Migration und Tuberkulose

Im Jahr 2015 erreichte die Zahl der Migranten weltweit 244 Millionen, die höchste Zahl seit Ende des Zweiten Weltkriegs. Hierunter fallen auch 22 Millionen Geflüchtete. In Deutschland sind Tuberkulosefälle unter den Migranten eine entscheidende Ursache für die steigende Zahl an Erkrankten. Prävention, Diagnose und Therapie der Tuberkulose erfordern differenzierte Kenntnisse und Anstrengungen – abhängig von Herkunft und Lebensweg der Betroffenen.

Abstract

The majority of the people suffering from tuberculosis in Germany are migrants. The treatment of this demographic still presents certain challenges. Only up to a quarter to a fifth of tuberculosis cases in migrants is being diagnosed by the screening methods that were implemented by The German Protection against Infection Act (Infektionsschutzgesetz, IfSG). Reactivation of latent tuberculosis is the most common cause for tuberculosis in migrants. Easy access to health care is vital for the testing and treatment of latent tuberculosis in people with a high risk of reactivation. The level of infection risk, comorbidities and presentation of disease vary depending on the country of origin. Especially during migration people are more susceptible to somatic and mental maladies. Extrapulmonary tuberculosis is frequent in migrants and requires specific diagnostic approaches. Where risk factors for a multi-drug-resistant tuberculosis are present, this condition has to be actively excluded. To facilitate diagnosis and therapy of tuberculosis in migrants a high level of trust has to be established in the doctor-patient relationship. Therefore and despite of cultural and linguistic differences empathy and time are key. Patients need to be encouraged to complete their treatment rather than terminate it prematurely. To that end comorbidities have also to be diagnosed and treated, social and legal aspects have to be considered.

Abkürzungen

ATT: Antituberkulöse Therapie

BAL: Bronchoalveoläre Lavage

CRP: C-reaktives Protein

CT: Computertomografie

cMRT: Zerebrale Magnetresonanztomografie

DOT : Directly Observed Treatment

EBUS: Endobronchialer Ultraschall

EMB: Ethambutol

HIV: Humanes Immundefizienz-Virus

IGRA : Interferon-Gamma Release Assay

INH: Isoniazid

LK: Lymphknoten

LTBI: Latente Tuberkulose

MDR-TB: Multi-Drug-Resistant-Tuberculosis

Mtb: Mycobacterium tuberculosis

PCR: Polymerase Chain Reaction

PZA: Pyrazinamid

RMP: Rifampicin

TB: Tuberkulose

TBNA: Transbronchiale Nadelaspiration

THT : Tuberkulin-Hauttest

WHO : World Health Organisation

XDR-TB: Extensive-Drug-Resistant-Tuberculosis

Einleitung

In den Industrienationen (Europa, Nordamerika, Australien u. a.) lebten im Jahr 2015 ca. 65 Millionen Migranten, von denen die meisten aus Hochinzidenzländern für Tuberkulose (> 150 – 300 Tuberkulosefälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr) stammen. Da Deutschland hingegen ein Niedriginzidenzland (< 10 Erkrankungen pro 100 000 Einwohner) ist, wird die Immigration zunehmend für steigende Inzidenzen bei fallenden Neuerkrankungsraten in der autochthonen Bevölkerung ursächlich sein. So kam es seit dem Jahr 2013 mit davor geringeren Fallzahlen der Tuberkuloseerkrankungen in Deutschland zu einem Anstieg derselben ([Abb. 1]). Im gleichen Zeitraum stiegen auch die Zuwanderungszahlen und kulminierten im Jahr 2015.

Abb. 1 Zeitlicher Verlauf der Tuberkulose-Inzidenz von 2002 – 2016. Aus: Robert Koch-Institut. Bericht zur Epidemiologie der Tuberkulose in Deutschland für 2016 [1].

Die aktuelle Inzidenz der Tuberkulose für das Jahr 2016 (Stichtag 01.03.2017) beträgt 7,2 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohner. Das stellt im Vergleich mit der niedrigsten Inzidenz der letzten 10 Jahre von 2012 einen Anstieg um ca. 40 % von 4220 auf 5915 Neuerkrankungen im Jahr 2016 dar. Nahezu ¾ der Neuerkrankten waren im Ausland geboren. Im Durchschnitt waren die Nichtdeutschen mit 28 gegenüber 58 Jahren deutlich jünger als die Patienten mit deutscher Staatsangehörigkeit [1].

Merke

Die Inzidenz liegt für im Ausland geborene Menschen bei 42 pro 100 000. Für in Deutschland geborene Menschen ist die Inzidenz mit 2,2 pro 100 000 deutlich geringer.

Die Geburtsländer aller Erkrankten nach absteigender Häufigkeit waren 2016: Deutschland, Somalia, Eritrea, Afghanistan, Syrien, Rumänien, Pakistan, Indien, Türkei, Äthiopien, Russische Föderation. Nahezu die Hälfte (46,5 %) der Erkrankten stammte aus einem Land der europäischen WHO-Region, gefolgt von einem Viertel (26,5 %) der östlichen Mittelmeerregion und der afrikanischen Region (18 %). Insgesamt waren in der heterogen verteilten Migrantengruppe 119 Nationalitäten vertreten [1].

Übertragungen einer Tuberkulose von Migranten auf die einheimische Bevölkerung lassen sich nicht nachweisen. Mittels genetischer Fingerprint-Analysen von Tuberkulosefällen konnte kein Einfluss von Tuberkulosefällen bei Migranten auf die Erkrankungshäufigkeit von Tuberkulose in der einheimischen Bevölkerung gefunden werden. Zu diesem Ergebnis kommen verschiedene Untersuchungen aus Niedriginzidenzländern [2] [3].

Fallfindung

In den Niedriginzidenzländern sind besonders marginalisierte Gruppen gefährdet, an einer Tuberkulose zu erkranken. Hierzu gehören u. a. Ältere, Wohnungslose, Drogen- bzw. Alkoholabhängige, HIV-Infizierte und besonders auch Migranten. Zu Migranten zählen auch Menschen, die aufgrund von Studium oder Arbeit in einem anderen Land leben und bez. des Sozialstatus weniger gefährdet sind als mittellose, schutzsuchende Migranten, an einer Tuberkulose zu erkranken. Migration ist sehr vielfältig und vielschichtig. Daher sind die individuellen persönlichen, politischen und sozioökonomischen Hintergründe stets zu berücksichtigen.

Die Stigmatisierung der Erkrankten, mangelnde Kenntnisse über die Tuberkulose, mangelnde Gesundheitsversorgung, fehlende Sprachkenntnisse, unterschiedliches kulturelles Krankheitsverständnis und teilweise unspezifische Symptome erschweren u. a. den Zugang zu Diagnostik und Therapie selbst im deutschen Gesundheitswesen. Eine unbehandelte Tuberkulose erhöht jedoch Mortalität und Morbidität der Erkrankten. Die WHO schätzt, dass weltweit jährlich 3 Millionen Menschen trotz aktiver Tuberkulose nicht diagnostiziert werden [4].

Passive Fallfindung

In Deutschland führte die Abklärung von tuberkulosebedingten Symptomen im Jahr 2016 in 74,5 % aller Fälle zur Diagnosestellung. Diese sog. passive Fallfindung führte durch die Abklärung von Symptomen (bspw. Hämoptysen, periphere Lymphadenopathien, B-Symptomatik, therapierefraktäre Pneumonie) zur Diagnose der Tuberkulose.

Aktive Fallfindung

Hingegen war es durch die sog. aktive Fallfindung möglich, ca. 25 % (1310 Fälle) aller an Tuberkulose erkrankten Patienten zu diagnostizieren. Zur aktiven Fallfindung zählt insbesondere die nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) § 36 Absatz 4 verpflichtende Thorax-Röntgenuntersuchung für alle Personen > 15 Jahre, welche in einer Gemeinschaftseinrichtung untergebracht werden möchten oder sollen. Neben Asylbewerbern zählen hierzu auch Obdachlose, Spätaussiedler und Senioren [1].

Bei Kindern und Jugendlichen unter 15 Jahren sowie Schwangeren wird alternativ der Tuberkulin-Hauttest (THT) (Kinder bis 5 Jahre) oder ein immunologisches Verfahren (Interferon-Gamma Release Assay, IGRA) angewandt (Kinder von 5 bis 15 Jahren, Schwangere). Bei einem positiven Testergebnis (THT > 5 mm Induration bzw. positiver IGRA-Test) muss dann eine aktive Tuberkulose weitergehend ausgeschlossen werden.

Eine weitere Methode der aktiven Fallfindung ist die durch die Gesundheitsämter durchgeführte Umgebungsuntersuchung, d. h. die Untersuchung der Kontaktpersonen von Erkrankten mit ansteckender Lungentuberkulose. Dieser Weg ermöglichte 2016 die Diagnosestellung bei 235 Patienten (4,5 %).

Screening auf Tuberkulose in Deutschland

Die nach dem Infektionsschutzgesetz vorgeschriebene Thorax-Röntgenuntersuchung nach § 36 Absatz 4 führte 2016 bei 973 Patienten zur Diagnosestellung einer Tuberkulose. Daher gilt diese Untersuchung insbesondere bei Schutzsuchenden bzw. Geflüchteten in Deutschland als wichtiges Instrument der Fallfindung. In Bezug auf Sensitivität und Kosten gilt die Thorax-Röntgenuntersuchung zwar als effektiv, sie identifizierte jedoch lediglich ca. 22 % aller nicht deutschen Patienten als aktiv Erkrankte.

Nach einem Review von Bozorgmehr et al. zeigte sich nach dem Thorax-Röntgenscreening von Asylbewerbern in Deutschland eine Inzidenz von 3,47 Fällen auf 1000 Personen. Dies entsprach einer „number needed to screen“ von 288 Personen, um einen Tuberkulosefall zu diagnostizieren [5]. Aufgrund der unterschiedlichen Inzidenzen der Tuberkulose in den Herkunftsländern der Migranten kommt es jedoch zu unterschiedlichen „numbers needed to screen“.

In einer Studie mit Daten von 38 001 Asylsuchenden in 4 deutschen Erstaufnahmeeinrichtungen zeigte sich nach dem Eingangsscreening, dass bei 52 Personen die Diagnose einer Tuberkulose gestellt werden konnte. Dies entsprach wiederum einer Prävalenz von 140 pro 100 000 Asylsuchenden. Die höchsten Tuberkuloseinzidenzen errechneten sich in dieser Studie für Asylsuchende aus afrikanischen Ländern (Eritrea, Somalia, Gambia), gefolgt von Pakistan, osteuropäischen Ländern und Afghanistan. Dabei spiegelt sich die Tuberkuloseinzidenz des Herkunftslands in den gefundenen Tuberkulosefällen im Erstaufnahmescreening wider. Bei Somaliern konnte pro 94 Aufnahmen eine Tuberkulose diagnostiziert werden ([Abb. 2]), wohingegen bei Syrern 3000 Thorax-Röntgenbilder angefertigt werden mussten, um eine Tuberkulose zu finden [6].

Abb. 2 Thorax-Röntgenbild einer Lymphknotentuberkulose bei einem somalischen Patienten. Bildquelle: Dr. med. Roland C. Bittner. a Zwei Jahre vor Diagnosestellung bei einem Screening im Rahmen des Röntgenscreenings nach § 36 IfSG. b Im Rahmen einer Umgebungsuntersuchung mit prominenterem Hilus, Wachstum von Mycobacterium tuberculosis nach Punktion mittels EBUS-TBNA aus LK 7.

Somalia zählt mit einer geschätzten Tuberkuloseinzidenz von 270/100 000 zu den Hochinzidenzländern, wohingegen in Syrien die Tuberkuloseinzidenz mit 21/100 000 angegeben wird. Das Herkunftsland und die dortige Tuberkuloseinzidenz ist somit ein wesentlicher Faktor für die Wahrscheinlichkeit, an einer Tuberkulose zu erkranken und diese mittels Screening zu finden. Diese Zahlen zeigen, dass das Screening mittels Röntgenthorax je nach Herkunft zu einer besseren oder schlechteren Kosten- und Nutzeneffizienz führt.

Da die Grundlage des röntgenologischen Screenings der Infektionsschutz ist, werden hauptsächlich pulmonale Tuberkulosen diagnostiziert [7]. Extrapulmonale Tuberkulosen und intrathorakale Lymphknotentuberkulosen hingegen, welche bei Migranten aus Asien und Afrika deutlich häufiger als bei Deutschen auftreten, werden nicht oder nur selten erfasst. In-vitro-Tests, Sputumuntersuchungen oder gar Computertomografien gehören bisher nicht zum Standard in den Gesundheitsämtern, schon gar nicht zum gesetzlichen Standard. In Empfehlungen wird aber schon verschiedentlich darauf hingewiesen.

Merke

Husten mit Auswurf länger als 2 – 3 Wochen, Hämoptysen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, diurnales Fieber und Lymphadenopathien sollten bei Patienten aus Hochinzidenzländern immer eine Diagnostik im Hinblick auf eine aktive Tuberkulose auslösen.

Eine weitere Ursache für die Nichterfassung von Tuberkulose bei Migranten mittels eines einmaligen Röntgenscreenings ist, dass das Risiko, an einer aktiven Tuberkulose zu erkranken, bis zu 2 – 10 Jahre nach Immigration erhöht bleibt. Aber nicht nur die Migranten selbst, auch die Nachkommen weisen eine erhöhte Tuberkuloseinzidenz auf. Insbesondere in der ersten, aber auch zweiten Generation von Migranten ist das Risiko, an einer Tuberkulose zu erkranken, im Vergleich zur einheimischen Bevölkerung erhöht [8]. Obwohl diese Tatsache klinische Relevanz hat, gibt es dennoch keine gesetzliche Grundlage für ein longitudinales Screening.

Bereits in Europa variieren die Screeningmethoden der Länder deutlich voneinander, und auch in Deutschland hält die Diskussion über die sinnvollste Screeningmethode an [9]. Die Hinzunahme von Sputumkulturen, zusätzlich zur Thorax-Röntgenuntersuchung, bei einem Prämigrationsscreening im Ursprungsland kann die Detektion von aktiven Erkrankungsfällen vor Einreise ermöglichen und reduziert die Rate an Tuberkulose unter den Migranten im Zielland. Ein solches Vorgehen ist jedoch lediglich im Rahmen einer regulierten Migration möglich, z. B. im Rahmen der Beantragung eines Visums. Ein solches Prämigrationsscreening erfolgt bspw. in Großbritannien, den USA, Kanada und Neuseeland [10] [11].

Risikofaktoren

Die Gründe für ein höheres Erkrankungsrisiko bei Migranten sind vielfältig. Es steht in engem Bezug zum sozioökonomischem Kontext, den Hygiene- und Ernährungsbedingungen, den Möglichkeiten des Gesundheitssystems des Herkunftslands, eine Tuberkulose zu diagnostizieren, zu behandeln und deren Prävention zu betreiben. Entscheidend sind zudem die Wohlstandsverteilung und die Unterkunft. Darüber hinaus gehören die meisten Migranten zur besonders gefährdeten Altersgruppe (Menschen zwischen 25 bis 34 Jahren).

Flucht und Vertreibung bedeuten besondere psychosoziale und physische Belastungen. Viele Migranten leiden während einer Flucht unter schlechter Ernährung, überfüllten Unterkünften, schlechten hygienischen Bedingungen, Gewalt und Angst, Obdachlosigkeit, Freiheitsentzug, sexueller Ausbeutung und Kontakt zu vielen anderen Geflüchteten aus Hochinzidenzländern. Alle diese Umstände erhöhen das Risiko einer Infektion mit Tuberkulosebakterien bzw. erleichtern die Reaktivierung einer latenten bzw. inaktiven Tuberkulose.

Gefängnisaufenthalte, besonders in Osteuropa und Zentralasien, erhöhen das Risiko für Tuberkulose- sowie HIV- und Hepatitis-C-Infektionen, besonders auch für die Infektion mit multiresistenten Tuberkulosestämmen. Die Erkrankten leiden zudem häufig an einer Opiatabhängigkeit. In der Ukraine werden ca. 6 % aller Tuberkulosefälle durch Gefängnisaufenthalte verursacht [12].

Nach Ankunft im Zielland werden Prävention, Diagnose und Therapie der Tuberkulose durch andere Faktoren erschwert: eingeschränkter Zugang zum Gesundheitssystem, Sprachbarrieren, prekäre finanzielle Situation und schlechte Wohnbedingungen. Mutmaßlich reduziert ein niederschwelliger Zugang zum Gesundheitssystem des Ziellands die Inzidenz von manifesten Erkrankungen, gleiches gilt wohl auch für einen niedrigschwelligen Zugang zum Arbeitsmarkt und zum Bildungssystem.

Personen ohne gesicherten Aufenthaltsstatus haben einen erschwerten Zugang zum Gesundheitssystem. Hierzu zählen nicht krankenversicherte EU-Europäer (Rumänen, Bulgaren, Baltikum; [Abb. 3]) oder Migranten ohne Identitätsnachweise. Für solche Menschen wird u. U. die erforderliche stationäre oder ambulante Diagnose und Therapie der Tuberkulose gefährdet oder verzögert und muss daher von den Behörden koordiniert werden. Im Verlauf müssen auch die Behandlung von Komorbiditäten, die soziale Absicherung und eine krankheitsangemessene häusliche Unterbringung gewährleistet werden. Der stets aufzubringende Respekt vor der Würde jedes Einzelnen verdient in diesem Zusammenhang Erwähnung, weil öffentliche und politische Meinung und auch Berichterstattung ihr bisweilen entgegenzustehen scheinen.

Abb. 3 Thorax-Röntgenbild eines rumänischen Patienten mit vollsensibler Tuberkulose, unversichert mit Ehefrau und 2 Kindern in Deutschland. Bildquelle: Dr. med. Roland C. Bittner. a Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. b Drei Monate nach Beginn der ATT.

Latente Tuberkulose und Chemoprävention

Die Tuberkuloseinfektionen bei Migranten beruhen auf 3 Mechanismen:

• Ansteckung im Herkunftsland oder auf dem Weg

• Reaktivierung einer latenten Tuberkulose (LTBI)

• Infektion im Zielland

Am relevantesten ist die Reaktivierung einer im Herkunftsland erworbenen Tuberkulose. 5 – 15 % aller Menschen mit einer LTBI entwickeln im Laufe ihres Lebens eine aktive Tuberkulose. Sie tritt am häufigsten in den ersten 5 Jahren nach Erstinfektion auf [13]. Die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose ist in Niedriginzidenzländern die häufigste Ursache für eine aktive Erkrankung. Bei der LTBI liegen vitale Erreger vor, welche jedoch durch das Immunsystem kontrolliert werden. Es bestehen weder Symptome noch radiologische Zeichen einer Tuberkulose. Auch sind keine Mykobakterien nachweisbar. Die Infizierten sind nicht ansteckend. Weltweit leiden ca. 1,7 – 2 Milliarden Menschen an einer LTBI, dies entspricht einem Viertel der Weltbevölkerung.

Merke

Das Risiko, an einer aktiven Tuberkulose zu erkranken, ist für Immigranten in den ersten 2 – 5 Jahren nach Einwanderung am höchsten.

Die latente Tuberkulose bezeichnet eine persistierende Immunantwort auf spezifische Antigene von Mycobacterium tuberculosis. Sie zeigt sich durch einen positiven Tuberkulin-Hauttest (THT) oder einen positiven Interferon-Gamma Release Assay (IGRA) ohne Hinweise auf eine klinisch manifeste Tuberkulose. Auch postspezifische Veränderungen im Thorax-Röntgenbild ohne Vorliegen einer aktiven Erkrankung tragen ein vergleichbar erhöhtes Reaktivierungsrisiko in sich.

Risikofaktoren für eine Krankheitsprogression einer LTBI hin zu einer manifesten Tuberkulose sind eine Infektion mit dem HI-Virus, eine TNF-α-Blocker-Therapie, vor kurzem stattgefundene Infektion, Silikose, Diabetes mellitus, Kortikosteroid-Langzeitmedikation (> 20 mg Prednisolonäquivalent pro Tag), chronische Niereninsuffizienz, Alkoholabhängigkeit, Untergewicht, Zigarettenrauchen, Exposition zu verbrannter Biomasse (Öfen, offene Feuerstellen), Vitamin-D-Mangel und Strahlentherapie im Bereich postspezifischer Veränderungen der Lunge.

Um das Risiko der Entwicklung einer aktiven Erkrankung zu senken, kann eine Chemoprävention durchgeführt werden. In den Studien einer Cochrane-Analyse variierte die „number needed to treat“, um in diesem Fall eine Progression zur Erkrankung zu verhindern, zwischen 30 und 89 Personen in den untersuchten Risikogruppen. Bei HIV-Infizierten lag die „number needed to treat“ in einer Datenanalyse zwischen 14 und 80 Personen. Sie kann je nach Immunstatus und HIV-Behandlung deutlich variieren [14] [15].

Die WHO – als auch die deutsche Leitlinie – empfiehlt die Testung und Behandlung einer latenten Tuberkulose bei HIV-Infizierten, Patienten vor TNF-α-Blocker-Therapie und Personen mit engem Kontakt zu ansteckungsfähigen Erkrankten. Darüber hinaus wird auch die gezielte Testung und Behandlung von Migranten aus Hochinzidenzländern empfohlen. Bei Migranten aus Ländern mit einer TB-Inzidenz von > 150/100 000 könnte diese Vorgehensweise auch kosteneffektiv sein [16]. Diel et al. merken jedoch an, dass die Immigration aus den sog. High Burden Countries (ursächlich für 80 % aller TB-Fälle weltweit) nach Deutschland eine eher untergeordnete Rolle spielt [4] [17].

Eine konsequente Testung auf eine LTBI mit anschließender chemopräventiver Therapie bei Migranten aus Hochinzidenzländern könnte jedoch in Deutschland insbesondere bei Menschen aus Ländern der Subsahararegion Afrikas sowie China, Indien, Indonesien, Pakistan, Philippinen und Bangladesch erwogen werden. Bisher fehlt dafür aber die gesetzliche Grundlage und damit teilweise auch die Finanzierungsgrundlage.

Bei Vorliegen einer LTBI wird für alle Kinder und Jugendlichen die Durchführung einer Chemoprävention zur Reduktion einer Reaktivierung der Tuberkulose empfohlen (Isoniazid, ggf. mit Pyridoxin, und Rifampicin p. o. für 3 Monate oder Isoniazid, ggf. mit Pyridoxin, p. o. für 9 Monate bzw. Rifampicin für 4 Monate). Die Rationale für eine Chemoprävention für alle Kinder und Jugendlichen liegt in der erhöhten Reaktivierungswahrscheinlichkeit, der guten Verträglichkeit bei Kindern, der nachgewiesenen Wirksamkeit und dem häufig verkürzten Zeitintervall bis zum Auftreten einer Erkrankung nach Infektion.

Merke

Nach Leitlinienempfehlung sollten in jedem Fall Kinder unter 5 Jahren bei kürzlich zurückliegendem infektionsrelevantem Kontakt eine Chemoprophylaxe erhalten, sofern keine Infektion durch In-vitro- oder Intrakutantest nachgewiesen wird.

Da aber weder ein THT noch ein IGRA-Test die Wahrscheinlichkeit einer Tuberkulose-Reaktivierung mit ausreichender Genauigkeit vorhersagen, werden viele Menschen unnötigerweise behandelt. Bis dato gibt es jedoch keine Hinweise dafür, dass eine Chemoprävention die Wahrscheinlichkeit einer Resistenzbildung erhöht und sich damit langfristig unvorteilhaft auswirken könnte. Das Risiko v. a. einer – auch schwersten – Hepatotoxizität bleibt aber bei jeder Indikationsstellung zu beachten. Prophylaktische und auch präventive Therapien werden oft abgebrochen. Kürzere Therapieregime könnten die in diesem Zusammenhang entscheidende Therapietreue verbessern [18].

Die Identifikation von Biomarkern oder Scores könnte helfen, das Reaktivierungsrisiko besser zu stratifizieren, um eine Chemoprävention sinnvoller einsetzen zu können. Diese stehen jedoch noch nicht für den Routinebetrieb zur Verfügung. In jedem Fall, v. a. bei ausbleibender Chemoprävention, müssen Migranten mit einer LTBI über das Reaktivierungsrisiko aufgeklärt und für die Symptome einer Tuberkulose sensibilisiert werden. Zudem sollten sie wissen, wo sie sich im Falle von Beschwerden vorstellen können.

Diagnostik

Lungentuberkulose

Die allgemeinen Empfehlungen zur Diagnostik einer pulmonalen Tuberkulose sind der aktuellen Leitlinie zu entnehmen [19]. Dieser Beitrag fokussiert sich auf die 3 häufigsten Formen der extrapulmonalen Tuberkulose.

Extrapulmonale Tuberkulosen

Extrapulmonale Tuberkulosen sind inklusive der Lymphknotentuberkulosen bei Migranten häufiger als bei Deutschen. Sie betreffen nach absteigender Häufigkeit periphere Lymphknoten, die Pleura, intrathorakale Lymphknoten, den Gastrointestinaltrakt, Knochen oder Gelenke, die Wirbelsäule, den Urogenitaltrakt und das zentrale Nervensystem. Im Jahr 2016 litten 1468 der mit Tuberkulose diagnostizierten Menschen an einer extrapulmonalen Form, dies entspricht 25 % aller Fälle. Migranten haben gegenüber Deutschen ein 25-fach erhöhtes Risiko, an einer extrapulmonalen Tuberkulose zu erkranken.

Besonders jüngere Patienten sind von einer peripheren Lymphknotentuberkulose betroffen. Diese manifestiert sich zumeist durch zervikale Lymphadenopathien. Frauen erkranken häufiger als Männer, HIV-Infizierte häufiger als Nichtinfizierte.

Angesichts der erhöhten Inzidenz von resistenten Tuberkulosestämmen in einigen Herkunftsländern muss nach Wachstum von Mycobacterium tuberculosis immer eine Empfindlichkeitsprüfung erfolgen. Eine molekularbiologische Testung auf Mutationen in Bezug auf die Erstrangmedikamente liefert schnelle und meistens zutreffende Anfangsergebnisse.

Darüber hinaus sollte immer auch eine phänotypische Resistenztestung erfolgen. Neue oder seltene Mutationen bzw. „High“- oder „Low-Level“-Resistenzen können phänotypisch durch Bestimmung der minimalen Hemmkonzentrationen (MHKs) erfasst werden. MHKs können gerade für Patienten mit MDR- oder XDR-Tuberkulose eine entscheidende Rolle bei der individuellen Ausgestaltung der Therapie spielen [20].

Merke

Der kulturelle Nachweis von Mycobacterium tuberculosis ist Goldstandard der Diagnostik und ermöglicht eine umfängliche phänotypische Resistenztestung im Anschluss an eine molekulare Schnelldiagnostik.

Bei einem klinischen Verdacht auf eine Tuberkulose sollte man sich zumindest bei Patienten aus Hochprävalenzländern für Lymphknotentuberkulose nicht mit dem Thorax-Röntgenbild zufrieden geben. Neben der mäßig sensitiven Computertomografie erweist sich immer mehr, dass die endobronchial-sonografisch gestützte transbronchiale Nadelaspiration (EBUS-TBNA) die Methode der Wahl zu sein scheint, und zwar sowohl in der bildmorphologischen Erfassung vergrößerter Lymphknoten an den erreichbaren Stationen als auch in Bezug auf die kulturelle Diagnosebestätigung [21].

Jüngere Patienten aus Hochprävalenzländern mit einem Pleuraerguss sind bis zum Beweis des Gegenteils als Tuberkuloseverdachtsfälle einzustufen. Da die Punktion nur eine geringe kulturelle Ausbeute erwarten lässt, sollte rasch der Goldstandard, die internistische Thorakoskopie ([Abb. 5]), zur Anwendung kommen mit einer – stadienabhängig – hohen Nachweisquote von bis zu 90 %, unter Berücksichtigung mikrobiologischer als auch histologischer Ergebnisse. Die Wahrscheinlichkeit einer positiven Kultur aus Proben der Pleura parietalis oder von Fibrinsegeln beträgt allein ca. 70 % [22]. Die PCR aus dem Pleuraexsudat ist nicht einheitlich evaluiert und selten positiv, sodass diese Methode aus dem Pleuraerguss nicht allein zur Anwendung kommen sollte.

Abb. 5 Thoraxröntgenbild eines vietnamesischen Patienten mit MDR-Pleuritis tuberculosa. Diagnose mittels Thorakoskopie: dort verkäsende Granulome und im Verlauf Wachstum vom Mycobacterium tuberculosis. Bildquelle: Dr. med. Roland C. Bittner. a Bei Diagnosestellung. b 15 Monate nach Therapiebeginn.

Therapierelevante Aspekte

Bei Patienten aus dem mittleren Afrika scheint eine Knochenmarktoxizität häufiger aufzutreten als bei Mitteleuropäern, die klinische Relevanz ist unklar. Nichtsdestoweniger empfiehlt es sich, bis weitere Erkenntnisse gewonnen wurden, bei einer ausgeprägten Neutropenie (< 1000 Zellen/µl) knochenmarktoxische Medikamente (Rifampicin, Linezolid u. a.) zu pausieren. Nach Erholung der Knochenmarkfunktion sollte dann der schrittweise Therapieaufbau unter strikter Vermeidung des (wahrscheinlich) auslösenden Medikamentes erfolgen. Unabhängig von dieser Nebenwirkung haben einige Migranten besonders aus arabischen Ländern und Afrika eine benigne ethnische Neutropenie. Sie haben niedrigere neutrophile Granulozytenzahlen als andere Ethnien, leiden deswegen jedoch nicht häufiger unter Infektionen als diese [23].

Eine längere Migration birgt das Risiko nachhaltiger Ernährungsstörungen. Daher sollten Vitaminmängel (Vitamin D, Vitamin B₁₂, Folsäure, Eisen) diagnostiziert und ausgeglichen werden. Ein manifester Vitamin-D-Mangel sollte auch deswegen therapiert werden, da es Hinweise für einen supportiven Effekt auf die antituberkulöse Therapie gibt. Zur Basisdiagnostik bei Migranten zählen auch Infektionserkrankungen (HIV, Hepatitisviren, Epstein-Barr-Virus-Infektion) mit regional stark erhöhter Inzidenz gegenüber Mitteleuropa.

Migranten haben zum Zeitpunkt der Diagnosestellung einer Tuberkulose oftmals noch keinen längerfristigen Wohnsitz, schon gar nicht in der Nähe des Behandlungszentrums. Bereits 6 Monate Therapiedauer stellen jedoch insbesondere im Fall einer Symptomarmut eine erhebliche Herausforderung an die Therapieadhärenz dar. Daher sind die ausführliche Aufklärung und kontinuierliche sozialmedizinische Therapiebegleitung der Patienten entscheidend für das Erreichen eines erfolgreichen Therapieabschlusses. Hilfreich für erste Erläuterungen ist die Internetplattform Explain TB, welche vielsprachige Informationsmaterialien bietet.

Der Transfer der Behandlung aus dem stationären in den ambulanten Bereich ist ein kritischer Moment während der Behandlung. Er muss sorgfältig geplant und mit allen Beteiligten abgesprochen werden. Hierzu gehören immer Patient, ambulant betreuende Ärzte und Pflegekräfte, Gesundheitsamt, aufenthaltsrechtlich relevante Behörden sowie ggf. Familienmitglieder.

Um eine Therapie erfolgreich zu gestalten, bedarf es mindestens der sozialen Absicherung des Patienten inklusive Unterbringung und Verpflegung. Dies stellt sich besonders bei Nichtversicherten und Migranten ohne Identitätsnachweise deutlich komplizierter dar. Verzögerungen der Integration durch die Diagnostik und Therapie werden von Migranten oft als nachteilig empfunden, können aber durch berufsgruppenübergreifende Anstrengungen kompensiert werden.

Gerade bei Migranten ist eine Ausreise oder Abschiebung unter laufender Therapie mit einem deutlich erhöhten Therapieabbruchrisiko verbunden und unbedingt zu vermeiden. Wenn unabdingbar, muss die medizinische Weiterversorgung so gut wie möglich geplant werden, eine Weitermeldung an die zuständigen in- und ausländischen Behörden (Gesundheitsämter) ist zwingend notwendig.

Resistente Tuberkulose

Ca. 2,7 % aller neudiagnostizierten Tuberkulosepatienten in Deutschland leiden an einer Multi-Drug-Resistant-Tuberkulose (MDR-TB), dies entsprach im Jahr 2016 104 Patienten, eine Extensive-Drug-Resistant-Tuberkulose (XDR-TB) wurde bei 5 Patienten diagnostiziert. Jegliche Form von Resistenz (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid, Ethambutol und Streptomycin) lag bei 13 % aller Patienten im Jahr 2016 vor [1].

Merke

Risikofaktoren für eine MDR-TB sind: Herkunft aus MDR-Hochprävalenzland, vorherige Therapie, Kontakt zu Patienten mit einer MDR-TB, HIV-Erkrankung.

Besonders häufig ist eine MDR-TB bei Migranten aus Ländern der neuen unabhängigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion sowie Osteuropa. In Weißrussland leiden bereits ca. 44 % aller Patienten bei der Erstdiagnose an einer MDR-TB, in Russland 39 %, der Ukraine 29 % sowie in Moldawien 34 %. Man schätzt auch für die Länder des Kaukasus hohe MDR-TB-Resistenzraten von bis zu 17 % in Armenien, 14 % in Georgien und 22 % in Aserbaidschan, in der russischen Teilrepublik Tschetschenien muss mit ähnlichen Verhältnissen gerechnet werden. Die Ursachen für die hohen Inzidenzen der Tuberkulose in diesen Ländern sind multifaktoriell.

In Ländern des Nahen Ostens hingegen ist der Prozentsatz deutlich niedriger. Nichtsdestotrotz beträgt er in Syrien schätzungsweise 5 %, im Irak auch ca. 5 %, im Libanon nur 2,7 %. In Afrika werden lediglich in Somalia schätzungsweise 8 % aller Tuberkulosefälle durch multiresistente Erreger bei Erstdiagnose hervorgerufen. Dies ist der höchste MDR-TB-Prozentsatz eines afrikanischen Landes. Zum Vergleich liegt dieser im Durchschnitt aller afrikanischen Länder wie in Eritrea und Äthiopien bei 2,7 %. In Asien haben schätzungsweise folgende für Deutschland migrationsrelevante Länder entsprechende MDR-TB-Häufigkeiten bei Erstdiagnose: Afghanistan 4 %, Pakistan 4 %, Indien 3 % [4] [24]. Aufgrund dieser Zahlen sollte sich eine kalkulierte Therapie bei Patienten aus Ländern mit hohem MDR-Risiko möglichst an dem regionalen Risiko für Resistenzen gegen Medikamente der Nicht-Standardtherapie orientieren [25].

Dass eine Infektion mit Tuberkulose wahrscheinlich auch während der Flucht auftritt, zeigte die Genotypisierung der Mycobacterium-tuberculosis-Stämme eines MDR-TB-Clusters bei Migranten vom Horn von Afrika sowie dem Sudan. Zwischen Februar 2016 und April 2017 wurden 29 Patienten europaweit (7 unterschiedliche Länder) mit einer speziellen Form der MDR-TB diagnostiziert. Die Erreger aller Patienten wiesen eine Resistenz gegen alle WHO-Standardmedikamente sowie Capreomycin auf. Genotypisch waren sich die Erreger sehr ähnlich, sodass alle einem Cluster zuzuordnen sind. Rekonstruktionen ergaben, dass die betroffenen Migranten ähnliche Fluchtrouten benutzen. Als ein möglicher Ort einer Übertragung wurde das lybische Lager Bani Waleed genannt [26].

Die Behandlung von Patienten mit einer MDR- oder XDR-Tuberkulose ist häufig sehr komplex, und die Therapieerfolge bleiben hinter den Erwartungen zurück. Bei der Therapie hat sich die Einbeziehung von erfahrenen Spezialisten als vorteilhaft gezeigt. Dafür wurde durch die European Respiratory Society und die WHO die Internetplattform TB Consilium eingerichtet. Diese soll einen Daten- und Erfahrungsaustausch zwischen den behandelnden Tuberkuloseexperten der unterschiedlichen Länder erleichtern. Da einige Migranten im Verlauf der Erkrankung in ein anderes Land bzw. in das Heimatland weiterreisen, kann über Tb Consilium auch ein Austausch über vorangegangene Behandlungen erfolgen. Jeder Patient muss hierzu ausdrücklich sein Einverständnis darlegen (www.tbconsilium.org).

Infektion mit Mycobacterium bovis

Eine spezifische Form der resistenten Tuberkulose stellt eine Erkrankung durch Mycobacterium bovis dar. Die Zoonose kann durch Verzehr von Produkten von Rindern (nicht pasteurisierte Milch) erworben werden. Eine Transmission ist darüber hinaus durch engen Kontakt mit infizierten Rindern möglich. Nach Schätzungen werden bis zu 5 % aller Erkrankungen bei Patienten aus Ländern des subsaharischen Afrikas durch diesen Erreger des Mycobacterium-tuberculosis-Komplexes hervorgerufen [4]. Mycobacterium bovis weist eine natürliche Resistenz gegen Pyrazinamid auf. Die bovine Tuberkulose manifestiert sich auch aufgrund eines anderen Übertragungswegs häufig als extrapulmonale Tuberkulose (z. B. als zervikale Lymphadenitis nach oraler Ingestion).

Infektiöse und andere Komorbiditäten

HIV-Infektion

Da Patienten mit einer HIV-Erkrankung ein 20-fach erhöhtes Risiko für eine Tuberkuloseerkrankung haben, ist diese die häufigste opportunistische Infektion einer HIV-Erkrankung. In Europa leiden ca. 8 % aller mit TB-infizierten Migranten zugleich an HIV. Dies variiert entsprechend der Herkunft der Migranten. Besonders häufig sind Menschen aus dem subsaharischen Afrika von dieser Koinfektion betroffen. Extrapulmonale Tuberkulosen bei HIV-Patienten sind häufiger ([Abb. 7]), ebenso Therapieversagen und eine multiresistente Tuberkulose [27].

Abb. 7 Computertomografie des Thorax mit Kontrastmittel. Kavernöse Tuberkulose bei einem Tschetschenischen Patienten mit HIV, Hepatitis C und polyresistenter Tuberkulose. Bildquelle: Dr. med. Roland C. Bittner.

Bei gleichzeitig vorliegender HIV-Erkrankung und Tuberkulose ist die Medikation aufgrund von möglichen Interaktionen anzupassen (www.hiv-druginteractions.org). Des Weiteren kann ein Immunrekonstitutionssyndrom auftreten. Deswegen sollten Diagnostik und Therapie immer in Abstimmung mit einem Infektiologen erfolgen.

Hepatitis B/C und weitere Infektionen

Koinfektionen mit Hepatitis B sind besonders bei Migranten aus dem westlichen subsaharischen Afrika häufig. Hepatitis C ist häufiger bei Migranten aus dem subsaharischen Afrika sowie aus Asien und Osteuropa. Dies erhöht das Risiko für eine Hepatotoxizität unter der antituberkulösen Therapie (ATT). Bei Risikofaktoren ist nach weiteren, sexuell übertragbaren Erkrankungen zu fahnden (Lues, Chlamydien, Gonokokken).

Parasitosen

Besonders Migranten aus den Tropen zeigen gelegentlich eine Eosinophilie. Ursächlich für diese sind häufig Parasiten. Bei einer Eosinophilie (> 500/µl) sind die häufigsten parasitären Erreger Strongyloides stercoralis, gefolgt von Schistosoma-Spezies, Ancylostoma duodenale, Filarien oder anderen. Bei zusätzlich erhöhten Leberwerten kann eine Serologie auf Fasciola hepatis und Toxocara canis hilfreich sein. Nicht parasitäre Ursachen für eine Eosinophilie sind u. a. Asthma, allergische Rhinitis und hämatologische Grunderkrankungen [28].

Gemäß der deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Schistosomiasis sollten bei allen, auch asymptomatischen Migranten aus Endemieländern (subsaharisches Afrika, Irak, Syrien, China, Laos, Kambodscha, Philippinen u. a.) Untersuchungen auf Schistosomiasis erfolgen, da jeder Dritte bis Sechste erkrankt sein kein. Aufgrund der Präpatenzzeit soll diese jedoch frühestens 3 Monate nach der letztmöglichen Exposition erfolgen. Diagnostik, Therapie und Nachsorge sollten gegebenenfalls mit einem Tropenmediziner bzw. erfahrenen Infektiologen abgestimmt werden [29].

Je nach Umständen der Emigration erhöht sich das Risiko für einen Befall mit Ektoparasiten wie Skabies und/oder Kopfläusen. Bei nicht heilenden Hautläsionen ist bei Herkunft aus (oder Transit durch) Endemieregionen auch eine kutane Leishmaniose zu erwägen. Neben Pneumonien und Virusinfektionen sollte bei fiebernden Patienten aus Endemieregionen (Eritrea, Äthiopien) auch an eine Malaria tertiana (Plasmodium vivax) gedacht werden. Eine weitere Ursache, gerade für fiebernde Patienten vom Horn von Afrika, kann eine Infektion mit Borrelia recurrentis, dem Erreger des Läuserückfallfiebers, sein.

Psychiatrische Komorbiditäten und Suchterkrankungen

Depression, Angststörungen, psychosomatische Beschwerden, posttraumatische Belastungsstörung und Schizophrenie sind häufig bei Migranten. Bei Geflüchteten aus Krisengebieten bspw. wurden Prävalenzen von posttraumatischen Belastungsstörungen von bis zu 40 % gefunden. Verursacht oder verstärkt werden die psychischen Pathologien durch die Ursachen der Migration bzw. Flucht, die Emigration selbst und die sprachlichen und kulturellen Unterschiede. Vorrangig ist eine professionelle Exploration (Psychiater, Psychologen, Kinder- und Jugendpsychologen) hinsichtlich Beschwerden wie Ängsten, Schlafstörungen, Schmerzen, Inappetenz, Müdigkeit usw..

Zur Identifikation von traumatisierten Geflüchteten kann neben einer sorgfältigen Anamnese der Screening-Fragebogen PROTECT verwendet werden. Er wurde ursprünglich für Interviewer in Ausländerbehörden konzipiert, ist jedoch hilfreich (www.protect-able.eu/resources). Zum Screening auf eine depressive Erkrankung kann der Patient Health Questionnaire verwendet werden. Er liegt in mehreren Sprachen vor (www.phqscreeners.com). Zusätzlich sind teilweise Alkohol-, Opiat- und andere Suchterkrankungen unter Migranten mit Tuberkulose prävalent, welche einer Evaluation bedürfen [30] [31].

Merke

Im Rahmen einer Evaluation einer möglichen Tuberkuloseerkrankung ist eine infektionsserologische Testung auf eine HIV-Erkrankung sowie eine infektiöse Hepatitis obligat. Darüber hinaus sollte auch immer ein Screening auf psychiatrische Komorbiditäten erfolgen.

Fazit

• Ein Großteil der in Deutschland an Tuberkulose erkrankten Menschen sind Migranten, deren Therapie in vieler Hinsicht eine Herausforderung darstellt.

• Die in Deutschland durch das Infektionsschutzgesetz implementierten Screeningmethoden ermöglichen die Diagnosestellung einer Tuberkuloseerkrankung bei jedem fünften an Tuberkulose Erkrankten.

• Die häufigste Ursache der Tuberkuloseerkrankung bei Migranten ist die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose, sodass neben einer niederschwelligen Gesundheitsversorgung auch die Durchführung einer Chemoprävention bei Menschen mit einem hohen Risiko für eine Reaktivierung erwogen werden sollte.

• Je nach Herkunft der Migranten liegen verschiedene Erkrankungsrisiken, Komorbiditäten und Erkrankungsformen der Tuberkulose vor. Besonders während der Flucht sind die Menschen somatisch wie psychisch durch unterschiedliche Erkrankungen bedroht.

• Extrapulmonale Tuberkulosen sind häufig bei Migranten und bedürfen spezifischer diagnostischer Methoden. Eine MDR-TB sollte zumindest bei Vorliegen von Risikofaktoren diagnostisch ausgeschlossen werden.

• Um die Diagnosestellung, Therapieeinleitung und Begleitung der Tuberkulose bei Migranten erfolgreich zu gestalten, bedarf es des Aufbaus eines vertrauensvollen Arzt-Patienten-Verhältnisses. Es erfordert Empathie und erhöhten Zeitaufwand, damit diese Beziehung trotz kultureller und sprachlicher Unterschiede etabliert werden kann. Dies gelingt häufig nur mit Unterstützung durch Sprachmittler, um die komplexen Sachverhalte erläutern zu können.

• Wichtig ist die Nutzung aller Anstrengungen zur Verhinderung eines Abbruchs der Tuberkulosetherapie. Dies erfordert auch die Diagnose und Behandlung von Komorbiditäten und Berücksichtigung sozialer und rechtlicher Aspekte.

Autorinnen/Autoren

J. Till Othmer

Jahrgang 1981. 2003–2009 Studium der Humanmedizin an der Charité Berlin. 2011–2017 Facharztausbildung Innere Medizin. 2017 Facharzt für Innere Medizin. Seit 1/2015 Arzt an der Klinik für Pneumologie, Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring/Berlin.

Nicolas Schönfeld

Dr. med., Jahrgang 1963. 1981–1987 Studium der Humanmedizin, Freie Universität Berlin, Dissertation 1988, Medizinische Fakultät, Freie Universität Berlin. 1988–1996 Arzt in Weiterbildung an der Lungenklinik Heckeshorn. Seit 1995 Oberarzt an der Lungenklinik Heckeshorn im HELIOS Klinikum Emil von Behring/Berlin. Gebiets- und Zusatzweiterbildungen: Internist/Lungen- und Bronchialheilkunde, Allergologie, Umweltmedizin, Infektiologie.

Brit Häcker

Dr. med., Jahrgang 1979. 2000–2008 Studium der Humanmedizin in Hamburg, Dissertation zu Influenza H5N1 am Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin. Facharztausbildung in Hamburg und Medizinische Klinik Borstel. Auslandstätigkeiten in Tansania und Somalia. Seit 2017 ärztliche Mitarbeiterin des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose (www.dzk-tuberkulose.de).

Ralf Otto-Knapp

Dr. med., Jahrgang 1972. 1993–2001 Studium der Humanmedizin in Berlin, 2001 Dissertation an der Charité Berlin. Facharztausbildung in Berlin an der Charité und dem HELIOS Klinikum Emil von Behring zum FA für Innere Medizin, Pneumologie, Zusatzbezeichnung Infektiologie. 2004–2010 Master of Science in International Health an der Charité. Seit 2012 ärztlicher Mitarbeiterin des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose. Seit 2015 ärztlicher Leiter des MVZ PneumoCare für ambulante Pneumologie und Infektiologie.

Torsten T. Bauer

Prof. Dr. med., Jahrgang 1963. 1993–1997 Facharztausbildung Uni-Klinik Bonn, BG-Kliniken Bergmannsheil Ruhr-Universität Bochum. 1997–1999 Uni-Klinik Barcelona/Klinik für Pneumologie und Allergologie. 2000–2005 Oberarzt Klinik f. Pneumologie, Allergologie und Schlafmedizin, BG-Kliniken Bergmannsheil/Ruhr-Universität Bochum. Seit 2006 Chefarzt Klinik f. Pneumologie, Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil v. Behring, Berlin. Facharzt für Innere Medizin, Pneumologie, Infektiologie, Allergologie, Schlafmedizin. Seit 2011 Generalsekretär des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Wir danken Herrn Dr. Roland Bittner, Chefarzt des Instituts für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, HELIOS Klinikum Emil von Behring, für die Überlassung der Bilder.

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