Palabras Clave
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- tumor óseo
Introducción
El sarcoma de Ewing (SE) es el tercer tumor óseo maligno más frecuente después del
osteosarcoma y condrosarcoma. El 80% de los casos se da en pacientes menores de 20
años y es más prevalente en hombres con una proporción de 1,4:1.[1]
[2]
Cualquier hueso puede estar afectado, sin embargo, se presenta principalmente en la
cavidad medular de la diáfisis y la unión metafisio-diafisiaria de los huesos largos,
la pelvis y las costillas.[2]
[3] Otras formas de presentación menos frecuentes son el SE extra-esquelético, en donde
sólo hay compromiso de partes blandas sin afectar tejido óseo y el SE periostal (SEP),
que se origina a partir del periostio, respetando el canal medular, con una incidencia
del 12% y 3% respectivamente.[4]
[5]
En el 2020, el libro de clasificaciones de tumores óseos y partes blandas de la Organización
Mundial de la Salud (OMS) en su 5ta edición, actualiza algunas definiciones, identificando
el SE como un sarcoma de células pequeñas redondas que involucra la fusión de un miembro
de la familia de genes FET (usualmente EWSR1) y un miembro de la familia de genes
ETS.[2] Uno de los grandes cambios de esta nueva edición es que, identifica y separa como
entidades diferentes todos los sarcomas de células pequeñas redondas que histológicamente
se parecen al SE pero que carecen de la fusión entre EWSR year ETS,[2]
[6]
[7]
[8] realzando el rol de la patología molecular en el diagnóstico de estas entidades
clínicas.
La variante periostal del SE (SEP) es extremadamente inusual, con escasos reportes
identificados en la literatura internacional, lo que hace muchas veces que su diagnóstico
sea complejo y tardío.[1] El objetivo de nuestro reporte es exponer un nuevo caso de este infrecuente diagnóstico,
comprobado molecularmente, junto con una revisión de la literatura, así mismo, contribuir
al reconocimiento oportuno y diagnóstico diferencial de las lesiones agresivas de
superficie ósea, y finalmente al manejo de los pacientes afectados por SEP. Contamos
con el consentimiento del paciente y la aprobación del comité de ética de la Pontificia
Universidad Católica de Chile, para publicar este caso clínico.
Caso Clínico
Paciente masculino de 17 años, previamente sano, quien consulta en octubre 2019 por
aumento de volumen rápidamente progresivo en el tercio proximal del húmero izquierdo,
sin dolor ni otro síntoma asociado. Se inicia estudio con radiografías que evidencian
adelgazamiento de la cortical externa de la región diafisaria proximal del húmero,
asociado a reacción perióstica discontinua y extensa masa de partes blandas ([Fig. 1]). Se realiza resonancia magnética (RM) confirmando la presencia de una masa periostal
de aproximadamente 6,4 × 3,4 × 4,7 cm, que determina levantamiento del periostio humeral
y respeta cavidad medular ([Fig. 2]).
Fig. 1 Radiografía anteroposterior de húmero proximal izquierdo, en la que se observa una
lesión metafisio-diafisiaria localizada en la cortical lateral del húmero, asociada
a una reacción perióstica discontinua y masa de partes blandas. No se observa un patrón
de mineralización de matriz definido.
Fig. 2 (A) Reconstrucción coronal en T2 que muestra la lesión con un componente hiperintenso,
principalmente extra óseo. (B) Reconstrucción axial saturada post gadolinio, donde se observa un componente de
partes blandas derivado de la región perióstica del húmero.
Una biopsia core por punción realizada bajo tomografía axial computada (TAC) tuvo
resultados no concluyentes, por lo que a continuación se realiza una biopsia incisional
en pabellón, mostrando un tumor conformado por sábanas de células uniformes, redondas
pequeñas y azules con escaso citoplasma claro, núcleo redondeado, vesiculoso y nucleolo
pequeño ([Fig. 3]). Las tinciones inmunohistoquímicas para CD99 years FLI-1 resultaron positivas difusas;
BCL2 positivo focal. Se realizó FISH para detectar translocaciones en el locus 22q12.2
del gen EWSR1, con resultado positivo.
Fig. 3 Cortes histológicos (A) y (B) en donde se evidencian fragmentos de tumor conformado por sábanas de células uniformes,
redondas, pequeñas y azules. Hay escaso citoplasma claro y se observa núcleo redondeado,
vesiculoso y nucleolo pequeño. Existen algunas mitosis y escaso estroma.
El estudio de etapificación mediante una tomografía por emisión de positrones (PET-CT),
no muestra evidencias de diseminación a distancia. El paciente es diagnosticado finalmente
con un SEP de húmero proximal izquierdo sin lesiones metastásicas, por lo tanto, etapa
IIA según la AJCC.
Se inicia tratamiento con quimioterapia en noviembre 2019 con vincristina, ciclofosfamida
y doxorrubicina (VCD). A la sexta semana de quimioterapia se inicia de manera concomitante
radioterapia localizada de 54 Gy, dividida en 30 fracciones. Como eventos adversos
al tratamiento el paciente requiere de una hospitalización por neutropenia febril.
En diciembre 2019 years abril 2020 se realiza control evolutivo del tumor con RM,
evidenciando una disminución progresiva de su tamaño ([Fig. 4]), por lo que se decide completar el protocolo de quimioterapia iniciado. En junio
de 2020, entra en etapa de seguimiento, con PET-CT que no evidencia lesiones hipermetabólicas
de enfermedad local ni a distancia, con controles cada tres meses durante los primeros
dos años. Actualmente, el paciente lleva dos años de seguimiento con TAC de tórax
y RM de hombro, estables, sin cambios ni signos de recidiva. Además de esto, presenta
una función del hombro excelente, con un puntaje de la escala funcional de la sociedad
de tumores músculo-esqueléticos (MSTS) de 93%.
Fig. 4 Reconstrucción coronal (A) y axial (B) en T1, que muestra significativa regresión de la masa periostal de la cortical lateral
del húmero posterior al tratamiento con quimioterapia y radioterapia. Persiste con
ausencia de compromiso medular.
Discusión
En 1921 James Ewing identificó una forma de tumor óseo maligno primario, el cuál definió
como endotelioma difuso o mieloma entodotelial, hoy en día conocido como SE,[9] siendo el segundo tumor óseo primario maligno más frecuente en población pediátrica
y adultos jóvenes. Nuestro reporte destaca una rara variante de SE, comprobado molecularmente
y tratado de forma exitosa con la combinación de quimioterapia y radioterapia sin
la necesidad de cirugía.
El SE, a nivel general, tiene una incidencia de 1 caso cada 1.5 millones de habitantes.[10] Su principal presentación clínica es el dolor localizado y sensación de masa palpable.[2]
[5] La presencia de fiebre o fractura en hueso patológico, son frecuentes en enfermedad
avanzada o metástasis.[2]
Histológicamente, se evidencian células redondas pequeñas uniformes que son análogas
a formas medulares y extra esqueléticas, contienen un núcleo redondo con cromatina
y citoplasma eosinofílico, con membranas citoplasmáticas.[1] Las células de SE son inmuno reactivas a vimentina y la proteína de membrana CD99,
la cual está expresada de manera constante, y además, se caracteriza por una translocación
recíprocamente balanceada, que codifica un factor de transcripción oncogénico, siendo
el más frecuente EWS-FLI1, por la translocación t(11;22) (q24;q12), presente en el
85% de los casos.[1] El diagnóstico molecular mediante una hibridación fluorescente in situ (FISH), se
utiliza cada vez con más frecuencia para identificar la fusión del gen EWSR1, el cuál
confirma el diagnóstico de SE.[1]
[2]
Los estudios radiográficos muestran lesiones osteolíticas, permeativas y mal definidas
con presencia de reacción perióstica discontinua agresiva, en relación a una masa
de partes blandas subperióstica.[2]
[4] Estudios adicionales con RNM son útiles para evaluar de manera más precisa la lesión
primaria, su extensión a partes blandas, presencia de metástasis saltatorias, compromiso
de la cavidad medular y la ausencia de mineralización de la matriz.[2]
[4]
[11]
[12]
[13]
Como diagnósticos diferenciales hay que tener en cuenta otros sarcomas de presentación
periostal, como el osteosarcoma que tiene características radiológicas similares,
pero con presencia de mineralización de la matriz, y el condrosarcoma periostal.[11]
[14]
El SEP fue inicialmente descrito en 1956 por Sherman y Soong, quienes reportaron y
describieron diferentes variaciones radiológicas de la enfermedad a partir de 111
casos de SE, obtenidos de los archivos del Memorial Center, New York.[9] Actualmente, en la literatura existe limitada información acerca del SEP; se sabe
que su pronóstico es más favorable que el SE central, más prevalente en hombres, usualmente
no presenta metástasis y tiene características clínicas y radiológicas menos agresivas,
afectando frecuentemente el aspecto proximal de las extremidades.[1]
[3]
[4]
[5]
[9]
[11]
[13]
[15]
Existe un estudio retrospectivo en cuál evaluó la proporción de SE medular, periostal
y extra esquelético en 126 pacientes, encontrando que el 88.9% de casos correspondía
a la variante medular mientras que sólo un 4.8% de casos eran periostales. Además,
se distinguió un impacto pronóstico y terapéutico según las categorías topográficas,
reafirmando mejores tasas de supervivencia y pronóstico en SEP.[10]
La sobrevida a 5 años de pacientes con SE medular sin metástasis, es del 60% aproximadamente
y en paciente con metástasis, desciende hasta un 22%.[1] La edad de presentación varía entre 11 years 36 años, sin embargo, existen reportes
de caso de SEP en mayores de 65 años, con peores resultados generales, usualmente
atribuido a la menor posibilidad de dar dosis mayores de agentes quimioterapéuticos.[1]
Previo a la era de quimioterapia, menos del 20% de los pacientes con SE sobrevivían
y era común que murieran en los primeros 2 años debido a metástasis.[16] Actualmente, los protocolos de tratamiento se basan en manejo sistémico con quimioterapia,
usando protocolos como el VCD y manejo local con radioterapia y/o cirugía, siendo
esta última, tema de debate en la actualidad.[1]
[16]
Para nuestro conocimiento, este infrecuente reporte de caso representa un SEP de presentación
clásica, manejado según los protocolos establecidos con quimioterapia y radioterapia,
con lo que se obtuvo una evolución clínica satisfactoria, sin presencia de metástasis
y desaparición progresiva de la lesión tumoral. Es así como finalmente se decide no
someter al paciente a tratamiento quirúrgico adicional. A pesar de lo infrecuente
de esta patología, siempre se debe sospechar cuando se encuentra frente a compromiso
periostal agresivo y de partes blandas, para así lograr un diagnóstico oportuno y
optimizar el pronóstico del paciente a tratar.
