Z Orthop Unfall 2018; 156(02): 136-139
DOI: 10.1055/s-0044-101359
Orthopädie und Unfallchirurgie aktuell
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

„Wie repräsentativ die Kostenkalkulationen zukünftig sind, wird sich zeigen“

Interview mit Nadine Giebeler
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Publication Date:
17 April 2018 (online)

 

    Die Gesundheitsökonomin Nadine Giebeler spricht über die InEK-Kalkulationen zur Bestimmung der Kosten und Erlöse hiesiger Krankenhausbehandlungen. Und erklärt, welche Auswirkungen das auf die Preisfairness im DRG-System haben kann.

    Nadine Giebeler (Jahrgang 1989) ist Mitarbeiterin am 2015 gegründeten Reimbursement Institute in Köln, das Firmen und Krankenhäuser zum DRG-System berät. Ein thematischer Schwerpunkt sind Möglichkeiten zur Rückvergütung bei der Einführung von innovativen Produkten. Giebeler schloss 2017 einen Master in Medizinmanagement an der Uni Duisburg-Essen ab. Thema ihrer Arbeit: Einbindung innovativer Medizinprodukte in die stationäre Patientenversorgung in Deutschland.


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    Ihr Institut berät bei der Einführung von neuen Produkten in Kliniken. Aber ist solch eine Neueinführung nicht Sache der Hersteller und der Krankenhäuser oder fehlen denen die Ressourcen dafür?

    Unser Institut berät als unabhängiges und eigenfinanziertes Unternehmen Krankenhäuser, aber auch Medizintechnik- und Pharmafirmen rund um das G-DRG-System. Dabei liegt unser Fokus auf dem Bereich Market Access und Reimbursement.

    Letzteres deute ich als „Erstattung“. Wer benötigt hier eine Erstattung? Die Finanzierung wäre doch prinzipiell Aufgabe des Krankenhauses, das sich über das DRG-System finanziert, prinzipiell aber bei Herstellerfirmen am Markt aus freien Stücken einkaufen kann und soll?

    Grundsätzlich können Krankenhäuser frei wählen, welches Medizinprodukt sie einkaufen. Handelt es sich dabei allerdings um eine nachweisliche Innovation, ist der Preis hierfür naturgemäß höher als die Erstattung, die auf retrospektiven Kostendaten beruht.

    Zum Beispiel, wenn es um einen ganz neuen Typ von Endoprothese geht?

    Die stellt vermutlich keine echte Innovation dar, sondern lediglich eine Weiterentwicklung oder Verbesserung eines bestehenden Verfahrens. Das Krankenhaus würde hierfür zunächst die gleiche Erstattung über die Pauschalvergütung erhalten.

    Also das, was es im DRG-System zum Beispiel für die Implantation einer Endoprothese gibt. Wenn das Krankenhaus jetzt teurere Medizinprodukte einkauft, muss es am Ende an anderer Stelle sparen?

    Insofern die Mehrkosten nicht über NUB-Entgelte abgedeckt werden können, ist dies so. Es können jedoch nur Kosten verhandelt werden, die einen nachweislichen patientenrelevanten Zusatznutzen zum Standard aufweisen. Lässt sich hier keine signifikante Abgrenzung darstellen, ist unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots die Standardvergütung indiziert. Lässt sich eine signifikante Abgrenzung, die den erhöhten Kostenaufwand rechtfertigt, nachweisen, kann ein NUB-Antrag beim InEK eingereicht werden. Bei der Ausarbeitung dieses Antrags können wir Hilfestellung leisten.

    Ein Antrag beim Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus. Wie helfen Sie dabei?

    Wir haben hierfür u. a. eine eigene Onlineplattform geschaffen, die Krankenhäuser wie Hersteller als Austauschplattform nutzen können. Die Basisversion ist kostenfrei. Außerdem finden Sie auf unserer Homepage Informationen zu den Antragsverfahren und ein sehr umfassendes Glossar zum G-DRG-System (siehe https://reimbursement.institute).

    Ist Letzteres so wichtig?

    Nach unserem Eindruck ist der Aufklärungsbedarf zum G-DRG-System nach wie vor sehr hoch, viele Ärzte und auch Hersteller verstehen die Funktionsweise des G-DRG-Systems oft kaum. Auch die Aufgaben der einzelnen Institutionen, wie die des InEK, sind vielen oft unklar.

    Arbeiten Sie mit dem InEK, dem Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, direkt zusammen?

    Indirekt – wir sind kein vertraglicher Kooperationspartner, aber arbeiten natürlich mit den Klassifikationen und Regelungen, wie z. B. die der Kostenkalkulation, die das InEK veröffentlicht.

    Was ist das, diese Kostenkalkulation?

    Sie ist die Grundlage für die Höhe der Erlöse für die einzelnen Fallpauschalen. Jedes Jahr gibt das InEK einen neuen Fallpauschalenkatalog für das kommende Jahr heraus, und legt darin genau fest, welchen Erlös die Krankenhäuser für einen Patientenfall erhalten. Dafür schaut es sich zunächst die Kosten an, die ausgewählte Krankenhäuser im Vorjahr für die Behandlungen jeweils hatten. Das ist die Kostenkalkulation des Instituts. Auf der Basis dieser retrospektiven Daten wird dann fortgeschrieben, wie viel Erlös es für das übernächste Jahr gibt. Grundlage der Kalkulation für 2018 sind zum Beispiel die Daten des Jahres 2016.

    Und in diese Kalkulation gehen die Kosten für Putzmittel, für OP-Beleuchtung, für Endoprothesen, für das Personal und vieles mehr ein?

    Genau. Sämtliche für die Aufrechterhaltung des Betriebs notwendigen Kosten sind hier inkludiert.

    Wie genau ist das System?

    Auf Basis der an das InEK gelieferten Daten ist das System sehr genau. Dabei stellt sich jedoch die Frage der Repräsentativität der Daten, wenn von allen deutschen Krankenhäusern nur ein Bruchteil an der Kalkulation teilnimmt.

    Wie viele Häuser machen da mit?

    Im Jahr 2016 waren es gemäß InEK-Abschlussbericht 254 Häuser, die freiwillig teilnahmen. 40 weitere wurden im September 2016 in einer Losziehung zusätzlich zur Datenlieferung verpflichtet, um die Repräsentativität der Stichprobe zu erhöhen. Im September 2017 gab es eine weitere Ziehung, bei der nochmals 20 Häuser verpflichtet wurden. Diese Kliniken müssen nun für 3 Jahre als Kalkulationshaus ihre Kostendaten an das InEK liefern.

    Machen alle Kliniken mit, die verpflichtet worden sind?

    Gemäß einer Veröffentlichung von Herrn Dr. Heimig, dem Geschäftsführer des InEK, haben sich 17 der im Jahr 2016 verpflichteten Häuser direkt der Datenlieferung entzogen und Sanktionszahlungen in Kauf genommen.

    Aktuell liefern damit gut 10% aller Krankenhäuser Daten für die Kostenkalkulation?

    Tatsächlich sind es sogar gut 15%, jedoch bleibt auch nach den beiden Ziehungen die Frage offen, wie repräsentativ die Kostendaten zukünftig sind, da unklar ist, welchem Trägertyp die Häuser entsprechen, die sich der Datenlieferung entzogen haben. Der Großteil der Kalkulationshäuser waren bis zum Zeitpunkt der ersten Ziehung frei-gemeinnützige und öffentliche Häuser zwischen 101 und 600 Betten. Unikliniken und private Häuser waren kaum vertreten. Es ist fraglich, ob diese rund 250 Kalkulationshäuser repräsentativ für fast 2000 Häuser in Deutschland sein können, wenn nicht alle Häusertypen gleich vertreten sind.

    Was tun, um mögliche Unschärfen in der so wichtigen Kostenkalkulation zu vermeiden?

    Mit den beiden Losziehungen hat der Gesetzgeber bereits einen ersten Schritt zur Erhöhung der Repräsentativität getan. Es könnte sein, dass weitere Ziehungen folgen.

    Schauen wir noch mal in einige Details. Im Rahmen der beschriebenen Kostenkalkulation erhält das InEK jedes Jahr von rund 250 Häusern zum Beispiel die Kosten, die der Eingriff nach Ziffer I47C ausmacht. Das ist eine Hüftendoprothese, die ein Patient wegen Arthrose bekommt. Richtig?

    So ungefähr, ja. Die Krankenhäuser reporten in die Kostenmatrix, die das InEK vorgibt, ihre Auslagen getrennt nach Personal-, Sach- und Infrastrukturkosten. Damit kann das InEK am Ende auf allen 3 Positionen die durchschnittlichen Ausgaben für jede DRG ermitteln. Je nachdem, wie sich die Kosten entwickelt haben, berechnet das InEK dann die Bewertungsrelationen, mit denen der Erlös für die Fallpauschalen im nächsten Jahr kalkuliert wird. Daher wirkt sich diese Rechnung unmittelbar auf den zukünftigen DRG-Erlös der Häuser aus.

    Bewertungsrelation?

    Ein Wert, mit dem bei jeder Fallpauschale der sogenannte Basisfallwert multipliziert wird, um den DRG-Erlös zu ermitteln, den ein Krankenhaus erhält.Der Basisfallwert wiederum ist ein monetärer Wert. Man unterscheidet zwischen dem Bundesbasisfallwert und den Landesbasisfallwerten (für jedes Bundesland gültig). 2018 liegt der Wert zum Beispiel in Berlin bei 3449,91 Euro, in Rheinland-Pfalz sind es 3618,98 Euro.Dabei nimmt das InEK die Berechnung des Bundesbasisfallwerts vor.Die Vertragsparteien auf Bundesebene haben entsprechend § 10, Absatz 9 Krankenhausentgeltgesetz dafür das InEK zu beauftragen und dafür ist wiederum jede Landeskrankenhausgesellschaft angehalten, bis 31.07. eines jeden Jahres entsprechende Informationen an das InEK zu übermitteln. Mit dieser Information berechnet das InEK einen Bundesbasisfallwert, der zum 31.10. dann für das Folgejahr feststeht. Krankenkassen und Krankenhausgesellschaft auf Landesebene verhandeln dann den Landesbasisfallwert, müssen sich dabei in einem Korridor um den Bundeswert bewegen. Eigentlich sollte das aber längst schon ein Wert für alle Länder sein, jedoch wurde diese Vorgabe bislang nicht vollständig umgesetzt. Das InEK ermittelt den Bundesbasisfallwert auch aus seiner Kostenkalkulation. Sie sehen, wie wichtig eine akkurate Kostenkalkulation für das ganze System ist.

    Jetzt gab es im Jahr 2016 nach dem Krankenhausstrukturgesetz einen Beschluss, nach dem 6 orthopädische Bewertungsziffern, dabei auch die Ziffer I47C, um 5,75 Prozent zusätzlich quasi nach Kostenkalkulation abgesenkt wurden.

    So ist es. Der Durchschnittserlös für diese Fallpauschale lag im Jahr 2017 bei etwa 6750 Euro. Ohne die Absenkung wären es bis zu 400 Euro mehr gewesen.

    Sehen Sie langfristige Folgen dieser Absenkung?

    Durch diese Absenkung könnte am Markt eine Preisspirale in Gang gesetzt werden. Die Kliniken würden versuchen, in allen Bereichen Kosten einzusparen, z. B. beim Personal oder aber bei den Medizinprodukten, etwa auch bei den Endoprothesen.

    Manche Experten mahnen bereits, dass dann auch Kalkulationshäuser diese Kosteneinsparungen wiederum an das InEK melden und es dann am Ende für das nächste Jahr womöglich noch weniger gibt.

    Das ist gut denkbar und ein bekanntes Verhalten des Systems. Die Kalkulation des InEK für die Erlöse bei den DRGs basiert eben auf den tatsächlich gemeldeten Kosten dieser Häuser. Liegen dem InEK bei seiner Kalkulation weniger Kosten für eine Behandlung vor, wird der Erlös für das nächste Jahr gemäß den Berechnungsformeln angepasst.

    Wie bewerten Sie das?

    Dieser Effekt nach unten ist nichts Neues und nicht singulär für die neuen Eingriffe bei orthopädischen DRGs. Es ist ein gängiges Phänomen der Regulierung im System. Ein Beispiel aus unserem Arbeitsalltag: Viele Hersteller von Medizinprodukten geben zum Beispiel aus Vermarktungsgründen schon seit Jahren ihren Kunden, den Krankenhäusern, Einkaufsrabatte. Das Krankenhaus ist verpflichtet, insofern es ein Kalkulationskrankenhaus ist, die gewährten Rabatte zu melden. Das Institut kommt am Ende dann zu dem Schluss, dass der Behandlungsfall weniger Kosten mit sich bringt und passt nach seinen Algorithmen quasi zwangsläufig die Bewertungsrelationen an. In diesem Fall wird sie herabgesetzt. Gut denkbar also, dass die Bewertungsrelation für die DRG I47C auch aus diesen Gründen in den kommenden Jahren weiter sinkt. Fallpauschalen können aber auch aus anderen Gründen sinken, z. B. durch Prozessoptimierung.

    Und das würde dann für alle Häuser gelten, die diesen Eingriff machen?

    Ja. Die Daten aus den Kalkulationshäusern sind repräsentativ für alle Häuser in Deutschland.

    Haben Sie Vorschläge, wie man diesen Effekt, diese Spirale nach unten vermeiden kann?

    Im Grundsatz ist das System absolut gerecht und es obliegt der freien Marktwirtschaft, wie sich das System in der Zukunft entwickelt. Fakt ist auch, dass wir nur so auch in Zukunft von einer Spitzenmedizin profitieren können. Der Effekt nach unten ist nicht pauschal für das gesamte System gültig. Sicherlich kommt es an der ein oder anderen Stelle zu einer negativen Schieflage, an anderer Stelle ist jedoch gegenteiliges der Fall.

    Dieser Zyklus dürfte auch generell in Gang gesetzt werden, ganz egal, ob Sie 200 oder 1000 Kalkulationshäuser haben.

    Ja. Die Anzahl der Kalkulationshäuser ist bei einem aktiven Eingriff ins System tatsächlich irrelevant. Direkte Beeinflussungen der Bewertungsrelationen, wie jetzt bei den orthopädischen Ziffern geschehen, begünstigen diesen Effekt und bringen alle Beteiligte in Zugzwang. Das eigentlich sich selber tragende Kalkulationsgeschehen im G-DRG-System wird aktiv beeinflusst, worauf Krankenhäuser und Hersteller natürlich reagieren.

    Vom GKV-Spitzenverband der Kassen kommt da die Aussage, genau diese Absenkungen seien sinnvoll, denn die Eingriffszahlen bei der Hüftendoprothetik und manchen orthopädischen Eingriffen an der Wirbelsäule seien jenseits medizinischer Notwendigkeit gestiegen … daher sei es sinnvoll, dass der Gesetzgeber jetzt den Partnern der Selbstverwaltung die Pflicht und die Möglichkeit gibt, mit entsprechenden Absenkungen wirtschaftliche Anreize für Mengenauswertung zu beseitigen.

    Auffallend hohe Fallzahlen in einem Bereich, in dem hohe Erlöse erzielt werden können, lenken zwangsläufig die Aufmerksam auf sich. Dahinter muss nicht zwingend ein wirtschaftliches Kalkül stecken, jedoch erweckt es einen gewissen Eindruck.

    Sie sind nicht sicher, dass man wirtschaftliche Motive hinter solchen Fallsteigerungen vermuten könnte?

    Da möchte ich mich zu Ehren des Krankenhauspersonals aussprechen. Ein Krankenhaus muss natürlich auch aus wirtschaftlicher und ökonomischer Sicht betrachtet werden, um die Existenz zu sichern. Jedoch arbeitet das gesamte Personal mit ethisch bestem Wissen und Gewissen. Andernfalls würden sie gegen ihr Berufsethos verstoßen. Ich denke und hoffe nicht, dass ein Arzt aus wirtschaftlichen Anreizen einem Patienten eine künstliche Hüfte einsetzt.Ein Teil der Aufregungen über solche Absenkungen resultiert am Ende sicher auch aus mangelnder Kenntnis über die Kalkulationsmechanismen.

    Konkret?

    Das InEK hat eine zentrale Funktion bei der Bestimmung der Erlöse im G-DRG-System. Es hat einen klaren gesetzlichen Auftrag u. a. für die Kostenkalkulation. Es ist dennoch manchmal schwierig für Außenstehende, aufgrund der Komplexität des Systems die zahlreichen Mechanismen zur Kalkulation nachzuvollziehen.

    Gibt es jemanden, der die Kalkulation des InEK gegenrechnet? Unabhängig?

    Meines Erachtens nicht. Genaueres entzieht sich jedoch meiner Kenntnis.

    Das Interview führte Bernhard Epping.


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