Frakturen und Gelenkverletzungen an der oberen Extremität beim Kind. Teil 1

Maximilian Leiblein; Maika Voth; Ingo Marzi

doi:10.1055/s-0043-119857

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date, Inhaltsverzeichnis

Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 2018; 13(03): 275-296
DOI: 10.1055/s-0043-119857

Pädiatrische Orthopädie und Unfallchirurgie

Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Frakturen und Gelenkverletzungen an der oberen Extremität beim Kind. Teil 1

Schultergürtel, Oberarm, Ellenbogen

Maximilian Leiblein

,

Maika Voth

,

Ingo Marzi

Abstract

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Schlüsselwörter

kindliche Fraktur - Oberarmfraktur - Schulterfraktur - Schulterluxation - Ellenbogenfraktur - Ellenbogenluxation - pädiatrische Traumatologie

Abkürzungen

AC-Gelenk: Akromioklavikulargelenk (Schultereckgelenk)

BV: Bildwandler

ESIN: elastisch-stabile intramedulläre Marknagelung

K-Draht: Kirschner-Draht

PDS: Polydioxanon

SC-Gelenk: Sternoklavikulargelenk (Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk, auch mediales Schlüsselbeingelenk)

Frakturen im Kindesalter unterscheiden sich durch das noch wachsende Skelett sowie durch die Frakturmorphologie grundlegend von Frakturen im Erwachsenenalter.

Praxis

Prinzipien

Durch die noch offenen Epipyhsenfugen besteht bei Kindern ein hohes Korrekturpotenzial, welches häufig eine konservative Therapie ermöglicht. Dies gilt insbesondere für die deutlich häufiger auftretenden Schaftfrakturen. Bei Gelenkfrakturen darf jedoch nicht von einer Spontankorrektur ausgegangen werden, Dislokationen dürfen hier nicht toleriert werden und bedürfen einer operativen Korrektur.

Aufgrund dieser Voraussetzungen unterscheiden sich auch die operativen Versorgungstechniken von denen der Erwachsenentraumatologie und müssen dem biologischen Skelettalter entsprechend angewendet werden.

Frakturen von Klavikula, AC-Gelenk, Sternum und Skapula

Unter den Frakturen des Schultergürtels finden sich am häufigsten Klavikulafrakturen. Verletzungen des Schultereckgelenks und des Schulterblatts (< 1% der Frakturen) sind im klinischen Alltag hingegen Raritäten. Skapulafrakturen erfordern in der Regel eine hohe Gewalteinwirkung und treten häufig als Kombinationsverletzungen auf (z. B. Korakoidabrissfrakturen mit lateralen Klavikulafrakturen und AC-Gelenkverletzungen, Skapulablattfrakturen mit Rippen- oder Wirbelfrakturen). Auch Sternumfrakturen weisen eine geringe Inzidenz auf und werden meist durch Gurtläsionen verursacht.

Merke

Bei Kleinkindern sollte im Schulterbereich aufgrund der hohen Inzidenz zunächst an eine Fraktur der Klavikula gedacht werden.

Klassifikation

Die am häufigsten angewendete Klassifikation für Klavikulafrakturen ist die nach Allmann. Die Allmann-Klassifikation unterteilt in

Frakturen des mittleren Drittels (I),
Frakturen des lateralen Drittels (II),
Frakturen des medialen Drittels (III).

Des Weiteren unterscheidet man Klavikulafrakturen nach

undisloziert (a),
disloziert (b) und
mehrfragmentär (c).

Merke

Frakturen im Bereich des mittleren Drittels sind am häufigsten und können als Stauchungs- oder Grünholzfrakturen auftreten.

Frakturen im Bereich des lateralen Drittels werden nach Dameron und Rockwood unterteilt ([Abb. 1]). Bei Läsionen der lateralen Klavikula bleiben die korako- und akromioklavikularen Bänder häufig unverletzt, während der Periostschlauch zerreißt und das proximale Ende der Klavikula austritt („Banana Peeling“). Je nach Ausdehnung der Spaltung des Periostschlauchs und Dislokation der Klavikula erfolgt die Einordnung in die Rookwood-Typen III – VI.

Abb. 1 Klassifikation nach Dameron und Rockwood.

Die bei Kindern seltenen AC-Gelenksverletzungen werden nach der Rockwood-Klassifikation der Erwachsenen eingeteilt. Luxationen des SC-Gelenks werden nach der Luxationsrichtung beschrieben. Skapula- und Sternumfrakturen werden entsprechend ihrer Lokalisation unterteilt.

Diagnostisches Vorgehen

Klinik

Häufig kann bei Klavikulafrakturen bei kleinen Kindern keine eindeutige Schmerzangabe gemacht werden. Klinisch zeigt sich ein herabhängender Arm mit schmerzhafter Bewegungseinschränkung. Bei älteren Kindern und dislozierten Frakturen können die Frakturhöhe und ggf. eine Stufe palpiert werden.

Sternum- und Skapulafrakturen verursachen in der Regel direkt über der Fraktur Schmerzen.

Bildgebende Verfahren

In der Regel ist bei Klavikulafrakturen eine Röntgenaufnahme im a.–p. Strahlengang ausreichend. Bei kleineren Kindern kann die Fraktur auch sonografisch dargestellt werden. Bei lateralen Klavikulafrakturen wird eine axiale Schulteraufnahme zur Beurteilung der Dislokationsrichtung empfohlen. Bei medialen Frakturen sowie bei Verdacht auf SC-Gelenkverletzungen kann zusätzlich ein CT oder besser ein MRT mit Rekonstruktionen zur Beurteilung möglicher Fugenverletzungen erforderlich sein.

AC-Gelenkverletzungen zeigen sich bei Belastungsaufnahmen im Seitenvergleich.

Schulterblattfrakturen werden mittels konventionellen Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen diagnostiziert. Im Falle von polytraumatisierten Patienten können die Frakturen im CT auffallen. Nach etwa 4 Wochen sind die Frakturen meist fest verheilt.

Frakturen des Brustbeins erfordern ebenfalls Röntgenaufnahmen in 2 Ebenen. Aufgrund des häufig ursächlichen Hochrasanztraumas muss ggf. eine entsprechende Umfelddiagnostik der Lunge und des Herzens durchgeführt werden.

Merke

Bei SC-Gelenkverletzungen mit Luxation nach posterior sollten thorakale Begleitverletzungen ausgeschlossen werden.

Allgemeines therapeutisches Vorgehen

Als Sofortmaßnahme im Notfall erfolgt bei Verletzungen des Schultergürtels die Ruhigstellung im Gilchrist-Verband oder Dreieckstuch. Klavikula- und AC-Gelenkverletzungen können – auch als Teil der Schmerztherapie – im Rucksackverband ruhiggestellt werden.

Konservative Therapie

Klavikulafrakturen des mittleren und medialen Drittels (Allmann I und III) können bei Kindern in der Regel mittels Ruhigstellung im Gilchrist-Verband für 2 Wochen (beim Jugendlichen 3 – 4 Wochen) konservativ behandelt werden ([Abb. 2]). Bei Schmerzfreiheit kann dann die Nachbehandlung funktionell weitergeführt werden. Bei lateralen Frakturen (Allmann II) können Typ-I-, -II- und -III-Verletzungen nach Dameron und Rockwood konservativ therapiert werden.

Abb. 2 Klavikulafraktur Typ Allmann I bei einem 2-jährigen Patienten; konservative Therapie. a Posttraumatische Röntgenaufnahme. b Ausheilungsergebnis nach 10 Jahren.

Bei AC-Gelenkverletzungen ist die konservative Therapie bei Typ I und II nach Rockwood möglich. SC-Gelenkverletzungen können in der Regel konservativ behandelt werden, sofern keine Instabilität mit deutlicher Dislokation vorliegt.

Skapulafrakturen werden in den meisten Fällen nicht operativ (Gilchrist-Verband für 2 Wochen) behandelt. In seltenen Einzelfällen („floating Shoulder“) kann eine operative Stabilisierung indiziert sein.

Operative Therapie

Indikation

Die operative Therapie ist angezeigt bei offenen Frakturen, neurovaskulären Begleitverletzungen, Durchspießungsgefahr, Verkürzung (> 2 cm) oder bei starken Schmerzen [2]. Typ-IV-, -V- und -VI-Verletzungen nach Dameron und Rockwood sowie AC-Gelenkverletzungen Typ III – VI nach Rockwood sollten stabilisiert werden. Zudem ist die Indikation abhängig von Alter und Geschlecht, da in der Adoleszenz (12. – 18. Lebensjahr) das Remodeling-Potenzial bereits deutlich eingeschränkt ist. Bis zum 12. Lebensjahr kann das spontane Remodeling abgewartet werden. Bei Mädchen verursacht die Narbe, insbesondere nach Plattenosteosynthese, oft kosmetische Beeinträchtigungen.

OP-Prinzip

Es stehen die Plattenosteosynthese (Kleinfragment-Rekonstruktionsplatte 3,5 mm) und die intramedulläre Marknagelung (ESIN 2,0 mm) als Optionen zur Verfügung und müssen individuell abgewogen werden.

Der Patient wird in Beach-Chair-Position gelagert, wobei eine gute Durchleuchtungsmöglichkeit sichergestellt werden muss. Der Zugang liegt im Verlauf der Klavikula auf Höhe der Fraktur, alternativ ist ein Säbelhiebschnitt möglich.

Cave

Bei Mehrfragmentfrakturen ist darauf zu achten, die freien Fragmente nicht zu denudieren.

Die Marknagelung kann von medial oder dorsolateral erfolgen, die Reposition wird perkutan oder ggf. offen durchgeführt. Wir empfehlen aus kosmetischen Gründen die dorsolaterale Eintrittsstelle für die elastische Marknagelung.

Bei lateralen Frakturen muss beim Kind nach Reposition der kräftige Periostschlauch verschlossen werden (Vicryl 3-0), beim Jugendlichen ist die Zuggurtungsosteosynthese mit Drahtcerclage (1,25 mm) oder PDS-Kordel als Achterschlinge indiziert. Alternativ besteht die Möglichkeit zur Fixierung um das Korakoid mit resorbierbarer Kordel.

Die Stabilisierung medialer Frakturen wird ebenfalls nach dem Zuggurtungsprinzip erreicht. Die Fixierung der Klavikula am Sternum kann mittels PDS-Naht (mit Kapselnaht) oder als Drahtnaht durchgeführt werden [3].

Cave

Obsolet ist die Transfixation mit K-Drähten aufgrund deren Wanderungstendenz nach intrathorakal und dem damit verbundenen Komplikationsrisiko.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung der Klavikulafrakturen kann funktionell unter Vermeidung von Belastung bis zur Konsolidierung erfolgen. Bei AC-Gelenkverletzungen sind Überkopfbewegungen für 6 Wochen zu meiden.

Osteosyntheseplatten werden nach 3 Monaten entfernt, ESIN können ggf. früher entfernt werden. Bei Zuggurtungen durch das AC-Gelenk sollte die Metallentfernung nach 5 – 6 Wochen durchgeführt werden.

Radiologische Verlaufskontrollen werden nach 4 Wochen zur Konsolidierungskontrolle empfohlen.

Komplikationen

Im Kindesalter kommen Pseudarthrosen im Bereich der Klavikula kaum vor, können jedoch während der Adoleszenz vereinzelt auftreten und erfordern dann die operative Revision. Durch Bildung eines Kugelkallus kann es zu Irritationen des Plexus kommen. Des Weiteren werden Wundheilungsstörungen und Wundinfekte beobachtet.

Im Bereich des AC-Gelenks sollte über möglicherweise verbleibende Instabilität aufgeklärt werden. Im Bereich des SC-Gelenks bzw. bei medialen Klavikulafrakturen besteht die Gefahr der Drahtmigration nach thorakal mit konsekutiven Verletzungen thorakaler Strukturen.

Hintergrundwissen

Ossifikationskerne, Fugenschluss

Im Bereich des Korakoids bildet sich ein 1. Knochenkern im 1. Lebensjahr, ein 2. zwischen dem 15. und 16. Lebensjahr.

Das Ossifikationszentrum des Akromions tritt zwischen dem 15. und 18. Lebensjahr auf, das der medialen Klavikula zwischen dem 18. und 20. Lebensjahr. Der Fugenschluss findet zwischen dem 15. und 18. Lebensjahr statt. In einzelnen Fällen kann die Fuge im Bereich der medialen Klavikula bis zum Alter von 25 Jahren offen bleiben.

Am proximalen Humerus schließt sich die Wachstumsfuge zwischen 14. und 18. Lebensjahr ([Abb. 3]) [4].

Abb. 3 Ossifikationskerne an Schulter und Oberarm.

Glenohumerale Luxationen

Aufgrund der anatomischen Voraussetzungen ist das Schultergelenk zwar das Gelenk mit dem größten Bewegungsumfang, es ist jedoch auch am anfälligsten für Luxationen oder Subluxationen. Obwohl es sich um ein Synovialgelenk vom Kugeltyp handelt, besitzt das glenohumerale Gelenk nicht die Stabilität, die diesem Gelenktyp zugeschrieben wird. Dies liegt an der mangelnden knöchernen Führung durch die Artikulation zwischen dem sphärischen Humeruskopf und dem flachen Glenoid. Die Stabilität wird vorwiegend über die Weichteile gesichert:

glenohumerale Bänder,
Gelenkkapsel,
Rotatorenmanschette.

Die Inzidenz der glenohumeralen Luxation bei Kindern und Jugendlichen liegt bei 2%. Im Kindesalter ist die proximale Humeruswachstumsfuge durch die Stabilität der Bänder und Weichteile die mechanische Schwachstelle des Schultergelenkkomplexes. Aus diesem Grund finden sich als häufigste Läsion in diesem Alter Salter-Harris-II-Verletzungen des proximalen Humerus.

Merke

Während der Adoleszenz verknöchert die Wachstumsfuge, und die Inzidenz von Kapsel-, Rotatorenverletzungen, Subluxationen und Luxationen steigt deutlich an. Auch sind Jugendliche und junge Erwachsene deutlich häufiger von Reluxationen betroffen als Kinder, die Inzidenz persistierender Instabilitäten liegt bei Kindern über 14 Jahren bei über 90%, wobei Jungen häufiger betroffen sind als Mädchen [5].

Bei kleinen Kindern sind Schulterluxationen extrem selten und treten häufig in Verbindung mit einer Plexusparese oder im Rahmen von Syndromen (Ehlers-Danlos-Syndrom, Marfan-Syndrom etc.) auf.

Des Weiteren können atraumatische, habituelle Luxationen beobachtet werden, die willkürlich durch den Patienten ausgelöst werden können. In diesen Fällen müssen neben morphologischen Ursachen auch psychische Faktoren abgeklärt werden.