Definición
En el año 2018 un grupo de expertos de distintas partes del mundo publicó, en base
a la evidencia actual, una propuesta de definición de IAF utilizando una metodología
similar a la descrita por Cats-Baril y cols para la definición de infección periprotésica
(IPP).[8]
[13] Con el fin de obtener una herramienta que permita estandarizar los estudios clínicos
y mejorar la calidad de evidencia disponible en esta materia.
En dicho consenso, de manera unánime, se decidió que debe existir una única definición
de IAF sin subdivisiones en cuanto a temporalidad (infección aguda o crónica), ubicación
anatómica o profundidad de la infección (superficial o profunda). Esto fundamentado
en dos razones, en primer lugar, que una eventual subdivisión haría que tal definición
fuese innecesariamente compleja y difícil de usar en la práctica diaria. Y, en segundo
lugar, las clasificaciones descritas en la literatura hasta la fecha se basan principalmente
en el tiempo de evolución, definiendo plazos de manera arbitraria.[14]
[15]
Por supuesto, se reconoce la existencia de infecciones tanto agudas como crónicas
y que estas son entidades diferentes que pueden requerir distintas estrategias de
tratamiento; sin embargo, esto no debiese afectar la forma en que los médicos definen
la presencia de IAF.[8]
Por otra parte, los expertos reconocen la existencia de infecciones superficiales
que pueden no estar comunicadas con la fractura o el implante, sin embargo, entienden
que la naturaleza superficial de una infección sólo puede definirse de manera retrospectiva
y no puede usarse como una entidad que guíe el tratamiento.[8] Por tanto, para los efectos de una definición (y recopilación de datos), es importante
que los cirujanos determinen la presencia de infección, no su extensión, localización
o clasificación.[8]
[16]
Diagnóstico
Dos revisiones sistemáticas que analizan las características clínicas, de laboratorio
e imagenológicas que componen esta entidad, han sido utilizadas para definir qué criterios
se deben tener en cuenta para el diagnóstico.[7]
[17]
Metsemakers y cols determinaron que algunas de estas pueden considerarse como prueba
definitiva de infección, mientras que otras menos específicas pueden sugerir el diagnóstico,
así como estar presentes en pacientes sin infección. Resultando esto en un conjunto
de criterios confirmatorios y criterios sugerentes.[8] ([Tabla 1])
Tabla 1
|
Confirmatorios
|
Sugerentes
|
|
1. Fístula o dehiscencia operatoria (exposición de material de osteosíntesis o hueso)
|
1. Clínicos: Dolor (sin carga, que aumenta en el tiempo, o de inicio reciente), calor
o rubor local, hinchazón local, aumento de temperatura local, Fiebre.
|
|
2. Drenaje purulento de la herida o presencia de pus durante cirugía
|
2. Radiológicos: Osteolísis (En el foco de fractura o en relación al implante), Aflojamiento
de implante, Secuestro, falta de progreso en la consolidación, formación de periostio
(no en foco de fractura o con fractura consolidada)
|
|
3. Patógeno identificado en al menos dos muestras profundas (interface implante-hueso)
cultivadas por separado (Consideran también muestras obtenidas por sonicación)
|
3. Patógeno identificado en una única muestra de cultivo profundo
|
|
4. Presencia de microorganismos en tejido profundo detectadas utilizando técnicas especiales
de tinción (tuberculosis, hongos, etc)
|
4. Laboratorio: Elevación de marcadores séricos de infección (Recuento de glóbulos blancos,
VHS, PCR)
|
|
5. Drenaje persistente, en aumento o nuevo, más allá del primeros días del postoperatorio,
sin una explicación alternativa válida.
|
|
6. Derrame articular de nueva aparición en pacientes con fractura (tener en cuenta que
la IAO puede presentarse como una artritis séptica adyacente (Ostesíntesis que para
su aplicación penetre la cápsula articular o Fracturas intraarticulares)
|
Recientemente, Onsea J y Cols evaluaron el rendimiento de los criterios diagnósticos
previamente mencionados en un estudio multicéntrico de cohorte retrospectiva demostrando
excelentes resultados con una sensibilidad y especificidad de 97,5% y 100% respectivamente
para la presencia de un criterio confirmatorio y una especificidad sobre el 95% para
los criterios clínicos sugerentes (fiebre, secreción, calor local y enrojecimiento)
reafirmando la importancia del examen físico en el diagnóstico de esta patología.[18]
Es importante mencionar que, en múltiples aspectos, existe una escasez de evidencia
científica sólida, y por tanto, muchos de los criterios incluidos se basan en la opinión
de expertos.[8]
[17] La evidencia científica sobre el diagnóstico histopatológico, por ejemplo, es limitada.[19] A diferencia de la definición de IPP, el panel de expertos del consenso recientemente
publicado no incluyó la presencia de un infiltrado de células inflamatorias en el
examen histopatológico (es decir, recuento de polimorfonucleares). Debido a la falta
de evidencia científica clara sobre un valor de corte por encima del cual pueda establecerse
un diagnóstico de manera confiable. En la actualidad todavía no existe un protocolo
estandarizado y reproducible descrito para la evaluación de muestras histopatológicas
obtenidas durante la cirugía por IAF.[8]
[20]
Por otra parte, en una revisión sistemática y metaanálisis reciente, se evaluó el
valor diagnóstico de distintos marcadores inflamatorios séricos (proteína C reactiva,
recuento de glóbulos blancos y velocidad de hemosedimentación) en la sospecha de IAF
crónica o de inicio tardío. Este metaanálisis demostró un valor diagnóstico limitado
para los distintos exámenes concluyendo que estos son insuficientes para confirmar
o descartar la presencia IAF crónica o de inicio tardío y por tanto sólo deben ser
considerados como un criterio sugerente.[21]
Con respecto al estudio de imagenológico, existen 3 indicaciones básicas descritas
para su indicación, adquirir mayor certeza sobre la presencia o ausencia de IAF, visualizar
aspectos como la extensión, la presencia de secuestro o abscesos y para establecer
el grado de consolidación de la fractura y estabilidad del implante.[11] Dependiendo de la preferencia local y disponibilidad, estas técnicas van desde la
radiografía convencional, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética
(RM) hasta técnicas más complejas y menos disponibles en nuestro medio como la gammagrafía
ósea trifásica (GOT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la gammagrafía
de leucocitos marcados (GLM).
La radiografía convencional, un estudio ampliamente disponible y de bajo costo, no
cuenta con estudios de buena calidad metodológica para evaluar su utilidad diagnóstica,
sin embargo aportan información básica en cuanto a el estado de consolidación de la
fractura y la estabilidad del implante.
La TC con una sensibilidad del 47% y una especificidad del 60% es un examen útil para
la determinación de secuestro o cavidades óseas, permite también observar aflojamiento
del implante, signos de osteolísis y no-unión.[8]
[22]
[23]
La RM, útil para la evaluación de tejidos blandos, también es muy sensible para detectar
cambios morfológicos en el hueso, permitiendo evaluar la extensión del compromiso
óseo y de tejidos blandos, así como la presencia de secuestro, tractos sinusales y/o
abscesos subcorticales. Sin embargo, puede ser difícil distinguir entre los cambios
debidos a la infección, la inflamación y la cicatrización normal del tejido, y el
efecto generado por los implantes metálicos puede afectar la calidad de la imagen.
Su sensibilidad y especificidad reportada para esta patología se encuentran entre
el 82% y el 100% y entre el 43% y el 60%, respectivamente.[22]
[23]
[24]
Los estudios de medicina nuclear descritos en la literatura incluyen la gammagrafía
ósea trifásica (GOT), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la gammagrafía
de leucocitos marcados (GLM). A lo anterior, se ha sumado en los últimos años la posibilidad
de la obtención de imágenes híbridas (TC de emisión de fotón único [SPECT] / CT, PET
/ CT, PET / MRI), que han permitido mejorar sus resultados.[22]
La GOT presenta una alta sensibilidad (89-100%) pero una muy baja especificidad (0-10%)
por lo que no se recomienda para el enfrentamiento de esta patología.[24]
[25]
[26]
La GLM + SPECT ha reportado una alta sensibilidad (79-100%) y especificidad (89-97%).[22]
[27]
[28] Tiene el beneficio de no ser influenciado por la cirugía reciente.[28]
A diferencia del PET que presenta una sensibilidad (65-94%) y especificidad (76-100%)
levemente menor pero que no debiese ser utilizada para el diagnóstico de IAF en un
periodo postoperatorio de un mes.[29]
A pesar de la utilidad previamente descrita de los estudios de imágenes, aún existe
una falta de evidencia científica para determinar si alguno de ellos puede ser categórico
a la hora de diagnosticar una IAF, por lo que se considera actualmente un criterio
sugerente.[8]
[11]
La determinación del patógeno causante, piedra angular del tratamiento, se logra habitualmente
a través del cultivo intraoperatorio. La prolijidad a la hora de la toma de esta muestra
radica en que los resultados falsos positivos o falsos negativos pueden llevar a decisiones
de tratamiento erróneas comprometiendo los resultados del tratamiento. Los protocolos
de muestreo han sido validados para el manejo de la IPP y actualmente son utilizados
para el diagnóstico de IAF, siguiendo una serie de recomendaciones[8]
[11]
[12]:
-
Evitar en uso de antibióticos al menos dos semanas previo a la toma de muestra
-
Se deben tomar al menos 5 muestras de tejido o líquido profundo idealmente de la interfase
entre el hueso y el implante.
-
Cultivar todas las muestras por separado
-
Para evitar contaminación cruzada se recomienda la toma y manipulación de las muestras
con instrumentación quirúrgica diferente para cada una.
-
Evitar la toma de muestras de la piel o de trayectos fistulosos.
-
Evitar el uso de hisopos para la toma de muestra
Aún existe controversia en la literatura respecto a la duración de los cultivos y,
a pesar de que un tiempo de 7 a 14 días es considerado razonable, la decisión final
debe basarse en la realidad local, por lo que una adecuada coordinación entre el cirujano
tratante y el equipo de microbiología de cada centro resulta fundamental con el fin
de equilibrar el riesgo de perder un patógeno difícil de cultivar versus obtener un
cultivo contaminado con un patógeno irrelevante.[30]
A su vez la recomendación de considerar el uso de cultivos específicos para micobacterias
u hongos debe ser tomada en cuenta en función de factores de riesgo ambientales y
epidemiológicos locales.[31]
Tratamiento
Conformación del Equipo Tratante
El manejo del paciente con una IAF representa un desafío para todo el equipo médico,
actualmente la evidencia a favor del manejo multidisciplinario en este tipo de patologías
va en aumento.[1]
[32] La conformación de este equipo va a depender de los requerimientos de cada paciente,
sin embargo se recomienda contar al menos con miembros del equipo de traumatología
e infectología, necesitando además en muchos casos apoyo de otras especialidades como
cirugía plástica, anestesiología, medicina Interna y nutrición. En casos de no contar
con un equipo acorde a las necesidades del paciente, lo recomendable es derivar al
paciente a un centro de mayor complejidad.[1]
Optimización Preoperatoria
Es fundamental identificar y corregir desórdenes nutricionales y metabólicos en estos
pacientes tales como la desnutrición y la diabetes mellitus, ya que estos pueden comprometer
los resultados, aumentando el riesgo de complicaciones y el tiempo hospitalaria, elevando
aún más los costos asociados.[33]
[34]
[35] En este contexto diversas guías clínicas recomiendan la optimización preoperatoria
e inclusive la monitorización intraoperatoria de glicemia con el fin de mantenerla
entre 140 mg/dL y 180 mg/dL durante toda la cirugía.[36]
[37]
La hipovitaminosis D, una condición frecuente entre pacientes traumatológicos, propuesta
como factor importante para la consolidación ósea y la prevención de infección, aún
no cuenta aún con evidencia suficiente para recomendar fehacientemente su búsqueda
y suplementación de forma rutinaria.[38]
[39]
Estrategia de Tratamiento
Existen dos estrategias principales en cuanto a tratamiento quirúrgico, y su elección
va a depender del contexto en que nos encontremos. La primera alternativa consiste
en la retención del implante sumado a un desbridamiento y antibioticoterapia, mientras
que la segunda consiste en el retiro o recambio del implante asociado a desbridamiento
y antibioticoterapia.
La importancia de la existencia de material de osteosíntesis radica en la capacidad
de colonización y formación de biofilm por parte de las bacterias, permitiendo desarrollar
tanto una resistencia antibiótica local como una protección frente al propio sistema
inmune, logrando así estos microorganismos sobrevivir a dosis de antibióticos hasta
1000 veces mayores que en su estado planctónico.[40]
Si bien para establecer los criterios diagnósticos de IAF se utilizaron algunos conceptos
descritos para IPP, una de las diferencias fundamentales entre estas patologías es
que en la IAF los implantes pueden ser retirados una vez consolidada la fractura,
con alta probabilidad de lograr erradicar la infección. Es por esto que la erradicación
completa de la infección no siempre es el objetivo inicial, pudiendo el cirujano optar
por un manejo supresivo manteniendo un implante, siempre que este otorgue adecuada
estabilidad, hasta obtener la consolidación ósea.[41]
En las últimas décadas se han publicado diversos estudios preclínicos que demuestran
la importancia de la estabilidad del foco de fractura en el manejo de la IAF. Los
primeros en describir esto fueron Ritmann y Perren quienes realizaron un estudio en
ovejas demostrando que, en presencia de una infección, la consolidación es posible
cuando contamos con un implante estable, independiente de si brindamos una estabilidad
absoluta o relativa.[42]
En esa misma línea distintos trabajos han reafirmado la importancia de esta variable
no sólo para la consolidación ósea, sino para la prevención y erradicación de la infección.[43]
[44]
[45] La fisiopatología del porqué una fractura estabilizada es menos susceptible a una
infección aún es poco clara siendo difícil determinar si la inestabilidad es la causa
o la consecuencia de la infección, sin embargo, lo más aceptado actualmente es que
ambas actúan de forma simultánea existiendo un feedback positivo entre ellas.[45]
Considerando lo previamente mencionado los objetivos del tratamiento de la IAF propuestos
por Metsemakers et al. son los siguientes[41]:
-
Consolidación de la fractura
-
Control de la infección (Erradicación v/s Supresión de la infección hasta consolidación
de la fractura)
-
Cobertura de partes blandas
-
Prevención de osteomielitis crónica
-
Restaurar la función
Al momento de decidir entre el retiro o la retención del implante, el tiempo de evolución
es un factor relevante, ya que se correlaciona directamente con el estado de madurez
del biofilm y el grado de consolidación ósea. Se postula que ante la presencia de
un biofilm inmaduro se puede erradicar la infección mediante aseo y desbridamiento
asociado a antibioticoterapia sin necesidad de retirar el implante.[46]
Morgenstern et al. recientemente publicaron una revisión sistemática en la que evaluaron
los resultados de la retención de implante y su correlación con el tiempo de evolución,
observando buenas tasas de éxito (86%-100%) definido como ausencia de infección recurrente,
con la retención del implante en casos de infecciones en casos de menos de 3 semanas
de evolución. Mientras que para los casos de infección con 3-10 semanas de evolución
se reportó una disminución en las tasas de éxito (82-89%), disminuyendo considerablemente
(67%) en casos de más de 10 semanas de evolución, existiendo literatura disponible
limitada para este último escenario. Sin embargo los autores concluyen que a pesar
de la importancia de esta variable este no debe ser el único factor a considerar al
momento de decidir si retener o retirar el implante.[46]
Otros factores que deben ser tomados en cuenta a la hora de decidir entre retiro o
cambio de implante, son la estabilidad del implante, si la reducción obtenida es o
no aceptable, la condición médica basal del paciente en casos de infecciones muy severas
y la presencia de un implante endomedular cuya mantención puede dificultar el aseo
quirúrgico. En base a este último punto existe consenso sobre el retiro del implante
endomedular como parte del tratamiento de una IRF una vez consolidada la fractura.[12]
[41]
Tschudin-Sutter et al. proponen un algoritmo de manejo en el que consideraron criterios
estrictos para optar por la retención del implante, obteniendo una tasa de éxito del
90% en una serie de 122 pacientes con un seguimiento de 2 años. Los criterios de inclusión
utilizados fueron: Inicio de los síntomas menor a 3 semanas, implante estable, ausencia
de absceso o fístula, patógeno identificado y sensibilidad del patógeno a un antibiótico
activo contra el biofilm.[4]
En conclusión, la elección de la estrategia de tratamiento es un proceso complejo
para el cual es importante realizar un estudio acabado de cada paciente y considerar
las múltiples variables involucradas, donde el tiempo de evolución es un parámetro
relevante a considerar pero no es el único factor a tomar en cuenta a la hora de tomar
una decisión. ([Fig. 1])
Fig. 1 Diagrama de flujo que representa el curso de tratamiento óptimo para un paciente
con IAF. Adaptado de Metsemakers et al.[12]
Aseo Quirúrgico y Desbridamiento
La irrigación permite disminuir la carga bacteriana y remover restos de debris por
arrastre logrando obtener tejidos macroscópicamente limpios. En la actualidad la evidencia
de mejor calidad sobre cómo realizar este procedimiento se extrapola del tratamiento
de fracturas expuestas. El estudio FLOW, un estudio randomizado multicéntrico, demostró
la utilidad de la irrigación con solución salina o ringer lactato a baja presión sin
necesidad de adicionar sustancias jabonosas.[47] A pesar de que se han descrito soluciones antimicrobianas adicionales que podrían
disminuir las tasas de infección, esto sigue siendo controversial ya que estudios
in vitro han mostrado un efecto citotóxico en los osteoblastos con algunas de ellas.[48]
[49]
[50]
[51]
El desbridamiento, un elemento clave en el tratamiento, consiste en la resección de
todo el tejido necrótico y contaminado incluyendo tejido óseo. Debemos considerar
que restos óseos periostizados son susceptibles de mantener, sin embargo fragmentos
óseos no periostizados son considerados avasculares y deben ser removidos. Aún existe
controversia sobre como definir un defecto óseo crítico que necesitará de intervenciones
quirúrgicas adicionales y qué hacer con fragmentos estructurales no periostizados
de gran tamaño, sin embargo en caso de ser removidos se debe tener en mente la estrategia
de tratamiento a seguir.[52]
[53]
[54]
Idealmente debemos lograr rellenar este defecto óseo crítico con tejido vital que
estimule la formación de neovascularización, permitiendo así la llegada de antibióticos
sistémicos así como células del sistema inmune. El uso de antibióticos locales asociado
a polimetilmetacrilato (PMMA), cómo se describe en la técnica de Masquelet, es una
alternativa útil que debe ser considerada en estos casos ya que, además de lograr
manejar dicho defecto, permite la liberación de antibiótico por más tiempo.[12]
[41]
[55]
[56]
Finalmente, en los últimos años, ha cobrado interés la utilización de “vidrio bioactivo”
un material sintético biocompatible que ha demostrado tener capacidad antibacteriana,
osteoconductiva y angiogénica evidenciado resultados prometedores en el manejo de
defectos óseos en infecciones.[57]
[58]
Antibioticoterapia
La identificación del patógeno causal es fundamental durante todo el tratamiento,
es por ello que la terapia antibiótica previo a la toma de cultivos intraoperatorios
se debe reservar exclusivamente para pacientes graves con compromiso sistémico o con
compromiso local de la extremidad que hace imperativo el inicio de terapia empírica.[9]
En términos generales los paciente con IAF deben contar con estudio de parámetros
inflamatorios y hemocultivo previo a la administración de la terapia así como parámetros
de control según el tipo de antibiótico a utilizar (hemograma, función renal, función
hepática, etc). Lo que permitirá contar con un valor basal y así poder realizar una
curva de seguimiento de la terapia.[12]
El tratamiento antibiótico endovenoso debe iniciarse de manera empírica tan pronto
las muestras sean tomadas y el desbridamiento haya sido realizado con el fin de reducir
la carga bacteriana local y el riesgo de generar resistencia antibiótica.[9]
[10] Este debe ser inicialmente de amplio espectro, considerando la realidad local. En
general debe incluir un lipopéptido o un glucopéptido y un agente que cubra bacilos
gramnegativos y debe ser modificado de acuerdo a los resultados del cultivo y antibiograma
lo antes posible.[9] ([Tabla 2])
Tabla 2
|
Microrganismo
|
|
Antibiótico
|
Dosis
|
Frecuencia
|
Vía
|
|
Staphylococcus spp.
|
|
|
|
|
|
|
Meticilino sensible (MS).
|
−
|
Flucloxacilina
|
2gr
|
6 hrs
|
ev
|
|
y
|
Rifampicina
|
300-450 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
|
Seguido de tratamiento oral (Según suceptibilidad)
|
|
|
−
|
Rifampicina
|
300-450 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
|
y (según suceptibilidad)
|
|
|
|
|
−
|
Levofloxacino
|
500 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Trimetoprim/Sulfametoxazol
|
960 mg
|
8 hrs
|
vo
|
|
o
|
Doxiciclina
|
600 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Cindamicina
|
600 mg
|
8 hrs
|
vo
|
|
Meticilino resistente (MR)
|
−
|
Vancomicina
|
Dosis de carga: 25-30mg/kg Dosis de mantención: 15mg/kg
|
12 hrs
|
ev
|
|
y
|
Rifampicina
|
300-450 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
|
Seguido de tratamiento oral (Según suceptibilidad)
|
|
|
−
|
Rifampicina
|
300-450 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
|
y (según suceptibilidad)
|
|
|
|
−
|
Levofloxacino
|
500 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Trimetoprim/Sulfametoxazol
|
960 mg
|
8 hrs
|
vo
|
|
o
|
Doxiciclina
|
600 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Cindamicina
|
600 mg
|
8 hrs
|
vo
|
|
Resistencia a Rifampicina
|
|
Tratamiento endovenoso según suceptibilidad, luego supresión antibiótica hasta consolidación
ósea y retiro de implante
|
|
Streptococcus spp
|
|
(según suceptibilidad)
|
|
|
|
|
|
Penicilina G
|
5 millones de unidades
|
6 hrs
|
ev
|
|
−
|
o
|
|
|
|
|
4 millones de unidades
|
5 hrs
|
ev
|
|
o
|
Ceftriaxona
|
2 gr
|
24 hrs
|
ev
|
|
|
Seguido de terapia oral según suceptibilidad
|
|
|
−
|
Amoxicilina
|
1gr
|
6-8hrs
|
vo
|
|
o
|
Clindamicina
|
450-600mg
|
8 hrs
|
vo
|
|
Enterococcus spp.
|
|
|
|
|
|
|
Penicilino Sensible
|
−
|
Ampicilina
|
2 gr
|
6 hrs
|
ev
|
|
y
|
Gentamicina
|
3 mg/kg
|
24 hrs
|
ev
|
|
|
Seguido de terapia oral según suceptibilidad
|
|
|
−
|
Amoxicilina
|
1 gr
|
6-8hrs
|
vo
|
|
Penicilino Resistente
|
|
|
|
|
|
|
−
|
Vancomicina
|
Dosis de carga: 25-30mg/kg Dosis de mantención: 15mg/kg
|
12 hrs
|
ev
|
|
|
Seguido de terapia oral según suceptibilidad
|
|
|
−
|
Linezolid (Máximo 4 semanas)
|
600 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
Gram - Negativo
|
|
|
|
|
|
|
Enterobacteriaceae (Ej. Escherichia coli, Klebsiella spp., and Enterobacter spp.)
|
−
|
Betalactámico según suceptibilidad
|
|
|
|
|
Seguido de terapia oral según suceptibilidad
|
|
|
|
−
|
Ciprofloxacino
|
750 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Levofloxacino
|
500 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
No fermentadores (Ej. Ps. Aeruginosa, Acinetobacter spp.)
|
−
|
Meropenem
|
2 gr
|
8 hrs
|
ev
|
|
o
|
Ceftazidima
|
2 gr
|
8 hrs
|
|
|
y
|
Gentamicina (Corto periodo)
|
5 mg/kg
|
24 hrs
|
ev
|
|
o
|
Tobramicina (Corto periodo)
|
5 mg/kg
|
24 hrs
|
|
|
o
|
Amikacina (Corto periodo)
|
15 mg/kg
|
24 hrs
|
ev
|
|
|
Seguido de terapia oral según suceptibilidad
|
|
|
−
|
Ciprofloxacino
|
750 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
o
|
Levofloxacino
|
500 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
Resistentes a ciprofloxacino
|
|
Tratamiento endovenoso según suceptibilidad, luego supresión antibiótica hasta consolidación
ósea y retiro de implante
|
|
Cultivo negativo
|
−
|
Ampicilina/sulbactam (2 semanas)
|
3 gr
|
8 hrs
|
ev
|
|
|
Seguido de terapia oral
|
|
|
|
|
|
Rifampicina
|
300-450 mg
|
12 hrs
|
vo
|
|
y
|
Levofloxacino
|
500 mg
|
12 hrs
|
vo
|
La duración del tratamiento sigue siendo controversial, sin embargo, la tendencia
actual es a disminuir el tiempo de tratamiento endovenoso. Un estudio randomizado
controlado reciente demostró que los pacientes tratados con hasta 7 días de antibióticoterapia
endovenosa seguido de terapia oral obtuvieron el mismo resultado que aquellos con
terapia endovenosa prolongada.[59]
El enfoque curativo de la antibioticoterapia en caso de retención de implante es solamente
efectivo cuando tenemos un antibiótico activo contra el biofilm. En este contexto
la rifampicina es el antibiótico de elección contra la mayoría de las bacterias gram
positivas.[60]
[61]
[62] Mientras que las fluoroquinolonas se recomiendan para bacterias gram negativas.[63]
[64] A pesar de ello, es importante mencionar que la rifampicina siempre debe combinarse
con un segundo antibiótico debido al rápido desarrollo de resistencia antibiótica.
Por la misma razón, no debe iniciarse antes de que se haya producido una reducción
inicial de la carga bacteriana mediante cirugía y antibioticoterapia, se hayan retirado
todos los drenajes y la herida esté cerrada y seca.[65]
[66] Para los estafilococos, el uso de quinolonas como el ciprofloxacino o el levofloxacino
son los antibióticos orales más estudiados y efectivos en asociación con la rifampicina.[67]
En el caso de identificarse bacterias resistentes a los antibióticos activos contra
el biofilm la alternativa de erradicación reteniendo el implante no es viable por
lo que el cirujano debe considerar seriamente la extracción de este para realizar
un tratamiento adecuado.[68]
La duración del seguimiento de pacientes tratados por IAF debe extenderse por un mínimo
de 12 meses después del cese de la terapia antibiótica debido al riesgo de recurrencia.[9]
Cultivo Negativo
Las IAF con cultivo negativo representa un desafío mayor para el equipo multidisciplinario
tratante. La tasa estimada de IAF con cultivos negativos va del 1% al 16%, sin embargo
la incidencia pudiese ser incluso mayor, sobre todo en casos de no unión.[69]
[70]
[71]
[72]
[73]
Las causas de este fenómeno son variables (bajo número de cultivos, inadecuada ubicación
de la toma de muestra, mala manipulación de la muestra, microorganismos de difícil
crecimiento, etc). En estos casos, dependiendo de la disponibilidad de cada centro,
se debe considerar la utilización de métodos adicionales para aumentar la detección
de microorganísmos, como la sonicación de implantes o técnicas moleculares. En caso
de no lograr la identificar al agente causal, debe optarse por un tratamiento dirigido
hacia el microorganismo más probable.
Por otra parte, en caso de no confirmar el diagnóstico de IAF y presentar cultivos
negativos, la recomendación actual es de suspender el tratamiento antibiótico empírico
para observar la evolución clínica, y eventualmente repetir la toma de muestras de
tejido, lo que permite evitar la toxicidad antibiótica y el riesgo de generar resistencia
antibiótica.[9]
Antibióticos Locales
La aplicación de antibióticos locales es un complemento importante en el tratamiento
de la IAF, especialmente en presencia de un defecto óseo.[10] Una revisión sistemática reciente evidenció una reducción considerable del riesgo
de infección en fracturas expuestas con su uso, siendo su asociación con polimetilmetacrilato
(PMMA) la forma de distribución más habitual.[55]
Fuera de las preparaciones comercialmente disponibles de PMMA con antibiótico, la
adición de antibióticos es una alternativa válida, para lo cual se debe considerar
la estabilidad estructural resultante. Para ello Metsemakers y cols recomiendan agregar
hasta un 10% del peso de la bolsa de cemento respetando las dosis máximas de cada
antibiótico.[10]
La gentamicina y la vancomicina son los antibióticos más comúnmente utilizados en
nuestro medio. Sin embargo en la actualidad no existe evidencia sólida para recomendar
la dosis máxima de antibiótico que debe adicionarse al PMMA. En un artículo reciente
del grupo de consenso para infecciones asociadas a fractura, Metsemakers y cols describen,
en base a la literatura disponible, una dosis de 4.8 gr para la Gentamicina y de 6
gr para Vancomicina, recomendando finalmente utilizar 4 gr de Vancomicina por bolsa
(40 g) de PMMA.[10]
Otros antibióticos, menos frecuentemente utilizados para este fin como la Clindamicina,
el Colistin, la Anfotericina B, la Cefazolina y la Ampicilina, han sido descritos
como alternativas.[10] Mientras que antibióticos ß-lactámicos no se recomiendan debido a su limitada estabilidad
térmica.[74] Y las fluoroquinolonas, la rifampicina, las tetraciclinas y los macrólidos no se
recomiendan debido a sus posibles efectos locales perjudiciales sobre la viabilidad
celular y la actividad osteogénica.[74]
[75]
[76]
Por otra parte, el estudio VANCO, recientemente publicado, demostró que el uso de
vancomicina tópica directamente aplicada en la zona operatoria al momento del cierre
permite disminuir la tasa de infecciones asociada a fracturas por bacterias gram positivas.[77] A su vez la aplicación local de esta ha demostrado tener una limitada absorción
sistémica siendo una alternativa segura del punto de vista de nefrotoxicidad.[78]
Debemos mencionar que, aunque la administración local de antibióticos generalmente
se considera segura.[78]
[79] No se debe descuidar el potencial de toxicidad local y sistémica.[75]
[80]
[81] Y que la utilidad de los antibióticos sin un método de distribución local, a excepción
de la vancomicina, no cuentan con evidencia sólida a su favor en la actualidad.[82]
[83]
[84] Sin existir estudios que evalúen su utilización directamente para el tratamiento
de IAF.
