Fatores de risco para formação de lesão cyclops sintomática após a reconstrução do ligamento cruzado anterior

Resumo

Objetivo Avaliar a incidência de lesões cyclops sintomáticas que precisam de tratamento cirúrgico após a reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) e estabelecer os possíveis fatores de risco intraoperatórios relacionados a elas.

Métodos Trezentos e oitenta e nove pacientes com idades entre 18 e 50 anos submetidos à reconstrução primária do LCA foram avaliados de forma retrospectiva. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou ausência de lesões cyclops sintomáticas e suas características foram comparadas. Não foram incluídos pacientes com lesões associadas que necessitassem de outros procedimentos cirúrgicos (à exceção de procedimentos extra-articulares ântero-laterais). A taxa de lesões cyclops sintomáticas foi registrada e os seguintes parâmetros foram avaliados: idade, sexo, tempo da lesão à cirurgia, tipo e diâmetro do enxerto, técnica de perfuração do túnel femoral, tipo de fixação, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente, associação a procedimento extra-articular ântero-lateral, lesão de menisco associada e participação em esportes.

Resultados Dos 389 pacientes avaliados, 26 (6,7%) desenvolveram lesão cyclops. Os pacientes com e sem lesão cyclops não diferiram quanto à idade, tempo da lesão à cirurgia, tipo ou diâmetro do enxerto, técnica cirúrgica, método de fixação femoral, presença de hiperextensão do joelho, preservação do LCA remanescente e lesão de menisco associada. O grupo com lesão cyclops apresentou mais mulheres (10 [38,4%] vs. 68 [18,7%]; razão de probabilidades [OR] = 2,7; p = 0,015), maior proporção de reconstrução extra-articular (18 [11,8%] vs. 8 [3,4 %]; OR = 3,8; p = 0,001) e maior proporção de prática esportiva (23 [8,6%] vs. 3 [2,5%]; OR = 3,6; p = 0,026).

Conclusão Em nossa série, 6,7% dos pacientes necessitaram de remoção artroscópica das lesões cyclops. O sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva foram fatores relacionados a essa lesão. A preservação do menisco remanescente não foi associada à formação de lesões cyclops.

Palavras-chave

amplitude de movimento articular - articulação do joelho - cyclops - ligamento cruzado anterior - ligamentos articulares

Introdução

As lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) são muito comuns entre os praticantes de esportes.[1] Na maioria dos casos, o tratamento indicado é a reconstrução dessa estrutura, embora técnicas modernas de reparo e até o tratamento conservador possam ser empregados em situações especiais.[2] [3] Diversas técnicas e tipos de enxerto podem ser utilizados nos procedimentos de reconstrução, com riscos, benefícios, possíveis complicações e necessidade de repetição da cirurgia inerentes a cada técnica.[4] Lesões cyclops sintomáticas são um dos motivos de reoperação após reconstrução do LCA.[5] [6]

A lesão cyclops é a formação de um nódulo fibroso anterior ao enxerto reconstruído do LCA que pode ou não ser sintomática.[7] Um estudo de Facchetti et al.[7] com exames de imagem mostrou que, embora as lesões cyclops fossem observadas em até 25% dos pacientes aos 6 meses de acompanhamento, a maioria não causava prejuízo funcional. Nos casos sintomáticos, os sintomas mais comuns são dor anterior no joelho, derrame articular e perda da extensão final do joelho.[8] Um a 10% dos pacientes podem precisar de cirurgia para tratamento desta lesão após a reconstrução do LCA.[9] [10]

Estudos recentes detectaram possíveis fatores de risco para essa formação nodular, como perda de extensão no momento da reconstrução do LCA ou durante o início do período pós-operatório devido à inibição do quadríceps, incisura intercondilar estreita ou mau posicionamento do túnel tibial.[9] [11] [12] O papel do outras variáveis intraoperatórias, como preservação do ligamento original acometido remanescente, diferentes enxertos ou técnicas e reconstrução extra-articular associada, é controverso de acordo com a literatura.[11] Procedimentos associados, como reparos de menisco, também são possíveis variáveis de confusão porque podem alterar a reabilitação.[13]

O objetivo deste estudo é avaliar a incidência de lesões cyclops sintomáticas que precisam de cirurgia e estabelecer possíveis fatores de risco intraoperatórios, excluindo eventuais erros técnicos ou procedimentos associados que influenciem a reabilitação. Nossa hipótese é que nenhum fator de risco estará associado a essa lesão, inclusive a preservação do remanescente.

Materiais e Métodos

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética de nossa instituição e os pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram avaliados retrospectivamente 389 pacientes com idades entre 18 e 50 anos submetidos à reconstrução primária do LCA entre janeiro de 2014 e janeiro de 2019, embora a coleta de dados tenha sido realizada de forma prospectiva. Pacientes com lesões associadas que necessitaram de outros procedimentos cirúrgicos, como osteotomias e reconstrução de outros ligamentos (à exceção da reconstrução extra-articular do ligamento anterolateral [LAL] ou tenodese do trato iliotibial associado ao LCA que não interferiu na reabilitação pós-operatória) e aqueles submetidos a tratamento por apresentarem lesões de cartilagem ou submetidos a reparos de menisco não foram incluídos, pois esses procedimentos poderiam influenciar a reabilitação e o acompanhamento pós-operatório. Apenas os pacientes que apresentavam amplitude de movimento total no pré-operatório foram submetidos à reconstrução. No período pós-operatório imediato, os pacientes foram submetidos a radiografias frontais e em perfil, sendo excluídos os casos de mau posicionamento do túnel tibial ([Fig. 1]).

Fig. 1 Fluxograma do estudo.

Lesões cyclops sintomáticas foram definidas pela presença de dor anterior no joelho e perda de extensão final confirmada pela visualização do nódulo à ressonância magnética e artroscopia subsequente ([Fig. 2]). Pacientes com sintomatologia clínica sem nódulos ou fibrose na região anterior ao LCA não foram considerados portadores de lesões cyclops. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a presença ou ausência de lesões cyclops sintomáticas e suas características foram comparadas.

Fig. 2 Imagem de ressonância magnética do joelho direito após a reconstrução do ligamento cruzado anterior mostrando uma lesão cyclops (indicada pela seta).

Os seguintes parâmetros foram avaliados: idade, sexo, tempo da lesão à cirurgia, tipo de enxerto utilizado e seu diâmetro, técnica de perfuração do túnel femoral (transportal ou outside-in), tipo de fixação utilizada no fêmur e na tíbia, presença de hiperextensão do joelho (definida como hiperextensão maior que 5 graus), preservação do LCA remanescente na tíbia no momento da cirurgia, procedimento extra-articular anterolateral associado (tenodese do trato iliotibial ou reconstrução do LAL), lesão de menisco associada e participação em atividades esportivas.

Nos pacientes com preservação do remanescente, o enxerto do LCA foi passado por dentro e não pela lateral do remanescente tibial, de forma que as fibras deste último formassem um arcabouço e as fibras do LCA remanescente no fêmur fossem descoladas para preparo do túnel femoral.[14] Reconstruções seletivas de feixe único (ântero-medial ou póstero-lateral) não foram realizadas nesta série. Após a passagem do fio-guia pela tíbia, utilizou-se uma broca em baixa rotação para não danificar as fibras do remanescente. O debridamento abundante foi realizada com lâmina shaver no interior do remanescente para evitar o acúmulo de detritos provenientes do túnel tibial.[7]

Todos os pacientes seguiram o mesmo protocolo de reabilitação sem imobilização pós-operatória. A carga parcial com duas muletas foi permitida a partir do primeiro dia pós-operatório, evoluindo para carga total conforme a tolerância do paciente. Exercícios de amplitude de movimento também foram estimulados a partir do primeiro dia pós-operatório.

Análise Estatística

As variáveis numéricas foram descritas como média e desvio-padrão e as variáveis categóricas foram descritas como números absolutos e porcentagens dentro do grupo. As variáveis numéricas foram comparadas entre os grupos por meio do teste U de Mann-Whitney. O teste exato de Fisher ou o teste do qui-quadrado foram usados para variáveis categóricas nas respectivas tabelas de contingência e as razões de probabilidade (OR, do inglês odds ratio) foram calculadas.

Resultados

Vinte e seis (6,7%) pacientes desenvolveram lesão cyclops. Os pacientes com e sem lesão cyclops não diferiram quanto à idade, tempo da lesão à cirurgia, tipo ou diâmetro do enxerto utilizado para a reconstrução do LCA, técnica cirúrgica para criação do túnel femoral, método de fixação femoral, presença de hiperextensão do joelho, preservação do remanescente e lesão de menisco ([Tabela 1]). Como todos os pacientes foram submetidos à fixação tibial com parafusos de interferência, não foi possível fazer uma análise estatística dessa variável.

Tabela 1

	Lesão cyclops (n = 26)	Sem lesão cyclops (n = 363)	p
Idade (anos)	29,2 ± 9,2	29,6 ± 7,9	0,700
Sexo feminino	10 (38,4%)	68 (18,7%)	0,022
Tempo desde a lesão (meses)	7,2 ± 6,5	6,9 ± 12,6	0,564
Tipo de enxerto	Isquiotibiais = 24 (92,3%) Tendão patelar = 29 (7,7%)	Isquiotibiais = 329 (90,6%) Tendão patelar = 29 (8,0%) Tendão quadricipital = 3 (0,8%) Aloenxerto = 2 (0,5%)	1,0
Diâmetro do enxerto (mm)	8,1 ± 0,6	8,3 ± 0,7	0,208
Técnica de perfuração do túnel femoral	Outside-in = 21 (80,8%) Portal medial = 5 (19,2%)	Outside-in = 263 (72,5%) Portal medial = 100 (27,5%)	0,379
Método de fixação femoral	Parafuso de interferência = 21 (80,7%) Endobutton = 5 (19,3%)	Parafuso de interferência = 239 (65,8%) Endobutton = 115 (31,7%) Outro = 9 (2,5%)	0,312
Presença de hiperextensão do joelho	6 (23,0%)	124 (34,1%)	0,247
Preservação do remanescente	10 (38,4%)	137 (37,7%)	0,942
Reconstrução extra-articular associada	18 (69,2%)	134 (36,9%)	0,001
Lesão de menisco associada	4 (15,3%)	78 (21,4%)	0,461
Prática de esportes	23 (88,4%)	245 (67,4%)	0,026

O grupo com lesão cyclops apresentou maior proporção de pacientes do sexo feminino (10 [38,4%] vs. 68 [18,7%]; OR = 2,7; p = 0,015). Dezoito (11,8%) pacientes submetidos à reconstrução extra-articular associada desenvolveram lesão cyclops em comparação a apenas oito (3,4%) pacientes submetidos apenas à reconstrução intra-articular (OR = 3,8; p = 0,001). A prática esportiva também esteve relacionada à presença de lesão cyclops sintomática, sendo que 23 (8,6%) pacientes que a desenvolveram praticavam algum esporte, contra apenas três (2,5%) que não faziam nenhum esporte (OR = 3,6; p = 0,026).

Discussão

O principal achado deste estudo é que os fatores relacionados a uma maior probabilidade de formação de lesão cyclops sintomática com necessidade de ressecção após a reconstrução do LCA são o sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva. A preservação do remanescente do LCA tibial não foi um fator de risco para o desenvolvimento desse tipo de lesão. Esse achado contradiz nossa hipótese inicial de que nenhum fator de risco estaria significativamente associado à ocorrência da lesão.

Noailles et al.[11] realizaram uma revisão sistemática da incidência e dos fatores de risco para o desenvolvimento de lesões cyclops depois da reconstrução do LCA. Esses autores identificaram um maior risco de lesão cyclops relacionado a fatores pré-operatórios, como inflamação do joelho e restrição da amplitude de movimento; fatores intraoperatórios, como incisura intercondilar estreita e mau posicionamento anterior do túnel tibial; e fatores pós-operatórios, como espasmo persistente dos isquiotibiais. Outra revisão recente de Kambhampati et al.[10] revelou como fatores de risco o sexo feminino, o maior volume de enxerto, as lesões por avulsão óssea, o posicionamento excessivamente anterior do túnel tibial e as reconstruções em feixe duplo. No presente estudo, alguns desses fatores de confusão relacionados à formação de lesões cyclops não foram analisados já que todos os pacientes foram operados somente após atingirem a amplitude de movimento completa e aqueles com túneis tibiais mal posicionados foram excluídos. Em relação às reconstruções extra-articulares, dos 10 estudos descritos na revisão de Noailles et al.,[11] apenas um, de Pinto et al.,[15] incluiu esta variável. No entanto, diferentemente de nosso estudo, esse trabalho não observou uma relação entre essa variável e um maior risco aumentado de lesão cyclops. Kambhampati et al.[10] não mencionaram procedimentos extra-articulares em sua revisão.

Acreditamos ter encontrado uma correlação entre a reconstrução extra-articular e a formação de lesão cyclops, pois esses pacientes podem vir a apresentar maior dor pós-operatória, principalmente nos casos de tenodese do trato iliotibial, o que pode aumentar a inibição do quadríceps e favorecer a contratura dos isquiotibiais. Isso provoca flexão do joelho, o que cria condições que favorecem a formação da lesão cyclops no espaço entre o enxerto do LCA e a incisura intercondilar.[12] Delaloye et al.,[12] por sua vez, mostraram em uma série de 3.633 pacientes que o único fator de risco associado à lesão cyclops era um déficit de extensão durante o início do período pós-operatório, sugerindo que a ausência de extensão poderia ser causada por inibição muscular artrogênica.[16] Thaunat et al.,[6] em uma série recente que avaliou a taxa de reoperação após a reconstrução combinada intra-articular e extra-articular, também não encontraram maior número de complicações nos casos com procedimentos anterolaterais associados. Assim, nosso achado de maior risco de lesões cyclops relacionado a procedimentos extra-articulares é inédito e contraditório com a literatura sobre reconstruções extra-articulares, uma vez que essa complicação não foi relatada com frequência em nenhum dos estudos existentes sobre o assunto.[17] [18] [19] [20] [21] [22] Acreditamos que esse achado mereça ser estudado com mais detalhes em séries futuras e não deva ser hoje considerado um fator para não indicação ou alteração da indicação de procedimentos extra-articulares associados à reconstrução do LCA.

Não há consenso sobre se o sexo feminino é um fator de risco para a formação de lesões cyclops. Nosso estudo, assim como os de Sanders et al.[23] e Fujii et al.,[9] observou uma relação entre o sexo feminino e a formação da lesão cyclops, diferentemente de Facchetti et al.[7] Os possíveis motivos razões para o maior risco em mulheres são a menor força do quadríceps, a maior dificuldade de extensão e a maior dor. É importante alertar essas pacientes sobre tal possibilidade durante a avaliação pré-operatória, principalmente nos casos de grande déficit de força do quadríceps no período pré-operatório.

A prática esportiva também foi caracterizada como fator de risco para a formação de lesões cyclops. De acordo com estudos anteriores, a maioria das lesões cyclops é assintomática e acreditamos que os pacientes que praticam esportes têm maior chance de perceber sintomas em uma lesão existente devido à maior demanda funcional do joelho.[7] Não foi possível identificar outros fatores que possam estar relacionados ao esporte e à formação dessa lesão; assim, não podemos descartar a possibilidade de que esse seja um achado aleatório. Pinto et al.[15] não observaram associação entre atletas profissionais e a formação da lesão cyclops.

Há dúvida se a preservação do remanescente do LCA possa ser um fator de risco para o desenvolvimento de lesões cyclops, pois o remanescente ocupa mais espaço na área intercondilar quando combinado ao enxerto ligamentar reconstruído.[24] [25] [26] Acreditamos que a preservação do remanescente e a construção do novo LCA dentro desse arcabouço não causem um aumento exagerado de volume na região intercondilar e, portanto, não favoreçam a formação da lesão cyclops.[14] [27] Nosso estudo não detectou essa associação, nem estudos recentes que utilizaram a mesma técnica de preservação.

Um fator talvez importante que não pôde ser avaliado de forma quantitativa no presente estudo é o debridamento do túnel tibial. Acreditamos que o uso do shaver para debridamento adequado do túnel tibial é essencial e que não se deve deixar nenhum detrito entre o enxerto e o remanescente; além disso, essa abordagem foi realizada rotineiramente em nossas reconstruções de forma empírica. Iman et al.[28] mostraram que pode haver debris ósseos em até 69% dos pacientes após a reconstrução do LCA e Nagira et al.[8] demonstraram que o debridamento pode reduzir as lesões cyclops. Acreditamos que, em casos de preservação de remanescentes, os detritos provenientes do túnel tibial podem ser mantidos, já que é difícil visualizá-los devido ao tecido nativo do LCA que recobre a entrada do túnel; no entanto, esses debris podem contribuir para a formação de lesões cyclops.

As limitações deste estudo são sua natureza retrospectiva, embora os dados tenham sido coletados prospectivamente. Infelizmente, não avaliamos a dor pós-operatória em nosso estudo. Teoricamente, um melhor controle da dor durante e após a cirurgia, combinado ao treinamento pré-operatório de ativação do quadríceps, poderia prevenir ou pelo menos reduzir a perda de extensão. Essa desvantagem pode ter sido um fator de confusão no achado de reconstrução extra-articular como fator de risco para o desenvolvimento da lesão cyclops. Outros fatores que podem ser relevantes, como presença de flexão pós-operatória e ativação muscular, também não foram mensurados, embora todos os pacientes tratados apresentassem amplitude de movimento completa e ativação do quadríceps no momento da cirurgia. Este fator deve ser considerado em análises futuras. A presença de poucos casos de reconstrução com tendões de banco de tecidos, reconstrução com tendão quadricipital e outros métodos de fixação femoral além do endobutton e do parafuso de interferência também pode ser considerada uma limitação, pois reduz o poder estatístico para avaliação dessas variáveis.

Conclusão

Em nossa série, 6,7% dos pacientes necessitaram de remoção artroscópica das lesões cyclops. O sexo feminino, a reconstrução extra-articular associada e a prática esportiva foram fatores relacionados à presença dessa lesão. A preservação de remanescente não teve relação com a formação de lesões cyclops.

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflitos de interesses a declarar.

Trabalho desenvolvido no Grupo de Joelho, Instituto de Ortopedia e Traumatologia, Hospital das Clínicas HCFMUSP, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

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Publication History

Received: 27 July 2022

Accepted: 23 November 2022

Article published online:
30 October 2023