidad. Así mismo se debe de precisar que la lesión única del ligamento escafosemilunar no es suficiente para producir una disfunción escafosemilunar, pues es necesario que exista una lesión asociada de los ligamentos estabilizadores secundarios como son el ligamento escafotrapezial, escafogrande, radioescafogrande o el ligamento intercarpiano dorsal cuya afectación determinará el grado final de disfunción escafosemilunar.

Por último, cabe destacar que el estudio ecográfico del LES es una técnica operadora dependiente que requiere una curva de aprendizaje.

El presente trabajo aporta como novedad en el estudio ecográfico del LES que describe una técnica ecográfica estandarizada combinando las imágenes descriptivas del LES junto con las pruebas dinámicas, apoyándose en videos e ilustraciones de los diferentes tipos de lesiones del LES. Proponemos una modificación en la clasificación ecográfica de Kashiyama para que sea más fácilmente adaptable al conjunto de lesiones del LES observadas en la práctica clínica diaria. Presentamos además diversos casos clínicos con su correspondiente exploración artroscópica para facilitar la comprensión del estudio ecográfico del LES.

 

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Conclusión

El presente estudio describe la técnica ecográfica de valoración del ligamento escafosemilunar y clasifica los hallazgos encontrados según la gravedad de la lesión. La incorporación de este tipo de estudio en la práctica habitual permite, en nuestra opinión, identificar este tipo de lesiones de forma precoz y optimizar el manejo terapéutico de estos pacientes.

 

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Conflicto de Intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

• Bibliografía

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Publication History

Received: 03 September 2024

Accepted: 24 March 2025

Article published online:
21 July 2025