Aut-idem-Regelung und Inhalatorauswahl bei inhalativer Therapie in pneumologischen und hausärztlichen Praxen unter Alltagsbedingungen – Einschätzung und Umsetzung durch Pneumologen und Hausärzte

Zusammenfassung

Die medikamentöse Therapie obstruktiver Atemwegserkrankungen stützt sich überwiegend auf inhalativ verabreichte Medikamente. Der Erfolg dieser Therapie hängt in entscheidender Weise von der Auswahl des geeigneten Inhalationsgerätes unter Berücksichtigung der Präferenz des Patienten und der korrekten Anwendung ab. Die Aut-idem-Regelung erlaubt ein aktives Ausschließen der Substitutionsmöglichkeit durch den Apotheker und ermöglicht verordnenden Ärzten, die Abgabe eines bestimmten für den Patienten ausgewählten Inhalators, auf den dieser geschult wurde, sicherzustellen. Nichtsdestoweniger zeigt die vorliegende Analyse, dass Pneumologen und im größeren Maße die Hausärzte von dieser Möglichkeit nicht konsequent Gebrauch machen, obwohl sie die Wichtigkeit der gezielten und patientenindividuellen Auswahl eines Inhalationsgerätes erkennen. In der Folge ist festzustellen, dass Patienten in der Apotheke aufgrund von Marktgegebenheiten wie beispielsweise dem Vorliegen von Rabattverträgen oder dem Vorrat abweichende Inhalationsgeräte erhalten. Somit führt der Austausch des Inhalators durch den Apotheker zu Verunsicherung und Anwendungsproblemen bei Patienten. Folglich entsteht eine Gefährdung des Erfolges der vergleichsweise aufwendigen inhalativen Therapie. Diese wäre abwendbar, wenn die Ärzte hinsichtlich des Einsatzes des Aut-idem-Ausschlusses zur Sicherstellung einer optimalen Therapie in konsequenterer Weise informiert und unterstützt würden.

Abstract

Drug therapy of obstructive airway diseases mainly relies on inhaled medication. The success of this therapy depends primarily on the selection of the appropriate inhaler considering patientʼs choice and the correct application. The aut-idem-rule, an active exclusion of the optional substitution by the pharmacist, allows prescribing physicians to ensure the delivery of a particular inhaler, which was selected for that patient, who was trained to use specifically that inhaler. This survey shows that pneumologists and, to a greater extent general practitioners, do not consistently make use of this option, although they unanimously agree on the importance of targeted inhaler selection. As a result, patients may receive different inhalers in the pharmacy, where the inhaler is chosen under consideration of market-driven aspects such as rebate contracts or stock. This causes that patients get confused by the exchange of their inhaler. Thus the exchange of the inhaler by the pharmacist leads to uncertainty and application problems in patients. Hence, the success of the comparatively complex inhaled therapy is endangered. This could be prevented, if prescribing physicians were informed and supported consistently regarding the use of aut-idem exclusion to ensure an optimal therapy for each individual patient.

Einleitung

Die richtige Inhalationstechnik ist für den Erfolg der Therapie von Atemwegserkrankungen von größter Bedeutung. Der Vorteil der inhalativen Therapie besteht in dem gezielten Einsatz geringer Medikamentenmengen am Bronchialsystem, dem Effektorgan. Im Mittelpunkt steht hier das Erreichen der peripheren kleinen Atemwege durch Partikel pharmakologisch wirksamer Substanzen in einer Teilchengröße von 2 – 5 µg für die antiinflammatorische und bronchodilatatorische Therapie [1]. Um den patientenindividuellen Gegebenheiten gerecht zu werden, kann der Verordner aus einer Vielzahl unterschiedlicher Produkte wählen. Es stehen hierbei verschiedene System-Typen zur Verfügung, nämlich treibgasgetriebene Dosieraerosole (MDI), Trockenpulverinhalatoren (DPI) sowie Düsen- und Ultraschallvernebler. Die Handhabung verschiedener Inhalatoren unterscheidet sich, sodass der Verordner in optimaler Weise das für den Patienten geeignetste Inhalationsgerät auswählen kann [2]. Etwa 10 Millionen Menschen gelten nach epidemiologischen Abschätzungen in Deutschland als Patienten mit Asthma bronchiale und COPD sowie überlappenden Formen [3] [4].

Für die erfolgreiche Therapie ist neben der Bereitstellung technisch geeigneter Inhalatoren insbesondere deren korrekte Anwendung unabdingbar [5] [6] [7] [8] [9]. Hierfür sind gezielte Schulungen im direkten zeitlichen Zusammenhang mit der Verordnung des jeweiligen Präparates notwendig. Ganz grundsätzlich, jedoch insbesondere für Patienten mit herabgesetzten kognitiven bzw. manuellen Fähigkeiten, wie beispielsweise bei manchen Patienten in höheren Altersgruppen oder bei kleinen Kindern, gilt es, optimale Voraussetzungen für eine erfolgreiche Therapie zu schaffen [10] [11]. Hierzu zählt insbesondere, dass nach Möglichkeit für alle erforderlichen Medikamente der gleiche Typus Inhalationsgerät im Rahmen der Erhaltungstherapie zum Einsatz kommt, um einer Verwechselungsgefahr bzw. fehlerhaften Anwendung möglichst vorzubeugen [12]. Dieses wird als selbstverständliche Voraussetzung auch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) anerkannt [13] [14].

Nichtsdestoweniger stellt ein mögliches Arzneimittel-Regress-Risiko für den verordnenden Arzt in der Praxis einen klaren Anreiz dar, die Aut-idem-Substitution durch den Apotheker zuzulassen [15].

Die betroffenen Fachgesellschaften, die für die wissenschaftliche Aufarbeitung bzw. die Versorgung von Patienten mit Atemwegserkrankungen zuständig sind, – die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), der Verband pneumologischer Kliniken (VPK) sowie der Bundesverband der Pneumologen (BdP) – haben in diesem Zusammenhang eine eindeutige Stellungnahme erarbeitet, die unterstreicht, wie wichtig patientenindividuelle Auswahl, fokussierte Schulung und konsistente Anwendung von Inhalationsgeräten ist. Insbesondere wird darin dargelegt, dass die verordnenden Ärzte zur Sicherstellung des Therapieerfolges von der Möglichkeit des Aut-idem-Substitutionsausschlusses Gebrauch machen sollen [16].

Der G-BA hat 2016 beschlossen, dass im Gegensatz zu beispielsweise Schilddrüsenpräparaten und Herzglykosiden die Inhalativa nicht auf die sogenannte Substitutionsausschlussliste aufgenommen werden. (G-BA Beschluss vom 21.04.2016: Arzneimittel-Richtlinie/Anlage VII: Bestimmung von Arzneimitteln, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist (2. Tranche) [14]. Die Substitutionsausschlussliste definiert Arzneimittel, deren Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel ausgeschlossen ist.

Die vorliegende Untersuchung beleuchtet die tatsächliche Umsetzung der Aut-idem-Anwendung in der Behandlungspraxis. Im Zuge dessen werden auch Unterschiede hinsichtlich Sichtweise und Handlung von Fach- und Hausärzten herausgearbeitet. Es gilt auch zu berücksichtigen, inwieweit Einflussfaktoren wie Kompetenzgrad und fachliche Nähe der Verordner zur Erkrankung die Haltung zur Aut-idem-Verordnung und deren Umsetzung zwischen Hausärzten und Fachärzten beeinflussen.

Material und Methoden

Im Rahmen der Versorgungsforschung des Bundesverbandes der Pneumologen wurden 850 niedergelassene Pneumologen in Deutschland schriftlich gebeten, mittels Fragebogen zur Auswahl von Inhalationsgeräten und der Umsetzung der Aut-idem-Regelung bei inhalativen Medikamenten Stellung zu nehmen. 304 (36 %) der befragten Ärzte haben den Fragebogen ausgefüllt.

Über 11 dieser pneumologischen Praxen wurden zudem überweisende Hausärzte gebeten, per Fragebogen ebenfalls über Einstellung zur Auswahl von Inhalationsgeräten und zur Umsetzung der Aut-idem-Regelung Auskunft zu geben. Diese Fragebögen wurden den Arztbriefen beigelegt oder in einem Fall per E-Mail an die Hausärzte verschickt. Der auswertbare Rücklauf der Hausärztebefragung belief sich auf 108 Fragebögen.

Die Fragebögen beinhalteten Fragen zur patientenindividuellen Auswahl von Inhalationsgeräten sowie den zugrunde liegenden Auswahlkriterien, der Umsetzung des Ausschlusses der Aut-idem-Substitution, den Auswirkungen der Substitution in der Apotheke sowie der gleichwertigen Eignung von Dosieraerosolen und Pulverinhalatoren für die erfolgreiche Therapie.

Ergebnisse

Aut-idem-Regelung

Die Frage „Wie wichtig ist aus Ihrer Sicht die patientenindividuelle Auswahl eines Inhalationsgerätes für eine erfolgreiche Therapie?“ wurde sowohl Pneumologen als auch Hausärzten gestellt. [Abb. 1] zeigt, dass beide Arztgruppen die patientenindividuelle Auswahl eines Inhalationsgerätes für sehr wichtig halten. 97 % der befragten Pneumologen und 87 % der Hausärzte erachten die patientenindividuelle Auswahl als „sehr wichtig“. 11 % der befragten Hausärzte erachten dies als „wichtig“ ([Abb. 1]).

Abb. 1 „Wie wichtig ist aus Ihrer Sicht die patientenindividuelle Auswahl eines Inhalationsgerätes für eine erfolgreiche Therapie?“

Beide Arztgruppen konstatieren, dass neben der individuellen Auswahl der geeigneten Wirkstoffe auch die Auswahl des richtigen Inhalationsgerätes von größter Wichtigkeit für eine erfolgreiche und patientenindividuelle Therapie ist.

Die anschließende Frage „Schließen Sie mittels Ankreuzen des Aut-idem-Feldes auf dem Rezept die Substitution inhalativer Arzneimittel durch den Apotheker aktiv aus?“ befasst sich mit der tatsächlichen Handhabung der Möglichkeit, die Aut-idem-Substitution aktiv auszuschließen. Obwohl 97 % bzw. 87 % die patientenindividuelle Auswahl der Inhalationsgeräte für „sehr wichtig“ erachten, zeigt sich in der Realität bezüglich der Nutzung der Möglichkeit beider Arztgruppen, einen Austausch durch Ankreuzen des Aut-idem Feldes zu verhindern, ein anderes Bild.

Lediglich 44 % der Pneumologen und nur 17 % der Hausärzte geben an, „sehr oft“ die Substitution des inhalativen Arzneimittels aktiv auszuschließen.

Weitere 30 % der Pneumologen und 20 % der Hausärzte geben an, diesen Ausschluss zumindest „oft“ vorzunehmen.

Nur 7 % der Pneumologen gaben an, die Substitution „selten“ bzw. „sehr selten“ auszuschließen. Dahingegen gaben 23 % der Hausärzte an, die Substitution „selten“ bzw. „sehr selten“ auszuschließen ( [Abb.2]).

Abb. 2 „Schließen Sie mittels Ankreuzen des Aut-idem-Feldes auf dem Rezept die Substitution inhalativer Arzneimittel durch den Apotheker aktiv aus?“

Die an Pneumologen gerichtete Frage: „Wie viele der Hausärzte, mit denen Sie gemeinsam Patienten betreuen, schließen Ihrer Meinung nach die Substitution inhalativer Arzneimittel durch den Apotheker aus?“ zeigt, dass nur 9 % der Pneumologen glauben, dass „sehr viele“ oder „viele“ ihrer zuweisenden Hausärzte die Substitution ausschließen. 33 % der Pneumologen vermuten sogar, dass „sehr wenige“ Hausärzte von der Möglichkeit des Substitutionsausschlusses Gebrauch machen ([Abb. 3]).

Abb. 3 „Wie viele der Hausärzte, mit denen Sie gemeinsam Patienten betreuen, schließen Ihrer Meinung nach die Substitution inhalativer Arzneimittel durch den Apotheker aus?“

Weitere Fragen dienten der Analyse der erwarteten Folgen von aktivem Substitutionsausschluss hinsichtlich einer drohenden Wirtschaftlichkeitsprüfung sowie dem tatsächlichen Austausch von Medikamenten durch den Apotheker.

Zur Wirtschaftlichkeitsprüfung wurden Pneumologen und Hausärzte gefragt: „Haben Sie in der Vergangenheit hinsichtlich Ihrer Verordnungen einen erhöhten Rechtfertigungsdruck von den Krankenkassen gespürt, wenn Sie die Substitution inhalativer Arzneimittel ausgeschlossen haben?“ Bei beiden Arztgruppen waren die Antworten „sehr oft“ und „oft“ selten. Bei den Pneumologen machten 9 % der Befragten die Angabe „sehr oft“ und 18 % der Befragten die Angabe „oft“. Bei den Hausärzten waren es lediglich 3 %, die angaben, einen erhöhten Rechtfertigungsdruck „sehr oft“ zu spüren und 10 %, die angaben einen erhöhten Rechtfertigungsdruck „oft“ zu spüren ([Abb. 4]).

Abb. 4 „Haben Sie in der Vergangenheit hinsichtlich Ihrer Verordnungen einen erhöhten Rechtfertigungsdruck von den Krankenkassen gespürt, wenn Sie die Substitution inhalativer Arzneimittel ausgeschlossen haben?“

Zur spürbaren Bedeutung des Austausches von Inhalationsgeräten in der täglichen Praxis wurden Pneumologen und Hausärzte gefragt: „Wie oft kommt es vor, dass Patienten berichten, dass sie in der Apotheke nicht exakt das verordnete inhalative Arzneimittel erhalten haben?“ Während 7 % der befragten Pneumologen angaben, dass Patienten „sehr oft“ von einem Austausch in der Apotheke berichten, gaben 31 % der Befragten an, dass dies ihrer Einschätzung nach „oft“ vorkomme. Bei den Hausärzten liegt diese Einschätzung mit 15 % „sehr oft“ und 30 % „oft“ sogar darüber ( [Abb.5]).

Abb. 5 „Wie oft kommt es vor, dass Patienten berichten, dass sie in der Apotheke nicht exakt das verordnete inhalative Arzneimittel erhalten haben?“

Die Pneumologen wurden darüber hinaus gefragt: „Wie oft suchen Patienten Sie auf, weil sie mit dem in der Apotheke ausgetauschten Inhalator nicht zurechtkommen bzw. verunsichert sind?“ 11 % der Pneumologen gaben an, dass dies „sehr oft“ vorkomme. 30 % der Befragten gab an, dass es „oft“ vorkomme, dass der Austausch des Inhalators durch den Apotheker zu Verunsicherung und Anwendungsproblemen bei Patienten führe ([Abb. 6]).

Abb. 6 „Wie oft suchen Patienten Sie auf, weil sie mit dem in der Apotheke ausgetauschten Inhalator nicht zurechtkommen bzw. verunsichert sind?“

Die Hausärzte wurden gefragt: „Sind für Sie folgende Gründe wichtig, wenn es darum geht, die Substitution eines Inhalationsgerätes durch Ankreuzen des Aut-idem-Feldes auszuschließen?“ Die Befragung zeigt, dass alle vorgegebenen Gründe nach Meinung der Hausärzte von Bedeutung sind. [Abb. 7] zeigt den Mittelwert der möglichen Antworten („überhaupt nicht wichtig“ = 1, „nicht wichtig“ = 2, „wichtig“ = 3 und „sehr wichtig“ = 4).

Abb. 7 Hausärzte: „Sind für Sie folgende Gründe wichtig, wenn es darum geht, die Substitution eines Inhalationsgerätes durch Ankreuzen des Aut-idem-Feldes auszuschließen?“ Gezeigt werden die Werte auf einer Skala von 1 = „überhaupt nicht wichtig“ bis 4 = „sehr wichtig“.

Die „schwierige Handhabung des Inhalationsgerätes“ und die „mangelnde Koordinationsfähigkeit“ sind mit 3,88 bzw. 3,82 von möglichen 4 Punkten die wichtigsten Gründe. Die „Fehlerrate bei der Anwendung“ und die „mangelnde Wirkstoffdeposition“ folgen mit 3,67 und 3,58 Punkten. Die „nicht ausreichende Patientenzufriedenheit“ mit dem Inhalationsgerät erreichte einen Durchschnitt von 3,16 Punkten ( [Abb.7]).

Auswahl des Inhalationsgerätes

Mit der Frage „Sind für Sie folgende Gründe wichtig bei der Entscheidung für ein Inhalationsgerät?“ an die Hausärzte wurde generell nach den Kriterien gefragt, die bei der Entscheidung für ein Inhalationsgerät wichtig sein können.

[Abb. 8] zeigt, dass Hausärzten die „Handhabbarkeit des Inhalationsgerätes“ mit 3,86 von 4 Punkten am wichtigsten ist. Direkt darauf folgen fünf Gründe, die die individuellen Eigenschaften von Patienten abbilden: die „Koordinationsfähigkeit“ (3,83 Punkte), der „erwartete Inspirationsfluss des Patienten“ (3,69 Punkte), das „Alter des Patienten“ (3,67 Punkte), die „beobachtete Fehlerrate bei der Anwendung“ (3,60 Punkte) und die „vermutete Therapieadhärenz“ (3,60 Punkte). Gründe, die weder mit den Eigenschaften von Patient noch mit der Funktion des Arzneimittels zu tun haben, scheinen für die Befragten nachrangig zu sein. Dazu zählen: der „Preis“ (2,65 von 4 Punkten), die „unterstützenden Maßnahmen des Herstellers wie z. B. Demonstrationsinhalatoren zur Schulung“ (2,56 Punkte), die „Vorlieben und Kenntnisse der schulenden Helferin“ (2,29 Punkte) und „bestehende Rabattverträge“ (2,23 Punkte).

Abb. 8 Frage an die Hausärzte: „Sind für Sie folgende Gründe wichtig bei der Entscheidung für ein Inhalationsgerät?“ Gezeigt werden die Werte auf einer Skala von 1 = „überhaupt nicht wichtig“ bis 4 = „sehr wichtig“.

Die befragten Pneumologen wurden gebeten, die Wichtigkeit von sieben Kriterien für die Auswahl einer Therapie mit einem Dosieraerosol und einem Pulverinhalator in den Indikationen Asthma und COPD zu bewerten. Die Frage lautete: „Bitte bewerten Sie die Wichtigkeit der folgenden Kriterien bei der Auswahl zwischen der Darreichungsform „Dosieraerosol“ und der Darreichungsform „Pulverinhalator“ ([Abb. 9]).

Abb. 9 Frage an die Pneumologen: „Bitte bewerten Sie die Wichtigkeit der folgenden Kriterien bei der Auswahl zwischen der Darreichungsform „Dosieraerosol“ und der Darreichungsform „Pulverinhalator“. Gezeigt werden die Werte auf einer Skala von 1 = „überhaupt nicht wichtig“ bis 4 = „sehr wichtig“.

Die Frage: „Bei wie vielen Ihrer Patienten sind alle verfügbaren Dosieraerosole (MDI) gleichermaßen für eine erfolgreiche Therapie geeignet?“ wurde sowohl Pneumologen als auch Hausärzten gestellt. Die Einschätzung war bei beiden Arztgruppen annähernd gleich. Die kumulierte Darstellung in [Abb. 10] und die Werte in der [Tab. 1] zeigen, dass über die Hälfte der Pneumologen und der Hausärzte meinen, dass bei mindestens 70 % der Patienten nicht alle Dosieraerosole gleichermaßen geeignet sind. 78 % der Pneumologen und 75 % der Hausärzte sagen, Dosieraerosole sind bei mindestens der Hälfte der Patienten nicht gleichermaßen geeignet ([Tab. 1]).

Abb. 10 „Bei wie vielen Ihrer Patienten sind alle verfügbaren Dosieraerosole (MDI) gleichermaßen für eine erfolgreiche Therapie geeignet?“ Kumulierte Darstellung: 54 % der Pneumologen und 53 % der Hausärzte meinen, bei bis zu 30 % der Patienten sind alle Dosieraerosole (MDI) gleichermaßen geeignet, bei mindestens 70 % der Patienten sind Dosieraerosole nicht gleichermaßen geeignet.

Tab. 1 Kumulierte Werte für die Einschätzung, bei welchem Anteil der Patienten alle MDI oder alle DPI gleichermaßen geeignet sind.

Bei wie viel Prozent Ihrer Patienten sind alle verfügbaren Dosieraerosole (MDI) / Pulverinhalatoren (DPI) gleichermaßen für eine erfolgreiche Therapie geeignet?
	MDI		DPI
	Pneumologen	Hausärzte	Pneumologen	Hausärzte
0 %		6 %		9 %
bis zu 10 %	21 %	14 %	22 %	21 %
bis zu 20 %	34 %	31 %	38 %	40 %
bis zu 30 %	54 %	53 %	64 %	62 %
bis zu 40 %	65 %	60 %	76 %	69 %
bis zu 50 %	78 %	75 %	87 %	86 %
bis zu 60 %	83 %	78 %	93 %	92 %
bis zu 70 %	91 %	82 %	97 %	95 %
bis zu 80 %	98 %	93 %	98 %	97 %
bis zu 90 %	99 %	97 %	100 %	99 %
bis zu 100 %	100 %	100 %	100 %	100 %

Eine entsprechende Frage wurde Pneumologen und Hausärzten auch hinsichtlich der Pulverinhalatoren gestellt: „Bei wie vielen Ihrer Patienten sind alle verfügbaren Pulverinhalatoren (DPI) gleichermaßen für eine erfolgreiche Therapie geeignet?“

Auch hier unterschieden sich die Einschätzungen von Pneumologen und Hausärzten nicht wesentlich. 64 % der Pneumologen und 62 % der Hausärzte geben an, dass bei mindestens 70 % der Patienten nicht alle Pulverinhalatoren gleichermaßen geeignet seien. Diese Einschätzung liegt um etwa 10 %-Punkte über der Angabe zur Austauschbarkeit der Dosieraerosole untereinander ([Abb. 11] und [Tab. 1]). 87 % der Pneumologen und 86 % der Hausärzte sind der Meinung, dass bei mindestens 50 % der Patienten nicht alle Pulverinhalatoren gleichermaßen geeignet sind.

Abb. 11 „Bei wie vielen Ihrer Patienten sind alle verfügbaren Pulverinhalatoren (DPI) gleichermaßen für eine erfolgreiche Therapie geeignet?“ Kumulierte Darstellung: 64 % der Pneumologen und 62 % der Hausärzte meinen bei bis zu 30 % der Patienten sind alle Pulverinhalatoren (DPI) gleichermaßen geeignet, bei mindestens 70 % der Patienten sind Pulverinhalatoren nicht gleichermaßen geeignet.

Diskussion

Pneumologen und Hausärzte schätzen die Bedeutung der patientenindividuellen Auswahl eines Inhalationsgerätes als gleichermaßen hoch für die Sicherstellung des Therapieerfolges ein. Allerdings zeigt sich, dass der patientenindividuellen Auswahl der Inhalationstherapie zwar in der Theorie eine sehr hohe Bedeutung beigemessen wird, die Umsetzung des Ausschlusses der Aut-idem-Substitution in der Praxis jedoch nicht mit entsprechender Konsequenz erfolgt. Während 74 % der Pneumologen angaben, den Ausschluss „sehr oft“ bzw. „oft“ vorzunehmen, gaben nur 37 % der befragten Hausärzte an, sich „sehr oft“ bzw. „oft“ für einen Ausschluss zu entscheiden. Ein möglicher Grund für diese Divergenz zwischen in der Theorie erkannter Notwendigkeit einer patientenindividuellen Therapie und der fehlenden Konsequenz in der tatsächlichen Umsetzung durch einen Substitutionsausschluss, könnten potenziell drohende Arzneimittelregresse und der damit einhergehende administrative Aufwand und das finanzielle Risiko sein.

Zudem nehmen nur 9 % der befragten Pneumologen an, dass „viele“ bis „sehr viele“ der Hausärzte, mit denen sie zusammen arbeiten, den Austausch in der Apotheke unterbinden. Diese Einschätzung ist vor dem Hintergrund, dass Hausärzte oftmals für Folgeverordnung verantwortlich sind, zu interpretieren. Rund zwei Drittel aller inhalativen Medikamente für die Behandlung von COPD werden von Hausärzten verordnet [17] und es ist davon auszugehen, dass dieser Anteil bei Asthma bronchiale ähnlich hoch liegt. Somit geht für einen großen Anteil an Verordnungen die Möglichkeit verloren, durch das Setzen des Aut-idem-Kreuzes für eine kontinuierliche und patientenindividuelle Therapie der Patienten zu sorgen.

74 % der Pneumologen schließen die Substitution bei inhalativer Therapie „oft“ oder „sehr oft“ aus. Dennoch gaben lediglich 27 % an, einen erhöhten Rechtfertigungsdruck gegenüber den Krankenkassen „oft“ oder „sehr oft“ zu spüren. Das gilt, obgleich die Pneumologen stets ein sehr hohes Verordnungsvolumen verantworten. Dieses Verhältnis von Aut-idem-Ausschluss und Rechtfertigungsdruck legt die Vermutung nahe, dass die patientengerechte inhalative Therapie in den meisten Fällen durch Krankenkassen akzeptiert wird.

Bei den Hausärzten schließen 37 % „oft“ oder „sehr oft“ den Austausch aktiv aus und 13 % spüren „oft“ oder „sehr oft“ einen erhöhten Rechtfertigungsdruck. Das Verhältnis von Aut-idem-Ausschluss zu gespürtem Rechtfertigungsdruck ist also bei geringeren Prozentwerten ähnlich. Auch für die Hausärzte kann man also annehmen, dass der Großteil der Verordnungen, ob selbst induziert oder auf Empfehlung des Pneumologen fortgeführt, von den Krankenkassen akzeptiert wird. Trotzdem erscheint die Angabe eines Anteiles von 27 % bei den Pneumologen und 13 % bei den Hausärzten bezüglich des wahrgenommenen erhöhten Rechtfertigungsdruckes noch zu hoch. Hier ist weitere Aufklärungsarbeit zur hohen Bedeutung der patientenindividuellen Therapie von Atemwegserkrankungen bei den Kostenträgern erforderlich.

Durch das Versorgungsstärkungsgesetz wurde die bisher in § 106 SGB V geregelte Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen neu strukturiert und regionalisiert. Somit gibt es seit Januar 2017 in den 17 Regionen in Deutschland unterschiedliche Regelungen zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen. Vor diesem Hintergrund ist die Auswirkung auf aut-idem Verordnungen schwierig vorherzusagen, insbesondere wenn es für Substanzen rabattierte Alternativen gibt.

38 % der Pneumologen schätzen, dass die Aut-idem-Substitution in der Apotheke „sehr oft“ bzw. „oft“ stattfindet. Diese Einschätzung liegt seitens der Hausärzte bei 45 %. Dies deckt sich mit der oben erwähnten vergleichsweise höheren Bereitschaft des Aut-idem-Ausschlusses durch Pneumologen.

Nicht selten führt der Aut-idem-Austausch zur Verunsicherung bei Patienten, die dann für die Problemlösung wiederum die pneumologische Praxis aufsuchen. 41 % der Pneumologen gaben an, dass dies „sehr oft“ bzw. „oft“ der Fall sei.

Bei der Frage an die Hausärzte nach der Bedeutung verschiedener Kriterien für die patientengerechte Auswahl eines Inhalationsgerätes wurde ein Ranking von 1 =  „überhaupt nicht wichtig“ bis 4 = „sehr wichtig“ gebildet. 11 Kriterien erreichten Werte über 3. Damit wird deutlich, wie komplex das Auswahlverfahren ist. An vorderster Stelle für die Entscheidung zur Auswahl des Inhalationsgerätes stehen für Hausärzte deren Handhabbarkeit bzw. die Koordinationsfähigkeit des Patienten sowie die Vermeidung von Fehlerraten insbesondere unter Mitberücksichtigung des Alters und des aufzubringenden Inspirationsflusses. Vorliegende Rabattverträge scheinen nach Angabe der Hausärzte das unwichtigste Kriterium zu sein. Das erscheint schlüssig, da Rabattverträge die Anforderungen einer individuellen und patientengerechten inhalativen Therapie nicht widerspiegeln.

Die Pneumologen wurden gebeten, die Wichtigkeit der Kriterien bei der Entscheidung zwischen einem Dosieraerosol und einem Pulverinhalator sowie bei der Auswahl eines Pulverinhalators aus verschiedenen Pulverinhalatoren anzugeben. Bei der Bewertung wurde zwischen Asthma und COPD differenziert. Alle abgefragten Kriterien erreichten auf einer Skala von 1 = „überhaupt nicht wichtig“ bis 4 = „sehr wichtig“ Werte über 3. Als besonders wichtig bezeichneten die Pneumologen die „Handhabbarkeit des Inhalationsgerätes“ und die „Koordinationsfähigkeit des Patienten“ mit annähernd 4 Punkten. Markante Unterschiede für COPD bzw. Asthma bronchiale zeigten sich bei den befragten Pneumologen nicht. Auch die Pneumologen dokumentieren mit der hohen Bewertung aller Kriterien die Komplexität der Therapieentscheidung, die nicht durch einen lediglich preisgetriebenen Medikamentenaustausch unterlaufen werden sollte.

Pneumologen und Hausärzte sind übereinstimmend der Meinung, dass bei den wenigsten Patienten sowohl Dosieraerosole gegen andere Dosieraerosole als auch Pulverinhalatoren gegen andere Pulverinhalatoren beliebig austauschbar sind. Bei den Dosieraerosolen nämlich sagen 54 % der Pneumologen und 53 % der Hausärzte, dass bei 70 % der Patienten Dosieraerosole nicht beliebig untereinander austauschbar sind. Bei den Pulverinhalatoren meinen dies sogar 64 % der Pneumologen und 62 % der Hausärzte. Überwiegend besteht also in beiden Arztgruppen die klare Einschätzung, dass eine patientenindividuelle Auswahl erforderlich ist. Dies gilt für Dosieraerosole (MDI) sowie Pulverinhalatoren (DPI) aus Sicht der befragten Haus- und Fachärzte in gleicher Weise.

Allen aktuell verfügbaren Pulverinhalatoren liegt der gleiche Mechanismus – die Freisetzung des als Pulver vorliegenden Wirkstoffes durch die Einatmung – zugrunde. Dies erleichtert dem Patienten die Koordination von Inspiration und Wirkstofffreigabe, erfordert allerdings eine ausreichende inspiratorische Atemstromstärke. Der optimale inspiratorische Atemfluss unterscheidet sich für die einzelnen Inhalationsgeräte und hängt u. a. von Gerätewiderstand und patientenindividuellen Faktoren, wie dem Grad der Atemwegsobstruktion und der Inhalationstechnik, ab. Diese systemimmanenten Eigenschaften der diversen Inhalatoren führen auch zu Unterschieden in Bezug auf Desagglomeration und Lungendeposition.

Bei den Dosieraerosolen befindet sich der Wirkstoff zusammen mit dem Treibgasmittel in einem Druckbehälter. Der Sprühstoß wird während der Einatmung durch das Herunterdrücken des Druckbehälters ausgelöst. Die Anwendung von Dosieraerosolen setzt eine besondere Inhalationstechnik und eine gute Koordination voraus. Der Patient muss gleichzeitig mechanisch mit der Hand die Medikamentenbereitstellung auslösen und den Wirkstoff mit einem gleichmäßigen und tiefen Atemzug einatmen [18].

Das könnte der Grund dafür sein, dass Pulverinhalatoren zu einem geringeren Anteil für austauschbar gehalten werden als Dosieraerosole.

Zusammenfassend ist festzustellen, dass Hausärzte und Pneumologen in nahezu deckungsgleicher Übereinstimmung mehrheitlich eine patientenindividuelle Auswahl des Inhalationsgerätes für die inhalative Therapie gleichermaßen von COPD und Asthma bronchiale für erforderlich halten. Zur sicheren Realisierung der Therapie nutzen allerdings die Pneumologen deutlich häufiger den aktiven Ausschluss der Aut-idem-Substitution als die Hausärzte. Die Ursache hierfür könnte sein, dass die inhalative Therapie in der pneumologischen Praxis die Regel ist, in der Hausarztpraxis jedoch nur bei einem kleinen Teil der Patienten Anwendung findet. Auch die Bedeutung der korrekten Bedienung eines Inhalators durch den Patienten ist beim Facharzt besser bekannt.

Hierin könnte sich die Entschlossenheit der Pneumologen zeigen, zugunsten einer erfolgreichen Therapie die Aut-idem-Substitution auszuschließen, obgleich einige Pneumologen angaben, einen höheren Rechtfertigungsdruck gegenüber Kostenträgern zu spüren. Die Notwendigkeit für die patientengerechte Auswahl eines geeigneten Inhalators und damit den Aut-idem-Ausschluss ist gut belegt. Die große Mehrheit der Verordnungen erfolgt durch Hausärzte. Um die konsequente Umsetzung der patientengerechten inhalativen Therapie, auch und gerade für gemeinsam mit dem Hausarzt betreute Patienten, sicherzustellen, ist es erforderlich, vor allem Hausärzte gezielt über die Aut-idem-Ausschlussmöglichkeit zu informieren. Für eine maximale Wirksamkeit der vergleichsweise aufwendigen inhalativen Therapie der obstruktiven Ventilationsstörungen ist der aktive Ausschluss von Aut-idem generell sinnvoll und somit zu fordern.

Die Studie wurde von GlaxoSmithKline (HO-15 – 16914) finanziert. Joerg Andres ist Leiter der MedWiss GmbH. Die MedWiss GmbH wurde für die Durchführung der Studie finanziell von GlaxoSmithKline unterstützt.

Interessenkonflikt

T. Hering und J. Andres geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
M. Redeker, E. Schwarz, C. Mohrlang sind Mitarbeiter der GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG. M. Redeker und C. Mohrlang besitzen Aktien des Unternehmens.

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• 18 Fink JB, Colice GL, Hodder R. Inhaler devices for patients with COPD. COPD: J Chron Obstruct Pulmon Dis 2013; 10: 523-535