Schlüsselwörter
asymptomatische Herzklappenerkrankung - asymptomatische Aortenklappenstenose - asymptomatische
Mitralinsuffizienz
Key words
asymptomatic heart valve disease - asymptomatic aortic stenosis - asymptomatic mitral
regurgitation - watchful waiting
Aortenklappenstenose
Allgemeines
Die Aortenklappenstenose (AS) hat eine hohe Prävalenz im fortgeschrittenen Lebensalter
von bis zu 10% bei über 80-Jährigen und ist der häufigste chirurgisch oder katheterinterventionell
behandelte Klappenfehler. Die Progression von der Sklerose bis zur schweren, kalzifizierenden
Stenose vollzieht sich meist über Jahre, wobei nicht alle Patienten mit einer reinen
Klappensklerose auch wirklich eine fortschreitende Obstruktion erleiden. Entwickelt
sich aber eine hämodynamische Auswirkung (Flussbeschleunigung), reduziert sich die
Öffnungsfläche weiter (ca. 0,1 cm²/Jahr [1], Anstieg des mittleren Gradienten um ca. 5 – 8 mmHg/Jahr). Unabhängig von der Stenose
selbst ist das Vorhandensein einer Aortensklerose assoziiert mit einem erhöhten Risiko
für kardiovaskuläre Ereignisse [2].
Die Entscheidung für die Operation einer schweren, asymptomatischen AS besteht eindeutig
bei sonst nicht erklärbarer Ventrikel-Funktionseinschränkung oder im Rahmen ohnehin
erforderlicher herzchirurgischer Eingriffe (Klappen, Koronarbypass oder Aorta-ascendens-Chirurgie),
in solchen Fällen wird auch bei mittelgradiger AS in der Regel mit einem Klappenersatz
kombiniert. Die weiteren Szenarien sind bislang weniger eindeutig.
Natürlicher Verlauf und Prognoseparameter
Selbst schwergradige Stenosen werden von vielen Patienten z. T. jahrelang erstaunlich
gut toleriert, etwa die Hälfte der Patienten haben zum Zeitpunkt der Diagnose keine
Symptome. Dennoch werden relativ viele Patienten innerhalb absehbarer Zeit symptomatisch,
erhalten einen Klappenersatz oder erleiden ein kardiovaskuläres Ereignis (bis zu 85%
nach 5 Jahren [1], [3], [4]). Verschiedene Prädiktoren wurden beschrieben, die mit einer rascheren Progredienz
der Stenose assoziiert sind: Rauchen, Dyslipidämie, männliches Geschlecht, Diabetes
mellitus, arterielle Hypertonie, chronische Niereninsuffizienz, KHK und Verkalkungsgrad
der Aortenklappe [5]. Allerdings lassen sich auch aus diesen Parametern keine genauen Prognosen ableiten,
in welchem Zeitrahmen die Patienten symptomatisch werden und eine Behandlung benötigen.
Es ist wichtig, die Kontrollintervalle abzustimmen auf die Wahrscheinlichkeit, Symptome
zu entwickeln, da diese Entwicklung entscheidend für die Prognose ist. Im Folgenden
wird auf verschiedene Modalitäten zur Risikostratifikation eingegangen.
Belastungstests
Es reicht insbesondere bei älteren Patienten nicht aus, sich auf anamnestische Angaben
für eine Belastungseinschränkung zu verlassen, da eine Leistungsminderung oft als
schicksalshaft angesehen und die Alltagsaktivitäten entsprechend angepasst werden.
Als Ausgangstest ist es deshalb empfehlenswert, sich von der symptomfreien Belastbarkeit
zu überzeugen (z. B. beim Treppensteigen). Erschwert wird die Beurteilung hier beispielsweise
durch begleitende pulmonale Erkrankungen oder Anämie. Ein nicht unerheblicher Patientenanteil
älterer Patienten ist nicht in der Lage, Belastungstests durchzuführen, sodass hier
andere Parameter (s. u.) herangezogen werden müssen. Bei körperlich aktiveren Patienten
sind objektivierbare Belastungstest (z. B. Spiroergometrie) hilfreich, um Symptome
zu demaskieren. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei zunächst als asymptomatisch eingestuften
Patienten abnorme Belastungstests resultieren, beträgt ca. 50% (zusammengefasst in
[6]). Dazu gehören – neben Dyspnoe – Schwindel oder Angina auch ein systolischer Blutdruckabfall.
ST-Streckenveränderungen und komplexe ventrikuläre Arrhythmien erscheinen hingegen
wenig spezifisch. Ein pathologischer Stress-Test ist mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko
assoziiert [7].
Echokardiografische Parameter
Für eine Reihe von Parametern wurde in Studien eine Assoziation mit der Prognose berichtet.
Dazu zählen die transvalvuläre Flussgeschwindigkeit, der Verkalkungsgrad, die Progressionsgeschwindigkeit,
die Zunahme des Gradienten unter Belastung, die LV-Wanddicke, LV-Strain und Pulmonalisdruck.
In der Regel sind die dabei vorhergesagten Ereignisse allerdings ganz überwiegend
die Entwicklung von Symptomen, die letztlich zu einer Operation führten. Die Parameter
sagen also in erster Linie vorher, wie rasch der Patient wahrscheinlich symptomatisch
wird. Es bleibt aber unklar, ob eine Intervention bei Erreichen eines der Parameter
die Prognose verbessern kann. Eine sehr hohe Flussgeschwindigkeit (Vmax > 5,5 m/s) und ausgeprägte Klappenverkalkungen mit raschem Anstieg der Flussgeschwindigkeiten
(> 0,3 m/s pro Jahr) sprechen für eine so kurze Symptomfreiheit, dass sie in die Leitlinie
als Indikation zur Intervention aufgenommen wurden. Grenzwerte für die Myokardhypertrophie
sind nach wie vor zu schlecht definiert, und für den Anstieg des mittleren Gradienten
unter Belastung um > 20 mmHg konnte in neueren Studien kein zusätzlicher prognostischer
Wert zum Ruhegradienten gefunden werden, sodass diese Kriterien wieder gestrichen
wurden [8]. Neuere Parameter wie longitudinaler Strain können bei Anzeichen einer reduzierten
Myokardfunktion einen Zusammenhang zur Symptomentwicklung und Prognose herstellen
[9], sind aber noch nicht in den aktualisierten Leitlinien aufgeführt.
Biomarker
Die Plasmaspiegel von NT-pro-BNP bzw. BNP korrelieren mit dem Schweregrad der AS und
einem früheren Symptombeginn. Darüber hinaus ist die BNP-Ratio bezogen auf alters-
und geschlechtsspezifische Normwerte ein starker, unabhängiger Prädiktor des Überlebens
für Patienten mit schwerer AS, was auch für asymptomatische Patienten mit normaler
Ventrikelfunktion und das Überleben nach Klappenersatz gilt [10]. Normale BNP-Werte unterstützen auf alle Fälle das Zuwarten mit einer Intervention
bei asymptomatischen Patienten. Bei einem Anstieg über das 3-Fache des alters- und
geschlechtsbezogenen Normwerts sollte nach der neuen Leitlinie eine Intervention erwogen
werden.
Pulmonale Hypertonie
Eine pulmonale Druckerhöhung aufgrund linksseitiger Vitien (postkapilläre pulmonale
Hypertonie) lässt sich nur eindeutig im Rechtsherzkatheter differenzieren. Hohe Kleinkreislaufdrücke
sind auch bei AS mit einer eingeschränkten Prognose assoziiert. Allerdings sind wirklich
asymptomatische Patienten mit einem systolischen PAP > 60 mmHg [8] selten.
Prognosebesserung durch frühzeitige Operation
Die Frage, ob bei asymptomatischen Patienten mit schwerer AS die Prognose durch frühzeitige
Operation verbessert werden kann, bleibt kontrovers. Studien, in denen eine Übersterblichkeit
in der konservativen Gruppe berichtet wurde (zusammengefasst in [6]) haben gravierende methodische Limitationen. Patienten, die ursprünglich als asymptomatisch
eingestuft wurden, in der Folge trotz klarer Indikation zum Klappenersatz (nach dem
Auftreten von Symptomen) aber nicht operiert wurden und schließlich verstarben, gehen
in die Analyse ein. Es bleibt unklar, warum diese Patientengruppe nicht operiert wurde
bzw. ob es einen Einfluss durch Komorbiditäten gab, die eine Operation verhindert
haben. Systematische Belastungstest wurden nicht durchgeführt. Zusammengefasst liegt
keine Studie vor, die eine konsequente „Watchful Waiting“-Strategie mit einem frühzeitigen
operativen Vorgehen vergleicht, laufende randomisierte Studien müssen abgewartet werden.
Das Risiko für einen plötzlichen Herztod bei asymptomatischer AS ist gering und beträgt
etwa 1% pro Jahr. Dem stehen das Risiko eines chirurgischen Eingriffs und potenzielle
Prothesen-Langzeitkomplikationen gegenüber (vor allem Endokarditis mit 50-fach erhöhtem
Risiko gegenüber der Normalpopulation). Zusammenfassend muss bei Vorliegen von ungünstigen
Prognoseparametern asymptomatischer Patienten ohne andere OP-Indikation ein niedriges
Eingriffsrisiko vorliegen, um eine frühzeitige OP zu rechtfertigen. Bei den meisten
Patienten ist aktuell eine Strategie der aktiven Nachverfolgung mit regelmäßigen Kontrollen
möglich. Ob die Interventionsstrategien (TAVI vs. OP) einen Einfluss auf dieses Vorgehen
haben, ist Gegenstand laufender Studien. Die aktuellen ESC/EACTS-Empfehlungen sind
in [Tab. 1] zusammengefasst.
Tab. 1 Behandlungsindikationen bei schwerer, asymptomatischer Aortenstenose (Daten aus [8]).
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a bei wiederholter Messung und ohne Erklärung durch andere Ursachen; b bei Bestätigung durch invasive Messung und ohne Erklärung durch andere Ursachen
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LV-Dysfunktion: LV-EF < 50% ohne andere Ursache
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I
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C
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Symptomentwicklung bei Belastungstest mit Bezug zur Aortenstenose
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I
|
C
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Aortenklappenersatz im Zusammenhang mit Bypass- oder Aortenchirurgie
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I
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C
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Belastungstest mit Blutdruckabfall unter das Ausgangsniveau
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IIa
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C
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bei Fehlen der oben angeführten Kriterien und niedrigem Operationsrisiko:
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sehr schwere AS (Vmax > 5,5 m/s)
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IIa
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C
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schwere Verkalkung und rasche hämodynamische Progression (Vmax-Zunahme ≥ 0,3 m/s pro Jahr)
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IIa
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C
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BNP-Erhöhung > 3-fach gegenüber der alters-/geschlechtskorrigierten Norma
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IIa
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C
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pulmonale Hypertonie (systolischer PAP > 60 mmHg) b
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IIa
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C
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Die wirklich asymptomatische Aortenklappenstenose mit guter Ventrikelfunktion hat
auch unbehandelt eine gute Prognose, es sind aber engmaschige Verlaufskontrollen notwendig,
um den richtigen Operationszeitpunkt nicht zu verpassen bzw. das Risiko für den Patienten
nicht zu erhöhen.
Mitralinsuffizienz
Allgemeines
Die Mitralinsuffizienz (MI) ist der häufigste isolierte Herzklappenfehler und nach
der Aortenklappenstenose derjenige mit den häufigsten OP-Indikationen. Wichtig ist
die Unterscheidung von primären Insuffizienzen mit strukturellen Veränderungen der
Klappe und des Klappenapparates selbst und der sekundären Insuffizienz mit intakten
Klappensegeln/Sehnenfäden und Deformierung durch veränderte Geometrie und Funktion
von LV und/oder LA. Da eine asymptomatische schwere sekundäre MI eine Rarität darstellt
und im Kontext der allgemeinen Herzinsuffizienzbehandlung steht, wird hier der Fokus
auf die asymptomatische primäre MI gelegt.
Laut Jahresbericht 2016 der DGTHG liegt die Rekonstruktionswahrscheinlichkeit bei
allen isolierten Mitralklappeneingriffen nach wie vor nur bei 64%. Bei Vorliegen einer
primären MI sollte der Anteil deutlich höher (80 – 90%) liegen. Die klappenerhaltende
Rekonstruktion bei primärer MI ist sowohl mit Blick auf das Eingriffsrisiko als auch
hinsichtlich der Langzeitergebnisse dem Klappenersatz überlegen (nicht jedoch bei
sekundärer MI), wenngleich keine randomisierte Studie zum direkten Vergleich vorliegt.
Natürlicher Verlauf und Prognoseparameter
Asymptomatische Flail-Leaflet-Patienten mit normaler LV-Funktion und Sinusrhythmus
haben ein geringes Risiko für einen plötzlichen Herztod (0,8% pro Jahr [11]), bei stark symptomatischen Patienten steigt dieses Risiko jedoch erheblich an (12%
pro Jahr), zudem besteht eine Altersabhängigkeit mit ungünstigerer Prognose bei älteren
Patienten. Bei einer jährlichen Eventrate von 10 – 12% (Entwicklung von Herzinsuffizienz,
Vorhofflimmern) verbleiben nach 10 Jahren nur noch 10% ohne Operation oder Herztod.
Prognostische Parameter
Asymptomatischen Patienten mit schwerer primärer Mitralinsuffizienz wird eine Operation
empfohlen, wenn eine Schädigung des linken Ventrikels erkennbar wird (LV-EF ≤ 60%
oder endsystolischer LV-Diameter ≥ 45 mm). Für Patienten mit Flail-Leaflet ist der
Cut-off geringer (endsystolischer LV-Diameter ≥ 40 mm). Auch eine deutliche Dilatation
des linken Vorhofs mit erhaltenem Sinusrhythmus ist mit einer ungünstigeren Prognose
vergesellschaftet. Darüber hinaus sind neu aufgetretenes Vorhofflimmern sowie eine
pulmonale Hypertonie mit systolischem PA-Druck ≥ 50 mmHg als ungünstige Prädiktoren
für den postoperativen Verlauf identifiziert worden (siehe [Tab. 2]). Als Hilfestellung kann auch bei diesem Krankheitsbild die Myokardfunktion, ermittelt
durch den echokardiografisch quantifizierbaren globalen longitudinalen Strain (GLS),
herangezogen werden, auch wenn dies aus methodischen Gründen noch nicht Eingang in
die Leitlinien finden konnte. Eine Reduktion des GLS unter −21,7 war bei asymptomatischen
Patienten und normaler EF mit einer höheren postoperativen Mortalität assoziiert [12].
Tab. 2 Behandlungsindikation der asymptomatischen, schweren primären Mitralinsuffizienz
(Daten aus [8]).
|
a Die Grenzwerte beziehen sich auf Erwachsene mit durchschnittlicher Statur und müssen
bei ungewöhnlich kleinen bzw. großen Patienten adaptiert werden; b mit Bezug zum Vitium auch bei normaler LV-Funktion oder endsystolischer Ventrikelgröße
(LV-EF > 60% und LV-ESD < 45 mm); c wenn der Pulmonalisdruck die einzige Indikation darstellt, sollte er invasiv bestätigt
werden vor einer Operationsentscheidung
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LV-Dysfunktion/Vergrößerung (LV-EF ≤ 60% und/oder LV-ESD ≥ 45 mm)a
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I
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B
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Auftreten von Vorhofflimmernb
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IIa
|
B
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|
pulmonale Hypertonie (systolischer PAP in Ruhe > 50 mmHg)c
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IIa
|
B
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LV-Vergrößerung (LV-ESD 40 – 44 mma), erfolgreiche MK-Rekonstruktion mit dauerhaftem Ergebnis wahrscheinlich, niedriges
Operationsrisiko und Durchführung in einem Herzklappenzentrum
|
IIa
|
C
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Belastungstests
Auch bei der MI können Belastungstests bei primär asymptomatischen Patienten reduzierte
Leistungsreserven demaskieren, was ebenfalls Einfluss auf die Prognose hat [12]. Ein echokardiografisch messbarer Anstieg des systolischen PA-Drucks unter Belastung
auf ≥ 60 mmHg wurde ebenfalls als prognostisch relevant berichtet [13]. Da aus bisherigen Daten nicht zu erheben ist, bis zu welchem Belastungslevel dieser
Wert nicht erreicht werden sollte, und unsicher bleibt, wieviel zusätzliche prognostische
Aussagekraft zum Ruhewert des Pulmonalisdrucks gegeben ist, wurde dies in den aktuellen
Leitlinien nicht als Kriterium für eine Intervention aufgenommen.
Biomarker
BNP und NT-pro-BNP korrelieren gut mit der Symptomatik bei MI bzw. sind prädiktiv
für die Entwicklung von Symptomen oder einer Ventrikelfunktionsverschlechterung, was
als Klasse-I-Indikation für eine Operation gilt. Während der negative prädiktive Wert
eines normalen BNP-Werts für Symptomentwicklung sehr hoch ist, was die Beurteilung
einer tatsächlichen Beschwerdefreiheit erleichtern und eine „Watchful Waiting“-Strategie
unterstützen kann, bleibt die Vorhersage einer ungünstigen Prognose, die eine Operation
auf Basis von BNP-Werten rechtfertigt, schwierig. Obwohl eine Korrelation zwischen
postoperativer Mortalität und Rehospitalisationsrate mit den Konzentrationen der natriuretischen
Peptide gezeigt werden konnte, reichen die Daten für klare Behandlungsempfehlungen
noch nicht aus [14]. Hilfreich kann die Bestimmung dennoch sein – vor allem als individueller Verlaufsparameter
– um eine zunehmende Dynamik der Erkrankung festzustellen, welche das Erreichen definitiver
Behandlungskriterien kurzfristig wahrscheinlicher macht.
Patienten mit schwerer, asymptomatischer Mitralinsuffizienz haben eine gute Prognose,
sofern die Ventrikelfunktion und -größe normal sind und keine pulmonale Hypertonie
oder Vorhofflimmern vorliegen [15]. Belastungstests und Biomarker können hilfreich sein, bereits bestehende Leistungseinbußen
zu objektivieren.
Fazit
Patienten mit nicht operierten, aber schweren asymptomatischen Klappenfehlern bedürfen
einer besonderen Aufmerksamkeit in den Kontrolluntersuchungen. Neben klinischen Angaben
tragen echokardiografische Verlaufsparameter, Belastungsuntersuchungen und ggf. weiterführende
Diagnostik (Herzkatheter, Laborparameter) zur Festlegung des optimalen OP-Zeitpunktes
bei. Die frühzeitige Erkennung ungünstiger Prädiktoren (u. a. Veränderung von Ventrikelfunktion
und -größe) ist Voraussetzung für eine günstige Prognose der Betroffenen.
Abkürzungen
AS:
Aortenklappenstenose
BNP:
Brain natriuretic Peptide
EF:
Auswurffraktion
ESD:
endsystolischer Durchmesser
GLS:
globaler longitudinaler Strain
LA:
linkes Atrium
LV:
linker Ventrikel
MI:
Mitralinsuffizienz
MK:
Mitralklappe
PAP:
Pulmonalarteriendruck
TI:
Trikuspidalinsuffizienz
Vmax
:
Spitzengeschwindigkeit über die Aortenklappe
