Palabras clave
dolor lumbar - embarazo - tumores espinales - ependimoma
Introducción
En pacientes embarazadas, el dolor lumbar es una causa frecuente de consulta ambulatoria,
presentándose en hasta un 56% de los casos. Durante la gestación se produce un aumento
de la lordosis lumbar y de la inclinación pélvica hacia anterior, con el fin de compensar
el aumento de perímetro abdominal y el consiguiente desplazamiento anterior del centro
de gravedad.[1] De manera típica, el dolor lumbar en el embarazo aparece en el segundo trimestre,
siendo más frecuente cerca de las 22 semanas.[2] El diagnóstico se basa en la exploración física y la identificación de los factores
de riesgo, teniendo en consideración las banderas rojas ante síntomas neurológicos,
oncológicos o infecciosos, y ante estos hallazgos será necesario realizar estudios
adicionales y definir la conducta terapéutica.[3] Existen algoritmos diseñados para ordenar el estudio y el manejo de una paciente
embarazada con dolor lumbar, como el que se presenta en la [Fig. 1], adaptada y traducida de la publicación de Sehmbi et al.[4]
Fig. 1 Algoritmo propuesto de estudio de paciente embarazada con dolor lumbar, traducido
y adaptado de Sehmbi et al.[4]
La prevalencia de ciática en la gestación ha sido escasamente investigada, principalmente
en el contexto del dolor lumbar durante el embarazo, estimándose que cerca del 17%
de las embarazadas presentan ciática en algún momento del embarazo.[5]
[6] Las hernias de núcleo pulposo lumbares compresivas son poco comunes, describiéndose
aproximadamente en 1 de cada 10.000 mujeres embarazadas afectadas, y en que solo un
15% requieren cirugía.[7] Otras patologías espinales causantes de la sintomatología, como tumores o infecciones,
son más raras de pesquisar durante la gestación.[8]
La incidencia de todo tipo de cáncer es inusual en el embarazo, observándose en alrededor
de 1 en 1000 embarazos.[9] Los tumores espinales que desarrollan sintomatología durante el embarazo son mucho
más raros que una hernia de núcleo pulposo lumbar, por lo que la experiencia es muy
limitada y hay pocas recomendaciones para el manejo de estos casos.[10] Los tumores benignos pueden manejarse de forma conservadora hasta el parto, salvo
que produzcan síntomas y se deba avanzar en el manejo quirúrgico.[11] Con respecto a los tumores malignos, deben manejarse de forma más agresiva, ya que
el embarazo podría crear un entorno favorable para el crecimiento celular por el incremento
del volumen sanguíneo total, de la vascularización y por los factores hormonales propios
del embarazo.[12]
Los ependimomas son tumores raros de origen neuroectodérmico que emergen de las células
ependimarias del conducto central medular, filum terminal, plexos coroideos o de la
sustancia blanca periacueductal. Su incidencia anual es entre 1 a 4 por cada 1.000.000
de habitantes. El subtipo mixopapilar es un tumor benigno (OMS grado I) que se localiza
casi exclusivamente en la región del cono medular, cauda equina y filum terminal.[13] El pilar del tratamiento del ependimoma mixopapilar es la resección macroscópica
total, que proporciona el resultado más favorable y minimiza la posibilidad de recurrencia
a cerca de un 10-20%.[14] La mortalidad es baja, con una sobrevida de 85-100% a los 5 años.[15] En la literatura existen pocos casos de ependimoma mixopapilar que sean pesquisados
durante el embarazo, por ciática refractaria o bien posterior a una punción anestésica
epidural, como se presentó en un caso.[16]
Por lo anterior, la pesquisa de un tumor espinal en paciente embarazada requiere una
altísima sospecha diagnóstica y estar atento a los signos clínicos de alarma.[17] Se ha descrito algunos casos de meningiomas y ependimomas durante el embarazo, que
pueden presentarse con dolor lumbar y trastornos neurológicos dependiendo de su localización
en el canal espinal, debiendo tener en cuenta que posterior a una resección quirúrgica
estas pacientes pueden presentar déficits residuales funcionales.[18]
Presentación Del Caso
Presentamos el caso de una paciente de 33 años, sin antecedentes de patologías crónicas,
cursando embarazo de 31 semanas, quien consulta en un servicio de urgencia ginecológica
por un cuadro de dolor lumbar agudo de 1 día de evolución, rápidamente progresivo,
a lo cual se asocia ciatalgia bilateral y compromiso motor de extremidades inferiores.
Debido a refractariedad a dolor con manejo analgésico y compromiso motor, se decide
hospitalizar para optimizar manejo del dolor y completar estudio. Destaca en su examen
clínico paciente en GCS 15, afebril, normotensa, signos de irritación radicular bilaterales
en extremidades inferiores, paresia M4 de miotomas L3, L4 y L5, observándose también
signos de Brudzinski y de Kernig. En exámenes de laboratorio se visualizó leucocitos
en rangos normales, PCR discretamente elevada en 22 mg/dL, sin trastornos electrolíticos
y glicemia en rango normal. Debido a lo anterior se realizó estudio de resonancia
magnética de columna lumbar, pesquisándose lesión expansiva intrarraquídea a nivel
óseo L2-L3 de 3,1 × 2,3cm que ocasiona compresión de las raíces descendentes, además
de hemorragia subaracnoidea en el fondo de saco dural que explica signos meníngeos
presentes. Lo anterior correspondía como primera posibilidad un tumor intrarraquídeo
de tipo ependimoma de filum terminal ([Fig. 2]).
Fig. 2 Resonancia magnética de columna lumbar lateral en T2. Con la flecha verde se señala
lesión tumoral a nivel L2-L3 con compresión de raíces descendentes, y con la flecha
blanca se muestra el nivel hemático en el fondo de saco dural, evidenciándose hemorragia
subaracnoidea.
Se informa a la paciente, concordándose realizar cesárea electiva a las 33 semanas
para planificar posteriormente la resección del tumor. Luego de realizar la cesárea,
sin incidentes, se coordina cirugía de resección tumoral 3 días más tarde. Mediante
laminotomía lumbar se accede al saco dural, pesquisándose intraoperatoriamente lesión
tumoral de consistencia aumentada altamente vascularizado dependiente del filum terminal,
separable de raíces descendentes e inmerso en LCR serosanguinolento concordante con
hemorragia subaracnoidea pesquisada en resonancia. Se realiza resección macroscópica
completa ([Fig. 3]), corroborado por resonancia postoperatoria realizada a las 24 horas de la cirugía
([Fig. 4]). Biopsia definitiva confirma diagnóstico de ependimoma mixopapilar OMS I.
Fig. 3 Imagen intraoperatoria de ependimoma. (a) Segmento proximal de filum terminal, engrosado. (b) Ependimoma. (c) LCR junto con hemorragia subaracnoidea. (d) Segmento distal de filum terminal. (e) Raíces descendentes.
Fig. 4 Resonancia magnética postoperatoria lateral en T2, demostrando resección completa
de lesión tumoral.
Paciente tuvo una evolución favorable, con eliminación de lumbociática bilateral,
manteniendo paresia de extremidades inferiores. Dada de alta una semana después con
plan de rehabilitación. En controles sucesivos ambulatorios, recupera deambulación
normal a los 4 meses, recuperando M5 en extremidad inferior izquierda, manteniendo
M4, L4 y L5 a derecha, sin problemas para realizar los cuidados de su bebé. Retorna
a sus actividades laborales a los 6 meses.
Discusión
El dolor lumbar en paciente embarazada es una condición frecuente durante el embarazo,
siendo explicado por los múltiples cambios fisiológicos que se producen durante la
gestación. La ciática en la gestación es un síntoma frecuente, encontrándose en un
17% de las pacientes embarazadas. El diagnóstico de ciática en la embarazada a veces
puede confundirse con calambres musculares propios del embarazo o patologías de origen
vascular, ya que el embarazo se considera el principal factor contribuyente a la aparición
de venas varicosas.[19] Se debe tener precaución al evaluar a una paciente embarazada y realizar un exhaustivo
examen físico buscando banderas rojas que determinaran signos neurológicos, oncológicos
o infecciosos. En el caso expuesto, la presencia de signos meníngeos fue importante
para sospechar una etiología inusual del dolor.
Una vez pesquisada alguna de aquellas bandejas rojas, lo siguiente es corroborar el
diagnóstico etiológico con un estudio complementario que sea inocuo en esta etapa.
Las patologías más comunes pesquisadas en una embarazada con dolor lumbar o ciática
incluyen hernias de núcleo pulposo, hemangiomas vertebrales y fracturas por estrés.
La etiología neoplásica es muy poco frecuente, pero se debe considerar dentro de las
posibles causas de dolor en la gestación. La resonancia nuclear magnética es el estudio
de imagen más utilizado en una paciente embarazada con compromiso neurológico.[4]
La resonancia magnética sin contraste es considerada la modalidad más segura de estudio
imagenológico para una paciente embarazada, ofreciendo además mejor resolución comparada
con los estudios ionizantes como la fluoroscopía o la tomografía computarizada.[20] Hasta la fecha existen pocos reportes acerca de los eventuales efectos de la resonancia
en el embarazo, existiendo riesgos hipotéticos relacionados con una eventual teratogenicidad
fetal, daño acústico o efectos inducidos por absorción de energía calórica, siendo
reportados en modelos animales, pero no siendo confirmados en humanos.[21]
[22] La recomendación de la American College of Radiology (ACR) y del American College
of Obstetrics and Gynecology (ACOG) concuerdan en que la resonancia no está asociada
a efectos adversos en el feto, pero que el estudio debe ser usado de forma prudente
y solo en los casos en que el estudio aporte significativamente al diagnóstico y al
manejo.[23]
[24]
Otro examen imagenológico seguro en el embarazo es el ultrasonido, pero no aporta
la información necesaria para la mayoría de las patologías espinales. Las indicaciones
en el contexto del estudio de una embarazada con dolor lumbar sería evaluar las patologías
de la articulación sacroilíaca.[25] Los estudios de electrodiagnóstico son útiles para complementar el estudio imagenológico
en contexto de una compresión neural, sirviendo para correlacionar los hallazgos de
la resonancia con la clínica, aunque se requieren en escasas ocasiones.[4]
Un tema de especial atención es la decisión de realizar una interrupción del embarazo
en caso de requerirse una cirugía espinal, por lo cual no existe un consenso único.
Existen recomendaciones que apoyan continuar el embarazo por debajo de las 36 semanas
en caso de cirugías por hernias de núcleo pulposo con compromiso neurológico, realizándolas
en decúbito lateral izquierdo,[7] pero distinto es el caso de requerirse una cirugía por patología tumoral. Según
las recomendaciones de Esmaeilzadeh et al,[10] distingue al manejo quirúrgico de los tumores espinales en el tercer trimestre del
embarazo entre los benignos y los malignos, sugiriéndose en los primeros una cesárea
electiva seguida de la cirugía espinal o bien, si las condiciones lo permiten, realizar
la cirugía espinal continuando el embarazo, y en los tumores malignos que requieran
terapia adyuvante se sugiere realizar cesárea electiva previo a la cirugía espinal.
En nuestro caso la paciente presentaba un tumor imagenológicamente de características
benignas, como lo es un ependimoma mixopapilar, pero además una complicación poco
frecuente como es una rotura tumoral con hemorragia subaracnoidea, por lo que analizando
el caso de forma multidisciplinaria (neurocirugía, ginecología y anestesiología) la
opción de interrumpir el embarazo a las 33 semanas pareció la mejor opción.
Los trastornos neurológicos de la paciente se presentaron de forma súbita y ayudaron
a la pesquisa de una patología extremadamente infrecuente, como lo es un ependimoma
mixopapilar intrarraquídeo, teniendo una buena evolución dado el tratamiento precoz
y planificado, además de la resección completa lograda y la rehabilitación adecuada
que tuvo la paciente.
