Fixação de fragmento osteocondral com palitos ósseos autólogos em joelho – Um relato de caso^[*]

Resumo

Lesões osteocondrais no joelho são incomuns no esqueleto imaturo e costumam estar relacionadas com atividades esportivas.

De acordo com o tamanho e a localização do fragmento, a fixação se faz necessária. A técnica padrão é realizada através da redução aberta e fixação interna com parafusos metálicos, que precisam retirados em um segundo procedimento, após consolidação.

Como alternativa, visando a redução de risco e morbidade, existe a fixação do fragmento osteocondral com palitos ósseos autólogos.

O presente trabalho relata a execução dessa técnica cirúrgica em um paciente de 13 anos que lesionou o joelho direito durante uma partida de futebol.

Palavras-chave

fraturas do joelho - osso e ossos - osteocondrite

Introdução

A cartilagem articular é um tecido conectivo que recobre as superfícies ósseas das articulações, sendo descrita como avascular, aneural e altamente hidratada.[1] Nos traumas articulares, as lesões podem ser puramente condrais ou associadas com fragmentos ósseos, configurando uma lesão osteocondral.[2] [3]

A técnica padrão para fixação é realizada através da redução aberta e fixação interna do fragmento com parafusos. No entanto, estes precisam ser removidos em um segundo tempo cirúrgico. O uso de materiais sintéticos bioabsorvíveis ainda não são amplamente utilizados e podem induzir reações de corpo estranho.[4] Nesse contexto, este trabalho tem como objetivo relatar uma técnica de fixação de fragmento osteocondral no joelho, na qual foram confeccionados palitos ósseos autólogos, a partir de osso cortical tibial, para fixação.

Relato de caso

Este relato de caso foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da nossa instituição sob o número (CAAE- 68381222.0.0000.5304), e o formulário de consentimento informado foi fornecido e assinado pelo responsável do paciente.

Um paciente do sexo masculino, com 13 anos de idade, previamente hígido, chegou à consulta com história de trauma no joelho direito, com 2 dias de evolução, por mecanismo de stress em valgo durante prática de futebol. Desde o evento, apresentava dor moderada, com incapacidade de mobilizar, associado a derrame 2 +/4 + . No exame radiográfico, evidenciou-se fragmento osteocondral do côndilo lateral do joelho direito deslocado, com aproximadamente 3 cm em seu maior diâmetro ([Fig. 1]).

Fig. 1 Raio-x inicial.

Desta forma optou-se por tratamento cirúrgico, por meio de redução aberta e fixação interna através da técnica de palitos ósseos corticais.

A cirurgia foi executada após 14 dias do atendimento inicial. Realizou-se artrotomia parapatelar lateral longitudinal, de cerca de 8 cm, no joelho direito do paciente. Através de visualização direta, executou-se a limpeza e cruentização do sítio anatômico e identificou-se o fragmento que apresentava dimensões de 35 mm × 27 mm ([Fig. 2A]).

Fig. 2 Fragmentos osteocondrais.

Posteriormente, foi retirada uma janela da cortical da diáfise média da tíbia ipsilateral, para a confecção dos palitos ósseos. Para isso, foi realizada uma incisão cutânea longitudinal de 4 cm sobre a metáfise proximal ântero-medial da tíbia direita. Após a elevação do periósteo, foi aberta uma janela de aproximadamente 30 × 15 mm, de maior comprimento no sentido longitudinal, com uma serra, para a confecção de palitos ósseos ([Fig. 2B] e [Fig. 3]).

Fig. 3 Raio-x pós-operatório.

Foram confeccionados 5 palitos ósseos corticais, cada um com cerca de 3 mm de diâmetro e 30 mm de comprimento. O fragmento osteocondral foi fixado provisoriamente com fios de Kirschner de 2,5 mm. Cada fio de Kirschner foi sucessivamente substituído por um palito ósseo. Posteriormente, os palitos foram rebaixados, adentrando em 3 mm na superfície articular. Além disso, é importante salientar que a fixação do fragmento condral no sítio de origem, com os 5 palitos ósseos, foi através de inserção angular divergente em relação à superfície ([Fig. 4]).

Fig. 4 Imagem da cirurgia.

Na alta, o paciente foi instruído a realizar exercícios para movimentação precoce do membro, sem apoio. Com 2 semanas de pós-operatório iniciou fisioterapia motora, deambulando com muletas, sem apoio. Aos 2 meses iniciou carga parcial, e aos 4 meses foi liberada carga total conforme tolerância. Periodicamente, o paciente realizou exames complementares de imagem, os quais confirmaram a boa evolução e recuperação do joelho direito. Aos 4 meses de evolução, o exame radiológico demonstrou um bom processo de consolidação óssea do fragmento fraturado ([Fig. 5]).

Fig. 5 Raio-x 4 meses após a cirurgia.

Com 1 ano e 2 meses do pós-operatório retornou às atividades esportivas e de impacto normalmente. O exame de ressonância magnética (RM) de controle demonstra a boa evolução da reconstrução articular ([Fig. 6]).

Fig. 6 Ressonância magnética 1 ano e 2 meses após a cirurgia.

Discussão

As fraturas osteocondrais do côndilo femoral lateral são patologias infrequentes.[3] Ao exame físico, podem apresentar edema, limitação de movimento e bloqueio articular. A investigação é iniciada pelo exame de radiografia simples. Quando se trata de lesões condrais puras, outros exames de imagem se fazem necessários, como a RM e artroscopia.[5]

Uma vez diagnósticada fratura osteocondral, a anatomia da superfície articular precisa ser restaurada a fim de evitar uma osteoartrose precoce. A técnica mais utilizada para fixação utiliza parafusos metálicos. Apesar de ser eficiente e amplamente utilizada, os parafusos precisam ser removidos em um segundo tempo cirúrgico. Com o objetivo de contornar esse problema, surgiram materiais sintéticos bioabsorvíveis para fixação fragmentar; porém, estes ainda não são amplamente utilizados e podem gerar reação de corpo estranho.[4]

A técnica de fixação com palitos ósseos já tem sido usada como forma de fixação na osteocondrite dissecante de joelho, e inúmeros trabalhos comprovam a boa consolidação óssea proporcionada.[6] [7] Os palitos são confeccionados a partir de cortical óssea, geralmente da tíbia. O número utilizado para fixação na osteocondrite dissecante é variável, com alguns trabalhos demonstrando uma média de 3 a 4 palitos por lesão,[8] outros 4 a 6.[7]

No presente relato de caso, optou-se por fazer uso de 5 palitos ósseos, de formato retangular. A incompatibilidade entre o orifício circular e o palito quadrado garante uma fixação mais firme.[8] Os palitos ósseos podem ser descritos como enxertos ósseos autólogos. Assim, na consolidação de fraturas, apresentam propriedades osteocondutivas e osteoindutivas.[9]

A utilização de palitos ósseos para fixação de fragmentos osteocondrais no joelho tem a vantagem de permitir a fixação da fratura em apenas um tempo cirúrgico, sem risco de reação de corpo estranho. Apesar do curto período de seguimento e da ausência de acompanhamento histológico da lesão, os exames de imagem, bem como a total reabilitação física do paciente, demonstram que a fixação de fragmento osteocondral de joelho por meio de palitos ósseos é uma técnica eficaz.

^* Trabalho realizado no Hospital Universitário de Santa Maria, Santa Maria, RS, Brasil

• Referências

• 1 Armiento AR, Stoddart MJ, Alini M, Eglin D. Biomaterials for articular cartilage tissue engineering: Learning from biology. Acta Biomater 2018; 65: 1-20
• 2 Levy AS, Lohnes J, Sculley S, LeCroy M, Garrett W. Chondral delamination of the knee in soccer players. Am J Sports Med 1996; 24 (05) 634-639
• 3 Walsh SJ, Boyle MJ, Morganti V. Large osteochondral fractures of the lateral femoral condyle in the adolescent: outcome of bioabsorbable pin fixation. J Bone Joint Surg Am 2008; 90 (07) 1473-1478
• 4 Nakayama H, Yoshiya S. Bone peg fixation of a large chondral fragment in the weight-bearing portion of the lateral femoral condyle in an adolescent: a case report. J Med Case Reports 2014; 8: 316
• 5 Severino NR, Camargo OPA, Aihara T. et al. Comparação entre a ressonância magnética e a artroscopia no diagnóstico das lesões do joelho. Rev Bras Ortop 1997; 32 (04) 275-278
• 6 Gillespie HS, Day B. Bone peg fixation in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee joint. Clin Orthop Relat Res 1979; (143) 125-130
• 7 Victoroff BN, Marcus RE, Deutsch A. Arthroscopic bone peg fixation in the treatment of osteochondritis dissecans in the knee. Arthroscopy 1996; 12 (04) 506-509
• 8 Navarro R, Carneiro Filho M, Cohen M, Silva RT. Tratamento artroscópico da osteocondrite dissecante do joelho (OCDJ) por meio de “palitos ósseos” autólogos. Rev Bras Ortop 1997; 32 (12) 959-962
• 9 Finkemeier CG. Bone-grafting and bone-graft substitutes. J Bone Joint Surg Am 2002; 84 (03) 454-464

Publication History

Received: 29 May 2023

Accepted: 21 July 2023

Article published online:
01 August 2024