Schlüsselwörter
Sternumfraktur - Thoraxtrauma - Rippenfraktur - Rippenserienfraktur - instabiler Thorax
- Pneumothorax
Abkürzungen
AO:
Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthese
ATLS®
:
Advanced Trauma Life Support
BWK:
Brustwirbelkörper
BWS:
Brustwirbelsäule
eFAST:
Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma
FEV1
:
Forced expiratory Pressure in 1 Second (Einsekundenkapazität)
GUV:
Gesetzliche Unfallversicherung
MdE:
Minderung der Erwerbsfähigkeit
paCO2
:
arterieller Kohlendioxidpartialdruck
paO2
:
arterieller Sauerstoffpartialdruck
SpO2
:
pulsoxymetrisch gemessene Sauerstoffsättigung
Anatomie
Brustkorb
Anatomisch setzt sich das knöcherne Gerüst des Brustkorbs (Thorax) aus der Brustwirbelsäule,
den 12 Rippenpaaren (Costae) und dem Brustbein (Sternum) zusammen. Der Thorax stellt
zusammen mit der muskulären Wandstruktur die Schutzhülle für die Lunge sowie die im
Mediastinum gelegenen Strukturen wie Herz, Thymus und Aorta thoracalis dar und ermöglicht
funktionell die physiologische Atembewegung. Kranial bildet die Apertura thoracis
superior (obere Thoraxapertur) mit dem 1. Brustwirbelkörper, dem 1. Rippenpaar und
dem kranialen Ende des Sternums den oberen Abschluss des Thorax. Kaudal geht der Brustkorb
durch die Apertura thoracis inferior (untere Thoraxapertur) auf Höhe des 12. Brustwirbelkörpers
ins Abdomen über ([Abb. 1]).
Abb. 1 Aufbau des knöchernen Brustkorbs. doi:10.1055/b-004-129726
a Ansicht von vorn.
b Seitliche Ansicht.
c Ansicht von hinten.(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 1.18 Brustbein
und Rippen. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas
– Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage.
Stuttgart: Thieme; 2014.)
Die Form des Brustkorbs ist neben individuellen Unterschieden vor allem alters- und
geschlechtsabhängig. Beim Säugling ist die Stellung der Rippen annähernd horizontal,
welche sich mit steigendem Lebensalter absenken, wobei dann eine Abflachung des Thorax
in sagittaler Ebene mit gleichzeitiger Verkleinerung der unteren Thoraxapertur resultiert.
Des Weiteren ist der weibliche Brustkorb meist schmaler und kürzer als der männliche.
Die Rippen sind durch Bänder sowie echte und unechte Gelenke beweglich miteinander
verbunden und zusätzlich durch die Zwischenrippenmuskulatur (Mm. intercostales) stabilisiert.
Jedes Rippenpaar ist bilateral symmetrisch ausgebildet, jedoch in den einzelnen Segmenten
unterschiedlich geformt. So artikulieren die ersten 7 Rippen ventral meist direkt
mit dem Sternum (Brustbein-Rippen-Gelenke bzw. Articulationes sternocostales) und
werden als echte Rippen (Costae verae) bezeichnet. Ein Gelenkspalt ist in der Regel
nur bei der 2. – 5. Rippe vorhanden, wohingegen die 1., 6. und 7. Rippe synchondrotisch
mit dem Sternum verbunden sind ([Abb. 2]).
Abb. 2 Horizontale Ansicht auf den knöchernen Brustkorb, bestehend aus Brustwirbelkörper,
Rippe und Brustbein. doi:10.1055/b-004-129726
(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 1.18 Brustbein und Rippen. In:
Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas – Allgemeine
Anatomie und Bewegungssystem. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage. Stuttgart:
Thieme; 2014. )
Zur weiteren Stabilisierung verlaufen Bänder (Ligg. sternocostalia radiata) vom Perichondrium
des Rippenknorpels zur Vorderseite des Sternums und verflechten sich mit dem Periost
zu einer dichten Bindegewebeplatte (Membrana sterni). Die sich anschließenden Rippen
8 – 12 (Costae spuriae) sind ventral nur indirekt mit dem Sternum verbunden, indem
sich ihre Rippenknorpel der nächsthöheren Rippe anlegen. Die kaudalsten 2 Rippen enden
im Normalfall ohne Kontakt zum Sternum frei zwischen den Muskeln der lateralen Bauchwand
(Costae fluctuantes).
Dorsal sind alle 12 Rippen über die Rippenwirbelgelenke, bestehend aus Rippenkopfgelenk
(Articulationes capitis costae) und Rippenhöcker-Wirbelquerfortsatz-Gelenk (Articulatio
costotransversaria), mit den Brustwirbelkörpern verbunden. Ausnahmen bilden die 11.
und 12. Rippe, welche keine Rippenhöckergelenke aufweisen.
Die Bewegungsachse der kranialen Rippen ist nach Kapandji eher frontal und die der
kaudalen Rippen eher sagittal ausgerichtet, wodurch die Hebung der Rippen kranial
zu einer Vergrößerung des sagittalen und kaudal zu einer Vergrößerung des transversalen
Durchmessers führt. Die hieraus resultierende Volumenveränderung des Brustkorbs spielt
bei der sternokostalen Atmung (Brust- bzw. Rippenatmung) vor allem bei körperlicher
Anstrengung eine wichtige Rolle, wohingegen in Ruhe die für die Ventilation erforderlichen
Volumenänderungen fast ausschließlich durch die Senkung des Zwerchfells (kostodiaphragmale
Atmung bzw. Bauchatmung) erreicht werden.
Sternum
Das Sternum ist ein flacher, leicht konvexer Knochen, welcher seitlich mehrere (Incisurae
costales) und kranial eine Einbuchtung, die gut tastbare Drosselgrube (Incisura jugularis),
aufweist und von kranial nach kaudal aufgebaut ist
Diese Strukturen sind bis ins junge Erwachsenalter noch durch Knorpelgewebe (Synchondrosis
manubriosternalis und xiphosternalis) verbunden, im fortschreitenden Alter verknöchern
sie vollständig.
Das Manubrium artikuliert mit der Klavikula (Incisura claviculae) und der 1. Rippe
(Incisura costalis I). Die Gelenkfläche für die 2. Rippe (Incisurae costalis II) liegt
am Übergang Manubrium und Corpus sterni. An dieser Stelle ist der kaudale Anteil des
Sternums auch meist etwas nach dorsal abgekippt und bildet den Brustbeinwinkel (Angulus
sterni bzw. Angulus Ludovici) aus. Der Processus xiphoideus ist sehr variabel ausgestaltet
mit teils gegabelter oder perforierter Form und kann auch beim Erwachsenen noch knorpelige
Anteile aufweisen ([Abb. 3]).
Abb. 3 Sternum.
a Frontale Ansicht des Brustbeins.
b Seitliche Ansicht.(Quelle: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al. 1.18 Brustbein
und Rippen. In: Schünke M, Schulte E, Schumacher U et al., Hrsg. Prometheus LernAtlas
– Allgemeine Anatomie und Bewegungssystem. 4., überarbeitete und erweiterte Auflage.
Stuttgart: Thieme; 2014. doi:10.1055/b-004-129726
)
Rippe
Die Rippe, ausgehend vom Rippenwirbelgelenk, ist unterteilt in
Die Rippenkörper weisen unregelmäßige Krümmungen auf. Sie sind um ihre Längsachse
verdreht, wodurch die Außenfläche der Rippe dorsal etwas nach kaudal und ventral etwas
nach kranial geneigt ist. Die 7. Rippe ist am längsten. Die 2. – 10. Rippe weisen
auf ihrer Unterseite eine Einbuchtung (Sulcus costae) auf, in der die Interkostalnerven
und -gefäße geschützt verlaufen. Kranial liegt hierbei die Interkostalvene, gefolgt
von der Interkostalarterie und kaudal vom Interkostalnerv.
Praxistipp
Zur Schonung der Interkostalgefäße und -nerven sollte eine Thoraxdrainage immer am
Oberrand der Rippe angelegt werden.
Cave
In etwa 2 – 8% aller CT-Untersuchungen des Thorax kann ein Foramen sternale im Corpus
sterni, als Zeichen einer inkompletten embryonalen Verschmelzung der Sternalleisten,
gefunden werden. Dies sollte vor allem bei Punktionen im Bereich des Sternums in Betracht
gezogen werden, da es hierdurch zur Verletzung des Herzens kommen kann.
Epidemiologie und Ätiologie
Epidemiologie und Ätiologie
Rippenfrakturen
Rippenfrakturen sind die häufigste Thoraxverletzung. Etwa 50% der polytraumatisierten
Patienten erleiden eine Verletzung der knöchernen Brustwand mit Rippenbeteiligung.
Hiervon weisen ⅔ der Patienten Rippenfrakturen und ⅓ instabile Rippenmehrfragmentfrakturen
im Sinne eines instabilen Thorax (Flail Chest) auf [1].
Rippenfrakturen treten durch lokale Anpralltraumata, wie etwa der Sturz gegen eine
Tischkante, oder durch stumpfe Gewalteinwirkung mit Impression oder Kompression des
Thorax auf. In bis zu 70% [2] sind Verkehrsunfälle die Ursache. Durch Bagatelltraumata, wie etwa einen forcierten
Hustenstoß, können die deutlich selteneren pathologischen Frakturen auftreten, die
durch Osteoporose oder Tumorleiden bedingt sind.
Merke
Je jünger der Patient, desto elastischer der knöcherne Thorax. Im Kindes- und Jugendalter
sind daher schwere Verletzungen der thorakalen Organe ohne Rippenfrakturen häufig
[3].
Am häufigsten betroffen sind die 4. – 9. Rippe, wobei die Fraktur sowohl parasternal,
ventral, lateral und dorsal lokalisiert sein kann. Bei parasternalen oder ventralen
Frakturen mehrerer benachbarter Rippen ist häufig das Sternum mitbetroffen.
Sternumfraktur
Die bei 3 – 8% aller stumpfen Thoraxtraumata auftretenden, deutlich selteneren Sternumfrakturen
resultieren meist durch frontale, direkte Krafteinwirkung auf den Brustkorb, wie sie
beispielsweise bei Pkw-Unfällen durch den Anprall des Thorax am Lenkrad, Airbag oder
den Zug des Sicherheitsgurts vorkommen und für 80% der Sternumfrakturen verantwortlich
sind [4]. So kam es seit Einführung des Sicherheitsgurts zu einer weiteren Zunahme der Sternumfrakturen.
Ebenfalls häufig können Sternumfrakturen bei Sportarten wie American Football beobachtet
werden. Meist kommt es hierbei zu einer Querfraktur von Manubrium oder Corpus. Selten
kann jedoch auch eine Abrissfraktur des Manubriums oder des Processus xiphoideus beobachtet
werden. Möglicher indirekter Verletzungsmechanismus ist eine forcierte Flexion oder
Extension, wie sie beispielsweise bei einer extremen Biegebelastung der oberen Körperhälfte
auftreten kann.
Merke
Hauptursache für eine Sternumfraktur ist bei Erwachsenen die direkte und bei Kindern
die indirekte Gewalteinwirkung.
In Ausnahmefällen kann es, wie bei Rippenfrakturen auch, zu Insuffizienzfrakturen,
wie beispielsweise bei Osteoporose, oder zu Stressfrakturen, wie etwa bei Kraftsportlern
durch deren repetitives Training, kommen.
Cave
Axilläre oder posteriore Rippenserienfrakturen sowie Sternumfrakturen von Kindern
sind bei leerer Anamnese hoch verdächtig für eine Misshandlung. Eine Reanimation führt
nie zu posterioren Rippenfrakturen.
Definition und Einteilung
Definition und Einteilung
Rippenfraktur
Solitäre Rippenfraktur
Unter einer solitären Rippenfraktur versteht man den Bruch einer einzelnen Rippe im
knöchernen (häufig) oder knorpeligen Anteil (selten). Einen Sonderfall stellt die
Rippenstückfraktur dar, bei der eine Rippe an mehreren Stellen gleichzeitig gebrochen
ist.
Rippenserienfrakturen
Als Rippenserienfrakturen werden Frakturen von ≥ 3 benachbarten Rippen bezeichnet.
Instabiler Thorax (Flail Chest)
Sind bei einer Rippenserienfraktur die Rippen jeweils in 2 oder mehr Fragmenten frakturiert,
spricht man von einem instabilen Thorax (Flail Chest).
Sternumfraktur
Die Frakturlinie verläuft meist als Querfraktur horizontal im Angulus sterni zwischen
Manubrium sterni und Corpus sterni. Seltener liegt die Fraktur im mittleren oder unteren
Drittel des Sternums.
Isolierte Sternumfraktur
Unter einer isolierten Sternumfraktur versteht man eine Sternumfraktur ohne begleitende
Thoraxverletzungen, wie beispielsweise Rippenfrakturen, Herzkontusion und Hämato-
oder Pneumothorax.
Manubriosternale Luxation
Die manubriosternale Luxation stellt eine Rarität dar und wird nach Dastgeer und Mikolich
in 2 Typen eingeteilt:
Prädisponierend für eine manubriosternale Luxation ist eine fortgeschrittene thorakale
Kyphose [5].
Symptomatik und mögliche Begleitverletzungen
Symptomatik und mögliche Begleitverletzungen
Rippenfraktur
Patienten mit einfachen Rippenfrakturen beklagen häufig atemabhängige Schmerzen, welche
sich beim Husten, tiefer Inspiration oder Lagewechsel noch verstärken. Zudem besteht
ein lokaler Druck- und Kompressionsschmerz am Brustkorb. Je nach Muskel- und Weichteilmantel
kann auch eine Krepitation ertastet werden. Klinisch können Prellmarken und Hämatome
auftreten.
Merke
Bei lokaler Gewalteinwirkung kann es insbesondere bei jungen Patienten auch zu Frakturen
im knorpeligen Anteil der Rippen kommen, die jedoch nativradiologisch nicht nachweisbar
sind.
Bei älteren Patienten mit Osteoporose hingegen führt häufig bereits ein geringes Anpralltrauma
zu Rippenfrakturen. Differenzialdiagnostisch ist hier auch an eine pathologische Fraktur
(z. B. Plasmozytom oder Metastasen bei Lungen-, Mamma- oder Prostatakarzinom) zu denken.
Rippenserienfrakturen führen häufig durch den Verlust der mechanischen Integrität
des Thorax zu einer massiven Störung der Atemmechanik mit bis zu paradoxer Atemexkursion
(s. Infobox) des Thorax. Dies lässt sich bereits inspektorisch durch ein „Nachhinken“
der betroffenen Thoraxwand nachweisen.
Merke
Je weiter ventral die Frakturen lokalisiert sind, desto schwerer ist die Beeinträchtigung
der Atemmechanik. Bei paravertebral gelegenen Frakturen wirkt die Schienung durch
die Rückenmuskulatur stabilisierend.
Definition
Paradoxe Atmung
Inspiratorische Einziehungen und exspiratorische Auswärtsbewegung der verletzten Thoraxhälfte.
Durch die daraus resultierende „Pendelluft“ erhöht sich die Totraumventilation und
führt zu einer Ateminsuffizienz.
Thorakale Begleitverletzungen sind häufig ([Tab. 1]). Bei 46% der Patienten mit Rippenbruch oder Rippenserienfraktur kommt es zu einem
Pneumothorax, bei ca. 22% zu einem Hämatothorax. Ein Pneumothorax tritt bei Patienten mit einem instabilen Thorax sogar bis in zu
54% der Fälle, ein Hämatothorax bei ca. 35% der Patienten auf. Verletzungen des Lungenparenchyms
(z. B. aufgrund einer knöchernen Durchspießung) sind sehr selten (< 5%) [1].
Intrathorakale Begleitverletzungen (z. B. Lungenparenchym- oder Myokardläsionen, Hämatothorax,
Aortenruptur) können zu relevanten Kreislaufstörungen führen. Bei Frakturen der unteren
Rippen muss an intraabdominelle Verletzungen (z. B. Milz-, Leber-, Nierenverletzung)
gedacht werden.
Tab. 1 Klinisches Erscheinungsbild möglicher Begleitverletzungen [6].
Begleitverletzung
|
Klinik
|
Spannungspneumothorax
|
Schock
Halsveneneinflussstauung
mediastinale Verschiebung
abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch
hypersonorer Klopfschall
|
Hämatothorax
|
Schock
mediastinale Verschiebung
abgeschwächtes Atemgeräusch
tympaner Klopfschall
|
Herzbeuteltamponade
|
Schock
Dys- und Tachypnoe
Pulsus paradoxus
Beckʼs Triad (Hypotonie, Halsveneneinflussstauung, abgeschwächte Herztöne)
Kussmaul-Zeichen
|
Lungenkontusion
|
Dys- und Tachypnoe
Zyanose
abgeschwächtes Atemgeräusch
|
Herzkontusion
|
lokale Ekchymose
Herzrhythmusstörungen
Hypotonie
|
sternoklavikulare Luxation
|
bewegungsabhängige Schulterschmerzen
anterior–inferiore Fehlstellung der ipsilateralen Schulter
|
Sternumfraktur
Das klinische Erscheinungsbild einer Sternumfraktur ist weitgehend mit dem der Rippenfraktur
vergleichbar und umfasst neben atemabhängigen Schmerzen meist ein lokales Hämatom,
eine druckschmerzhafte Schwellung sowie häufig eine tastbare Krepitation.
Zwei Drittel der Sternumfrakturen sind mit Begleitverletzungen assoziiert, welche
mit einer erhöhten Mortalität von 25 – 45% einhergehen und in 3 Kategorien aufgeteilt
werden können [6]:
-
Verletzungen intrathorakaler Strukturen,
-
Verletzungen der Brustwand,
-
Verletzungen anderer Körperregionen (z. B. Schädel, Halswirbelsäule, Extremitäten).
Verletzungen der intrathorakalen Strukturen beinhalten unter anderem
-
Aortendissektion,
-
Pneumo- und Hämatothorax,
-
Herzbeuteltamponade,
-
Lungen- und Herzkontusion sowie
-
abdominelle Verletzungen und Läsionen des Zwerchfells.
-
Zu Verletzungen der Brustwand werden Rippenfrakturen sowie sternoklavikulare Luxationen
gezählt ([Tab. 2]).
Tab. 2 Inzidenz der Begleitverletzungen von Sternumfrakturen [7].
Verletzung
|
Inzidenz
|
knöcherne Läsionen
|
Klavikula
|
5,2%
|
1. oder 2. Rippe
|
5,9%
|
3. – 12. Rippe
|
21,3%
|
Halswirbelsäule
|
2,2%
|
Brustwirbelsäule
|
4,8%
|
Lendenwirbelsäule
|
3,3%
|
Becken
|
2,2%
|
Extremitäten
|
16,9%
|
Schädel
|
3,7%
|
sternoklavikulare Luxation
|
8,5 – 11,8%
|
Weichteilverletzungen
|
pulmonale Läsionen
|
|
Pneumothorax
|
3,3%
|
Hämatothorax
|
5,9%
|
Lungenkontusion
|
3,7%
|
Schädel-Hirn-Trauma
|
20,6%
|
abdominale Läsionen
|
3,3%
|
Herzkontusion
|
2,5 – 21%
|
Merke
Es besteht eine direkte Korrelation zwischen Dislokationsgrad der Sternumfraktur und
der Häufigkeit pulmonaler Läsionen, eines Perikardergusses und Brustwirbelkörperfrakturen.
Bei Diagnose einer Sternumfraktur muss des Weiteren zwingend eine Verletzung der Brustwirbelsäule
ausgeschlossen werden, da wiederholt gezeigt werden konnte, dass das Vorhandensein
einer Sternumfraktur ein Indikator für eine instabile Brustwirbelsäulenverletzung,
vor allem A3-, A4- sowie B- und C-Verletzungen (AO-Spine-Klassifikation), ist ([Abb. 4]). Verlaufen die Sternumfraktur und Brustwirbelsäulenverletzung auf gleicher Höhe,
ist die Wahrscheinlichkeit einer C-Verletzung der Wirbelsäule deutlich erhöht [8].
Abb. 4 Computertomografische Darstellung einer deutlich dislozierten mehrfragmentären Sternumfraktur
mit begleitender BWK-II/III-Luxationsfraktur und einhergehender Paraplegie bei einem
53-jährigen Dachdecker nach Sturz aus 8 Metern Höhe.
Bei Verletzungen des Thorax kann es durch den Druck auf die retrosternalen Strukturen
oder durch die Dislokation der Sternumfraktur selbst – aufgrund der Lage des Herzens
im vorderen Mediastinum – zur Quetschung des Herzens zwischen Sternum und Wirbelsäule
kommen. Dabei können Herzstrukturen verletzt oder aufgrund eines Reentry-Mechanismus
Herzrhythmusstörungen ausgelöst werden.
Die vulnerabelste Phase für Verletzungen des Herzens bildet das Ende der Diastole
mit vollgefülltem Herzen. Durch die intrakardiale Druckerhöhung reißt bevorzugt die
dünne rechte Vorhofwand und seltener die beiden dicken Ventrikelwände. Beim Nachweis
einer Sternumfraktur ist der Ausschluss einer Herzkontusion (Contusio cordis) obligat.
Wichtiges klinisches Zeichen ist der atemunabhängige präkordiale Schmerz. Mit zunehmender
kardialer Schädigung treten Zeichen eines akuten Links- oder Rechtsherzversagens bis
hin zum kardiogenen Schock in den Vordergrund.
Cave
Lebensbedrohliche kardiale Arrhythmien können trotz initial unauffälligem EKG auch
noch Tage später auftreten.
Diagnostisches Vorgehen
Aufgrund der gegebenenfalls schwerwiegenden Verletzungen nach einem Thoraxtrauma sollte
die Diagnostik entsprechend der ATLS®-Richtlinien (Advanced Trauma Life Support) erfolgen.
Fallbeispiel
Fall 1: Operativ stabilisierte Rippenserienfraktur
Anamnese und Diagnostik
Eine 48-jährige Frau prallte beim Rodeln mit dem linken Brustkorb bei hoher Geschwindigkeit
gegen einen Baum. Die wache Patientin klagte unmittelbar darauf über starke, linksthorakale
Schmerzen und Dyspnoe. Die klinische Untersuchung ergab einen starken Druckschmerz
am linken Thorax mit vesikulärem, aber leicht abgeschwächtem Atemgeräusch. In der
CT-Polytraumadiagnostik zeigte sich eine mehrfragmentäre Rippenserienfraktur 2 – 8
links mit kleinem Pneumothorax ([Abb. 5]).
Abb. 5 Fall 1. Präoperative computertomografische Darstellung des Thorax mit gut erkennbarer
Rippenserienfraktur links mit umgebender Einblutung (s. Pfeil). Der kleine Pneumothorax
lässt sich bei dieser Fensterung nur erahnen.
a CT koronar.
b CT axial.
Klinische Untersuchung
Auf die Anamnese zum Unfallhergang und der Symptomatik folgt die klinische Untersuchung.
Diese beinhaltet sowohl bei V. a. Rippen- als auch Sternumfrakturen in erste Linie
die in der Infobox zusammengefassten Untersuchungen.
Praxis
Klinische Untersuchung
Bildgebende Diagnostik
Konventionelle Röntgendiagnostik
Anschließend erfolgt die radiologische Diagnostik mit Röntgenaufnahme des Thorax in
2 Ebenen, idealerweise im Stehen. Ergänzend kann eine gezielte Aufnahme des knöchernen
Hemithorax in 2 Ebenen angefertigt werden. Neben den knöchernen Strukturen müssen
auch der Pleuraraum zum Ausschluss eines Pneumo- oder Hämatothorax, das Mediastinum
(Emphysem) und das Zwerchfell kritisch beurteilt werden. Freie subphrenische Luft
kann ein Hinweis auf eine abdominelle Verletzung sein.
Praxis
Differenzialdiagnose Mediastinalverbreiterung im Röntgenthorax
Cave
Ein unauffälliger initialer Röntgenthorax schließt eine Rippenfraktur nicht sicher
aus. Oft ist die Rippenfraktur erst Wochen nach dem Trauma durch die Kallusbildung
im Röntgenbild erkennbar.
Wichtig in der Diagnostik von Sternumfrakturen ist zusätzlich zur Röntgenaufnahme
des Thorax in 2 Ebenen die seitliche Aufnahme des Brustbeins (Brustbeinspezialaufnahme),
da die Frakturdislokation hauptsächlich in sagittaler Ebene auftritt ([Abb. 6]).
Aufgrund der häufigen Koinzidenz von Sternumfrakturen und Brustwirbelsäulenverletzungen
ist darüber hinaus eine konventionell-radiologische Darstellung der Brustwirbelsäule
in 2 Ebenen zwingend erforderlich [8].
Abb. 6 Konventionell-radiologische Verlaufskontrolle einer Sternumfraktur im Bereich des
Angulus sterni bei einem 22-jährigen Patienten nach Sturz vom Baugerüst. Die Frakturdislokation
ist in der seitlichen Aufnahme des Brustbeins gut zu erkennen.
Sonografie
Insbesondere bei äußerer Gewalteinwirkung ist die ergänzende diagnostische Ultraschalluntersuchung
als primäre Screening-Methode im Sinne eines eFAST (extended focused Assessment with
Sonography for Trauma) wichtig. Bei Verdacht auf eine Herzverletzung sollte sich dann
eine einfache interkostale oder subxiphoidale Ultraschalluntersuchung – vor EKG, Röntgen,
CT und Echokardiografie – anschließen.
Bei Frakturen der 9. – 12. Rippe sollte zum Ausschluss abdomineller Verletzungen routinemäßig
eine differenzierte Ultraschalluntersuchung des Abdomens erfolgen.
Aufgrund der oberflächlichen Lage des Sternums ist insbesondere bei unklarem Ergebnis
der konventionell-radiologischen Diagnostik die sonografische Darstellung des Sternums
(5 – 12-MHz Linearschallkopf) sehr nützlich. Kortikalisunterbrechungen sind gut darstellbar
([Abb. 7]). Vor allem bei gering dislozierten kindlichen Sternumfrakturen ist die Sensitivität
und Spezifität dem konventionellen Röntgenthorax überlegen, da sich die Auswertung
der Röntgenbilder aufgrund der großen Bandbreite in Anzahl und Lage der ossifizierenden
Knochenkerne anspruchsvoll gestaltet [9].
Abb. 7 Sonografische Darstellung einer Sternumfraktur bei einer 78-jährigen Patientin mit
Plasmozytom und Osteoporose. Im Längsschnitt sind die Unterbrechung der Kortikalis
und der Bruchspalt gut sichtbar. doi:10.1055/b-004-134440
(Quelle: Görg C. Rippen-/Sternumfrakturen. In: Schmidt G, Greiner L, Nürnberg D, Hrsg.
Sonografische Differenzialdiagnose. 3., korrigierte Auflage. 2013. )
Computertomografie
Bei größerer Gewalteinwirkung oder Hochrasanztrauma ist die Computertomografie des
Thorax die entscheidende bildgebende Diagnostik. Sie erlaubt die exakte Darstellung
der Sternum- ([Abb. 8]) und Rippenfrakturen ([Abb. 9]) sowie deren intrathorakale Ausdehnung. Zudem können thorakale und abdominelle Begleitverletzungen
detektiert werden [6]. Bei den meist horizontal verlaufenden Sternumfrakturen muss jedoch berücksichtigt
werden, dass, je nach Schichtdicke der CT-Untersuchung, solche Querfrakturen gelegentlich
nicht dargestellt werden können.
Abb. 8 Computertomografische sagittale Darstellung einer Sternumfraktur bei einer 60-jährigen
Pkw-Fahrerin nach Frontalzusammenstoß.
Abb. 9 3-D-Rekonstruktion der computertomografischen Darstellung einer dislozierten mehrfragmentären
Rippenserienfraktur eines 52-jährigen Fahrradfahrers nach Kollision mit einem Pkw.
a Präoperative CT. b Postoperative CT.
Praxistipp
Frakturen der 1. und 2. Rippe weisen auf eine enorme Krafteinwirkung hin. Hier müssen
Begleitverletzungen, v. a. auch Gefäß- (A. und V. subclavia, Truncus brachiocephalicus)
und Nervenverletzungen (Plexus brachialis), ausgeschlossen werden.
Aufgrund der oben beschriebenen Koinzidenz von Sternum- und Brustwirbelkörperfrakturen
und der in der konventionellen Röntgendiagnostik oft schwer zu beurteilenden Brustwirbelsäule
sollte hier zur Vermeidung von Folgeschäden, wie beispielsweise eines sensomotorischen
Defizits, die Indikation zur CT-Untersuchung der BWS weit gestellt werden.
Fallbeispiel
Fall 1: Operativ stabilisierte Rippenserienfraktur
Therapie
Bei tolerabler pulmonaler Funktion und Schmerzsituation erfolgte nach Anlage einer
Thoraxdrainage der zunächst konservative Therapieversuch mit nichtinvasiver Maskenbeatmung
unter intensivmedizinischer Überwachung. Bei adäquater Analgesie konnte die Patientin
4 Tage nach dem Unfall zur weiteren intensiven Atemgymnastik auf die Normalstation
verlegt werden. Im weiteren Verlauf klagte die Patientin jedoch über wieder zunehmende,
atemabhängige Schmerzen am linken Thorax. In den radiologischen Verlaufskontrollen
des Thorax zeigten sich eine zunehmende Ergussbildung sowie eine erneute Ausbildung
eines Pneumothorax.
Aufgrund der anhaltend starken Symptomatik mit thorakaler Deformität, Ergussbildung
und Re-Pneumothorax erfolgte nach frustraner konservativer Therapie über 2 Wochen
die sekundäre operative Stabilisierung des linken Thorax mit Osteosynthese der 2. – 4.
Rippe unter videoassistierter Thorakoskopie (VATS) in Single-Port-Technik ([Abb. 10]).
Verlauf
Postoperativ wurde die Patientin zur Überwachung auf die Intensivstation übernommen
und konnte nach Entfernung der Thoraxdrainage (2. postoperativer Tag) am 3. postoperativen
Tag auf die Normalstation zurückverlegt werden. Radiologische Verlaufskontrollen ergaben
keinen Hinweis auf einen Pneumothorax oder Pleuraerguss bei noch leichter Transparenzminderung.
Bei rasch rückläufiger Beschwerdesymptomatik und täglicher intensiver Atemgymnastik
konnte die Patientin nach Fadenzug in ihr häusliches Umfeld entlassen werden.
Abb. 10 Fall 1. a Intraoperative Thorakoskopiebilder der Reposition der thorakalen Deformierung mit
einem Wechselstab. b Intrathorakales Abschlussbild nach Osteosynthese. Die Vorwölbung der Schraubenköpfe
ist erkennbar (Pfeil). c Strahlengang a.–p. d Seitlicher Strahlengang.
Adjuvante Diagnostik
Ein 12-Kanal-EKG und die Bestimmung von Herzenzymen (Troponin T und I, CK-MB) sowohl
initial als auch 6 Stunden nach dem Unfall sind zur Abklärung einer Begleitverletzung
des Herzens bei Sternumfrakturen und Frakturen mehrerer Rippen erforderlich. Die Veränderungen
im EKG sind hierbei unspezifisch und reichen von Schmalkomplextachykardie, ST-Streckenhebung,
verlängerter QT-Zeit bis zum Kammerflattern und -flimmern. Die laborchemische Verlaufskontrolle
ist insofern von Bedeutung, da Patienten, die keinen Anstieg des Troponin I über das
3-Fache zeigten, auch in den folgenden 7 Tagen keine hämodynamisch relevanten Herzrhythmusstörungen
erlitten [10].
Merke
Mittel der Wahl zur Diagnose einer Herzverletzung ist die Echokardiografie.
Diagnostik
Echokardiografische Befunde bei akuter Herzkontusion
Je nach klinischem Erscheinungsbild des Patienten bietet sich darüber hinaus die unkomplizierte
Bestimmung der Sauerstoffsättigung mittels Pulsoxymetrie an.
Bei Verletzungen der 9. – 12. Rippe sollte darüber hinaus eine standardmäßige Urinuntersuchung,
etwa auf das vermehrte Vorhandensein von Erythrozyten im Urin, zum Ausschluss einer
Begleitverletzung der Nieren durchgeführt werden.
Tab. 3 Begleitverletzungen bei Rippen- und Sternumfrakturen [11].
mögliche Begleitverletzungen
|
diagnostisches Vorgehen
|
Alle Lokalisationen
|
Pneumo- und Hämatothorax
Lungenkontusion/-läsion
Pneumomediastinum
|
Sonografie, Röntgenthorax, CT
|
Herzkontusion/-läsion
|
Labor (Herzenzyme), EKG, Echokardiografie
|
1. – 3. Rippe
|
Läsion der A. und/oder V. subclavia
Läsion des Truncus brachiocephalicus
|
Angiografie bei abgeschwächtem/aufgehobenem A.-radialis-Puls
|
Läsion der Aorta
|
Röntgenthorax (verbreitertes Mediastinum), CT
|
Läsion von Trachea und/oder Bronchus
|
Bronchoskopie
|
Läsion des Plexus brachialis
|
differenzierte neurologische Untersuchung
|
kaudale Rippen
|
Läsion von Leber, Milz, Nieren und/oder Zwerchfell
|
Sonografie, CT
|
Sternum
|
Herzkontusion
|
Labor (Herzenzyme), EKG, Echokardiografie
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Verletzung der Brustwirbelsäule
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Röntgen der BWS, CT
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Differenzialdiagnostik
Differenzialdiagnostisch ist nach Trauma eine Rippen- oder Brustbeinprellung ohne
Frakturnachweis möglich. Zudem müssen bei Frakturausschluss folgende Verletzungen
ausgeschlossen werden:
-
ein akutes Koronarsyndrom,
-
eine Lungenembolie,
-
ein Spannungspneumothorax,
-
ein Aneurysma,
-
Gefäßverletzungen (Aortenruptur) oder
-
Ösophaguserkrankungen.
Therapeutisches Vorgehen bei Sternumfrakturen
Therapeutisches Vorgehen bei Sternumfrakturen
Therapieziele und Algorithmus
Merke
Bei Vorhandensein von Begleitverletzungen steht meist deren Behandlung – einhergehend
mit einer stationären Überwachung und Therapie – im Vordergrund.
Isolierte Sternumfrakturen werden in der Regel konservativ behandelt. Primäres Ziel
bei Patienten mit isolierten Sternumfrakturen sind die suffiziente Analgesie, u. a.
zur Vermeidung einer Schonatmung mit gegebenenfalls resultierender Pneumonie, sowie
die passagere stationäre Überwachung dieser Patienten hinsichtlich des Risikos der
Entwicklung von etwa Herzrhythmusstörungen im Verlauf. Der in [Abb. 11] dargestellte Algorithmus hat sich hierbei als nützlich erwiesen [12].
Abb. 11 Algorithmus zum diagnostischen Vorgehen bei Patienten mit einer Sternumfraktur.
Patienten mit einer isolierten Sternumfraktur ohne Begleitverletzungen oder relevante
Nebenerkrankungen, bei denen EKG, Herzenzyme sowie Echokardiografie sowohl initial
als auch nach weiteren 6 Stunden unauffällig verbleiben, können – soweit eine orale
Analgesie ausreichend ist – in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden. Im
Zweifelsfall sollte immer die Entscheidung für eine mindestens 24-stündige stationäre
Überwachung getroffen werden.
Die Entlassung aus der stationären Überwachung ist nach Erfüllung folgender Kriterien
in Betracht zu ziehen:
-
unauffälliger Befund hinsichtlich Röntgenthorax, EKG und Echokardiografie,
-
Herzenzyme im Normbereich,
-
suffiziente Analgesie.
Konservative Therapie
Die Behandlung von isolierten Sternumfrakturen ist eine Domäne der konservativen Therapie
durch Schonung des Patienten begleitet von intensiver Atemgymnastik unter physiotherapeutischer
Anleitung.
Die suffiziente Analgesie gemäß dem WHO-Stufenschema zur Schmerztherapie steht im
Vordergrund. Die Patienten sollten jedoch frühzeitig auf die oft langanhaltende Schmerzsymptomatik
hingewiesen werden, welche in einer relativ langen Zeitspanne von durchschnittlich
11 Wochen notwendiger oraler Analgetikatherapie resultiert [13].
Operative Therapie
Nur bei stark dislozierten Frakturen, einer schweren partiellen Sternumimpression
oder massiver Schmerzsymptomatik einhergehend mit respiratorischer Insuffizienz über
eine erwartete Dauer von 2 – 8 Wochen ist die Indikation zur zeitnahen operativen
Stabilisierung geben. Eine weitere OP-Indikation stellen Sternumpseudarthrosen verbunden
mit deutlicher Instabilität des Thorax oder verbliebener, starker Deformität des Brustbeins
dar. Insgesamt ist jedoch bei nur etwa 6% aller Sternumfrakturen eine operative Stabilisierung
notwendig [4].
Hintergrundwissen
Erstmals wurde 1943 von McKim die operative Stabilisierung einer Sternumfraktur unter
Zuhilfenahme zweier in axialer Richtung perkutan eingebrachter Kirschner-Drähte durchgeführt
[4].
Mögliche Stabilisierungsoptionen sind Platten- oder Zuggurtungsosteosynthesen, wobei
sich in der Literatur keine Hinweise auf die klinische Überlegenheit eines der Verfahren
finden und sowohl nach Platten- als auch Zuggurtungsosteosynthese ein gutes Ergebnis
angegeben wird. Biomechanische Analysen konnten jedoch zeigen, dass die Plattenosteosynthese
das stabilere Verfahren darstellt [4]. Generell sollte vor operativer Stabilisierung die computertomografische Darstellung
des Thorax zur OP-Planung und Ausschluss weiterer Pathologien erfolgen [14]. Als Anästhesieverfahren bietet sich die Vollnarkose an.
Praxistipp
Die Arme des Patienten sollten in Rückenlage nicht am Körperstamm angelagert werden,
da dies die ggf. notwendige intraoperative Anlage einer Thoraxdrainage stark erschwert.
Zuggurtungsosteosynthese
Nach longitudinaler Hautinzision entlang der Mittellinie und scharfer Präparation
in die Tiefe durch den M. pectoralis major folgt die subperiostale Darstellung der
Frakturzone. Nach weiterer retrosternaler Präparation und bilateraler Freilegung der
Interkostalräume unter Schonung der A. thoracica interna schließt sich die offene
Reposition und Stabilisierung der Frakturzone mit ein oder zwei U-förmig bzw. X-förmig
verlaufenden Drähten durch die komplette Breite des Sternums an [15] ([Abb. 12]).
Abb. 12 Operative Stabilisierung einer Sternumfraktur mit Plattenosteosynthese und Cerclage.
a Seitlicher Strahlengang.
b Strahlengang a.–p.
Plattenosteosynthese
Nach mindestens 6 cm langer, longitudinaler Hautinzision entlang der Mittellinie und
scharfer Präparation in die Tiefe durch den M. pectoralis major folgt die Darstellung
der Frakturzone und des geplanten Plattenlagers. Dem schließt sich nach offener Reposition
die Fixierung der Platte mit winkelstabilen, biokortikalen Schrauben an. Wichtig hierbei
ist, aufgrund der geringen Distanz zu den retrosternalen Strukturen auf eine exakte
Bohr- und Schraubenlänge zu achten.
Sowohl bei der Zuggurtungs- als auch Plattenosteosynthese ist eine routinemäßige Implantatentfernung
nicht notwendig.
Therapeutisches Vorgehen bei Rippenfrakturen
Therapeutisches Vorgehen bei Rippenfrakturen
Das therapeutische Vorgehen richtet sich nach Ausmaß der Rippenfraktur(en) und der
klinischen Symptomatik.
Konservative Therapie
Solitäre Rippenfrakturen werden symptomatisch und in aller Regel ambulant behandelt.
Eine ausreichende Schmerztherapie, Atemübungen und Dämpfung eines bestehenden Hustenreizes
sind von entscheidender Bedeutung [16]. Wichtig ist es, den Patienten über eine auch sekundär noch auftretende Verschlechterung
der Atemsituation aufzuklären. Bei zunehmender Dyspnoe oder Schmerzzunahme ist eine
sofortige klinische und radiologische Verlaufskontrolle zum Ausschluss möglicher zweizeitig
aufgetretener Begleitverletzungen, wie etwa eines Pneumothorax, erforderlich.
Fallbeispiel
Fall 2: Konservativ behandelte Rippenfraktur mit Pneumothorax
Anamnese und Diagnostik
Ein 77-jähriger Patient stürzte bei Eisglätte auf den linken Brustkorb. Aufgrund starker
Schmerzen und Dyspnoe folgte die initiale notärztliche Behandlung, wobei sich ein
abgeschwächtes Atemgeräusch links, eine Raumluftsättigung mit SpO2 von 91% sowie palpatorisch ein ausgeprägtes Hautemphysem im Bereich der linken Thoraxhälfte
zeigte.
Nach Zuverlegung in die Klinik ergab die weiterführende Diagnostik mit Röntgen des
Thorax und des Hemithorax links in jeweils 2 Ebenen einen Pneumothorax links mit Hautemphysem
sowie Frakturen der 6. und 7. Rippe links ([Abb. 13]).
Abb. 13 Fall 2. Röntgenbilder des Thorax a.–p. und des Hemithorax links in 2 Ebenen vom Unfalltag.
a Röntgenthorax, Strahlengang a.–p. Der Pneumothorax ist im Röntgenthorax gut (s. Pfeil),
die Rippenfrakturen sind kaum zu sehen (s. Fragezeichen).
b Strahlengang a.–p. Der Hemithorax links zeigt deutlich die Rippenfrakturen 6 und 7
(Kreise) sowie nebenbefundlich eine alte, kallös konsolidierte Fraktur der 10. Rippe
links (Stern).
c Strahlengang 45° schräg.
Bewertende Stellungnahme
Dieses Fallbeispiel zeigt eindrücklich den Stellenwert einer ergänzenden, gezielten
Röntgenaufnahme des Hemithorax in 2 Ebenen, da in diesen Aufnahmen die Frakturen der
6. und 7. Rippe erst richtig zur Darstellung kommen. Eine Röntgenthoraxaufnahme ist
dennoch zwingend erforderlich, um einen möglichen Pneumothorax zu detektieren.
Eine Stabilisierung durch äußere Verbände, wie etwa Dachziegelverband, sollte nicht
mehr angewandt werden, da diese nur die Sekretolyse und die Ventilation erschweren.
Bei Rippenserienfrakturen sind häufig hoch dosierte Analgetika unter stationärer Überwachung
erforderlich. Ergänzend kann in schweren Fällen unter intensivmedizinischer Überwachung
auch die Anlage einer interkostalen Leistungsanästhesie zur Applikation eines Lokalanästhetikums
erfolgen. Eine begleitende intensive physikalische Therapie mit Atemgymnastik, Sekretlösung,
ggf. Lagerungstherapie und Frühmobilisation ist essenziell, um möglichen Komplikationen
vorzubeugen.
Grundsätzlich sollte die Aufrechterhaltung einer Spontanatmung angestrebt werden,
da hierbei im Vergleich zur invasiven Beatmung ein geringeres Risiko von bronchopulmonalen
Infekten besteht [17]. Bei respiratorischer Insuffizienz (s. Übersicht) kann eine Respiratorbehandlung
mit Überdruckbeatmung erforderlich werden, welche die schmerzbedingte Hypoventilation
aufhebt, die imprimierten Rippen in eine günstige Stellung hebt und somit die Thoraxwand
stabilisiert [18].
Praxis
Intubationsindikation bei sich entwickelnder respiratorischer Insuffizienz
-
zunehmende klinische Erschöpfung
-
Atemfrequenz < 10 oder > 29/min
-
paCO2 > 55 mmHg bei FiO2 > 0,5
-
paO2 < 60 mmHg bei FiO2 > 0,5
-
Horovitz-Quotient < 200
-
Vitalkapazität < 15 ml/kg
-
FEV1 < 10 ml/kg
(nach [19])
Cave
Bei invasiver Beatmung und Rippenfrakturen mit gleichzeitigem Pneumothorax besteht
die Gefahr eines Spannungspneumothorax. In diesen Fällen muss eine Thoraxdrainage
gelegt werden.
Fallbeispiel
Fall 2: Konservativ behandelte Rippenfraktur mit Pneumothorax
Therapie
Nach sofortiger Anlage einer Thoraxdrainage links ([Abb. 14 a]) folgte die weitere stationäre Überwachung zunächst auf der Intensivstation. Bei
rückläufigem Hautemphysem und stabiler pulmonaler Situation konnte der Patient am
zweiten Tag in schmerzkompensiertem Zustand auf die Normalstation verlegt werden.
Abb. 14 Fall 2.
a Röntgenthoraxaufnahme nach Einlage einer Thoraxdrainage links.
b Eine Röntgenverlaufskontrolle nach zwischenzeitlich entfernter Thoraxdrainage zeigt
die weiterhin regelrecht entfaltete Lunge ohne verbliebenen Pneumothorax bei noch
bestehendem Pleuraerguss.
In den radiologischen Kontrollen zeigte sich nach Entfernung der Thoraxdrainage weiterhin
eine regelrecht entfaltete Lunge bei noch leichtem, jedoch rückläufigem Pleuraerguss
([Abb. 14 b]). Nach täglicher Atemgymnastik konnte der Patient eine Woche nach dem Unfall in
die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.
Operative Therapie
Um eine (längere) invasive Beatmung zu vermeiden und den Intensivaufenthalt zu verkürzen,
kann bei einem instabilen Thorax auch eine osteosynthetische Stabilisierung der Rippenfrakturen
angestrebt werden [20], [21]. Belastbare Daten in der Literatur existieren hierzu aktuell jedoch nicht, aus Sicht
und Erfahrung der Autoren profitiert diese Patientengruppe jedoch deutlich von einer
zeitnahen operativen Stabilisierung.
Gemäß der aktuellen Polytrauma-S3-Leitlinie sowie der Arbeit von Nirula et al. [22] besteht die Indikation zur operativen Stabilisierung bei den in der Infobox zusammengefassten
Indikationen.
Therapie
Indikation zur operativen Stabilisierung von Rippenfrakturen
-
instabiler Thorax mit
-
Brustwanddeformität mit (drohender) Lungenverletzung
-
prolongierte Schmerzen nach frustraner konservativer Therapie
-
symptomatische Pseudarthrose
-
notwendige Thorakotomie und gleichzeitig bestehende dislozierte Rippenfrakturen
(nach S3-Leitlinie Polytrauma und [22])
Hierfür stehen unterschiedliche Fixationssysteme zur Verfügung. Neben intramedullären
Nägeln oder rippenumgreifenden Klammersystemen stellen winkelstabile Platten die Methode
der 1. Wahl dar. Soweit möglich, sollte die operative Stabilisierung innerhalb der
erst 3 Tage nach dem Trauma erfolgen. Die Osteosynthese erfolgt in aller Regel offen,
wobei diese durch eine videoassistierte Thorakoskopie („Video assisted thoracoscopic
Surgery“, VATS; s. Infobox) unterstützt werden kann. Diese ermöglicht, insbesondere
über einen einzelnen dorsalen Zugang (Single-Port-Technik), die genaue Beurteilung
intrathorakaler Verletzungen sowie eine gezielte Therapie wie etwa das Ausspülen eines
Hämatothorax, die Blutstillung sowie die Übernähung oder Resektion von Lungenlazerationen.
Gleichzeitig erleichtert sie die Reposition der imprimierten Rippenfrakturen.
Praxis
OP-Ablauf der Video assisted thoracoscopic Surgery (VATS)
-
Bei separater Beatmung der betroffenen Lungenseite über einen Doppellumentubus und
Seitenlagerung des Patienten erfolgt die Anlage eines Thorakoskopieportals an der
dorsalen betroffenen Thoraxseite und die thorakoskopische Exploration des Pleuraraums.
-
Je nach Schweregrad der thorakalen Deformierung kann die Reposition der Rippen mit
einem Wechselstab erfolgen.
-
Entsprechend einer anterolateralen Thorakotomie folgen dann die Hautinzision über
den betroffenen Rippen und die osteosynthetische Stabilisierung mit winkelstabiler
Platte unter thorakoskopischer Kontrolle. Auf eine korrekte Schraubenlänge ist hierbei
zu achten.
-
Abschließend Ausspülen des Hämatothorax und Einlage einer Thoraxdrainage über das
Thorakoskopieportal.
-
Die kontrollierte Entfaltung der Lunge sollte noch unter Sicht erfolgen.
Im Fall einer ipsilateralen Klavikulafraktur bietet es sich darüber hinaus an, diese
ebenfalls zeitnah operativ zu stabilisieren, um eine zusätzliche Beeinträchtigung
der auxiliären Atemmuskulatur zu vermeiden.
Komplikationen
Frühkomplikationen
Der Verlust der mechanischen Integrität des Brustkorbs kann zu einer paradoxen Bewegung
des Thorax und damit zu einer insuffizienten Belüftung, Ausbildung von Atelektasen
bis hin zum pulmonalen Versagen führen. Pulmonale Belüftungsstörungen erhöhen das
Risiko für Pneumonien [23].
Bei operativ stabilisierten Sternumfrakturen ist ein persistierender Druckschmerz
über dem Osteosynthesematerial häufig.
Sehr selten, jedoch mit einer Mortalität von bis zu 30% verbunden, ist eine postoperative
Sternumosteomyelitis, welche sich durch die anatomischen Gegebenheiten rasch zu einer
fulminanten Mediastinitis entwickeln kann. Therapie der Wahl stellt daher das sofortige,
radikale, meist mehrfache Débridement bis zur Infektberuhigung dar. Im Anschluss daran
ist häufig eine plastische Defektdeckung mit beispielsweise ein- oder beidseitigem
M.-pectoralis-Lappen oder myokutanem gestieltem M.-latissimus-dorsi-Lappen notwendig
[24].
Spätkomplikationen
Bei der sehr selten ausbleibenden knöchernen Konsolidierung einer Sternumfraktur kann
sich eine meist störende Pseudarthrose ausbilden (s. Fall 3). Diese stellt die Indikation
zur operativen Revision mit Pseudarthrosenresektion und Plattenosteosynthese dar.
Bewährt haben sich hierbei winkelstabile Plattensysteme.
Fallbeispiel
Fall 3: Operative Revision einer Sternumpseudarthrose
Anamnese und Diagnostik
Ein 60-jähriger Bauarbeiter zog sich bei einem Sturzereignis ein Thoraxtrauma mit
Sternum- und Rippenfraktur zu, woraufhin die konservativ analgetische Therapie initiiert
wurde. Bei jedoch auch noch nach 9 Monaten anhaltenden, atemabhängigen Brustschmerzen
und andauernder Krepitation über dem Brustbein folgte die computertomografische Darstellung
des Thorax mit Diagnose einer Sternumpseudarthrose ([Abb. 15]).
Abb. 15 Fall 3. Präoperative computertomografische Darstellung des Sternums mit gut erkennbarer
Pseudarthrosenzone.
a Sagittale Schnittebene.
b 3-D-Rekonstruktion.
Prognose
Merke
Grundsätzlich sind Begleitverletzungen meist schwerwiegender als die Sternum- oder
Rippenfraktur selbst, weshalb die Begleitverletzungen die Prognose bestimmen.
Sternumfrakturen sind in der Regel nach 6 – 8 Wochen knöchern verheilt, und die Patienten
berichten nach im Mittel 10,4 Wochen über keinerlei Beschwerden mehr [13]. Nichtsdestotrotz beträgt die durchschnittliche Mortalitätsrate bei Sternumfrakturen
vor allem aufgrund der häufig auftretenden schweren thorakalen Begleitverletzungen
0,7 – 19,2% [12].
Ähnlich verhält es sich bei Rippenfrakturen, wobei die Patienten häufig atemabhängige
Schmerzen über mehrere Wochen beklagen. Mit einer knöchernen Konsolidierung ist in
der Regel erst nach 4 – 6 Wochen zu rechnen. Eine ambulante ärztliche Anbindung ist
daher wichtig. Demgegenüber besteht bei einer instabilen Verletzung des Thorax (Flail
Chest) eine Letalität von 20%.
Fallbeispiel
Fall 3: Operative Revision einer Sternumpseudarthrose
Therapie
Aufgrund des deutlichen Leidensdrucks des Patienten – auch unter Berücksichtigung
seiner körperlichen Tätigkeit als Bauarbeiter – wurde die Entscheidung zur operativen
Revision der Sternumpseudarthrose mit Pseudarthrosenresektion, Beckenkammspaninterposition
und Re-Osteosynthese mit winkelstabiler Platte ([Abb. 16]) getroffen.
Der postoperative Verlauf stellte sich abgesehen von einem nicht interventionsbedürftigen
Hämatom im Bereich von Sternum und Becken komplikationslos dar, sodass direkt im Anschluss
an den akutstationären Aufenthalt die Rehabilitation mit mobilisierenden Maßnahmen
und intensiver Atemgymnastik durchgeführt werden konnte.
Im weiteren Verlauf konnten die vollständige knöcherne Konsolidierung und Beschwerdefreiheit
erzielt werden, sodass bei störendem Implantat 15 Monate nach der operativen Revision
die Implantatentfernung vorgenommen wurde.
Abb. 16 Fall 3. Postoperative Röntgenbilder nach operativer Revision der Sternumpseudarthrose
und Re-Osteosynthese mit winkelstabilem Plattensystem.
a Brustbein-Spezialaufnahme.
b Thoraxröntgen a.–p.
Begutachtung
Solitäre Rippen- oder Sternumfrakturen spielen bei der Ermittlung der MdE (Minderung
der Erwerbsfähigkeit) in der Gesetzlichen Unfallversicherung (GUV) eine untergeordnete
Rolle. So werden verheilte Brüche der Rippen oder des Brustbeins ohne oder mit geringer
Verschiebung und ohne begleitende Leistungsstörung mit 0% eingeschätzt. Treten jedoch
beispielsweise Begleitschäden, wie eine Brustkorbinstabilität oder Rippenverformungen,
mit hieraus resultierender Lungenfunktionsstörung auf, kann dies Grundlage einer MdE
zwischen 20 und 60% sein.
Kernaussagen
-
Die Behandlung sowohl der Rippen- als auch Sternumfrakturen richtet sich meist nach
dem Auftreten und Ausmaß der thorakalen (z. B. Pneumothorax, Lungen-, Gefäßverletzung)
und abdominellen (Milz-, Nieren-, Leberverletzung) Begleitverletzungen, welche zwingend
ausgeschlossen werden müssen.
-
Bei Sternumfrakturen sollte darüber hinaus insbesondere an Begleitverletzungen von
Brustwirbelsäule und Herz gedacht werden.
-
Aufgrund der gegebenenfalls schwerwiegenden Verletzungen nach einem Thoraxtrauma sollte
die Diagnostik entsprechend der ATLS®-Richtlinien erfolgen und neben klinischer und radiologischer Diagnostik auch Ultraschall
und EKG miteinschließen.
-
Rippenserienfrakturen mit respiratorischer Einschränkung sind eine schwerwiegende
Verletzung und müssen stationär, ggf. unter intensivmedizinischen Bedingungen, überwacht
werden.
-
Da Sternumfrakturen in der Regel mit weiteren Begleitverletzungen einhergehen, ist
eine 24-stündige stationäre Überwachung stets in Erwägung zu ziehen.
-
Die Therapie der Sternum- und Rippenfrakturen ist überwiegend konservativ.
-
Eine suffiziente Analgesie einhergehend mit einer Atemtherapie ist wesentlicher Bestandteil
der konservativen Therapie von Rippen- und Sternumfrakturen.
-
Die operative Stabilisierung von Rippenserienfrakturen mit respiratorischen Einschränkungen
nimmt einen zunehmenden Stellenwert in derer Behandlung ein.
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Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Dr. med. Simon Hackl, Murnau.