Schlüsselwörter
Lungenkarzinom - TNM-Klassifikation - IASLC - Staging
Key words
lung cancer - TNM classification - IASLC - staging
Epidemiologie
Die Behandlung von Patienten mit Tumorerkrankungen beschäftigt Ärzte vieler verschiedener
Fachrichtungen. Zahlreiche innovative Therapieansätze, interdisziplinäre Behandlungskonzepte
und neue diagnostische Methoden, die in den vergangen Jahren in die klinische Routine
übernommen wurden, haben allgemein zu einem Fortschritt in der Behandlung von Tumorerkrankungen
geführt. Im Fall der Lungentumoren ist dieser Fortschritt jedoch leider nur gering
ausgeprägt. Eine Auswertung von 33 Phase-III-Studien, die zwischen 1973 und 1994 initiiert
wurden, zeigte, dass die Patienten, die die experimentelle Therapie erhielten, nur
in 5 Studien signifikant länger überlebten (Median 2 Monate) [1]. In den vergangenen Jahren wurde jedoch das Verständnis für die Entstehung von Lungentumoren
auf molekulargenetischer Ebene vorangetrieben. Dieser Fortschritt bietet neue, vielversprechende
diagnostische und therapeutische Ansätze, die in naher Zukunft weiter evaluiert werden
müssen [2].
Das Lungenkarzinom ist weiterhin eine der häufigsten Krebserkrankungen des Menschen.
Im Jahr 2013 erkrankten ca. 53 500 Menschen in Deutschland an Lungenkrebs (35,2% Frauen,
64,8% Männer; [Tab. 1]). Interessant sind dabei die geschlechtsspezifischen Trends der vergangenen Jahre:
Während Inzidenz und Mortalität für Lungentumoren bei Frauen angestiegen sind, wurde
bei Männern ein Rückgang beobachtet. Diese Entwicklung wird vor allem auf das Rauchverhalten
zurückgeführt, das sich bei Frauen und Männern unterschiedlich entwickelt hat [3]. Wahrscheinlich wird die Inzidenz von Lungentumoren bis zum Jahr 2020 weiter ansteigen.
Diese Prognose beruht insbesondere auf der demografischen Entwicklung und der ansteigenden
Rate bei Frauen [3].
Tab. 1 Epidemiologische Kennzahlen für Lungenkrebs (C33–C34), Deutschland; 2013 [3].
Kriterium
|
Frauen
|
Männer
|
1 durchschnittliche jährliche Veränderung der altersstandardisierten Rate zwischen
2003 und 2013
|
Neuerkrankungen
|
absolute Zahl
|
18 810
|
34 690
|
mittleres Erkrankungsalter [Jahre]
|
68,3
|
69,3
|
aktueller Trend1
|
+ 3,1%
|
− 1,2%
|
Prognose für 2020 [absolute Zahl]
|
23 700
|
36 200
|
Überleben
|
relatives 5-Jahres-Überleben
|
21%
|
16%
|
relatives 10-Jahres-Überleben
|
16%
|
12%
|
Sterbefälle
|
absolute Zahl
|
15 140
|
29 708
|
mittleres Sterbealter [Jahre]
|
70,6
|
71,0
|
aktueller Trend1
|
+ 2,7%
|
− 1,5%
|
Prävalenz
|
5-Jahres-Prävalenz
|
30 850
|
49 520
|
10-Jahres-Prävalenz
|
41 960
|
67 830
|
Angesichts der Häufigkeit von Tumorerkrankungen der Lunge und der Entwicklung der
epidemiologischen Daten erscheint es umso wichtiger, das Verständnis für Lungentumoren
weiter voranzutreiben, Klassifikationen detaillierter zu gestalten sowie neue diagnostische
und therapeutische Ansätze zu entwickeln und zu evaluieren.
Staging
Im Zuge der (Erst)diagnose einer Tumorerkrankung ist ein zeitnahes, umfassendes Staging
unerlässlich für die Planung eines adäquaten Therapiekonzeptes. Dabei sind sowohl
das Wissen um die lokale Ausbreitung des Primärtumors als auch Informationen über
evtl. vorliegende lymphogene und/oder hämatogene Metastasen von großem Interesse.
Dieses – zunächst meist klinische, auf bildgebenden Methoden beruhende (s. u.) – Staging
wird dabei i. d. R. anhand der seit Langem etablierten TNM-Klassifikation vorgenommen.
Die TNM-Klassifikation beschreibt die Ausdehnung von malignen Tumoren hinsichtlich
der lokalen Tumorgröße (T), des Lymphknotenstatus (N) und der Fernmetastasen (M).
Diese Klassifikation wird in regelmäßigen Abständen von der Union for International
Cancer Control (UICC) und dem American Joint Committee on Cancer (AJCC) für solide
Tumoren verschiedener Organe überarbeitet und veröffentlicht. Für die meisten Organe
wird ein Vorschlag von der jeweiligen „Organ Task Force“ der AJCC für die Revision
der bestehenden TNM-Klassifikation ausgearbeitet. Anschließend entscheidet die UICC
über diesen Vorschlag [4]. Der Überarbeitungsprozess der TNM-Klassifikation für Lungentumoren ist diesbezüglich
eine Ausnahme, da der Vorschlag für die Revision in diesem Fall von der International
Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) auf der Grundlage einer eigenen Datenbank
erarbeitet und der UICC vorgelegt wird. Dieses internationale und interdisziplinär
angelegte IASLC Lung Cancer Staging Project war bereits für die 7. Auflage der TNM-Klassifikation
für Lungentumoren verantwortlich. Die damals von der IASLC vorgeschlagenen Änderungen
wurden sowohl von der UICC als auch von der AJCC vollständig übernommen. Diese 7. Auflage
wurde in den vergangenen Jahren auf der Grundlage einer neuen, umfassenden Datenbank
überarbeitet. Im Folgenden sind die sich hieraus ergebenden Änderungen, wie sie in
der 8. Auflage der TNM-Klassifikation für Lungentumoren enthalten sind, zusammengestellt
[5], [6].
Merke
Die IASLC überarbeitet die TNM-Klassifikation für Lungentumoren in regelmäßigen Abständen
auf der Grundlage einer eigenen Datenbank.
Die 8. Auflage der TNM-Klassifikation für Lungentumoren
Die 8. Auflage der TNM-Klassifikation für Lungentumoren
Die IASLC hat die seit dem Jahr 2010 gültige 7. Auflage der TNM-Klassifikation auf
der Grundlage einer neuen, internationalen Datenbank, bestehend aus den Daten von
94 708 Patienten (nach Anwendung von Ausschlusskriterien 77 156 Patienten), bei denen
in den Jahren zwischen 1999 und 2010 ein Lungenkarzinom diagnostiziert wurde, überarbeitet
und entsprechende Empfehlungen ausgesprochen, die nun als 8. Auflage erschienen sind.
Die zugrunde liegende Datenbank basiert zu > 90% auf Fällen von Patienten mit einem
nicht kleinzelligen Lungenkarzinom (insgesamt 70 967 nicht kleinzellige Lungenkarzinome
[NSCLC] und 6189 kleinzellige Lungenkarzinome [SCLC]). Eine Aufteilung der Gesamtzahl
der Patienten nach einzelnen geografischen Regionen ist in [Tab. 2] zusammengestellt [5], [6].
Tab. 2 Aufteilung der in der Datenbank enthaltenen Patienten nach geografischen Regionen
[6].
TNM-Klassifikation
|
7. Auflage
|
8. Auflage
|
Europa
|
58 701
|
46 560
|
Nordamerika
|
21 130
|
4 660
|
Asien
|
11 622
|
41 705
|
Australien
|
9 416
|
1 593
|
Südamerika
|
0
|
190
|
Gesamt
|
100 869
|
94 708
|
Lokale Tumorausdehnung (T-Staging)
Lokale Tumorausdehnung (T-Staging)
In der aktuellen 8. Auflage der TNM-Klassifikation wurde die T-Kategorie umfassend
geändert ([Tab. 3]). Hinsichtlich der Tumorgröße wird eine detailliertere Unterteilung der T1-Kategorie
in 3 Subkategorien empfohlen. Zudem werden größere Tumoren (> 3 cm) neu bewertet,
sodass z. B. bereits Tumoren > 5 cm der T3-Kategorie zugeordnet werden [7]. Der Befall des Hauptbronchus wird nun unabhängig von der Distanz des Tumors zur
Carina als T2 klassifiziert, sofern die Carina nicht direkt befallen ist. Darüber
hinaus wird die Infiltration des Zwerchfells in der neuen Auflage der TNM-Klassifikation
als T4 klassifiziert. Sowohl eine partielle oder totale Atelektase als auch eine Pneumonitis
gelten nun als T2-Kriterium. Die Infiltration der mediastinalen Pleura wird in der
revidierten Auflage nicht mehr gesondert berücksichtigt [7].
Tab. 3 Änderungen des T-Stagings.
T-Kategorie
|
Beschreibung
|
T-Kategorie
|
Beschreibung
|
BAL = bronchoalveoläre Lavage
|
7. Auflage der TNM-Klassifikation
|
8. Auflage der TNM-Klassifikation
|
Tx
|
|
Tx
|
|
T0
|
kein Nachweis eines Primärtumors
|
T0
|
kein Nachweis eines Primärtumors
|
Tis
|
Carcinoma in situ
|
Tis
|
Carcinoma in situ
|
T1
|
Tumor ≤ 3 cm in größter Ausdehnung
|
T1
|
Tumor ≤ 3 cm in größter Ausdehnung
|
|
Tumor ≤ 2 cm
|
|
Tumor ≤ 1 cm
|
|
Tumor > 2 cm, aber ≤ 3 cm
|
|
Tumor > 1 cm, aber ≤ 2 cm
|
|
|
|
Tumor > 2 cm, aber ≤ 3 cm
|
T2
|
Tumor > 3 cm, aber ≤ 7 cm in größter Ausdehnung
oder eins der folgenden Kriterien wird erfüllt:
-
Tumor befällt den Hauptbronchus mit ≥ 2 cm Abstand zur Carina
-
Infiltration der viszeralen Pleura
-
partielle Atelektase oder Pneumonitis bis zum Hilus, aber nicht der gesamten Lunge
|
T2
|
Tumor > 3 cm, aber ≤ 5 cm in größter Ausdehnung
oder eins der folgenden Kriterien wird erfüllt:
-
Tumor befällt den Hauptbronchus (unabhängig von der Distanz zur Carina, jedoch kein
direkter Befall der Carina)
-
Infiltration der viszeralen Pleura
-
Atelektase oder Pneumonitis (unabhängig von der Ausdehnung)
|
|
Tumor > 3 cm, aber ≤ 5 cm
|
|
Tumor > 3 cm, aber ≤ 4 cm
|
|
Tumor > 5 cm, aber ≤ 7 cm
|
|
Tumor > 4 cm, aber ≤ 5 cm
|
T3
|
Tumor > 7 cm in größter Ausdehnung
oder eins der folgenden Kriterien wird erfüllt:
-
Infiltration einer der folgenden Strukturen:
-
Brustwand
-
parietale oder mediastinale Pleura
-
Zwerchfell
-
N. phrenicus
-
parietales Perikard
-
Hauptbronchus < 2 cm distal der Carina, aber kein direkter Befall der Carina
-
separater Tumorherd in demselben Lungenlappen wie der Primärtumor
-
Atelektase oder Pneumonitis der gesamten Lunge
|
T3
|
Tumor > 5 cm, aber ≤ 7 cm in größter Ausdehnung
oder eins der folgenden Kriterien wird erfüllt:
|
T4
|
Tumor jeder Größe
mit Erfüllung mindestens einer der folgenden Kriterien:
-
Infiltration einer der folgenden Strukturen:
-
Mediastinum
-
Herz
-
große Gefäße
-
Trachea
-
N. laryngeus recurrens
-
Ösophagus
-
Wirbelkörper
-
Carina
-
separater Tumorherd in einem anderen, ipsilateralen Lungenlappen
|
T4
|
Tumor > 7 cm in größter Ausdehnung
oder eines der folgenden Kriterien wird erfüllt:
-
Infiltration einer der folgenden Strukturen:
-
Mediastinum
-
Herz
-
Zwerchfell
-
große Gefäße
-
Trachea
-
N. laryngeus recurrens
-
Ösophagus
-
Wirbelkörper
-
Carina
-
separater Tumorherd in einem anderen, ipsilateralen Lungenlappen
|
Tumorgröße
Die Subklassifizierung der T1- und der T2-Kategorie beruht auf der Beobachtung, dass
sich die Prognose der Patienten signifikant verschlechtert, wenn der Tumor um jeweils
1 cm wächst. Gleichzeitig ergab die Auswertung der Daten, dass die bisherige Grenze
von 3 cm Tumorgröße die Kategorien T1 und T2 weiterhin gut separiert. Tumoren mit
einer Größe > 5 cm (bis ≤ 7 cm) werden zukünftig als T3 eingestuft (zuvor T2b) und
Tumoren > 7 cm als T4 (zuvor T3). Bei dieser Neuklassifizierung der T3-Kategorie wurde
festgestellt, dass sich durch eine weitere Unterteilung bei einer Tumorgröße von 6 cm
keine zusätzlichen prognostischen Informationen ergeben [7].
Offen blieb die Frage, wie die Größe eines subsoliden Adenokarzinoms mit einer lepidischen
Komponente exakt zu bestimmen ist. Zur Bewältigung dieses Problems wurde ein gesondertes
Komitee eingerichtet, das entsprechende Handlungsempfehlungen erarbeiten und veröffentlichen
soll. In der Zwischenzeit gilt die Empfehlung der UICC, die Größe der invasiven Komponente
für die Definition der Tumorgröße zu verwenden [7].
Merke
Je 1 cm Tumorgröße verschlechtert sich die Prognose der Patienten signifikant; daher
wurden die T-Kategorien re- bzw. erneut subklassifiziert.
Befall des Hauptbronchus
Der Befall des Hauptbronchus, d. h. ein endobronchiales Tumorwachstum, mit einem Abstand
von ≥ 2 cm zur Carina wird als gutes T2-Kriterium eingeschätzt, das hinsichtlich der
Prognose der Patienten keinen signifikanten Unterschied zu anderen T2-Deskriptoren
aufweist. Auf der anderen Seite weist der Befall des Hauptbronchus mit einem Abstand
von ≤ 2 cm zur Carina, jedoch ohne direkten Befall der Carina (bisher ein T3-Kriterium),
eine bessere Prognose auf als andere T3-Kriterien. Somit ergab die Auswertung der
aktuellen Daten, dass der Befall eines Hauptbronchus unabhängig von der Distanz zur
Carina (mit Ausnahme eines direkten Befalls) die Prognose der betroffenen Patienten
nicht weiter beeinflusst, nachdem der Tumor bereits anhand seiner Größe kategorisiert
wurde. Daher lautet die Empfehlung für die 8. Auflage der TNM-Klassifikation, beide
Fälle zukünftig als T2-Kriterium zu werten [7].
Merke
Ein Befall des Hauptbronchus gilt unabhängig von der Distanz zur Carina als T2-Kriterium;
eine direkte Tumorinfiltration der Carina gilt dahingegen als T4-Kriterium.
Atelektase und Pneumonitis
Eine partielle Atelektase oder Pneumonitis gilt sowohl bei klinischer als auch bei pathologischer
Diagnose als gutes T2-Kriterium und ist prognostisch vergleichbar mit anderen T2-Kriterien.
Eine totale Atelektase oder Pneumonitis (bisher ein T3-Kriterium) geht wiederum mit einer besseren
Prognose einher als andere T3-Kriterien. Daher wird für die 8. Auflage der TNM-Klassifikation
empfohlen, sowohl die partiellen als auch die totalen Atelektasen bzw. Pneumonitiden
als T2 zu klassifizieren [7].
Merke
Sowohl eine partielle als auch eine totale Atelektase bzw. Pneumonitis gelten künftig
als T2-Kriterium.
Infiltration der viszeralen Pleura
Die Infiltration der viszeralen Pleura („visceral pleural invasion“ [VPI]) ist ein
T2-Kriterium, das – auch nach der Kategorisierung der Tumoren gemäß der neuen Subklassifizierungen
der Tumorgröße – mit einer schlechteren Prognose einhergeht. Das Ausmaß der Infiltration
wird eingeteilt in:
-
PL0 (Infiltration der Pleura bis zur elastischen Schicht)
-
PL1 (Infiltration der Pleura visceralis über die elastische Schicht hinaus)
-
PL2 (Infiltration bis an die Oberfläche der Pleura visceralis)
Diese Einteilung unterscheidet angemessen zwischen den einzelnen Risikogruppen; dabei
verschlechtert sich die Prognose mit zunehmender Infiltrationstiefe [7].
Eine weiterführende Analyse der Datenbank ergab, dass ein Lungentumor mit einer Größe
von 3 – 4 cm und gleichzeitiger Infiltration der Pleura visceralis eine ähnliche Prognose
aufweist wie ein Lungentumor mit einer Größe von 4 – 5 cm ohne pleurale Infiltration.
Diese Beobachtung gilt ebenso für Tumoren mit einer Größe von 4 – 5 cm und gleichzeitiger
Infiltration der Pleura visceralis gegenüber Tumoren mit einer Größe von 5 – 7 cm
ohne pleurale Infiltration [7].
Infiltration des Zwerchfells
Die Infiltration des Zwerchfells durch einen Lungentumor galt bisher als T3-Kriterium.
Die aktuelle Auswertung ergab jedoch, dass die Infiltration des Zwerchfells sowohl
nach klinischer als auch nach pathologischer Diagnose mit einer schlechteren Prognose
als andere T3-Kriterien einhergeht. Patienten mit einer histopathologisch nachgewiesenen
Infiltration des Zwerchfells (pT) haben sogar eine schlechtere Prognose als solche
mit Tumoren, die als pT4 eingestuft wurden. Daher lautet die Empfehlung, eine Tumorinfiltration
des Zwerchfells zukünftig als T4-Kriterium zu werten [7].
Merke
Die Infiltration des Zwerchfells gilt künftig als T4-Kriterium.
Andere T3- und T4-Kriterien
Die Infiltration des parietalen Perikards, der mediastinalen und parietalen Pleura
oder der Brustwand (inkl. Pancoast-Tumoren) gilt als T3-Kriterium. Ebenso werden separate
Tumorherde in demselben Lungenlappen wie der Primärtumor als T3-Kriterium bewertet.
Die Analyse ergab, dass sich die Prognose dieser T3-Kriterien nicht von der Prognose
anderer T3-Tumoren unterscheidet. Bei Patienten mit nachgewiesener Infiltration der
Brustwand war die Prognose unabhängig vom Ausmaß der Infiltration, d. h. eine Infiltration
der parietalen Pleura ging mit der gleichen Überlebensrate einher wie eine Infiltration
tiefer gelegener Brustwandstrukturen [7].
Eine histopathologisch nachgewiesene Infiltration der mediastinalen Pleura scheint
mit einer schlechteren Prognose einherzugehen als andere pT3-Tumoren, allerdings war
die zugrunde liegende Fallzahl für die Analyse dieses Deskriptors sehr gering. Durch
klinische bzw. bildgebende Methoden ist eine isolierte Infiltration der mediastinalen
Pleura nur sehr schwer nachzuweisen; häufig sind zum Zeitpunkt der Diagnose bereits
weitere mediastinale Strukturen infiltriert und der Tumor damit bereits als T4 zu
klassifizieren. Daher lautet die Empfehlung, die Infiltration der mediastinalen Pleura
nicht mehr als T3-Kriterium aufzuführen [7].
Auch eine dezidierte Analyse der einzelnen T4-Kriterien war aufgrund von zu niedrigen
Fallzahlen nicht möglich, jedoch weisen die ausgewerteten Daten darauf hin, dass die
Infiltration des Mediastinums und der Wirbelkörper vergleichbar mit anderen T4-Kriterien
ist, dass die Infiltration der großen Gefäße mit einer geringfügig besseren Prognose
als andere T4-Kriterien einhergeht und dass die Infiltration des Herzens mit der schlechtesten
Prognose assoziiert ist. Die Prognose von Patienten mit separaten Tumorherden in einem
anderen, ipsilateralen Lungenlappen wird im Vergleich zu anderen T4-Kriterien als
geringfügig schlechter eingeschätzt [7].
Fallbeispiel
Ein 49-jähriger Patient stellt sich mit seit ca. 9 Wochen bestehenden, im Verlauf
zunehmenden Kopfschmerzen vor. Eine MRT-Untersuchung des Schädels zeigt eine große
Raumforderung rechts frontal, die sich nach neurochirurgischer Resektion als Metastase
eines Adenokarzinoms herausstellt.
Die im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik durchgeführte CT-Untersuchung des Thorax
ergibt einen malignomsuspekten Rundherd im linken Lungenunterlappen ([Abb. 1]). In einer zusätzlich durchgeführten PET-CT wird ein gesteigerter Glukosestoffwechsel
innerhalb dieses Rundherds festgestellt.
Abb. 1 Adenokarzinom des linken Lungenunterlappens (S10) mit einer max. Tumorgröße von 1,6 cm
(Pfeil).
Daraufhin wird der linke Unterlappen reseziert und eine radikale Lymphadenektomie
durchgeführt. In der histopathologischen Aufbereitung des Lungenunterlappens zeigt
sich ein überwiegend solide wachsendes Adenokarzinom; die max. Tumorgröße wird mit
1,6 cm angegeben, eine pleurale Invasion war nicht nachzuweisen.
Gemäß der 7. Auflage der TNM-Klassifikation ist der Tumor als T1a einzuordnen. Auf
der Grundlage der 8. Auflage der TNM-Klassifikation entspricht der Befund einem T1b-Tumor.
Lymphknotenstatus (N-Staging)
Lymphknotenstatus (N-Staging)
Unter allen ausgewerteten Patienten mit einem NSCLC standen Daten zu 38 910 Patienten
mit klinischem Lymphknotenstatus (cN) und 31 426 mit pathologischem Lymphknotenstatus
(pN) zur Verfügung. Zusammenfassend ergab die Auswertung der aktuellen Datenbank,
dass die bisher angewandten N0- bis N3-Kriterien die unterschiedlichen Prognosen der
Patienten weiterhin sehr gut voneinander separieren. Die Unterschiede im Überleben
waren zwischen benachbarten Kategorien sowohl für cN als auch für pN hoch signifikant.
Die 5-Jahres-Überlebensraten in Abhängigkeit des Lymphknotenstatus (jedes T-Stadium, keine Fernmetastasen) sind
in [Tab. 4] dargestellt; bei den pN-Fällen sind zudem alle Resektionssituationen (vollständige/unvollständige
Resektion) des Primärtumors eingeschlossen [4].
Tab. 4 5-Jahres-Überleben in Abhängigkeit vom Lymphknotenstatus [4].
Status
|
N0
|
N1
|
N2
|
N3
|
cN = klinischer Lymphknotenstatus, pN = pathologischer Lymphknotenstatus
|
cN
|
60%
|
37%
|
23%
|
9%
|
pN
|
75%
|
49%
|
36%
|
20%
|
In der 7. Auflage der TNM-Klassifikation wurde der Lymphknotenstatus anhand der anatomischen Lokalisation der Lymphknotenmetastasen als N0 (kein Lymphknotenbefall), N1 (ipsilateraler peribronchialer,
interlobärer oder hilärer Lymphknotenbefall), N2 (ipsilateraler mediastinaler Lymphknotenbefall)
oder N3 (kontralateraler mediastinaler, kontralateraler hilärer oder subklavikulärer
Lymphknotenbefall) festgelegt. Entsprechend wurde der Lymphknotenstatus ausschließlich
anhand der Lokalisation und unabhängig von der Anzahl der befallenen Lymphknoten bestimmt.
Dieses Prinzip der Klassifikation nach anatomischen Kriterien wurde für die 8. Auflage
der TNM-Klassifikation übernommen ([Tab. 5]).
Tab. 5 Änderungen des N-Stagings.
N-Kategorie
|
Beschreibung
|
N-Kategorie
|
Beschreibung
|
1 = keine offizielle Empfehlung der IASLC in der 8. Auflage der TNM-Klassifikation;
die Subklassifizierung der N1- und N2-Kategorie wird als mögliche Ergänzung für zukünftige
Auflagen diskutiert und sollte daher dokumentiert werden
|
7. Auflage der TNM-Klassifikation
|
8. Auflage der TNM-Klassifikation
|
Nx
|
Lymphknotenstatus unbekannt
|
Nx
|
Lymphknotenstatus unbekannt
|
N0
|
kein Befall von Lymphknoten
|
N0
|
kein Befall von Lymphknoten
|
N1
|
Befall von Lymphknoten
|
N1
|
Befall von Lymphknoten
|
|
|
|
Befall einer einzelnen N1-Lymphknotenstation
|
|
|
|
Befall mehrerer N1-Lymphknotenstationen
|
N2
|
Befall von Lymphknoten:
|
N2
|
Befall von Lymphknoten:
|
|
|
|
Befall einer N2-Lymphknotenstation ohne Befall einer N1-Lymphknotenstation („skip
metastasis“)
|
|
|
|
Befall einer N2-Lymphknotenstation mit Befall einer N1-Lymphknotenstation
|
|
|
|
Befall mehrerer N2-Lymphknotenstation
|
N3
|
Befall von Lymphknoten:
|
N3
|
Befall von Lymphknoten:
|
In zusätzlichen Analysen wurde untersucht, welchen Einfluss die Anzahl der befallenen Lymphknotenstationen (nN) auf die Prognose der Patienten hat. Zu diesem Zweck wurden die pN-Kategorien
weiter unterteilt in pN1a/pN2a (einzelne Metastase) bzw. pN1b/pN2b (mehrere Metastasen)
[4]. Interessanterweise überlappen sich die Überlebenskurven von pN1b und pN2a (kein
signifikanter Unterschied in der Prognose), während die Unterschiede zwischen pN1a
und pN1b bzw. pN2a und pN2b statistisch signifikant sind [4]. Die Kategorie pN2a wurde zusätzlich in pN2a1 („skip metastasis“, Befall einer N2-Lymphknotenstation
ohne Befall einer N1-Lymphknotenstation) und pN2a2 (Befall einer N2-Lymphknotenstation
mit Befall einer N1-Lymphknotenstation) unterteilt. Es zeigte sich ein statistisch signifikanter
Unterschied im Überleben sowohl zwischen pN2a1 und pN2a2 als auch zwischen pN2a2 und
pN2b [4].
Es gilt zu beachten, dass die Beobachtungen hinsichtlich des prognostischen Wertes
von nN (Anzahl der befallenen Lymphknotenstationen) ausschließlich auf Patientendaten
beruhen, bei denen eine Lymphadenektomie durchgeführt wurde und folglich ein pathologisches
Staging (pN) vorlag. Diese Beobachtungen konnten jedoch nicht in klinischen Stagings
(cN) validiert werden. Somit wird die Subklassifizierung der N1- und N2-Kategorie
als mögliche Ergänzung für zukünftige Auflagen diskutiert, weshalb die entsprechenden
Informationen dokumentiert werden sollten. Eine Empfehlung für die aktuelle 8. Auflage
der TNM-Klassifikation wurde jedoch nicht ausgesprochen [4].
Im Zusammenhang mit den aktuellen Empfehlungen zum N-Staging soll eine Limitation
der zugrunde liegenden Datenbank nicht außer Acht gelassen werden: Bei den eingereichten
Daten besteht eine beträchtliche Imbalance hinsichtlich der Herkunft der Patienten. So stammen 59,1% der cN-Fälle und sogar 74,7% der pN-Fälle aus Japan [4]. Dieser Umstand ist von einigem Interesse, da die anatomischen Lymphknotenstationen
von den japanischen Institutionen gemäß der Naruke-Klassifikation definiert wurden,
wohingegen alle anderen teilnehmenden Institutionen die Klassifikation der American
Thoracic Society (MDATS) nutzten [8], [9]. Dies könnte zu einer unterschiedlichen Beurteilung des Lymphknotenstatus mit entsprechend
differierenden Prognosen für dasselbe pN-Stadium geführt haben. Zwar veröffentlichte
die IASLC im Jahr 2009 eine neue, international gültige Einteilung der thorakalen
Lymphknotenstationen, jedoch wurde diese von den verschiedenen Institutionen für die
aktuelle Datenbank nur selten eingesetzt [4], [10].
Merke
Der Lymphknotenstatus wird weiterhin nach dem Befall anatomisch definierter Lymphknotenregionen
beurteilt.
Fallbeispiel (Fortsetzung)
In der im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik durchgeführten PET-CT wird nicht nur im
pulmonalen Rundherd im linken Lungenunterlappen, sondern auch in einem ipsilateralen
hilären Lymphknoten ein malignomsuspekt gesteigerter Stoffwechsel nachgewiesen ([Abb. 2]).
Abb. 2 Links hilärer Lymphknoten mit malignomsuspekt gesteigertem Stoffwechsel (Pfeil).
Die histopathologische Aufbereitung der Präparate der radikalen Lymphadenektomie bestätigt
den Verdacht einer hilären Lymphknotenmetastase. Zusätzlich können Metastasen in ipsilateralen
lobären und interlobären Lymphknoten nachgewiesen werden. Die mediastinalen Lymphknoten
sind tumorfrei.
Sowohl gemäß der 7. Auflage als auch der 8. Auflage der TNM-Klassifikation sind die
Lymphknotenmetastasen als N1 zu klassifizieren. Da es sich in diesem Fall um einen
pathologisch erhobenen Befund handelt, könnte der Lymphknotenstatus des Patienten
gemäß der Subklassifizierung der N1-Kategorie in die Kategorie N1b eingeordnet werden.
Fernmetastasen (M-Staging)
Fernmetastasen (M-Staging)
Basierend auf der Auswertung der neuen Datenbank der IASLC – in diesem Fall 2411 Patienten
mit einem NSCLC im Stadium M1 – erfolgte im Rahmen der Revision der 7. Auflage der
TNM-Klassifikation die Reklassifizierung der M1-Kategorie mit einer Unterteilung in
M1a, M1b und M1c. Die bekannten M1a-Kriterien werden dabei in der neuen Auflage der
TNM-Klassifikation unverändert angewandt. Das Vorliegen nur einer einzigen extrathorakalen
Metastase wird mit der neuen M1b-Kategorie bewertet. Mehrere Fernmetastasen in einem
einzelnen Organ oder mehrere Fernmetastasen in verschiedenen Organen werden der neuen
M1c-Kategorie zugeordnet ([Tab. 6]) [11].
Tab. 6 Änderungen des M-Stagings.
N-Kategorie
|
Beschreibung
|
N-Kategorie
|
Beschreibung
|
7 Auflage der TNM-Klassifikation
|
8 Auflage der TNM-Klassifikation
|
M0
|
keine Fernmetastasen
|
M0
|
keine Fernmetastasen
|
M1
|
Fernmetastasen
|
M1
|
Fernmetastasen
|
|
oder eine Kombination der o. g. Pathologien
|
|
oder eine Kombination der o. g. Pathologien
|
|
andere Fernmetastasen
|
|
einzelne (extrathorakale) Fernmetastase in einem Organ
|
|
|
|
|
Bei der Anwendung der bereits aus der 7. Auflage der TNM-Klassifikation bekannten
M1a-Kriterien auf die neue Datenbank der IASLC konnte deren prognostische Aussagekraft bestätigt
werden. Die Prognosen der verschiedenen Kriterien dieser Kategorie zeigten keine signifikanten
Unterschiede. Ebenso konnten keine prognostischen Unterschiede nachgewiesen werden,
je nachdem, ob einzelne oder multiple M1a-Kriterien vorlagen [11].
Patienten mit einer einzelnen extrathorakalen Metastase (neue M1b-Kategorie) hatten eine bessere Prognose als Patienten mit multiplen Fernmetastasen
in einem einzelnen oder in mehreren Organen (M1c). Das mediane Überleben der Patienten
der reklassifizierten M1b-Kategorie war mit 11,4 Monaten vergleichbar mit dem Überleben
der Patienten der M1a-Kategorie (11,5 Monate). Das Überleben der Patienten im Stadium
M1c betrug dahingegen nur 6,3 Monate [11].
Eine detailliertere Analyse der jeweiligen, von Fernmetastasen betroffenen Organsysteme ergab keine wesentlichen Unterschiede hinsichtlich der Prognose. In einzelnen Patientengruppen
war eine Metastase der Nebennieren mit einer schlechteren Prognose als Metastasen
in anderen Organsystemen assoziiert. Da diese Beobachtung jedoch nicht verallgemeinert
werden konnte, wird in der neuen M1b-Kategorie keine weitere Unterscheidung zwischen
den einzelnen Organsystemen vorgenommen [11].
Merke
Zukünftig wird die Anzahl der extrathorakalen Fernmetastasen in der TNM-Klassifikation
berücksichtigt; hierbei wird zwischen einer einzelnen Fernmetastase (M1b) und mehreren
Fernmetastasen in einem oder mehreren Organen (M1c) unterschieden.
Fallbeispiel (Fortsetzung)
Bereits in der ersten MRT-Untersuchung des Schädels zeigt sich neben der großen, rechtsfrontalen
Raumforderung eine kleinere, linkshemisphärische, metastasensuspekte Läsion. In den
Verlaufskontrollen stellt sich diese größenprogredient dar ([Abb. 3]). Trotz einer multimodalen Therapie entwickelt der Patient im Verlauf zudem meningeale
([Abb. 4]) und hepatische Metastasen.
Abb. 3 Im Verlauf größenprogrediente Metastase links supratentoriell (Pfeil).
Abb. 4 Meningeale Metastasen (Pfeile).
Gemäß der 7. Auflage der TNM-Klassifikation entsprechen die Fernmetastasen der Kategorie
M1b. In der 8. Auflage hingegen werden mehrere Fernmetastasen in einem oder mehreren
Organen, so wie in diesem Fallbeispiel, als M1c klassifiziert.
Änderungen der Gruppierungen der Tumorstadien
Änderungen der Gruppierungen der Tumorstadien
Die 8. Auflage der TNM-Klassifikation geht mit einer überarbeiteten Gruppierung der
Tumorstadien einher ([Tab. 7]). Die Aufteilung des Stadiums IA in IA 1 – 3 ist auf die neu eingeführte Unterteilung
der T1-Kategorie in T1a–c zurückzuführen. Gleichzeitig hat die Einführung der M1c-Kategorie
zu einer Unterteilung des Stadiums IV geführt. Zur besseren Abgrenzung der Prognose
der lokal fortgeschrittenen Tumoren (T3 und T4) mit einem ebenso fortgeschrittenen
Lymphknotenbefall (N3), jedoch ohne Fernmetastasen (M0), wurde das Stadium IIIC eingeführt
[5].
Tab. 7 Tumorstadien und Überlebensraten [5].
Stadium
|
T
|
N
|
M
|
2-J-Ü klinisch
|
2-J-Ü pathologisch
|
5-J-Ü klinisch
|
5-J-Ü pathologisch
|
Änderungen gegenüber der 7. Auflage der TNM-Klassifikation sind fett gedruckt;
Tis = Carcinoma in situ, T1a (mi) = minimalinvasives Adenokarzinom
|
okkultes Karzinom
|
Tx
|
N0
|
M0
|
–
|
–
|
–
|
–
|
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
–
|
–
|
–
|
–
|
IA 1
|
T1a (mi)
|
N0
|
M0
|
97%
|
97%
|
92%
|
90%
|
T1a
|
N0
|
M0
|
97%
|
97%
|
92%
|
90%
|
IA 2
|
T1b
|
N0
|
M0
|
94%
|
94%
|
83%
|
85%
|
IA 3
|
T1c
|
N0
|
M0
|
90%
|
92%
|
77%
|
80%
|
IB
|
T2a
|
N0
|
M0
|
87%
|
89%
|
68%
|
73%
|
IIA
|
T2b
|
N0
|
M0
|
79%
|
82%
|
60%
|
65%
|
IIB
|
T1a – c
|
N1
|
M0
|
72%
|
76%
|
53%
|
56%
|
T2a
|
N1
|
M0
|
72%
|
76%
|
53%
|
56%
|
T2b
|
N1
|
M0
|
72%
|
76%
|
53%
|
56%
|
T3
|
N0
|
M0
|
72%
|
76%
|
53%
|
56%
|
IIIA
|
T1a – c
|
N2
|
M0
|
55%
|
65%
|
36%
|
41%
|
T2a–b
|
N2
|
M0
|
55%
|
65%
|
36%
|
41%
|
T3
|
N1
|
M0
|
55%
|
65%
|
36%
|
41%
|
T4
|
N0
|
M0
|
55%
|
65%
|
36%
|
41%
|
T4
|
N1
|
M0
|
55%
|
65%
|
36%
|
41%
|
IIIB
|
T1a – c
|
N3
|
M0
|
44%
|
47%
|
26%
|
24%
|
T2a–b
|
N3
|
M0
|
44%
|
47%
|
26%
|
24%
|
T3
|
N2
|
M0
|
44%
|
47%
|
26%
|
24%
|
T4
|
N2
|
M0
|
44%
|
47%
|
26%
|
24%
|
IIIC
|
T3
|
N3
|
M0
|
24%
|
30%
|
13%
|
12%
|
T4
|
N3
|
M0
|
24%
|
30%
|
13%
|
12%
|
IVA
|
jedes T
|
jedes N
|
M1a
|
23%
|
–
|
10%
|
–
|
jedes T
|
jedes N
|
M1b
|
23%
|
–
|
10%
|
–
|
IVB
|
jedes T
|
jedes N
|
M1c
|
10%
|
–
|
0%
|
–
|
Die 2- und 5-Jahres-Überlebensraten, basierend auf der neuen Datenbank der IASLC,
sind ebenfalls in [Tab. 7] dargestellt. Insgesamt sind die Überlebensraten gegenüber der bisher gültigen Stadieneinteilung
geringfügig angestiegen. Dies wird einerseits auf den Fortschritt der diagnostischen
Methoden, wie z. B. die mittlerweile häufig eingesetzten PET-CT-Untersuchungen oder
den endobronchialen Ultraschall, zurückgeführt. Andererseits hat auch die Weiterentwicklung
der therapeutischen Möglichkeiten zu dem geringfügig besseren Überleben der Patienten
beigetragen [5].
Kernaussagen
-
Im Rahmen der Revision der TNM-Klassifikation des Lungenkarzinoms wurden neue Subklassifizierungen
der T1- und T2-Kategorie mit Abstufungen von jeweils 1 cm Tumorgröße eingeführt. Die
T3- und T4-Kategorie wurden reklassifiziert:
-
T1a–c: Tumor ≤ 3 cm in größter Ausdehnung
-
T2a–b: Tumor > 3 cm, aber ≤ 5 cm in größter Ausdehnung
-
T3: Tumor > 5 cm, aber ≤ 7 cm in größter Ausdehnung
-
T4: Tumor > 7 cm in größter Ausdehnung
-
Die Tumorinfiltration des Hauptbronchus wird in der 8. Auflage unabhängig von der
Distanz zur Carina als T2-Kriterium bewertet. Eine Ausnahme ist der direkte Befall
der Carina (T4).
-
Die Tumorinfiltration des Zwerchfells gilt als T4-Kriterium.
-
Der Lymphknotenstatus wird weiterhin anhand der befallenen Lymphknotenregionen, also
nach anatomischen Kriterien (N0–3), beurteilt. Die Anzahl der befallenen Lymphknotenstationen
sollte ergänzend dokumentiert werden, da diese in zukünftigen Auflagen ggf. in die
Klassifikation einfließt.
-
Durch die Reklassifizierung der M1b-Kategorie (eine extrathorakale Fernmetastase)
und die Einführung der M1c-Kategorie (mehrere extrathorakale Fernmetastasen) wird
in Zukunft die Anzahl der Fernmetastasen in der TNM-Klassifikation abgebildet.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag
ist Dr. med. Anna Höink, Köln.