Palabras clave inestabilidad patelofemoral - osteotomía del tubérculo tibial anterior - fijación
- tornillos - consolidación ósea
Introducción
La osteotomía de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) es indicada en pacientes
con inestabilidad patelar recurrente asociada a patela alta, TAT lateralizada (ángulo
Q elevado) o artrosis patelofemoral lateral.[1 ] Consiste en transferir la TAT hacia anterior, medial, distal o una combinación de
estas, dependiendo de la sintomatología del paciente y de la alteración de la anatomía
ósea a corregir.[2 ]
La medialización de la TAT tiene como objetivo disminuir el vector lateral que ejerce
el mecanismo extensor distal sobre la patela.[2 ] Entre los procedimientos de medialización[3 ] destacan las técnicas de Elmslie-Trillat, Maquet, Fulkerson y combinaciones de estas.[4 ] La osteotomía de la TAT frecuentemente se combina con procedimientos de estabilización
patelar, como la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (RLPFM), alargamiento
o liberación retinacular lateral. Con menor frecuencia, es asociada a osteotomías
varizantes o derrotadoras femorales o tibiales, siguiendo el principio de “cirugía
a la carta” (enfocada en corregir los factores predisponentes a la inestabilidad patelar
recurrente).[5 ]
[6 ]
El objetivo principal de las transferencias de la TAT, en contexto de inestabilidad
patelar lateral, es corregir el malalineamiento predisponente. Para esto, se realiza
una osteotomía de medialización de la tuberosidad, la que puede ser acompañada de
un avance (anteriorización) o distalización, según corresponda. Independiente de la
técnica escogida, la fijación de la TAT es clave para asegurar la consolidación de
la osteotomía y el éxito del procedimiento.
La osteotomía de la TAT puede ser fijada por medio de uno o más tornillos, placas
o con cerclaje de alambre, siendo la fijación con tornillos la más reproducida, debido
a su ventaja biomecánica en comparación con el cerclaje, menor costo y menor riesgo
de osteosíntesis sintomática respecto a las placas.[7 ] Sin embargo, existe controversia y baja evidencia respecto al número y al diámetro
de los tornillos que deben ser utilizados para asegurar una transferencia estable.[8 ] Utilizar solamente un tornillo tiene como resultado un menor costo y menor tiempo
quirúrgico; sin embargo, un mayor riesgo teórico de rotación y más reabsorción ósea
en casos de acompañarse de avances en la TAT.[9 ]
[10 ]
El objetivo de este trabajo es comparar los resultados clínicos y radiológicos de
pacientes sometidos a osteotomías de realineamiento de la TAT con la técnica de Elmslie-Trillat
fijadas con 1 tornillo de 6,5 mm versus 2 tornillos de 4 mm. La hipótesis es la de que la fijación con 2 tornillos de 4 mm
presenta mejores resultados funcionales y radiológicos y menor tasa de complicaciones
que la fijación con 1 tornillo de 6,5 mm.
Materiales y Métodos
Estudio retrospectivo, multicéntrico, realizado en dos centros asistenciales de la
Región Metropolitana de Santiago, Chile. El estudio fue aprobado por el Comité de
Ética institucional.
Se incluyeron pacientes operados por 3 cirujanos de un mismo equipo quirúrgico entre
2003 y 2008, con diagnóstico de luxación patelar recidivante, con radiografías y tomografía
computarizada (TC) compatibles con un síndrome de mal alineamiento patelar con una
distancia entre la TAT y el centro del surco troclear (TT-TG) mayor a 20 mm. Todos
los pacientes tuvieron un seguimiento mínimo de 2 años. Se excluyeron pacientes sometidos
a RLPFM, trocleoplastías u osteotomías correctoras de eje femoral y aquellos con patología
degenerativa avanzada o inflamatoria de rodilla. En todos los casos, se realizó una
medialización de la TAT con la técnica de Elmslie-Trillat fijada con 1 tornillo de
6,5 mm (grupo 1) o 2 tornillos de 4 mm (grupo 2). La elección del número de tornillos
fue según el protocolo institucional: en un centro, se realizó siempre la fijación
con 2 tornillos de 4 mm y en el otro, siempre con 1 tornillo de 6,5 mm. De un total
de 60 pacientes (27 en el grupo 1 y 33 en el grupo 2) se excluyeron 19 que habían
sido sometidos a un RLPFM de manera concomitante a la osteotomía de la TAT (5 en el
grupo 1 y 14 en el grupo 2), y 9, por patología degenerativa avanzada o inflamatoria
de rodilla (5 en el grupo 1 y 4 en el grupo 2). Se seleccionaron de forma aleatoria
15 pacientes para el grupo 1 de manera de equiparar con el grupo 2. La [Tabla 1 ] resume los datos demográficos y los parámetros radiológicos de ambos grupos, que
eran equivalentes según edad, género y TT-TG.
Tabla 1
Grupo 1: 1 tornillo de 6,5 mm (n = 15)
Grupo 2: 2 tornillos de 4 mm (n = 15)
p
Edad: mediana (rango)
32 (16–48)
31 (16–46)
0,967
Género femenino: n (%)
12 (80%)
13 (87%)
0,999
TAT–SG (mm) [Mediana (Rango)]
22,4 (20,3–25,4)
23 (20,1–26,1)
0,971
Luego de obtener el estudio de imágenes con radiografía y TC, se definió el tratamiento
quirúrgico a realizar: si el paciente tenía un TT-TG > 20 mm, se realizó una medialización
de la TAT. Si el paciente tenía signos de condromalacia, se agregó un avance de la
TAT. No hubo casos de descenso patelar en esta casuística.
Técnica Quirúrgica
Primer Tiempo: Artroscópico
En todos los casos, se operó con el paciente en decúbito supino en mesa radiolúcida,
con la extremidad bajo manguito de isquemia durante todo el procedimiento.
Se comenzó con una artroscopía diagnóstica por portales clásicos anteromedial y anterolateral
para observar posibles lesiones condrales producto de la inestabilidad. Ningún paciente
requirió de un tratamiento específico para lesión condral mayor a una condroplastía
térmica focal.
Segundo Tiempo: Abierto
Se marcaron las referencias anatómicas para la incisión quirúrgica: polo distal patelar,
TAT y tendón patelar. Se realizó una incisión longitudinal de 4 cm, 1 cm lateral a
la línea media de la TAT, iniciando desde la inserción del tendón patelar en la TAT
hacia distal ([Imagen 1 ]). Se realizó disección por planos hasta identificar la TAT, liberando su margen
lateral con electrobisturí. Se identificó y protegió el tendón patelar.
Imagen 1 Referencias anatómicas de superficie para el abordaje de la osteotomía de la tuberosidad
anterior de la tibia (TAT). Se demarcan de proximal a distal en una rodilla izquierda
la patela (P), el tendón patelar (TP) y la TAT. La incisión longitudinal mide entre
4 y 6 cm aproximadamente, desde la inserción del TP en la TAT hacia distal.
Osteotomía: Se marcó la tuberosidad 5 cm distal a la inserción del tendón patelar, y en ese punto,
con broca de 2 mm, se realizaron 5 a 6 perforaciones en la cortical tibial anterior,
paralelas entre sí y perpendiculares al eje de la tibia, con el objetivo de disminuir
la resistencia distal de la TAT, sin fracturarla, obteniendo así un efecto de bisagra,
sin ascenso al momento de la medialización, y que ha demostrado favorecer la tasa
de unión de la osteotomía y disminuir el riesgo de fractura de la tibia.[11 ] Se realizó osteotomía longitudinal de la TAT con osteótomo de lámina, en plano coronal
al eje tibial, dejando un fragmento de aproximadamente 10 a 15 mm de espesor ([Imagen 2 ]). Una vez completada la osteotomía, la TAT se medializó de manera estándar en 10 mm.
Se colocó una aguja de Kirschner de 2 mm en la metáfisis tibial, de manera transitoria,
directamente lateral a la TAT ya medializada, con el objetivo de evitar una relateralización
del fragmento ([Imagen 3 ]).
Imagen 2 Osteotomía longitudinal de la tuberosidad anterior de la tibia en una rodilla izquierda.
Se realiza una osteotomía en el plano coronal de la tibia por detrás de la TAT con
un espesor de aproximadamente 10 a 15 mm. Se observa marcado el límite distal del
TP, que se protege para evitar su daño. Abreviatura: P, patela.
Imagen 3 Medialización de la TAT en una rodilla izquierda. La TAT se medializa 10 mm. Se coloca
una aguja de Kirshner de 2 mm en la metáfisis tibial, de manera transitoria, directamente
lateral a la TAT ya medializada, con el objetivo de evitar la pérdida de medialización
de la ostoetomía en su nueva posición, hasta que se realice la fijación definitiva.
Se aprecia el límite distal del TP marcado.
En los casos en que se indicó un avance, se tomó autoinjerto estructurado en forma
de cuña desde el tubérculo de Gerdy, ya expuesto en la misma incisión. Este injerto
se colocó posterior a la TAT ya medializada, logrando un avance de 10 mm en todos
los casos.
Una vez corregidos los ejes, se fijó la TAT con uno o dos tornillos de esponjosa de
rosca parcial, para lograr una técnica de compresión. En todos los procedimientos,
se complementó la fijación con una aguja de Kirschner de 2 mm transitoria (independiente
a la utilizada para mantener la lateralización), que atraviesa el fragmento de la
osteotomía para evitar su rotación durante la fijación con tornillos.
Grupo1–Fijación con 1 tornillo de 6,5 mm: se realizó una osteosíntesis en el centro de la TAT medializada, brocando con broca
de 3,2 mm, incluyendo la cortical posterior de la tibia. Se midió la longitud del
brocado, terrajado del canal, avellanado de la cortical anterior y fijación con 1
tornillo esponjoso de rosca de 32 mm, de gran fragmento (6,5 mm), comprimiendo el
foco de osteotomía ([Imagen 4A ]). Se utilizó arandela en los casos en los que la resistencia ósea fue subjetivamente
considerada subóptima por el cirujano.
Grupo 2–Fijación con 2 tornillos de 4 mm: se realizó una osteosíntesis de la TAT con 2 tornillos de esponjosa de pequeño fragmento
(4 mm), uno situado a 20 y otro a 40 mm distal a la inserción del tendón patelar,
brocando la TAT con broca de 2,5 mm, incluyendo la cortical tibial posterior ([Imagen 4B ]). Se colocó un primer tornillo esponjoso de rosca de 32 mm para lograr compresión
interfragmentaria de la TAT y un segundo de rosca completa para aumentar la resistencia
de la fijación. Se utilizó arandela en los casos en los que la resistencia ósea fue
considerada subjetivamente subóptima por el cirujano durante el procedimiento quirúrgico.
Imagen 4 Fijación de la TAT con 1 tornillo de 6,5 mm o 2 tornillos de 4 mm en rodillas izquierdas.
La fijación de TAT se puede realizar por medio de tornillo esponjoso de gran fragmento
(de 6,5 mm) de rosca de 32 mm, posicionado en el centro de la osteotomía (A ), o mediante 2 tornillos esponjosos de pequeño fragmento (de 4 mm), aproximadamente
a 20 y 40 mm distal de la inserción del TP, marcada en azul (B ).
Luego de fijar la TAT con uno o dos tornillos, se confirmó, bajo visión radioscópica,
la correcta reducción y osteosíntesis de los fragmentos, y se corrigió cualquier alteración.
Posteriormente, se liberó la isquemia y se realizó hemostasia y cierre de los planos,
cerrando la piel con sutura intradérmica y parches estériles. Se instaló una férula
articulada de rodilla en rango de 0° a 30° desde el pabellón en todos los pacientes.
Manejo y Rehabilitación Posoperatoria
El posoperatorio inmediato consistió en manejo del dolor con analgésicos endovenosos,
crioterapia y ejercicios activos de tobillo y cadera dentro de las primeras 24 horas.
Se utilizó profilaxis antibiótica por 24 a 48 horas y tromboprofilaxis durante los
primeros 10 días del posoperatorio, dependiendo de la presencia de factores de riesgo
de enfermedad tromboembólica para cada caso.
A los pacientes se les permitió carga parcial con 2 bastones según el dolor y con
su férula articulada permitiendo rango de 0° a 30° de flexión durante las 2 primeras
semanas, aumentando 30° cada 2 semanas. La carga progresiva se autorizó hasta llegar
al 100% durante las 2 a 3 primeras semanas, dependiendo de los síntomas del paciente,
siempre con la férula de rodilla in situ .
La rehabilitación con kinesiólogo comenzó la primera semana posoperatoria utilizando
fisioterapia, ejercicios isométricos de cuádriceps desde la primera semana de rehabilitación,
y ejercicios de rango de movimiento pasivos y progresivos hasta 90° el primer mes
y hasta el rango completo durante las 4 semanas siguientes. Los ejercicios aeróbicos
con la extremidad se iniciaron a las 4 semanas de la operación. Ejercicios de fortalecimiento
activo se iniciaron una vez controlados la inflamación y el dolor, aproximadamente
después de 6 a 8 semanas.
La fase de rehabilitación específica para el deporte se inició a las 12 semanas en
aquellos pacientes que practicaban deportes, y el retorno al deporte se realizó una
vez constatada la consolidación radiológica y clínica después de los 4 meses y dependiendo
del grado de rehabilitación muscular en ese momento, habitualmente después del sexto
mes.
Todos los pacientes fueron controlados cada 4 semanas con radiografías para evaluar
la consolidación de la osteotomía, hasta completar la consolidación radiológica de
la TAT.
Medición de Resultados Clínicos Funcionales
Se objetivó la funcionalidad de los pacientes operados mediante el registro en fichas
clínicas de los puntajes en las escalas de Lysholm[12 ] y de Kujala,[13 ] con al menos 2 años de seguimiento desde la operación.
Medición de la Consolidación Ósea
Se consideró el tiempo necesario para alcanzar la consolidación de la TAT evaluando
las radiografías posoperatorias consecutivas de todos los pacientes. Para la determinación
de la consolidación ósea, se utilizó la reemplazara por categoría de la escala de
Cornu[10 ] que evalúa la fusión de la osteotomía de la TAT y se basa en la visualización o
ausencia de la línea de osteotomía, dividiéndola en tres grados: grado 0–línea de
fusión no consolidada, o aún visible; grado 1–línea de fusión parcialmente visible;
y grado 2–línea de fusión no visible. Para este estudio, se consideró el grado 1 (fusión
inicial radiológica) como medida de consolidación, acompañada de una evolución clínica
favorable, parámetro necesario para permitir la carga y rango completo de la articulación
y ejercicios concéntricos en todos los pacientes.
Medición de Complicaciones
Se analizó la descripción en el protocolo operatorio y en la radiografía posoperatoria
inmediata de la presencia de complicaciones intraoperatorias tales como: fractura
de la tuberosidad tibial, insuficiente fijación de la osteosíntesis, y pérdida de
avance por excesiva compresión del tornillo o medialización insuficiente de la TAT.
Se analizó la descripción en ficha clínica, radiografías posoperatorias y la presencia
de nuevos protocolos quirúrgicos en búsqueda de complicaciones posoperatorias tales
como: problemas en el cierre de la herida operatoria, infecciones, lesiones neurovasculares,
enfermedad tromboembólica, artrofibrosis que requirió cirugía, osteosíntesis sintomática,
desplazamiento o falla de osteosíntesis y no unión de la osteotomía de la TAT. Se
consideró no unión la ausencia de consolidación ósea que requirió de un procedimiento
de revisión y retardo de consolidación, como aquella ausencia de consolidación a los
3 meses que resolvió sin necesidad de intervención quirúrgica.[14 ]
Análisis Estadístico
Se condujo un análisis de potencia para el cálculo del tamaño muestral, que consideró
una diferencia de medias esperada en la escala de Lysholm[12 ] de 10 puntos entre los grupos comparados, que corresponde a la diferencia mínima
clínicamente importante (minimal clinically important difference , MCID por sus siglas en inglés),[15 ] y una desviación estándar de 9 puntos según la dispersión encontrada en la población
local,[16 ] con una significancia de 5% y un poder estadístico de 80%. El resultado del análisis
indicó un número mínimo de 13 rodillas por grupo. Se incluyeron 15 rodillas por grupo,
pues fue el máximo encontrado para pacientes sometidos a una osteotomía aislada de
la TAT fijada con 2 tornillos de 4 mm.
Se utilizaron las pruebas de Mann-Whitney para la comparación de medianas, exacta
de Fisher para variables categóricas y regresión de modelos proporcionales de Cox
para la asociación entre el tiempo hasta alcanzar la consolidación de grado 1 de Cornu[10 ] y el número de tornillos utilizados. Se estableció un p < 0,05 para significancia estadística.
Los datos fueron tabulados en el programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond,
WA, Estados Unidos), versión 16.64, y analizados con el programa Stata (StataCorp
LLC, College Station, TX, Estados Unidos), versión 14.1.
Resultados
La mediana de tiempo de seguimiento para el registro de las pruebas funcionales fue
de 2,8 (rango: 2–4,3) años para el grupo con TAT fijada con 1 tornillo de 6,5 mm,
y de 3 (rango: 2–4) años en el grupo con fijación con 2 tornillos de 4 mm. No hubo
diferencias significativas entre los grupos (p = 0,647).
Resultados Clínicos Funcionales
La [Tabla 2 ] resume los resultados clínicos funcionales encontrados. No hubo diferencias significativas
entre los grupos para las medianas en las escalas de Lysholm[12 ] (p = 0,632) y de Kujala et al.[13 ] (p = 0,819).
Tabla 2
Grupo 1: 1 tornillo de 6,5 mm (n = 15)
Grupo 2: 2 tornillos de 4 mm (n = 15)
p
Escala de Lysholm:[12 ] mediana (rango)
78 (23–95)
81 (25–100)
0,632
Escala de Kujala et al:[13 ] mediana (rango)
79 (38–97)
80 (39–100)
0,819
Tiempo a Consolidación Ósea:
La [Imagen 5 ] muestra la distribución de los pacientes según el tiempo hasta alcanzar la consolidación
ósea radiológica (grado 1 de Cornu).[10 ] La mediana del tiempo de consolidación fue de 2 meses en ambos grupos, sin diferencias
significativas (p = 0,694). El análisis regresivo tampoco evidenció asociación significativa entre
el tiempo hasta la consolidación y el número de tornillos utilizados para la fijación
de la TAT (p = 0,682).
Imagen 5 Tiempo hasta alcanzar la consolidación ósea radiológica (grado 1 de Cornu).[10 ] El gráfico de caja y bigote muestra la distribución de los pacientes según el grupo
de estudio respecto al tiempo hasta alcanzar la consolidación ósea radiológica establecida
como Cornu grado 1. Ambos grupos presentaron una mediana de 2 meses, con un rango
de 2 a 4 meses. La media del grupo con TAT fijada con 1 tornillo de 6,5 mm fue de
2,33 meses, y la del grupo de TAT fijada con 2 tornillos de 4 mm fue de 2,26 meses.
Complicaciones
No hubo complicaciones intraoperatorias en ninguno de los grupos. Respecto a las complicaciones
posoperatorias, se observaron dos retardos de consolidación (uno en cada grupo), dos
retiros de material de osteosíntesis sintomático (uno en cada grupo) y una dehiscencia
parcial de herida operatoria con cierre por segunda intención (en el grupo de fijación
con 1 tornillo de 6,5 mm), sin diferencias significativas (p = 0,99) entre los grupos. No hubo casos de infecciones, lesiones neurovasculares,
tromboembólicas, artrofibrosis que requirió cirugía, desplazamiento de la osteotomía,
falla de osteosíntesis o no unión de la osteotomía.
Discusión
El resultado más relevante de este estudio es que no se encontraron diferencias significativas
clínicas ni radiológicas entre la fijación de la TAT con 1 tornillo de 6,5 mm o 2
tornillos de 4,0 mm.
Desde un punto de vista teórico, mecánicamente, la fijación con un tornillo de gran
fragmento lograría mayor compresión al ser de diámetro mayor; sin embargo, aumentaría
el riesgo de rotación de un fragmento o fractura ósea que se desea fijar.[9 ] Si bien dos tornillos disminuirían significativamente el riesgo de rotación de este,
proponemos que tendrían un riesgo aumentado de fracturar longitudinalmente el fragmento
de la TAT. A pesar del riesgo teórico de desplazamiento rotacional del fragmento al
utilizar una fijación solamente con un tornillo, no se observó durante la cirugía
una rotación en la TAT en el grupo con un tornillo de 6,5 mm, debido a que se complementó
la fijación con una aguja de Kirschner transitoria. Tampoco se observaron fracturas
del fragmento ni en la tibia en el grupo con dos tornillos, lo que difiere del 5%
de fracturas tibiales reportado por Lundeen et al.[14 ] utilizando 2 tornillos de 3,5 mm. La evidencia sobre medidas para prevención de
fracturas tibiales es limitada y no se encontraron estudios específicos que reporten
sobre la distancia entre los tornillos. Recomendamos una separación de al menos 20 mm
entre los tornillos.
Por otra parte, se ha descrito que tornillos de mayor tamaño tienen significativamente
mayor riesgo de generar osteosíntesis sintomática y, en consecuencia, también un mayor
número de procedimientos secundarios para su retiro.[8 ] Estudios descriptivos han reportado una tasa de retiro de osteosíntesis sintomática
de 16% con tornillos de 3,5 mm,[17 ] de 30% con tornillos de 4 mm,[18 ] y de 52% con tornillos de 4,5 mm.[19 ]
[20 ]
[21 ] En una serie retrospectiva comparativa, Johnson et al.[8 ] demostraron que las fijaciones con 3 tornillos de 3,5 mm tuvieron significativamente
menor tasa de osteosíntesis sintomática y retiros que las fijaciones con 2 tornillos
de 4,5 mm (2,6% versus 27%, respectivamente). Se ha descrito que los tornillos de 6,5 mm son frecuentemente
retirados.[8 ]
[22 ] No obstante, el estudio de Endres y Wilke,[22 ] en que se retiró la osteosíntesis en al menos 72% de los casos, fue el único estudio
encontrado en que se describe la tasa de retiro al utilizar tornillos de 6,5 mm. En
la serie del presente estudio, con un tornillo de 6,5 mm, hubo solo 1 caso (6,6%)
que requirió retiro de osteosíntesis sintomática, al igual que en el grupo con 2 tornillos
(6,6%). A diferencia del estudio de Endres y Wilke,[22 ] en que se fijó la TAT con 2 tornillos de 6,5 mm, la fijación de la TAT del presente
estudio fue solamente con 1 tornillo de 6,5 mm, generando menor irritación local.[8 ] Por otra parte, posiblemente, esta misma razón explicaría por qué el grupo con tornillos
de 4 mm del presente estudio presentó una baja tasa de retiro de osteosíntesis (6,6%),
pues se usaron 2 tornillos en vez de 3.[18 ]
Respecto a la consolidación radiográfica, si bien existió una mayor cantidad de pacientes
que alcanzaron la consolidación en menor tiempo en el grupo con 2 tornillos de 4,0 mm,
las medianas fueron iguales, y no se demostraron diferencias significativas entre
los grupos. El análisis estadístico regresivo tampoco evidenció una asociación entre
el número de tornillos utilizados y el tiempo hasta alcanzar la consolidación ósea.
En el estudio comparativo ya mencionado de Johnson et al.,[8 ] tampoco se observaron diferencias significativas entre los grupos; sin embargo,
hubo una menor tasa de retardo de consolidación en el grupo fijado con 3 tornillos
de 3,5 mm (11%) en comparación con el grupo fijado con 2 tornillos de 4,5 mm (27%).
Se necesitan más estudios, con mayor número de pacientes, enfocados directamente en
la consolidación ósea y en el número y tamaño de tornillos utilizados para la fijación
de la TAT para demostrar estas observaciones. Otro aspecto que podría influir en la
consolidación de la osteotomía de la TAT fijada con tornillos es su orientación. Si
bien en este estudio todos los tornillos fueron colocados paralelos entre sí, recientemente
Aykanat et al.[23 ] demostraron, en un análisis de modelos finitos, que una configuración de tornillos
divergentes entre sí podría ser favorable para la consolidación ósea. Futuros estudios
clínicos podrán contribuir a dilucidar esta evidencia.
En términos de complicaciones, se presentó un retiro de material de osteosíntesis
sintomático en cada grupo y solo un caso de dehiscencia superficial de herida, sin
exposición de osteosíntesis, en un paciente fijado con un tornillo que cerró por segunda
intención. Esta complicación menor no fue significativa para concluir que el grupo
de un tornillo tiene mayores complicaciones que el con dos tornillos. Además, no se
presentaron complicaciones mayores en los grupos estudiados (tales como fractura tibial,
trombosis venosa profunda o no unión), lo que es concordante con lo reportado en la
literatura por Johnson et al.,[8 ] en una serie multicéntrica de 240 pacientes, en la que reportaron tasas menores
o iguales a 3% de estas complicaciones mayores, y por van Sambeeck et al.,[24 ] con incidencias de no unión de 0,6% y de 0,4% de fracturas tibiales en 529 osteotomías
realizadas. Estas cifras difieren de lo recientemente publicado por Lundeen et al.,[14 ] que reportaron una alta tasa de complicaciones mayores, de hasta un 21.5%, en 163
osteotomías de la TAT. No obstante, del total de estas complicaciones mayores reportadas
en su serie, el 50% correspondieron a artrofibrosis que requirieron cirugía, siendo
también mayor al 2,8% reportado en la literatura.[20 ] Las diferencias reportadas pueden deberse al momento que se establece la necesidad
de realizar un procedimiento para tratar la artrofibrosis, lo que varía en la literatura
y debe reservarse para aquellos casos refractarios al tratamiento conservador.[25 ] Excluyendo la artrofibrosis y considerando solo al subgrupo de Lundeen et al.[14 ] comparativo al del presente estudio en que no se distalizó la TAT (66 pacientes),
las complicaciones mayores reportadas bajan a un 12,1% y, específicamente, las fracturas
de la tibia, falla de osteosíntesis y retardo de consolidación fueron menores o iguales
al 3%, sin reporte de no uniones.
Al entender de los autores, este es el primer estudio en evaluar las diferencias clínicas
y radiológicas entre la fijación de la transferencia de la TAT con un tornillo de
6,5 mm versus dos tornillos de 4 mm. Se utilizaron escalas funcionales validadas en
la literatura para patología de rodilla[26 ] y específicamente para patología patelofemoral.[13 ] Sin embargo, el estudio no está exento de limitaciones. En primer lugar, los resultados
provienen de una serie retrospectiva con todos los sesgos que ello conlleva. En particular,
datos demográficos que podrían haber afectado en la consolidación ósea y resultados
funcionales posoperatorios, tales como hábito tabáquico, comorbilidades y uso de medicamentos,
no pudieron ser incluidos. En segundo lugar, si bien se utilizó un número de pacientes
mayor a lo indicado según el test de potencia estadístico para alcanzar un poder de
80%, y se reunió una cantidad de pacientes similar a los descrito en la literatura,[18 ]
[27 ] existe un número limitado de pacientes en cada grupo para extrapolar globalmente
los resultados, en particular para complicaciones mayores (fracturas, infecciones,
complicaciones de heridas operatoria, trombosis venosas profundas, no unión sintomática),
que se han descrito entre un 3% y un 21,5%.[14 ]
[28 ]
[29 ] Es importante mencionar que se utilizaron criterios de selección estrictos; en particular,
los autores son conscientes de lo recomendado en los consensos respecto a que la RLPFM
es el pilar fundamental en el tratamiento de la inestabilidad patelar,[5 ]
[6 ]
[30 ] se decidió por la exclusión de pacientes sometidos a RLPFM, trocleoplastías u otras
osteotomías, con la finalidad de disminuir otras variables que podrían haber afectado
los resultados del estudio. Tercero, si bien se consideró la clasificación de Cornu,[10 ] que no ha sido validada específicamente para consolidación ósea, es la única clasificación
encontrada que evalúa específicamente la fusión ósea de una osteotomía en la TAT.
La mayoría de los estudios revisados no mencionan cómo determinaron la consolidación
ósea,[14 ]
[24 ] o utilizan métodos descritos para otros sitios anatómicos.[8 ] Finalmente, al ser un estudio multicéntrico, existe la posibilidad de que los pacientes
de las diferentes instituciones entiendan de forma distinta las indicaciones postoperatorias,
afectando su funcionalidad. No obstante, los pacientes fueron operados por cirujanos
de un mismo equipo quirúrgico, quiénes estandarizaron las indicaciones posoperatorias
en ambos centros.
Este estudio explora la posibilidad de fijación de una osteotomía de la TAT con 1
tornillo de 6,5 mm, y se obtuvieron resultados comparables y sin diferencias significativas
respecto a la utilización de 2 tornillos de 4 mm. Esto expone este método de fijación
como opción válida, con las ventajas económicas y técnicas que esto implica. Considerando
que existe una limitada evidencia respecto al número y al diámetro de tornillos necesarios
para la fijación de una osteotomía de la TAT, surge la necesidad de conducir estudios
prospectivos con un mayor número de pacientes para poder esclarecer si existe un número
y un diámetro idóneo de tornillos para realizar la osteosíntesis en estos casos.
Conclusión
No se encontraron diferencias clínicas ni radiológicas significativas entre fijar
las osteotomías de la TAT con 1 tornillo de 6,5 mm o 2 tornillos de 4 mm.
