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Der 77-jährige Patient leidet seit ca. 2 Jahren an einem „Ekzem“ am gesamten Mons pubis und inguinal beidseits, auf der linken Seite ausgeprägter. Aktuell gibt der Patient eine Verschlechterung an. In den Jahren sei es trotz verschiedener Pilz- und Steroid-Cremes nicht zu einer anhaltenden Besserung gekommen. Der Herd auf der linken Seite hatte sich langsam vergrößert und war in letzter Zeit immer ausgeprägter entzündet als die Umgebung.

Klinischer Befund

Die gesamte Mons-pubis-Region inklusive der Inguinalfalten ist erythematös, teils randbetont, teils erosiv und schuppig-krustig belegt. Zudem fand sich am Mons pubis links ein ovalär umschriebener, ca. 6 × 8 cm entzündlich geröteter Herd mit deutlicher Infiltration. Die Oberfläche war teils schuppig-krustig belegt, teils erosiv-nässend und fibrinös-eitrig belegt ([Abb. 1]). Lymphknoten waren inguinal nicht vergrößert. Tumorsuche ohne Befund.

Abb. 1 Schuppig-krustig belegter Herd (Mons pubis links) nach lokaler antimykotischer Therapie.

Histopathologischer Befund

Das Epithel ist erheblich verbreitert, eingelagert befinden sich helle, große Zellen mit relativ großen, chromatin-dichten Kernen. Die großen, hellen Zellen bilden teils kleine Nester. Sie sind auch disseminiert im Stratum spinosum und im Stratum granulosum zu erkennen ([Abb. 2 a, b]).

Abb. 2 Verbreiterte Epidermis mit großen, hellen Zellen disseminiert: a Originalvergrößerung × 220, b Originalvergrößerung × 444.

Die hellen Zellen infiltrieren die Dermis nicht. Ebenso weisen miterfasste Haarfollikel und ekkrine Schweißdrüsen nicht auf eine Mitbeteiligung hin (nicht gezeigt).

FRAGEN

• Was ist Ihre Diagnose?

• Welche Spezialfärbung fordern Sie?

Diagnose

Extramammärer M. Paget.

Spezialfärbung: Keratin 7, 8, 18, 19, 20, CEA, EMA

Die Färbung mit den Antikörpern gegen Keratin 7 (Klon OV-TL 12/30, Medac) zeigt eine starke Reaktion der großen, hellen Zellen in der Epidermis. Die Keratinozyten sind negativ ([Abb. 3]). EMA färbt diese Zellen ebenfalls positiv (nicht gezeigt).

Abb. 3 Anfärbung der großen, hellen Zellen durch Antikörper gegen Keratin 7 (Originalvergrößerung × 220).

Erläuterung zur Diagnose

Der mammäre Paget stellt in der Regel die epidermale Infiltration mit Zellen eines intraduktalen Mammakarzinoms dar, die per continuitatem in die Epidermis einwuchsen. Dies ist die häufigere Form des M. Paget [1].

Der extramammäre M. Paget betrifft die Anogenitalregion, Leisten, Axilla, Nabel und selten die Ohrmuschel. Er wächst sehr langsam – wie bei unserem Patienten – oft über Jahre. Anfangs wird er meist als Ekzem, Mykose oder Psoriasisherd interpretiert. Charakteristisch sind die scharfe Begrenzung und die langsame Ausdehnung mit zunehmender Infiltration. Meistens bleiben die Herde unilateral lokalisiert, sehr selten ist der multilokuläre extramammäre M. Paget. Metastasen entstehen sehr selten [2].

Die Pathogenese differenziert zwei Formen des extramammären Paget, den sog. primären M. Paget, der eine Epithelinfiltration eines Hautkarzinoms, meist von den apokrinen Schweißdrüsen ausgehend, darstellt. Hingegen stellt der sekundäre M. Paget die intraepitheliale Ausbreitung von Tumorzellen eines Rektum-, Blasen-, Prostata- oder Zervixkarzinoms dar. Dies betrifft weniger als 10 % der Fälle. In letzterem Fall ähneln die Paget-Zellen in ihren zellbiologischen Charakteristika dem zugrundeliegenden Karzinom, z. B. spricht die Expression von Zytokeratin 20 stark für ein Adenokarzinom des Kolons [3].

Die Expression von Zytokeratin 7 hingegen argumentiert für einen primären extramammären M. Paget, entstanden in den apokrinen Drüsen – wie in unserem Fall. Weiterhin spricht das Zytokeratinmuster mit den niedermolekularen Zytokeratinen 7, 8, 18, 19 für die Ähnlichkeit der Paget-Zellen mit den sekretorischen Zellen der Drüsen und nicht mit den duktalen Zellen, welche andere Zytokeratine exprimieren [4] [5] [6].

Klinisch wollen wir darauf aufmerksam machen, dass unilaterale Läsionen, die lange bestehen und langsam wachsen im Anogenitalbereich oder an den Axillen verdächtig auf einen M. Paget sind, zumal wenn antimykotische und Steroidtherapien nicht dauerhaft ansprechen.

Interessenkonflikt

H. J. Günzl gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
I. Moll erhielt Honorare von den Firmen Merck und Beiersdorf.

• Literatur

• 1 Lever WF, Schaumburg-Lever G. Histopathology of the Skin. 6th ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1983: 513-521
• 2 Demopoulos RI. Fine structure of the extramammary Paget’s cell. Cancer 1971; 27: 1202-1210
• 3 Cerroni L, Garbe C, Metze D. et al., eds. Histopathologie der Haut. Heidelberg: Springer; 2016
• 4 Moll I, Moll R. Cells of Extramammary Paget’s Disease Express Cytokeratins Different from Those of Epidermal Cells. J Invest Dermatol 1985; 84: 3-8
• 5 Moll I, Moll R. Changes of Expression of Intermediate Filament Proteins During Ontogenesis of Eccrine Sweat Glands. J Invest Dermatol 1992; 98: 777-785
• 6 Watanabe S, Wagatsuma K, Ichikawa E. et al. Abnormal distribution of epidermal protein antigens in psoriatic epidermis. J Dermatol 1991; 18: 143-151