Parafuso pedicular percutâneo em fraturas toracolombares: Acompanhamento em longo prazo

Resumo

Objetivo: Este é um estudo de coorte retrospectivo para analisar os desfechos em longo prazo de pacientes com fratura da coluna toracolombar submetidos à fixação percutânea minimamente invasiva.

Métodos: Os casos de 17 pacientes com fraturas da coluna toracolombar submetidos à fixação percutânea entre 2009 e 2011 foram objeto de análise retrospectiva. Variáveis clínicas e radiográficas foram coletadas. A avaliação clínica foi baseada nos questionários SF-36 e Oswestry. Os parâmetros radiográficos foram avaliados de acordo com a classificação de fratura baseada nos critérios de Magerls, o ângulo de cunha da vértebra fraturada e o ângulo de Cobb do segmento acometido. As medidas foram feitas em diferentes momentos: antes da cirurgia, imediatamente após a cirurgia, um ano depois e no acompanhamento tardio (cinco anos depois). Lesões associadas a traumas, complicações pós-cirúrgicas e relacionadas a implantes também foram consideradas.

Resultados: O questionário SF-36 apresentou médias acima de 63,5% em todos os domínios no período pós-operatório tardio (a partir de cinco anos após a cirurgia). As respostas do questionário Oswestry mostraram limitações físicas mínimas ou nulas em 80% dos pacientes, com pontuação média de 10,8% ± 10,5%. O valor médio do ângulo de Cobb foi de 5,53° ± 13,80° de cifose no período pré-operatório, 2,18° ± 13,38° de cifose no pós-operatório imediato, 5,26 ± 13,95° de cifose no pós-operatório de um ano e de 8,78° ± 15,06° de cifose no período pós-operatório tardio. A correção média foi de 3,35° e a perda média de correção foi de 6,6°. Não foram observadas complicações, casos de déficit neurológico, infecções ou falhas do implante.

Conclusão: As fraturas das vértebras toracolombares podem ser tratadas cirurgicamente com desfechos clínicos e radiológicos tardios positivos e baixas taxas de complicações usando um método percutâneo minimamente invasivo.

Palavras-chave

fraturas da coluna vertebral - procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos - avaliação de resultados da assistência ao paciente

Introdução

As fraturas da coluna vertebral e as lesões associadas estão relacionadas a traumas de alta energia e determinam baixas taxas de retorno ao trabalho em comparação a lesões em outros órgãos e sistemas.[1] Podem estar associadas à dor crônica,[2] limitação funcional de sistemas correlacionados, como o sistema respiratório, sequelas de deformidades, perda permanente de mobilidade, fadiga e lesões neurológicas.[3] Na coluna torácica e lombar, as lesões neurológicas ocorrem em até 30% dos casos e constituem uma importante causa de limitações e incapacidades.[2]

As fraturas traumáticas da coluna tendem a acometer a transição toracolombar, uma área entre o segmento torácico, que é rígido, e o segmento lombar, que é flexível. Assim, esta é a área de estresse biomecânico mais significativa.[4] Dados norte-americanos revelam cerca de 160.000 casos dessas fraturas ao ano.[4]

Dentre as opções terapêuticas, estão a abordagem não cirúrgica com repouso e uso de órtese e a abordagem cirúrgica, que promove estabilização imediata, possível descompressão e correção de deformidades.[5] Uma possível complicação do tratamento conservador é o déficit neurológico associado à imobilidade exigida em até 20% dos casos.[6] A cirurgia convencional aberta apresenta possíveis complicações como perda de sangue, infecções, dor pós-operatória e atrofia muscular paravertebral.[6] [7] [8]

O tratamento cirúrgico das fraturas da coluna torácica e lombar é necessário em casos de instabilidade biomecânica, déficit neurológico relacionado à compressão e lesões que contraindicam o tratamento não cirúrgico.[9] No entanto, a literatura é controversa quanto aos algoritmos de tratamento e aos critérios de instabilidade, fragmentação do corpo vertebral e necessidade de artrodese em associação à fixação.[8] [10] [11]

A abordagem cirúrgica percutânea surgiu como uma opção na tentativa de reduzir as complicações associadas à cirurgia aberta e diminuir o tempo cirúrgico e o tempo de internação hospitalar.[6] [12] Porém, questões como exposição à radiação, colocação do enxerto e evolução da consolidação, além de a ausência de descompressão neurológica direta, ainda não foram elucidadas.[2] [12] Assim, o objetivo deste estudo é avaliar os desfechos tardios da cirurgia de fixação percutânea em pacientes com fraturas da coluna toracolombar.

Materiais e Métodos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos sob número de Certificado de Liberação (CAAE- 42660015.9.0000.5440).

O estudo de coorte retrospectiva de banco de dados avaliou pacientes com diagnóstico de fratura toracolombar submetidos a tratamento cirúrgico com método de fixação percutânea minimamente invasiva. Esses procedimentos foram realizados em serviço de referência em Cirurgia da Coluna entre 2009 e 2011. Casos de fraturas patológicas tumorais, doenças osteometabólicas e infecciosas foram excluídos da amostra.

Os pacientes incluídos no estudo foram operados pelo mesmo cirurgião e receberam implantes do sistema Sextant® (Medtronic Sofamor Danek USA, Inc. Memphis, TN, EUA) de acordo com a técnica descrita nos resultados preliminares desta pesquisa.[8] A mobilização do paciente foi permitida conforme a dor pós-operatória e a limitação decorrente das lesões associadas.

Dados clínicos e radiográficos foram coletados. Os dados clínicos de interesse foram idade, sexo, mecanismo de trauma e presença de lesões associadas, complicações pós-operatórias e acompanhamento tardio da qualidade de vida e capacidade funcional conforme os questionários SF-36[13] e Oswestry Disability Score (ODI).[14]

Os dados radiográficos obtidos foram classificados pelos seguintes parâmetros: critérios de Magerl et al.,[15] medida dos ângulos de cunha das vértebras fraturadas, ângulo de Cobb segmentar[16] e documentação radiográfica de complicações, como implantes relacionados (soltos ou fraturados). Esses critérios foram utilizados em diferentes períodos, incluindo pré-operatório, pós-operatório imediato, pós-operatório de um ano e pós-operatório tardio (mais de cinco anos após a cirurgia). Todos os parâmetros foram medidos por um cirurgião de coluna com mais de dez anos de experiência utilizando o mesmo software (Osirix) e o mesmo computador.

Os dados obtidos foram organizados em planilhas e a análise dos dados foi realizada no programa Excel®, com os resultados apresentados em porcentagem.

Resultados

Dezesseis homens (94,12%) e uma mulher (5,88%) foram incluídos no estudo. A idade no momento do trauma variou entre 16 e 60 anos (29,1 ± 12,28). Dezesseis pacientes (94,12%) foram tratados com fixação de uma vértebra acima e outra abaixo do nível fraturado. Um paciente (5,88%) com fratura concomitante de T11 e T12 foi submetido à fixação das vértebras acometidas. Um paciente (5,88%) foi submetido a uma abordagem anterior adicional para descompressão e artrodese.

Quanto ao mecanismo de trauma, os acidentes motociclísticos foram responsáveis por 11 casos (64,70%), enquanto as quedas de altura representaram seis casos (35,30%). O nível acometido foi a transição toracolombar (T11 a L2) em 12 pacientes (70,6%) e a região lombar (L3 a L5) em cinco pacientes (29,40%). Houve oito (35,29%) fraturas do tipo A (subdivisões 2 e 3), cinco (29,41%) do tipo B e seis (35,29%) do tipo C de acordo com a classificação de Magerl et al.[15] Lesões associadas foram observadas em nove pacientes (52,94%). Apenas um paciente apresentou déficit neurológico (Magerl A.3) no pré-operatório e foi submetido a uma abordagem diferenciada pela via anterior com recuperação completa após a cirurgia. Nenhuma infecção foi identificada e não houve necessidade de reoperação.

O acompanhamento pós-operatório dos pacientes compreendeu um período entre cinco e nove anos. Houve perda amostral de sete pacientes, sendo que seis não atenderam ao chamado e um foi a óbito por motivo não relacionado ao tratamento da fratura. Na análise dos questionários SF-36[13], observou-se variação de 50% a 100% (0,89 ± 0,19%) em aspectos sociais, 45% a 100% (0,80 ± 0,19%) na capacidade funcional, 42% a 95% (0,64 ± 0,20) na avaliação do estado geral de saúde, 45% a 100% (0,80 ± 0,19) em limitações funcionais, 48% a 88% (0,72 ± 0,14) em saúde mental e 30% e 95% (0,69 ± 0,20) em vitalidade ([Tabela 1]).

Tabela 1

Paciente	Capacidade funcional	Limitação física	Dor	Estado geral de saúde	Vitalidade	Aspectos sociais	Limitações emocionais	Saúde mental
1	100%	100%	100%	80%	80%	100%	100%	88%
2	95%	75%	72%	72%	80%	100%	100%	88%
3	100%	100%	100%	75%	65%	100%	100%	68%
4	80%	100%	62%	47%	80%	100%	100%	68%
5	85%	100%	72%	95%	95%	100%	100%	72%
6	85%	100%	90%	80%	80%	100%	100%	88%
7	45%	0%	62%	42%	60%	50%	0%	52%
8	55%	0%	41%	52%	40%	75%	100%	64%
9	95%	60%	71%	59%	75%	100%	100%	80%
10	60%	0%	20%	42%	30%	63%	100%	48%

A pontuação média no questionário Oswestry[14] foi de 10,8% ± 10,5 associada à dor lombar. Oito pacientes (80%) relataram incapacidade mínima ou ausência de incapacidade ([Figs. 1] e [2]).

Fig. 1 Escores dos pacientes de acordo com o Questionário Oswestry.

Fig. 2 Interpretação dos dados.

Os parâmetros radiográficos revelaram um acunhamento vertebral entre 0° a 29° de cifose (média de 13,06° ± 7,55°) no pré-operatório. O ângulo de Cobb variou de 28° de cifose a 22° de lordose (5,53° ± 13,80° de cifose) no pré-operatório, 27° de cifose a 20° de lordose (2,18° ± 13,38° de cifose) no pós-operatório imediato, 30° de cifose a 24° de lordose (5,26° ± 13,95° de cifose) um ano após a cirurgia e 37° de cifose a 12,7° de lordose (8,78° ± 15,06° de cifose) no acompanhamento tardio (a partir de cinco anos) ([Fig. 3]).

Fig. 3 Valores médios dos ângulos de Cobb por período.

A correção média foi de 3,35° segundo os dados pré-operatórios e pós-operatórios imediatos. Entre o pós-operatório imediato e o acompanhamento tardio, a perda média de correção foi de 6,6°. Apesar da perda do grau de correção, não foram observados sinais de afrouxamento ou falha do implante no acompanhamento tardio, como osteólise ([Figs. 4] e [5]).

Fig. 4 Radiografia no período pós-operatório imediato de um paciente submetido à fixação percutânea minimamente invasiva em projeção anteroposterior (A) e em perfil (B).

Fig. 5 Radiografia de acompanhamento tardio do mesmo paciente mostrado na [Fig. 4], realizada seis anos após o procedimento, em projeção anteroposterior (A) e em perfil (B).

Discussão

Embora ainda não haja consenso na literatura sobre as melhores abordagens para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral,[11] são discutidas alternativas para redução das complicações relacionadas a cada método. O tratamento não cirúrgico pode exigir restrição física prolongada, o que muitas vezes impacta a vida profissional e financeira, podendo levar à necessidade de restrição ao leito e suas complicações, como a deterioração neurológica. Outros desafios são o intrincado controle das deformidades consequentes e a falta de compreensão e cooperação do paciente.[17] [18]

A abordagem minimamente invasiva para o tratamento das fraturas toracolombares da coluna vertebral surge como alternativa de tratamento cirúrgico com menor grau de agressão e denervação dos músculos paravertebrais, além de redução das complicações da cirurgia aberta convencional, como aumento da pressão intramuscular, isquemia, sangramento e maior risco de infecção.[11] [19] [20] [21]

Estudos anteriores demonstraram menores taxas de complicações com esta modalidade.[19] [22] [23] Objetivamente, já foram descritas redução da dor pós-operatória, da perda sanguínea intraoperatória, do tempo de cirurgia, do período de internação e da drenagem do sítio cirúrgico.[6] Porém, a abordagem minimamente invasiva é questionada, por exemplo, quanto à exposição à radiação, à menor possibilidade de colocação de enxerto e os consequentes riscos na evolução da consolidação, além da possibilidade de descompressão neurológica direta,[2] [6] que requer descompressão direta de fragmentos no canal medular.[2] Estas particularidades podem sempre ser resolvidas por meio de uma descompressão aberta minimamente invasiva.[12]

Neste estudo, nenhuma forma de fixação foi suficiente para manutenção em longo prazo da correção da cifose obtida no primeiro procedimento cirúrgico, um achado frequente em outros estudos que abordam o acompanhamento pós-operatório.[16] [22] [24] [25] [26] [27] O retorno da cifose aos valores basais foi constatado em média um ano após o procedimento. O uso de parafusos pediculares poliaxiais pode explicar esse achado.[19] Estudos comparando parafusos poliaxiais e monoaxiais (sem movimento na interface corpo-cabeça e promovendo alavancagem mais substancial) mostraram menor perda de correção em indivíduos com fraturas toracolombares tratados com sistemas de parafusos monoaxiais.[28] No entanto, consideramos que a perda mínima de correção associada aos nove anos de acompanhamento e a ausência de sintomas clínicos indicam a consolidação adequada.

Outras dúvidas sobre a perda da correção da cifose dizem respeito à provável menor taxa de consolidação da artrodese em pacientes submetidos à fixação percutânea. Apesar disso, outros estudos já avaliaram o uso da artrodese na fixação das fraturas toracolombares, concluindo que não há diferença significativa em aspectos clínicos e radiológicos.[10]

Em relação à melhora na qualidade de vida, estudos que utilizaram a Escala Visual Analóga de Dor e o ODI após o tratamento minimamente invasivo de fraturas da coluna vertebral mostraram desfechos melhores dessa modalidade em comparação à cirurgia aberta convencional.[29]

Kumar et al.[30] aplicaram o ODI em pacientes submetidos a tratamento conservador, cirurgia minimamente invasiva e cirurgia aberta. A pontuação média foi 32 (com variação entre 12 e 46) nos tratados com cirurgia conservadora e 14 (com variação entre 4 e 26) naqueles tratados com cirurgia aberta, contrastando com a pontuação de 4 (variando entre 0 e 10) obtida após a cirurgia minimamente invasiva nos acompanhamentos de 18 e 30 meses. Assim, uma diferença significativa favoreceu a abordagem menos invasiva[18]. O presente estudo encontrou dados semelhantes, confirmados pela melhora dos índices ODI e SF-36. Quando presente no acompanhamento tardio, a incapacidade foi relatada como moderada por cerca de 20% dos pacientes.

Embora os dados de literatura utilizados para comparação no acompanhamento tardio se refiram a ODIs aplicados até 30 meses após o tratamento escolhido,[30] este estudo analisou dados obtidos mais de cinco anos após a cirurgia. A pontuação foi bem menor na abordagem minimamente invasiva, o que pode ser decorrente da menor agressividade do procedimento e na ausência de afastamento das atividades por tanto tempo como na abordagem conservadora.

Como limitação deste estudo, o acompanhamento tardio ocorreu até o período máximo de nove anos. Além disso, os resultados se referem a uma amostra pequena e específica de pacientes acometidos por fraturas, adultos jovens que sofreram traumas de maior energia, e não temos dados do outro extremo, ou seja, pacientes idosos com adelgaçamento ósseo e suscetíveis a fraturas mesmo por traumas de menor energia. Por outro lado, a ausência de complicações pós-operatórias e a realização dos procedimentos pelo mesmo cirurgião permitem boa confiabilidade na análise dos resultados obtidos. Também acreditamos que a fixação vertebral percutânea é uma técnica simples desde que o cirurgião de coluna siga corretamente a descrição técnica.

Conclusão

A fixação percutânea minimamente invasiva pode ser uma opção no tratamento das fraturas toracolombares. Seus desfechos foram satisfatórios, inclusive em parâmetros clínicos e radiográficos, com baixas taxas de complicações na amostra estudada.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

^* Trabalho desenvolvido na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brasil.

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Publication History

Received: 30 June 2023

Accepted: 06 November 2023

Article published online:
21 March 2024