Einleitung
Die AG Bildgebende Verfahren des Bewegungsapparates der Deutschen Röntgengesellschaft
(AG BVB) erarbeitet zu allen wesentlichen Untersuchungen der muskuloskelettalen Radiologie
Protokollempfehlungen, die ein qualitativ hochwertiges Untersuchungsergebnis und einen
aussagekräftigen Befund gewährleisten und dabei die Erfordernisse der Routine in der
Klinik und in der niedergelassenen Radiologie berücksichtigen.
Die Ganzkörper-CT (GKCT) fand in den letzten 10 Jahren eine stetig zunehmende Verbreitung.
Laut dem Jahresbericht des TraumaRegister DGU erhielten im Jahr 2014 76 % aller in
das TraumaRegister DGU eingegebenen Primär-Patienten (n = 28 177) eine Diagnostik
mittels GKCT [1 ].
Entsprechend wird die GKCT auch in der aktuell in Überarbeitung befindlichen, interdisziplinären
S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ als primäres und frühzeitig
einzusetzendes Diagnostikum verankert werden. Die hier vorliegenden CT-Protokolle
zur GKCT beim Polytrauma verstehen sich als Ergänzung der S3-Leitlinie.
Allgemeines
Als GKCT im Kontext der Traumaversorgung versteht man die CT-Darstellung maximal des
ganzen Körpers von Vertex bis zur Planta pedis, mindestens aber von Vertex bis Tuber
ischiadicum.
Wird im Rahmen von Einzelfallentscheidungen die durchgeführte Diagnostik durch das
Schockraumteam auf CT-Darstellungen einzelner Körperregionen reduziert (Kopf/Hals
oder Thorax/Abdomen/Becken), so entspricht dies im engeren Sinne nicht dem Begriff
der GKCT.
Die Rahmenbedingungen für die Schockraumversorgung traumatisierter Patienten werden
im Weißbuch Schwerverletztenversorgung DGU und der aktuell in Überarbeitung befindlichen
S3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“ formuliert. Hier ist insbesondere
die räumliche Nähe zwischen Schockraum und CT als wichtiger Faktor für eine effiziente
Versorgung hervorzuheben (Optimum: Schockraum = CT-Raum). In Traumazentren gehört
der Radiologe (Facharzt oder Weiterbildungsassistent) zum Basisteam bei der Schockraumversorgung.
Um diese Vorgaben möglichst gut umzusetzen und die multiplen Einflussfaktoren aus
den diversen, beteiligten Fachrichtungen zu berücksichtigen, muss jede Klinik einen
internen, interdisziplinären Konsens finden und als Klinikstandard für die Schockraumversorgung
formulieren [2 ]
[3 ].
Indikationsstellung/Triage
Indikationsstellung/Triage
Die in [Tab. 1 ] aufgeführten Kriterien werden nach alter und neuer S3-Leitlinie bzw. Weißbuch DGU
herangezogen, um zu entscheiden, ob durch den einweisenden Notarzt bei einem Traumapatienten
das Schockraumteam alarmiert werden sollte. Bisher werden diese Kriterien im weiteren
Verlauf der Schockraumversorgung auch häufig als Indikationskriterien zur Durchführung
einer GKCT herangezogen. Bei den unter Empfehlungsgrad A aufgeführten Kriterien ist
die Diagnostik von traumatisierten Patienten mittels GKCT unstrittig. Bei den unter
Empfehlungsgrad B aufgeführten Kriterien besteht die Gefahr, dass insbesondere bei
Traumapatienten ohne klinische Beschwerden die GKCT im Sinne einer Screening-Untersuchung
eingesetzt wird und eine erhebliche Rate an übertriagierten Patienten resultiert.
In der Arbeit von Gupta et al. aus dem Jahr 2011 wurden von 701 eingeschlossenen Patienten
600 mittels Ganzkörper-CT untersucht, wobei häufig anhand des Traumamechanismus über
den Einsatz der GKCT entschieden wurde. Nur 20 % dieser Patienten hatten einen ISS
> 15 und waren damit Polytraumata. 80 % der Patienten waren damit übertriagiert. Im
Hinblick auf die relevante Strahlenexposition durch eine GKCT (25 – 30 mSv) ist der
pauschalisierte Einsatz im Sinne eines Screenings kritisch zu bewerten [2 ]
[3 ]
[4 ].
Tab. 1
Kriterien zur Schockraumbehandlung.
Kriterien zur Schockraumbehandlung nach S3-Leitlinie
Empfehlungsgrad A:
Empfehlungsgrad B:
Bei Nichtzutreffen eines der Kriterien aus a) und/oder b) ist der Unfallmechanismus
c) zielführend für eine Schockraumversorgung.
Indikationsgruppen
Gruppe I – instabiler Patient
Bei klinisch offensichtlich mehrfach bzw. schwerstverletzten Patienten (Kriterien
siehe [Tab. 1 ] – Empfehlungsgrad A) ist bei Traumapatienten die Diagnostik mittels frühzeitiger
GKCT und einem ZEIT-optimierten Untersuchungsprotokoll ([Abb. 1 ]) durchzuführen.
Abb. 1 Die Abbildung zeigt die räumlichen und zeitlichen Planungsschritte. Das Protokoll
sichert ein optimiertes Verhältnis von erforderlicher Planungs- und Untersuchungszeit
einerseits und Dosisbedarf andererseits.
Gruppe II – stabiler, klinisch untersuchbarer Patient
Bei wachen, kooperativen Patienten sollte im Verlauf der Schockraumversorgung nach
körperlicher Untersuchung durch das Schockraumteam entschieden werden, ob mittels
sequenzieller Diagnostik aus Projektionsradiografien, Sonografie und gezielten CTs
vorgegangen werden kann oder ob eine GKCT indiziert ist. Als Kriterien für eine GKCT
könnten die Kombination aus Traumamechanismus und klinischen Beschwerden in mindestens
2 verschiedenen Körperregionen herangezogen werden. Diese Patientengruppe sollte mit
einem DOSIS-optimierten Protokoll ([Abb. 2 ]) untersucht werden.
Abb. 2 Die Planungsschritte berücksichtigen Dosisoptimierungen unter Nutzung aller dosisrelevanter
Einflussgrößen. Wichtig ist, dass zur optimalen Nutzung der automatisierten Dosismodulationstechniken
die Akquisitionen der Einzelscouts exakt eingehalten werden.
Gruppe III – stabiler, klinisch nicht untersuchbarer Patient
Bei unklarem Traumamechanismus und intubiertem oder klinisch nicht evaluierbarem Patienten
sollte im Regelfall die GKCT-Diagnostik mit einem DOSIS-optimierten Protokoll erfolgen.
Erläuterung ZEIT- vs. DOSIS-optimierte Untersuchungsprotokolle
Bei schwerstverletzten Patienten müssen alle Maßnahmen im Schockraum eine höchstmögliche
Zeiteffizienz besitzen. Dies sollte sich auch im Untersuchungsprotokoll am CT-Gerät
widerspiegeln. Bei entsprechendem Design sind Untersuchungszeiten (Scout + Planung
+ Kontrastmittelinstillation (KM) + Scanzeit) von weniger als 5 min unproblematisch
möglich.
Wichtige Aspekte für ein ZEIT-optimiertes Protokoll
Akquisition eines langen Ganzkörper-Scouts (Topogramm, Surview, Scanogramm) und daran
Planung aller CT-Spiralen der kompletten Untersuchung.
einfaches und schnell überschaubares/planbares Protokolldesign.
Verzicht auf Gantry-Kippung beim cCT.
Lagerung der Arme während der gesamten Untersuchung am Körper.
Verzicht auf Bolus-Tracking und Verwendung fester KM-Delays. Dadurch ist eine zeitliche
Überlappung der Bildakquisition des nativen cCT möglich, während bereits die KM-Instillation
stattfindet. Daraus resultiert eine Verkürzung des Interscan-Delays.
Automatisierte Errechnung der sekundären MPR durch das CT-Gerät und automatisierter
Versand ans PACS.
Das DOSIS-optimierte Protokoll sollte als Standardprotokoll fungieren und ein Optimum
aus adäquater Bildqualität und Strahlenexposition gemäß dem ALARA-Prinzip aufweisen.
Die Untersuchungszeit hat hier aufgrund der vorab stattgefundenen Triagierung eine
geringere Priorität als bei den schwerstverletzten Patienten.
Wichtige Aspekte für ein DOSIS-optimiertes Protokoll
Abgestimmte Akquisition der Scouts, um die volle Funktionstüchtigkeit der Dosismodulation
des CT-Geräts zu garantieren.
Verwendung der Dosismodulation des CT-Geräts für alle Einzel-Scans der Untersuchung.
Wenn geräteseitig möglich Verwendung iterativer Rekonstruktionsalgorithmen.
Gantry-Kippung beim cCT.
Umlagerung der Arme während der Untersuchung. (Vorab zwingend Bodycheck erforderlich!
Bei Verdacht auf Verletzungen im Bereich der Arme wird (werden) der (die) Arm(e) nicht
umgelagert).
Ggf. optimiertes KM-Regime mit Bolus-Tracking.
Lagerung
Die Lagerung des Patienten auf dem CT-Tisch (Head-first vs. Feet-first) ist vorrangig
abhängig von räumlichen Gegebenheiten (z. B. Anästhesie-Arbeitsplatz) und sollte jeweils
kliniksintern als interdisziplinärer Konsens festgelegt werden. Abhängig davon erfolgt
das weitere Protokolldesign.
Die Lagerung der Arme ist als wesentlicher Einflussfaktor auf Untersuchungszeit, Strahlenexposition
und Bildqualität bekannt.
Ob die Durchführung der GKCT mit dem Patienten auf den Lagerungsmitteln des Rettungsdienstes
(Vakuummatratze bzw. Spine-Board) oder vorheriger Umlagerung auf hauseigene Lagerungsmittel
stattfindet, muss als jeweiliger, klinikinterner Standard festgelegt werden. Wichtig
ist hier vor allem das Risiko von Artefakten durch die verschiedenen Lagerungshilfen.
Gemäß dem weiter oben skizzierten, klinisch adaptierten Vorgehen, sollte bei einem
Schwerstverletzten ZEIT-optimiert vorgegangen werden (Lagerung der Arme am Körper).
In allen übrigen Fällen sollte DOSIS-optimiert, mit Umlagerung der Arme über den Kopf,
untersucht werden. Besteht jedoch der Verdacht auf Verletzungen eines Arms bzw. beider
Arme, sollte auf die Armumlagerung verzichtet werden, um Frakturdislokationen zu vermeiden.
Auch die Umlagerung nur eines Armes verringert die Strahlenexposition bzw. verbessert
die Bildqualität.
Werden beide Arme seitlich am Körper gelagert, treten typische, streifenförmige Artefakte
in den dorsalen Körperpartien auf, die die Beurteilbarkeit zum Teil erheblich erschweren.
Es sollte daher darauf geachtet werden, diese im Ellenbogengelenk überkreuzt vor dem
Thorax zu lagern. Alternativen sind:
einen Arm schräg auf dem Thorax und dem Abdomen zur Gegenseite geführt und den anderen
Arm laterodorsal unter Flanke/dem Gesäß oder
beide Arme im Ellenbogengelenk gebeugt auf einem Kissen über dem Thorax.
Vor Untersuchungsbeginn sollte auch die Lage der diversen Monitorkabel und anderer
Utensilien überprüft werden, da es sonst zu massiven Metallartefakten kommen kann.
Hierbei ist insbesondere der Scout zur Detektion entsprechender Ursachen hilfreich
[5 ]
[6 ]
[7 ].
Kontrastmittel
Grundvoraussetzung für eine KM-gestützte CT ist eine ausreichende Kreislauffunktion.
CT-Untersuchungen unter Reanimation sind sowohl aufgrund von Bewegungsartefakten als
auch aus Gründen der Strahlenhygiene für das Personal nicht sinnvoll und zu unterlassen.
CT-Untersuchungen post mortem unterliegen der Verantwortung der Rechtsmedizin und
sind nicht Aufgabe der diagnostischen Radiologie.
Für die KM-Instillation ist die Verwendung eines automatischen KM-Injektors zu empfehlen.
Hierbei stehen unterschiedliche Herangehensweisen zur Verfügung.
Verwendung fester KM-Delays – insbesondere für ein ZEIT-optimiertes Protokoll empfehlenswert.
Verwendung von Bolus-Tracking für das optimale Phasen-Timing – sollte nur in einem
DOSIS-optimierten Protokoll verwendet werden.
Split-Bolus-Protokolle mit Kontrastierung sowohl des venösen, als auch arteriellen
Gefäßsystems werden zunehmend in Studien untersucht und sind eine vielversprechende
Variante insbesondere bei einem Design mit nur einem Scan von Thorax/Abdomen/Becken
[8 ].
Scan-Abschnitte
Auf der einen Seite ist es aus Dosisgründen wünschenswert, so wenige Scans wie möglich
durchzuführen und diese so wenig wie möglich überlappen zu lassen. Andererseits sind
bei der Darstellung der unterschiedlichen Körperregionen sowohl unterschiedliche anatomische
Aspekte (unterschiedliche Strahlentransparenz von z. B. Schädelkalotte, Hals, Schultergürtel,
Thorax, Abdomen/Becken oder Beinen) zu beachten als auch die unterschiedliche KM-Perfusion
der unterschiedlichen Körperregionen.
Protokollvorschlag (siehe hierzu auch beiliegende Abbildungen):
Scan: Native cCT über das komplette Neurokranium
Scan: KM-gestützte, arterielle CT-Angiografie von Orbitadach bis Aortenbogen
Scan: KM-gestützte CT von Thorax/Abdomen/Becken in venöser Phase (kompletter Schultergürtel
bis Sitzbein)
Scan: fakultativer Scan der Beine
Dieses abgestufte Vorgehen ermöglicht eine geräteseitig auf die jeweilige Körperregion
optimierte Datenakquisition (hier insbesondere die dezidierte Einstellung der Dosismodulation,
siehe auch folgender Abschnitt) und hilft so, Bildqualität und Strahlenexposition
der Untersuchung auf hohem Level zu optimieren.
In jedem Falle obliegt es dem diensthabenden Radiologen in Rahmen von Einzelfallentscheidungen
vom Standardprotokoll abzuweichen, um auf spezielle Fragestellungen gezielt eingehen
zu können oder in Abhängigkeit von der klinischen Situation des Patienten im Konsens
des Schockraumteams auf einzelne Scans zu verzichten.
Geräteeinstellung
Aufgrund der Heterogenität der in Deutschland vorliegenden Geräteausstattungen und
der teils deutlichen Unterschiede zwischen den verschiedenen Herstellern kann die
vorliegende Ausarbeitung in Hinblick auf die Geräteeinstellungen (Röhrenspannung,
Rotationszeit etc.) keine dezidierten Untersuchungsprotokolle vorschlagen.
Hierzu sind durch den jeweils verantwortlichen Arzt zusammen mit den Applikationsmanagern
des jeweiligen Herstellers eigenverantwortlich Untersuchungsprotokolle zu entwerfen,
die
die jeweiligen Spezifika der Klinik (Ablauf Schockraumversorgung, Lagerung, Lagerungsmittel
etc.),
die Spezifika des zur Verfügung stehenden CT-Geräts (Dosismodulation, iterative Rekonstruktionen,
Röhrenspannung, FOV, Scan-Richtung etc.) und
die gewünschten Scan-Abschnitte unter Berücksichtigung der KM-Phasen vereinen.
Stehen am CT-Gerät Programme zur Dosismodulation und iterative Rekonstruktionsalgorithmen
zur Verfügung, so sollten diese eingesetzt werden.
Eine wichtige Einflussgröße ist die Röhrenspannung, mit der die Durchdringungsfähigkeit
der Röntgenstrahlung beeinflusst werden kann. So kann durch Erhöhung der Röhrenspannung
die Artefaktlast teils deutlich reduziert werden. Wird seitens des Geräts nicht automatisch
oder seitens des Anwenders händisch der Röhrenstrom kompensatorisch reduziert, kann
daraus jedoch eine teils deutlich erhöhte Strahlenexposition resultieren.
Die Erhöhung der Röhrenspannung ist in Erwägung zu ziehen bei:
extrem adipösen Patienten
bei Lagerung der Arme am Körper, insbesondere bei adipösen oder sehr muskulösen Patienten
bei größeren metallischen Implantaten (Totalendoprothesen)
Rekonstruktion
Bezugnehmend auf die oben empfohlenen Scan-Abschnitte werden im Folgenden Vorschläge
zur sekundären Bildrekonstruktion aufgezählt.
Scan – cCT
Scan – Hals
Scan – Körper
Fakultativer Scan – Beine
Komplikationen und Nachsorge
Komplikationen und Nachsorge
Möglicherweise vorbestehende Störungen verschiedener Organsysteme sind bei polytraumatisierten
Patienten meist nicht eruierbar. Da es im Rahmen der Ganzkörper-CT zu einer Exposition
mit iodiertem KM kommt, ist entsprechend auf die bekannten, KM-spezifischen Nebenwirkungen
und Komplikationen einzugehen. Falls möglich ist durch den Radiologen während der
Schockraumversorgung eine gezielte Kurzanamnese empfehlenswert. Die jeweilige, gezielte
Nachbehandlung, der im Folgenden genannten Aspekte, ist durch die weiterbehandelnden
Kollegen zu gewährleisten.
Anaphylaxie
Bei bekannter KM-Allergie sollte eine Prämedikation erfolgen.
Bei Auftreten einer anaphylaktischen Reaktion ist entsprechend der aktuell gültigen
Leitlinien zu therapieren.
Nierenfunktionsstörung
Serumkreatinin und die glomeruläre Filtrationsrate sind im Schockraumlabor zu bestimmen
und zu kontrollieren. Bei Auftreten einer KM-induzierten Nephropathie ist gemäß entsprechender
Leitlinien zu therapieren.
Schilddrüsenfunktionsstörung
Insbesondere in Jodmangelregionen ist mit einer erhöhten Inzidenz von Schilddrüsenerkrankungen
zu rechnen. Durch die im Rahmen der Notfallindikation durchgeführte Exposition mit
iodiertem KM besteht ein erhöhtes Risiko für schilddrüsenassoziierte Komplikationen
(z. B. thyreotoxische Krise). Insbesondere die KM-induzierte Hyperthyreose kann bis
zu 6 Wochen nach KM-Gabe auftreten.
Extravasation
Bei Auftreten eines KM-Paravasats ist die Injektionsstelle zu kühlen, wenn möglich
erhöht zu lagern und klinisch zu überwachen.
Braunschweig Rainer, Reske S., BG Klinikum Bergmannstrost Halle
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