Técnica AMIC en la articulación metacarpofalángica mediante artroscopia

Resumen

Presentamos el caso de un paciente varón de 48 años, en el que se observó de manera incidental durante la exéresis artroscópica de un ganglión volar a nivel de la articulación metacarpofalángica (MCF) del tercer dedo de la mano derecha, una lesión condral grado IV, menor a 1 cm² de superficie en la cabeza de dicho MTC.

Durante el seguimiento en consulta, se constata la mala evolución clínica del paciente, quien presenta dolor y limitación funcional, asociado a derrames de repetición, pero manteniendo un arco de movimiento completo. Por todo ello, decidimos llevar a cabo una cirugía de preservación articular de manera artroscópica.

Realizamos una artroscopia de revisión. Inicialmente, llevamos a cabo una nueva sinovectomía y desbridamiento de la lesión condral hasta exponer el hueso subcondral. Posteriormente realizamos nanofracturas (1 mm de grosor y 9 mm de profundidad) de manera manual mediante el sistema de nanofracturas de A2C (hasta 15° de angulacion), implementando a su vez una a matriz de colágeno Chondro-Gide® (A2C).

 

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Palabras Clave

artroscopia - metacarpofalángica - preservación articular - AMIC

Introducción

La artroscopia resulta fundamental en el manejo de la patología intraarticular de las grandes articulaciones, puesto que permite manejar las mismas produciendo una agresión mínima en las partes blandas.

Desde que se describiera por primera vez en 1979 por Chen,[1] existe poca bibliografía sobre la misma a nivel de las articulaciones de los dedos trifalángicos, siendo principalmente series de cortas de casos.[2] [3] [4] [5] [6] [7] Inicialmente, la artroscopia se utilizaba como herramienta diagnóstica terapêutica en pacientes con artropatías inflamatorias en los que se realizaba sinovectomía parcial[5] y/o artrolisis.[3] Posteriormente, con el desarrollo de la técnica así como del material quirúrgico, se describieron más procedimientos técnicos susceptibles de realizarse de manera artroscópica, tales como: condroplastia,[7] exéresis de cuerpos extraños[4] [6] o como método de asistencia en el tratamiento de fractura articulares o lesiones ligamentosas.[8]

Nosotros presentamos una técnica AMIC realizada de manera artroscópica, como tratamiento de preservación articular en una lesión condral a nivel de la articulación metacarpofalángica.

 

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Indicaciones

• Lesión condral menor a 1 cm² y única.

• Rango articular completo de la articulación.

• Ausencia de lesión estructural que ocasione inestabilidad en la articulación.

 

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Contraindicaciones

• Lesión condral en espejo.

• Lesiones condrales múltiples.

• Lesión neurológica que comprometa la funcionalidad del miembro.

• Lesión concomitante que ocasiones inestabilidad de la articulación.

• Procesos reumatológicos en estadio avanzado.

• Infección activa.

 

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Anatomía Quirúrgica

El aparato extensor es palpable en la línea media. Radial y cubital, al mismo tiempo, podemos palpar una depresión notable tras la aplicación de la tracción, el llamado “soft pot”[7].

Los portales cubital y radial de la articulación MCF se localizan a 2-3 mm de la línea media. Debemos introducir una aguja de 18G con una inclinación de 45° hacia la línea media para localizar la articulación. En este momento resulta útil el control escópico para confirmar que nos encontramos dentro de la articulación.[7]

Realizaremos la incisión con el bisturí únicamente de la piel, penetrando de manera roma la capsula articular. La infusión intraarticular de 1-2 ml de suero salino fisiológico, reduce la tasa de lesiones condrales iatrogénicas.

Tras realizar una sinovectomía ampliada de la articulación, podremos observar diferentes estructuras: el cartílago articular de la cabeza del metacarpiano (MC) y la base de la falange proximal (FP), el colateral radial y el cubital, así como la cápsula articular y la placa volar.

Cabe recordar que la cabeza del MC es más ancha en su parte volar con respecto a la dorsal. Además, el radio de curvatura aumenta de dorsal a volar. Esto ocasiona que los ligamentos colaterales se encuentren mas tensos en flexión que en extensión.

Por su parte, la placa volar se encuentra con mayor tensión en extensión que en flexión, siendo el principal estabilizador en hiperextensión de la articulación.

 

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Técnica Quiúrgica

Colocamos al paciente como una artroscopia de muñeca clásica, realizando tracción únicamente del dedo a intervenir, con entre 2-3 kilogramos de tracción ([Fig. 1]). Marcamos con dermográfico el aparato extensor a nivel de la articulación MCF ([Fig. 1]) y localizamos mediante una aguja de 18G a varios milímetros tanto cubital como radial a la línea media del mismo, así como ligeramente distal a la cabeza del MTC, los llamados “soft pot”.

Fig. 1 Posicionamiento y portales artroscópico de la articulación MCF. A: Óptica en portal ulnar y sinoviotomo en portal radial; B: óptica en portal radial y palpador en portal ulnar.

Algunos autores aconsejan asistir este paso con control radiológico para encontrar el espacio articular[7].Tras haber realizado cierta curva de aprendizaje, nosotros no realizamos los portales bajo control escópico, aunque si lo consideramos conveniente al iniciarse en la artroscopia de esta pequeña articulación.

Tras la infusión de 2-3 cc de suero salino fisiológico (SSF), se establecen ambos portales realizando una incisión cutánea superficial, penetrando la cápsula articular mediante un objeto de punta roma.

Una vez localizados ambos portales, mediante una cámara de 1,9 mm y 30°, así como material quirúrgico de pequeño tamaño, realizaremos el procedimiento quirúrgico. Ambos portales se utilizarán alternativamente como portal de visión o de trabajo según necesidad ([Fig. 1]).

Nosotros utilizamos un sistema de presión hidrostática, sin sistema de bomba. Inicialmente llevamos a cabo una nueva sinovectomía y desbridamiento de la lesión condral hasta exponer el hueso subcondral ([Fig. 2A], [Video 1]). Regularizamos la superficie del cartílago y extraemos los fragmentos condrales inestables ([Video 1]). Posteriormente realizamos nanofracturas (1 mm de grosor y 9 mm de profundidad) de manera manual ([Fig. 2B], [Video 2]). Para facilitar la adhesión de las células mesenquimales estimuladas, así como evitar la difusión de estas en el espacio articular, podemos implementar una matriz de colágeno sobre las nanofracturas realizadas ([Fig. 2C], [Video 3]). Este último paso es aconsejable realizarlo con artroscopia en seco.

Video 1 Sinovectomia artroscopia y condroplastia de lesión condral. Online

Video 2 Nanoperforaciónes en lesión condral. Online

Video 3 Aplicación de membrana sobre lesión condral. Nanoperforaciónes en lesión condral. Online

Fig. 2 Visión artroscópica intraoperatoria. A: Lesión tras realizar sinovectomía, obsérvese la exposición del hueso subcondral (marcado con el palpador); B: Realización de nanoperforaciones; C: Aplicación matriz de colágeno Chondro-Gide® (A2C).

 

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Perlas

• Localizar el punto de entrada "soft pot" con asistencia radiográfica, sobre todo durante la curva de aprendizaje inicial

• Realizar incisión cutánea superficial con bisturí, para penetrar posteriormente la cápsula de manera roma.

• Infundir intraarticular 2-3 cc suero salino fisiológico antes de realizar la penetración de la cápsula articular, para dismuir la tasa de lesiones condrales iatrogénicas.

• Infraestimar el tamaño de la membrana, puesto que aumenta un 10-15% su tamaño al introducirla intraarticularmente

• Marca con demográfico la zona de la membrana que debe contactar con el hueso subcondral

 

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Errores

• No utilizar material quirúrgico artroscópico de pequeño tamaño

• Realizar microfracturas (2 mm de diámetro y 3 milímetros de profundidad) en vez de nanofracturas, puesto que permite menor densidad de perforaciones en una misma área y dificulta el acceso a las células madre mesenquimales del hueso subcondral (al tener menor profundidad de perforación)

• Realizar las perforaciones a motor en vez de manera manual. El calor desprendido puede sellar los conductos de Havers.

• Implementar la matriz de colágeno en seco, para facilitar su adhesión sobre la lesión.

 

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Post-Operatorio

La estabilidad que aporta la aplicación de la membrana de colágeno sobre el hematoma producido por las nanoperforaciones, permite la movilidad pasiva y activa completa de la articulación desde el primer día tras la cirugía.

La fisioterapia se inicia desde el primer día post-quirúrgico. Permitiendo cargas a partir de la sexta semana. El retorno a la actividad deportiva se inicia a partir de la décima semana

 

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Complicaciones

• infección

• Hemartros

• Rigidez

• Lesión iatrogénica cartílago o ligamento colateral

• Lesión colateral radial (se encuentra a una distancia media de 5 mm del portal radial).[9]

• Lesión colateral cubital (se encuentra a una distancia media de 7 mm del portal cubital).[9]

 

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Caso Clínico

Presentamos el caso de un paciente varón de 48 años, en el que se observó de manera incidental durante la exéresis artroscópica de un ganglión volar a nivel de la articulación MCF del tercer dedo de la mano derecha, una lesión condral grado IV[10] menor a 1 cm² de superficie en la cabeza de dicho MTC. Inicialmente se llevó a cabo un desbridamiento de la lesión asociado a una sinovectomía parcial y exéresis del ganglión.

Durante el seguimiento en consulta, se constata la mala evolución clínica del paciente, quien presenta dolor y limitación funcional, asociado a derrames de repetición, pero manteniendo un arco de movimiento completo. Dado el pequeño tamaño de la lesión, la ausencia de degeneración articular, así como la preservación del rango de movilidad completo, decidimos llevar a cabo una cirugía de preservación articular de manera artroscópica.

Realizamos los dos portales artroscópicos de la MCF ([Fig. 1]) y llevamos a cabo una sinovectomía ampliada de la articulación, asociando el desbridamiento de cualquier fragmento condral libre o inestable ([Fig. 2A], [Video 1]). Una vez expuesto el hueso subcondral, regularizamos la superficie del cartílago periférico a la y realizamos nanofracturas de manera manual mediante el sistema de nanofracturas de A2C (hasta 15° de angulación) ([Fig. 2B], [Video 2]), implementando a su vez una a matriz de colágeno Chondro-Gide® (A2C) en seco ([Fig. 2C], [Video 3]), para facilitar la adhesión de las células mesenquimales estimuladas, así como evitar la difusión de estas en el espacio articular.

Tras ocho meses desde la cirugía artroscópica de revisión, el paciente se encuentra con un EVA de 3 y balance articular de 0°-100° ([Fig. 3]). No tenemos una escala de dolor preoperatoria para comprobar la mejoría clínica, pero el paciente se reincorporó-a su actividad laboral al tercer mes post-operatorio.

Fig. 3 Imagen clínica post-operatoria del paciente. A: Extensión completa 3° MCF; B: Flexión completa 3° MCF.

No se observan cambios degenerativos en la prueba de imagen radiográfica al año de la cirugía ([Fig. 4]). En la resonancia magnética nuclear de control al año, se observa la estabilidad del fibrocartílago generado sin presencia de edema óseo en el hueso subcondral ([Fig. 5]).

Fig. 4 Radiografía de control al año de la cirugía. A: proyección oblicua mano derecha; B: proyección anteroposterior mano derecha.

Fig. 5 Corte coronal de la RMN al año de la cirugía. A: corte T1 donde se observa la estabilidad del fibrocartílago generado; B: corte T2 donde no se observa edema óseo en el hueso subcondral.

 

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Conflicto de Interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

• Bibliografía

• 1 Chen YC. Arthroscopy of the wrist and finger joints. Orthop Clin North Am 1979; 10 (03) 723-733
• 2 Choi AKY, Chow ECS, Ho PC, Chow YY. Metacarpophalangeal joint arthroscopy: indications revisited. Hand Clin 2011; 27 (03) 369-382
• 3 Sekiya I, Kobayashi M, Taneda Y, Matsui N. Arthroscopy of the proximal interphalangeal and metacarpophalangeal joints in rheumatoid hands. Arthroscopy 2002; 18 (03) 292-297
• 4 Hattori T, Tsujii M, Uemura T, Sudo A. Arthroscopic resection of a loose body in the inextensible metacarpophalangeal joint of the middle finger complicated with osteoarthritis: A case report. SAGE Open Med Case Rep 2020; 8: X20943773
• 5 Wall LB, Goldfarb CA. Metacarpophalangeal joint arthroscopy: outcomes for the painful, radiographically normal joint. J Hand Surg Eur Vol 2014; 39 (08) 887-888
• 6 Tominaga A, Takenaka S, Murase T, Hashimoto N, Naka N, Yoshikawa H. Synovial chondromatosis of the metacarpophalangeal joint: a case report and literature review. Hand Surg 2012; 17 (03) 395-398
• 7 Berner SH. Metacarpophalangeal arthroscopy: technique and applications. Tech Hand Up Extrem Surg 2008; 12 (04) 208-215
• 8 Slade JF, Cappelino A, Ansah P. The efficacy of arthroscopicassisted reduction of intra-articular fractures of the small joints of the hand. Presented at the annual meeting of the Arthroscopy Association of North America, Orlando, FL, May 1998
• 9 Limousin B, Corella F, Del Campo B. et al. Metacarpophalangeal portal safety. An anatomical study. Rev Esp Cir Ortop Traumatol (Engl Ed) 2018; 62 (05) 380-386
• 10 Outerbridge RE. The etiology of chondromalacia patellae. J Bone Joint Surg Br 1961; 43-B: 752-757

Publication History

Received: 09 December 2024

Accepted: 24 March 2025

Article published online:
21 July 2025