Fracturas de la extremidad proximal de húmero en tres y cuatro fragmentos en el anciano: ¿Tratamiento conservador o artroplastia reversa?

Resumen

Objetivo Comparar los resultados funcionales obtenidos en dos cohortes de pacientes ancianos tratados de forma quirúrgica (artroplastia reversa de hombro) versus tratamiento conservador.

Material y Métodos Estudio ambispectivo, no aleatorizado. Se incluyeron pacientes de 75 años o más, 15 tratados de forma quirúrgica y 16 siguieron tratamiento conservador. Seguimiento mínimo de 12 meses. A los 3, 6 y 12 meses de la fractura evaluamos las escalas ASES, Constant-Murley and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH) y EVA. Además evaluamos los resultados radiológicos y las complicaciones.

Resultados No encontramos diferencias significativas para las escalas ASES, DASH, ni EVA .El grupo tratado de forma quirúrgica obtuvo a los 12 meses una puntuación media en la escala Constant mayor, diferencia estadísticamente significativa(75.1 +/-10.3 vs. 51.9 +/-12.4 p = 0.001). Además presentaban mayor rango de movilidad para flexión y rotación externa (128.9 +/-17 versus 99.3 +/-20.1 p = 0.001, and 35.7 +/-13.9 vs. 23.4 +/-15.5 p = 0.032). El 43% de los pacientes tratados mediante artroplastia reversa presentaban tuberosidades normoposicionadas y mejores resultados en las escalas versus pacientes con tuberosidades ausentes o malposicionadas. El grupo sometido a cirugía no presentó mayor tasa de complicaciones.

Conclusiones El tratamiento conservador en las fracturas de EPH en tres y cuatro fragmentos en pacientes ancianos ofrece buenos resultados en cuanto a dolor y funcionalidad en la mayoría de pacientes. Falta por definir qué pacientes por tener alta demanda funcional serían candidatos a tratamiento quirúrgico de entrada.

Nivel de Evidencia Nivel III

Palabras Clave

fractura extremidad proximal húmero - anciano - tratamiento conservador - artroplastia reversa de hombro

Introducción

Las fracturas de la extremidad proximal del húmero (EPH) son muy frecuentes, representando el 10% de todas las fracturas del esqueleto. Su incidencia aumenta de forma exponencial a partir de los 40 años.[1] [2] [3] [4] Se espera que el número de estas fracturas se triplique en la próxima década.[5]

Pese a que la mayoría de estas fracturas no presentan desplazamiento y pueden ser manejadas con éxito de manera conservadora, se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para las fracturas más complejas.[6] La edad del paciente, calidad ósea, número de fragmentos y desplazamiento de los mismos se encuentran entre las variables a tener en cuenta a la hora de establecer el tratamiento más adecuado.[7] [8]

Las fracturas en tres y cuatro partes del paciente anciano continúan constituyendo motivo de debate. La artroplastia inversa es la opción quirúrgica más adecuada para estos pacientes. Dado que existen reportes de complicaciones quirúrgicas específicas en porcentajes significativos 9, el manejo conservador puede ser una alternativa factible en pacientes mayores con menor demanda funcional y calidad ósea potencialmente comprometida.[10] [11] [12]

El objetivo del presente trabajo consiste en comparar los resultados funcionales obtenidos en dos cohortes de pacientes ancianos que presentan fracturas de EPH en 3 y 4 fragmentos según la clasificación de Neer, tratados mediante artroplastia reversa de hombro versus tratamiento conservador, con un seguimiento mínimo de 12 meses.

Material y Métodos

Hemos diseñado un estudio ambispectivo (con una cohorte histórica), unicéntrico, no aleatorizado, que incluye dos cohortes de pacientes ancianos con fractura de EPH atendidos en nuestro centro entre octubre 2013 y junio de 2019.

Como criterios de inclusión para nuestro estudio se admitieron:

• - Edad mayor de 75 años.

• - Fractura de EPH en 3 o 4 fragmentos según la clasificación de Neer.

Como criterios de exclusión:

• - Lesión neurológica o vascular.

• - Fractura abierta.

• - Fracturas que asocian luxación glenohumeral.

• - Patología previa que comprometiese la recuperación funcional y la colaboración en protocolo rehabilitador (patología neurológica, deterioro cognitivo).

Cálculo de Tamaño Muestral y Reclutamiento

Hemos calculado un tamaño muestral de 15 pacientes en cada cohorte y un error alfa del 5%, estimando una potencia del análisis del 96% para detectar diferencias de medias de 14 puntos o más en la escala ASES asumiendo una desviación típica de 10.[13]

El grupo de pacientes intervenidos mediante artroplastia reversa de hombro representa una cohorte histórica de 15 pacientes reclutados entre octubre 2013 y abril de 2016. Todos ellos tenían más de 75 años, fractura de EPH en 3 o 4 fragmentos y un seguimiento mínimo de un año. Estos pacientes fueron reclutados para un estudio prospectivo con intención de comparar los resultados de la artroplastia reversa en estas fracturas frente a otra cohorte prospectiva que recibieron tratamiento con hemiartroplastia de hombro. El citado estudio fue registrado en Clinical Trials con el nombre de FRALUX34, NCT 03339570, y actualmente se encuentra pendiente de publicación.

Por otro lado, entre noviembre de 2017 y junio de 2019 un total de 19 pacientes fueron incluidos de manera prospectiva en la cohorte de tratamiento conservador, de los cuales 3 fueron excluidos del estudio por fallecimiento o falta de adherencia al tratamiento rehabilitador. Finalmente, la cohorte de tratamiento conservador está formada por 16 pacientes, con un seguimiento mínimo de 12 meses.

Todos los pacientes fueron informados de la existencia del presente estudio y dieron su consentimiento informado por escrito para su inclusión en el mismo. Este ensayo ha sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de nuestro hospital y posteriormente se registró en Clinical Trials, con el nombre de SCIARPA 3/4 NCT03339570.

Tratamiento Quirúrgico

Todos los pacientes que recibieron tratamiento mediante artroplastia reversa fueron intervenidos en la primera semana desde el traumatismo (días 2-7) por dos cirujanos senior (LM, F y AG,JC). El abordaje quirúrgico fue el deltopectoral estándar, con tenodesis de la porción larga del bíceps a pectoral mayor, y sección del ligamento coracoacromial. El implante utilizado fue la prótesis reversa de hombro Delta Xtend (DePuy, Warsaw, IN, USA), con vástago cementado. Reanclamos tuberosidades mayor y menor al vástago de la prótesis utilizando solo cerclaje horizontal con sutura de alta Resistencia (Etibond n°5). En ningún caso realizamos cerclaje vertical. La metaglena se fijó con dos tornillos poliaxiales en posición superior e inferior. La retroversion del vástago humeral se calculó entre 10 y 20°. No se asociaron transferencias tendinosas ni técnicas de lateralización del centro de rotación (BIO-RSA).

Tratamiento Rehabilitador

Todos los pacientes de ambas cohortes recibieron de manera similar un tratamiento de rehabilitación específico. Se mantuvo inmovilización con cabestrillo durante las primeras tres semanas, autorizándose desde el primer día la realización de ejercicios de codo-muñeca, y ejercicios pendulares en hombro según tolerancia. A partir de los quince días comenzaban con ejercicios de movilidad pasiva/asistida en flexión y abducción. Llegada la cuarta semana se autorizaban ejercicios de movilización activa incluyendo rotaciones, y retirada progresiva del cabestrillo.

Evaluación Clínica y Radiológica

En todos los pacientes de ambas cohortes se realizaron cinco revisiones: a la semana de la fractura, 3 semanas, 3 meses, 6 meses y 12 meses.

La movilidad fue evaluada en la revisión de los 12 meses, siendo valorados todos los pacientes por un mismo especialista. Se anotó, medida en grados, la flexión con el brazo pegado al cuerpo, y la rotación externa tanto en abducción como adducción. La rotación interna se anotó en relación de la posición del pulgar con referencias anatómicas (trocánter, nalga, articulación sacroilíaca, vértebra T12 o nivel interescapular).

Como escalas de valoración funcional se entregaron cuestionarios a los 3 meses, 6 meses y 12 meses. Se utilizaron las escalas funcionales ASES,[14] Constant-Murley[15] y DASH.[16] También nos hemos servido de la escala VAS para una única evaluación del dolor en la revisión final de los 12 meses.[17]

Para el estudio radiológico se realizaron radiografías simples (AP y Axial de hombro) en cada revisión. En la cohorte de pacientes manejados de manera no quirúrgica se evaluó el tiempo de consolidación de la fractura, el posicionamiento de las tuberosidades, y la presencia o no de necrosis cefálica o pseudoartrosis. En la cohorte de pacientes que recibieron tratamiento mediante artroplastia reversa se evaluó el posicionamiento de las tuberosidades y la presencia de complicaciones como lesión vasculonerviosa, infección postquirúrgica, inestabilidad o aflojamiento del implante, osteolisis periimplante y “notching” escapular.[18]

Registramos también las complicaciones tales como: lesión neurovascular, infección de la herida quirúrgica, inestabilidad del implante o necesidad de reintervención por cualquier causa.

Análisis Estadístico

Para el análisis estadístico nos hemos servido del programa SPSS 22.0 para Mac (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Para el estudio de variables cuantitativas con variables cualitativas dicotómicas se utilizó la prueba t de Student si se trataba de variables ajustadas a una distribución normal, o la prueba U de Mann-Whitney si se trataba de variables no normales. Para el estudio de relaciones entre variables cualitativas se utilizó la prueba Chi-cuadrado. Se consideran estadísticamente significativas las diferencias con un valor de p menor de 0.05.

Resultados

Características Demográficas

No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, tipo de fractura (3 o 4 fragmentos), clasificación ASA, ni lado dominante. Sin embargo, la edad media es ligeramente superior en el grupo de tratamiento conservador (82.7 años) vs tratamiento quirúrgico (79.4 años) (p= 0.0029).

Resultados Funcionales

Los resultados en las escalas de valoración funcional se reflejan en la [tabla 2] ([TABLA 2]).

Tabla 1

Variable	Conservador(n = 16)	Artroplastia invertida (n = 15)	valor p
Edad media, años (rango)	82.7 (77-91)	79.4 (75-86)	0.0029
Sexo, n (%)			0.55
Mujer	13 (81%)	11 (73%)
Hombre	3 (19%)	4 (27%)
Mano dominante, n (%)			0.64
Dominante	10 (63%)	11 (73%)
No dominante	6 (37%)	4 (27%)
Tipo de fractura, n (%)			0.174
3 fragmentos	13 (81%)	10 (67%)
4 fragmentos	3 (19%)	5 (33%)
ASA, n (%)			0.362
ASA II	7 (44%)	8 (53%)
ASA III	7 (44%)	6 (40%)
ASA IV	2 (12%)	1 (7%)
Final del seguimiento, n (%)	16 (100%)	15 (100%)

Tabla 2

Variable	Conservador(n = 16)	Artroplastia invertida (n = 15)	valor p
Puntuación de Constant-Murley, media +/- DE	51.9 +/-12.4	75.1 +/-10.3	0.001
ASES, media +/- SD	72.4 +/-11.4	74.1 +/-11.9	0.552
DASH, media +/- SD	23.8 +/-14.8	29.4 +/-7.3	0.208
EVA, media +/- SD	1.2 +/-2	1.3 +/-1.5	0.423
Flexión, media (°) Rotación externa en abducción (°) Rotación externa en adducción (°)	99.3 +/-20.1 23.4 +/-15.5 21.6 +/-13.8	128.9 +/-17 35.7 +/-13.9 29.3 +/-7.6	0.001 0.032 0.066
Rotación interna			0.189
Trocánter	2 (12%)	1 (7%)
Nalga	6 (38%)	5 (33%)
Articulación sacroilíaca	6 (38%)	6 (40%)
Vértebra T12	1 (6%)	2 (13%)
Interescapular	1 (6%)	1 (7%)

La puntuación en la escala Constant al año de seguimiento ha sido superior en el grupo de pacientes que recibieron tratamiento mediante artroplastia reversa, obteniéndose valores con significación estadística (p = 0.001). A los 12 meses, la puntuación media en la cohorte quirúrgica ha sido de 75.1 +/-10.3 frente a una puntuación media de 51.9 +/-12.4 en la cohorte ortopédica ([Fig. 1]).

Fig. 1 Escala Constant.

No hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en la puntuación media de las escalas ASES, DASH y VAS entre las dos cohortes a los 12 meses de seguimiento. La puntuación media final en la escala ASES fue de 74.1 +/-11.9 en la cohorte quirúrgica, frente a 72.4 +/-11.4 en la cohorte ortopédica (p = 0.552). Los valores de la escala DASH fueron de 29.4 +/-7.3 en el grupo quirúrgico frente a 23.8 +/-14.8 en el grupo no quirúrgico (p = 0.208). El valor medio final de la escala VAS fue de 1.3 +/-1.5 en el grupo quirúrgico frente a 1.2 +/-2 en el grupo no quirúrgico (p = 0.423).

Respecto al rango de movilidad a los 12 meses, se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para la flexión y la rotación externa en abducción a favor de la cohorte quirúrgica. La flexión media final en el grupo quirúrgico fue de 128.9 +/-17 grados frente a 99.3 +/-20.1 en el grupo ortopédico (p = 0.001). La rotación externa en abducción fue de 35.7 +/-13.9 en el grupo quirúrgico frente a 23.4 +/-15.5 en el grupo ortopédico (p = 0.032). Los valores medios a los 12 meses para la rotación externa en adducción y para la rotación interna fueron mejores en el grupo sometido a cirugía, aunque sin significación estadística.

En ambas cohortes se ha observado una mejoría progresiva en la puntuación media de las escalas Constant, ASES y DASH a los 3,6 y 12 meses, obteniéndose valores con significación estadística ([Figs. 1], [2] y [3]).

Fig. 2 Escala ASES.

Fig. 3 Escala DASH.

Resultados Radiológicos a los 12 Meses y Complicaciones

En el grupo de pacientes manejados de manera no quirúrgica se encontró consolidación de la fractura en todos los casos en las radiografías realizadas a los 12 meses, aunque la mayoría presentaba imágenes compatibles con consolidación viciosa o malposicionamiento de las tuberosidades ([TABLA 3]). Se documentaron tres casos de necrosis avascular.

Tabla 3

Variable	Conservador (n = 16)	Artroplastia invertida (n = 15)
Pseudoartrosis, n (%)	0 (0%)	−
Consolidación viciosa, n (%)	10 (62%)	−
Necrosis avascular, n (%)	3 (19%)	−
Tuberosidades normoposicionadas, n (%) Notching escapular, n (%) Aflojamiento, n (%)	- - -	7 (43%) 5 (33%) 0 (0%)

En el grupo de pacientes sometidos a artroplastia reversa se encontró un correcto posicionamiento de las tuberosidades en el 43% de los pacientes; en los casos restantes las tuberosidades estaban ausentes o presentaban mala posición. Los pacientes con tuberosidades normoposicionadas presentaban mejores resultados en las escalas funcionales a los 12 meses aunque sin significación estadística ([TABLA 4]). En la evaluación a los 12 meses de la fractura, se encontraron 5 casos de notching escapular (33%), cuatro de tipo 1 y una tipo 2,[18] sin asociar mayor dolor o repercusión funcional.

Tabla 4

Variable	Posición correcta (n = 8)	Mala posición (n = 7)	valor p
Puntuación de Constant-Murley, media	73.8	74.4	0.0897
Puntuación ASES, media	74.6	71.5	0.625
Puntuación DASH, media	30.8	27.2	0.359

Respecto a las complicaciones en el grupo quirúrgico no se documentaron casos de infección, inestabilidad, aflojamiento protésico o necesidad de revisión quirúrgica por cualquier motivo. Un paciente presentó una afectación de plexo braquial inferior en el postoperatorio inmediato, que se resolvió sin tratamiento específico en los 3 primeros meses.

Discusión

Existen muy pocos artículos que comparen directamente los resultados de la artroplastia reversa, frente al manejo no quirúrgico de fracturas tipo 3 y 4 de Neer en el paciente anciano.

Roberson et al[19] realizó un estudio retrospectivo, no aleatorizado y con un seguimiento de dos años en dos cohortes de 19 y 20 pacientes, sometidos a tratamiento conservador o artroplastia reversa, sin encontrar diferencias en cuanto a movilidad o puntuación en escalas funcionales. Aunque la población a estudio era significativamente más joven que la de nuestro estudio (con una edad media de 71 años) obtuvo resultados muy similares a los nuestros en cuanto a grados de movilidad (flexión media 120 grados) y puntuación en escala ASES (media 72 puntos). Presentan un 15% de pacientes del grupo quirúrgico que precisaron reintervención, y no encuentran diferencias entre la cirugía precoz y demorada; los autores proponen ofrecer de entrada tratamiento no quirúrgico para este grupo de pacientes.

De manera similar, Chivot et al[20] realiza un estudio retrospectivo y multicéntrico en dos cohortes de 28 y 32 pacientes, con una edad media más cercana a la nuestra (77 y 79 años) y un seguimiento mínimo de 2 años. Al igual que en el presente trabajo, encuentra diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo sometido a artroplastia reversa para la escala Constant, aunque la mejoría fue pequeña y quizás de poca relevancia clínica (56.5 puntos para el grupo intervenido frente a 50.5 para el grupo no quirúrgico). Tal y como sucede en nuestro estudio, no encuentra diferencias en las escalas DASH o VAS, concluyendo que la artroplastia reversa debe reservarse para los pacientes con altas demandas funcionales.

Probablemente el estudio más completo en esta materia es el trabajo recientemente publicado por Lópiz et al.[21] En este ensayo prospectivo y aleatorizado se comparan 30 pacientes tratados de manera no quirúrgica frente a 29 pacientes sometidos a artroplastia reversa. Todos los pacientes tenían 80 o más años de edad, encontrando únicamente diferencias estadísticamente significativas en la escala VAS del dolor a favor del grupo quirúrgico al final de los 12 meses de seguimiento (1.6 frente a 0.9). No encuentran diferencias en la escala Constant, aunque con una puntuación favorable para el grupo quirúrgico de 6 puntos que quizá pueda representar una mejoría clínicamente relevante. Tampoco encuentran diferencias en la escala DASH. El estudio concluye que la alta tasa de comorbilidades de los pacientes de ambas cohortes pueda enmascarar los posibles beneficios de la artroplastia reversa para los pacientes con mayores demandas funcionales y mejor estado de salud.

En nuestro trabajo, la diferencia de 20 puntos en la escala Constant a favor de la cohorte quirúrgica supone el hallazgo más llamativo, muy por encima del límite mínimo para obtener un resultado clínicamente relevante.[22] Esta diferencia se explica en gran parte por los mejores resultados obtenidos en cuanto a movilidad en el grupo quirúrgico; y también explica que en las escalas funcionales ASES y DASH, que no evalúan el rango de movilidad, no se hayan obtenido diferencias estadísticamente significativas. Los resultados en cuanto a la percepción del dolor no han mostrado tampoco diferencias entre cohortes, y se ajustan a los resultados obtenidos en otras publicaciones. También coincidimos con otros trabajos al no obtener resultados significativos en cuanto a la comparativa de la movilidad en los pacientes del grupo quirúrgico que presentaron o no un correcto posicionamiento de las tuberosidades.[23] [24] [25]

Dado que nuestro estudio es no aleatorizado y con una cohorte histórica, pudiera ocurrir un sesgo de selección que explique las diferencias obtenidas en cuanto a la evaluación del rango de movilidad entre cohortes, asignando a la cohorte no quirúrgica los pacientes con menor demanda funcional.

Queda por definir todavía a qué paciente consideramos “anciano”, estableciéndose habitualmente este criterio a partir de los 75 años de edad en los distintos trabajos.[26] [27] Habitualmente las cohortes de pacientes considerados ancianos forman un grupo heterogéneo que incluye pacientes con importantes diferencias en cuanto a comorbilidades, demanda funcional y esperanza de vida, lo que puede incurrir de nuevo en un sesgo de selección y conclusiones equivocadas. En un reciente trabajo[28] que compara la mortalidad en población geriátrica (mayores de 75 años) con fracturas de EPH en 3 y 4 fragmentos tratadas mediante artroplastia reversa o tratamiento conservador, no se han encontrado diferencias en cuanto a la tasa de mortalidad al año de la fractura (con valores de 8.1% para el grupo quirúrgico y 10.8% para el tratamiento conservador). De la misma manera, se ha publicado que la mortalidad asociada a estas fracturas no depende tanto de la edad sino de la capacidad funcional previa y factores sociales.[29]

Nuestro estudio presenta varias limitaciones, incluyendo su diseño no aleatorizado, el uso de una cohorte retrospectiva y su reducido tamaño muestral, así como un seguimiento suficiente pero limitado de 12 meses. En cuanto a sus cualidades se encuentran lo homogeneidad en el seguimiento y la recogida de datos y la estandarización del procedimiento quirúrgico.

Conclusiones

El tratamiento quirúrgico del paciente ancioano con fractura de EPH en tres y cuatro fragmentos obtuvo mejores resultados en cuanto a ciertos movimientos (flexión anterior y rotación externa en abducción) y escala Constant; sin embargo, no encontramos diferencias significativas en cuanto a dolor (EVA) ni requerimiento funcional del paciente para las actividades de la vida diaria, reflejado en escalas ASES y DASH.

La cirugía demorada también parece una opción válida, existen estudios que no encuentran diferencias significativas en cuanto a resultados funcionales ni complicaciones entre pacientes a los que se realiza una artroplastia reversa de inicio respecto a aquellos a los que se interviene tras intentar tratamiento conservador.[19] [30]

Por ello proponemos ofrecer tratamiento conservador de entrada a la gran mayoría de pacientes ancianos con fracturas de EPH en 3 y 4 fragmentos. Quedan por definir cuáles son las características de aquellos pacientes con altas demandas y buena reserva funcional susceptibles de tratamiento quirúrgico inicial.

Conflict of Interest

None.

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Publication History

Received: 02 August 2022

Accepted: 21 November 2023

Article published online:
03 May 2024