Introducción
La articulación glenohumeral es la articulación con mayor porcentaje de luxación en
nuestro organismo, con hasta un 50% del total de luxaciones, siendo la recidiva una
de las complicaciones más habituales.[1 ] Esta condición produce en el tiempo cambios articulares degenerativos, con una definición
propia conocida como artropatía post luxación glenohumeral (ALGH), ya que la etiología
es distinta.
Se ha descrito que posterior a una luxación del hombro, el riesgo de desarrollar una
artropatía severa aumenta hasta en 20 veces comparado con la población normal.[2 ]
Es habitual que una vez que el paciente presente recurrencia de luxaciones, se requiera
de un tratamiento quirúrgico con el objetivo de evitar nuevos episodios y permitir
actividades tanto de la vida diaria como deportivas, con seguridad y sin dolor, evitando
la inestabilidad articular.
Entre los objetivos a corto plazo de la cirugía post inestabilidad es fundamental
restaurar la estabilidad y la función; a largo plazo, los objetivos cambian, procurando
evitar el avance a una ALGH que puede condicionar alteraciones en la mecánica articular
asociadas a dolor.
Artropatía post luxación glenohumeral
Posterior al primer episodio de luxación, en seguimientos a mediano y largo plazo,
el porcentaje de ALGH se presenta entre un 12% y 56% después del manejo quirúrgico,
independiente de la técnica utilizada.[3 ] Está ampliamente descrito en la literatura, que este tipo de artropatía es bien
tolerada y que, si el hombro progresa hacia una artropatía, solo las moderadas y severas
según la clasificación de Samilson y Prieto serían sintomáticas.[4 ]
Pellet et al., en un estudio retrospectivo de 39 pacientes en los que se realizó cirugía
de reconstrucción de Bankart abierta y fueron seguidos por al menos 29 años, 40% presentó
signos de artropatía. Los autores concluyen que, pese a resultados satisfactorios
a largo plazo en cuanto a estabilidad de hombro post operatoria, no es posible detener
el avance degenerativo con una cirugía.[5 ]
Samilson y Prieto realizaron un estudio donde describen la clasificación de la ALGH,
utilizada para clasificar la artrosis glenohumeral, sin estudios que soporten este
uso, pero permitiendo comunicar entre pares el grado de daño articular encontrado.[6 ]
Posteriormente Buscayret[7 ] en el 2004 realiza una modificación a esta clasificación que es frecuentemente utilizada
actualmente, validada y sistemáticamente reproducida, donde el grupo 0 es considerado
normal, el grupo 1 (leve) presenta osteofitos <3 mm en la epífisis hacia inferior
o en la glena, grupo 2 (moderado) osteofitos de 3 a 7 mm, grupo 3 (avanzado) osteofitos
>7mm y grupo 4 (colapso articular) donde se ve la ausencia de la interlínea articular,
siendo este grupo 4 lo que la diferencia de la clasificación de Samilson y Prieto.
En su seguimiento de 6.5 años, documentan una incidencia de artropatía del 20%, donde
la mitad de los casos permanecieron asintomáticos hasta el seguimiento final.
La historia natural de esta patología fue descrita principalmente por Hovelius et
al., en la que estudia pacientes con primer episodio de luxación tratados de manera
conservadora o quirúrgica con un seguimiento final de 25 años, siendo esta la mayor
fortaleza del estudio.[8 ] Dentro sus resultados, documentaron la presencia de 56% de ALGH con un predominio
de casos leves ([Grafico 1 ]).
Grafico 1 Se describe la aparición de ALGH en el grupo estudiado por Hovelius et al. Destaca
que todos los pacientes con luxaciones presentaron ALGH al final de seguimiento y
que fue mayor el porcentaje de ALGH moderadas y severas entre los 26 y 29 años.
Destaca que la gran mayoría de los casos con artropatía clasificados como moderados
a severos se detectan en el grupo mayor a 26 años al momento del episodio índice y
que no existen mayores diferencias entre el grupo con luxación única y aquellos a
los que se les indicaron diferentes técnicas quirúrgicas; presentando diferencias
los grupos con cicatrización ósea o de partes blandas que desarrollaron mayor porcentaje
de ALGH moderada a severa. La técnica de Latarjet, evolucionó a una ALGH global del
26%, correspondiendo 15% de los casos a moderada o severa según Samilson. En cuanto
a los Bankart artroscópicos realizados, el número de pacientes estudiado fue bajo,
pero igualmente se describe que hasta el 40% presenta ALGH leve asintomática, ningún
caso clasificado como severa. Este bajo número de pacientes puede haber condicionado
el elevado porcentaje de ALGH.[8 ]
Es frecuente que entre subespecialistas se tenga la discusión de que, si alguna técnica
en específico condiciona la aparición de una ALGH, siendo frecuente el asumir que
técnicas no anatómicas como la cirugía de Latarjet o el uso de distintos injertos
óseos tendrían una mayor tendencia a desarrollarlo.
En otros estudios donde analizan series comparativas de casos entre técnicas quirúrgicas,
debemos describir nuevamente el publicado por Buscayret y Walch[7 ] Este es un estudio multicéntrico, con 570 casos, seguimiento promedio de 6.5 años
y se estudian 3 técnicas quirúrgicas; Latarjet que representó el 49% de la muestra,
Bankart abierto 38% y artroscópico 13%.[9 ] Se documentó que el 8.5% de los pacientes presentaron artropatía preoperatoria,
similar en todos los grupos con predominio de casos leves, sin documentar etapas avanzadas.
En un tiempo de seguimiento similar, no se documentaron diferencias importantes al
analizar la artropatía post Latarjet y cirugía de Bankart abierto.Con un seguimiento
de solo 3 años y con una serie menor que los otros grupos, presentaron menor aparición
de artropatía en el grupo Bankart artroscópico.
Para comprender mejor estos hallazgos, normalizamos los seguimientos en relación al
tiempo, logrando así similar cantidad de casos a 3 años de evolución. Al realizar
este ajuste, las diferencias bajan drásticamente y son similares entre grupos ([Grafico 2 ]).
Grafico 2 Destacamos los hallazgos de Walch y Buscayret en cuanto a la aparición de ALGH relacionando
porcentaje y grado, según Samilson. Observamos un predomino en etapa 1 y 4 en cirugías
de Bankart abierto. Normalizando el tiempo de seguimiento entre grupos no se observan
diferencias relevantes.
En sus conclusiones, describen que los pacientes más propensos a sufrir la aparición
de la ALGH son aquellos que presentaron un episodio índice de luxación a mayor edad,
un procedimiento quirúrgico a mayor edad y aquellos pacientes que tuvieron un intervalo
más largo entre episodio índice y la cirugía de estabilización independiente de la
técnica utilizada. Concluyen que entre las técnicas quirúrgicas no existen diferencias
significativas en cuanto la aparición de la ALGH.
Contrario a esto, Ogawa et al. presenta el 2010 una serie de casos de Bankart artroscópicos
en las que evidencia que el número de luxaciones preoperatorias si condicionara la
aparición y avance de ALGH y que esto no tendría relación con tipo de procedimiento
utilizado.[10 ]
Por otra parte, analizando la incidencia de artropatía descrita en cada técnica de
manera aislada, Imhoff junto a Plath describen sus resultados en 100 reparaciones
artroscópicas seguidas por 10 años.[11 ] La hipótesis de su estudio fue que la artropatía era menos frecuente en pacientes
sometidos a cirugía de Bankart artroscópico al compararlos con pacientes operados
con técnica Bankart abierto. Documentaron una recurrencia de 21% (artroscópico) y
19% (abierto). El 69% de casos con ALGH fue predominantemente asintomática (Constant
de 94) y 40% de casos clasificados como leve. Observaron también que la ALGH no se
correlaciona con el resultado de Constant (P = .427). Presentaron asociaciones significativas
entre artropatía y número de luxaciones, edad al momento del primer episodio (mayor
edad condiciona mayor artropatía), edad en la que se realizó la estabilización y el
número de anclas utilizadas en la reparación. No evidenciaron diferencias entre el
tiempo transcurrido desde el primer episodio hasta la cirugía o en la presencia de
un déficit final de rotación externa. Observan que, a los 13 años de seguimiento,
el hallazgo de ALGH es común, que el nivel de energía que condiciona la luxación inicial
y la edad del paciente son factores relevantes para la aparición de AGHL. No se describe
una asociación clara entre el tipo de cirugía empleada con la aparición de ALGH. Se
concluye que el evitar recurrencia preoperatoria es el factor más importante para
la prevención y que el número de anclas utilizadas en la reparación sería predictor
de ALGH, sin especificar si esto se correlaciona con un defecto óseo o número de lesiones
asociadas. Es probable que este hallazgo sea secundario a un mayor daño condral provocado
durante el procedimiento artroscópico.
Otro estudio que analiza pacientes operados artroscópicamente, incluyó un total de
25 casos que fueron seguidos por 16 años. Describe que el factor más importante para
desarrollar una ALGH es el tabaquismo, sin encontrar diferencias en el tiempo quirúrgico
posterior al primer episodio. No describieron alteraciones funcionales significativas
entre los grados 1 y 3 de Buscayret, pero si cuando esta es etapa 4.[12 ]
Analizando la técnica Latarjet, Walch et al. presentan sus resultados en un seguimiento
a largo plazo.[13 ] Este es un estudio retrospectivo de 68 casos con un seguimiento promedio de 20 años.
El 20% de los casos sin ALGH inicial desarrolla artropatía, con predominio de casos
leves. De los hombros con ALGH después de la primera luxación la mitad progresó hacia
una artropatía, la mitad de estos casos fueron etapa moderada y la mitad avanzada.
Dentro sus resultados, realizando un análisis multivariado de regresión, describen
que los factores de riesgo para aparición o progreso de la artropatía son mayor edad,
deportes de alta demanda o impacto y posición lateral del injerto. Concluyen que a
20 años de seguimiento se presenta en 23.5% después de un Latarjet, siendo la mayoría
de los casos leve y asintomática.
Hovelius y Gordins analizaron sus resultados post Latarjet con un seguimiento de 34
años promedio, siendo esta, nuevamente, la fortaleza más importante de este estudio.[14 ] Describen la evolución a una artropatía en 61% de los casos, donde la mitad de estos
se clasificaron como tipo 1 y 2, este es el estudio con mayor seguimiento de esta
técnica y documenta diferencias con los resultados descritos previamente, probablemente
debido al tiempo de seguimiento. Se documentó que los pacientes menores de 22 años
al momento del episodio índice presentaron menos artropatía. El 1% de su muestra por
cada año transcurrido al seguimiento final, progresa hacia una artropatía moderada
a severa. Este es el primer estudio que reporta casos que requirieron una artroplastia
de hombro para tratar una ALGH, siendo esto probablemente asociado al tiempo de seguimiento.
Dentro sus conclusiones más frecuentes mencionan que el grado de ALGH a 35 años de
seguimiento sigue la misma historia natural de la luxación glenohumeral en relación
con el avance hacia una artropatía y que la restricción de la rotación externa no
incrementa la ALGH.
En el siguiente gráfico, se evidencia la progresión de ALGH posterior a las diferentes
técnicas de estabilización descritas; destaca en primera instancia el alto porcentaje
que evoluciona con una artropatía en técnicas abiertas como el Latarjet, lo que haría
suponer que en técnicas que comprometen la fisiología articular incrementan esta probabilidad,
pero al normalizar el número de pacientes por procedimientos y años de seguimiento,
esta tendencia tiende a presentar resultados similares independiente de la técnica
utilizada. ([Grafico 3 ])
Grafico 3 Se describe el porcentaje de aparición de AGLH en relación con el tiempo en años,
observados según técnica quirúrgica y comparando con la evolución de la historia natural
en línea gruesa. Se observa una tendencia de que todos los procedimientos quirúrgicos
aplanan la línea tiempo/porcentaje de ALGH al seguimiento final.
En el 2018 Moroder et al. analizan 46 casos tratados con injerto de cresta iliaca
seguidos por 18 años. Reportan que los pacientes evolucionan con excelentes resultados
funcionales, pero con un desarrollo de artropatía en el 74% de los pacientes, siendo
esta avanzada en solo 3% del total de los casos, por lo que concluyen que este procedimiento
no previene el desarrollo de artropatía.[15 ]
Finalmente, un metaanálisis presentado por Verweij et al. el 2022, compara 36 artículos
y 9 diferentes tipos de procedimientos de estabilización con un seguimiento mínimo
de 5 años. Concluyen que existen diferencias a favor de la técnica de Latarjet versus
manejo ortopédico, pero que no existirían diferencias entre esta, plicatura capsular
(capsular shift) y la técnica de Bristow.[16 ]
Conclusiones
La edad del paciente en el momento de la primera luxación (23 años o menos), se identifica
como un factor de riesgo significativo para la aparición de ALGH. Los deportes de
alto impacto también aumentan la probabilidad de progresión hacia una artropatía post
luxación. El tiempo en la indicación del procedimiento quirúrgico, especialmente en
pacientes menores de 40 años, así como la utilización de ciertos tipos de injertos
como en Latarjet, pueden influir en el riesgo de desarrollar artropatía post luxación,
pero sin claridad estadística al momento al observar si alguna técnica condicionaría
mayor ALGH.
Los estudios revisados sugieren que el evitar luxaciones previas a la cirugía es el
factor más importante para prevenir la artropatía post luxación. La progresión hacia
esta condición parece ser independiente de la técnica quirúrgica utilizada, aunque
ciertos procedimientos podrían tener un impacto en la fisiología articular y, por
lo tanto, en la progresión de la artropatía.
La prevención de luxaciones previas y el manejo adecuado de las lesiones concomitantes
son aspectos clave en la prevención de la artropatía post luxación, independientemente
del enfoque quirúrgico utilizado.
