Andrologische Aspekte in der dermatologischen Praxis

In der Weiterbildungsordnung zum Arzt für Dermatologie und Venerologie werden „Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Erkennung andrologischer Störungen und Indikationsstellung zur weiterführenden Behandlung“ gefordert. Damit wird eine „Überweisungskompetenz“ verlangt. Dieser Beitrag soll die dazu erforderlichen Grundkenntnisse vermitteln.

Andrological Aspects in Dermatological Practice

In the dermatology practice patients attend with andrological aspects even though the treating physicians might not consider them at first sight. This concerns hypogonadism which may occur primarily in the context of genetic disorders (Klinefelter’s syndrome, rare genodermatoses) or later in life as a consequence of ageing or diseases (like infections, autoimmune disorders or chronic inflammatory diseases like psoriasis). The history should ask for sexual symptoms (lack of nocturnal erections, decrease of libido, erectile dysfunction). The physical examination could also reveal symptoms of hypogonadism. The investigation of testosterone and SHBG confirms the suspicion of hypogonadism. Erectile dysfunction due to skin diseases is uncommon (scleroderma, psoriasis). It is mostly caused by circulatory disorders, or of psychogenic origin or drug induced (such as finasteride). Treatment is primarily with phosphodiesterase type 5 inhibitors. Dermatological therapies can impair testicular function. Therefore patients should be asked whether they have a wish for a child. If a wish for a child is present, drug therapy has to take this into account. If immunomodulatory drugs are to be described cryopreservation of sperm should be offered. For the infertility workup a sperm analysis fulfilling certain quality criteria is mandatory but not sufficient. The counselling has to take into account aspects of history (e. g., age of the partner) and clinical aspects (e. g., varicocele). The decision for reproductive measures has to be made together with the treating gynecologist.

Schlüsselwörter

Hypogonadismus - Testosteronmangel - männliche Infertilität - erektile Dysfunktion

Keywords

hypogonadism - testosterone deficiency - male infertility - erectile dysfunction

Andrologische Störungen

Der typische Patient aus dem Fallbeispiel ist vordergründig ein rein dermatologischer Patient. Allerdings können potenziell verschiedene andrologische Störungen vorliegen. Man wird sie aber nur erkennen, wenn man sich dieser Probleme bewusst ist.

Andrologie beschäftigt sich prinzipiell mit den Bereichen:

• Infertilität, d. h. dem Ausbleiben einer Schwangerschaft bei der Partnerin trotz regelmäßigem ungeschützten Geschlechtsverkehr über einen Zeitraum von 1 Jahr sowie Maßnahmen, die Fertilität zu erhalten, wie Kryokonservierung von Spermien

• Hypogonadismus, d. h. die verminderte oder fehlende hormonelle Aktivität des Hodens und ihre klinischen Folgen

• erektile Dysfunktion, d. h. die Unfähigkeit, über einen längeren Zeitraum hinweg in der Mehrzahl der Versuche eine für ein befriedigendes Sexualleben ausreichende Erektion zu erzielen oder beizubehalten; dazu gehören auch andere Sexualstörungen wie Libidoverlust oder Ejakulationsstörungen wie Ejaculatio praecox

• alternder Mann, d. h. Symptome eines zunehmenden Androgenmangels, z. B. Abnahme der Libido, der Vitalität, der Muskelmasse und der Knochendichte, sowie Anämie, depressive Entwicklung und erektile Dysfunktion

• männliche Kontrazeption, d. h. Beratung zur Vasektomie oder zu medikamentösen Maßnahmen

Der geschilderte Patient könnte klinisch relevante Probleme v. a. in den ersten 3 Bereichen aufweisen. Diese lassen sich klinisch über Anamnese und Untersuchung erfassen.

Merke

Andrologie beschäftigt sich nicht nur mit Infertilität, sondern auch mit den Problemen des Hypogonadismus, der erektilen Dysfunktion und der männlichen Kontrazeption.

Verdacht auf Hypogonadismus

Anamnese

Um andrologische Störungen zu erfassen, ist eine entsprechende Anamnese erforderlich. Diese bezieht sich auf einen möglichen Testosteronmangel (Infobox 1). Die aufgeführten Symptome sind dabei nicht spezifisch, sondern können auch andere Ursachen haben. Als beste Indikatoren für einen Androgenmangel erwiesen sich Fragen nach sexuellen Symptomen: Bei Testosteronspiegeln unter 11 nmol/l fanden sich signifikant seltener morgendliche Erektionen, unter 8,5 nmol/l setzte eine erektile Dysfunktion ein und unter 8 nmol/l nahmen sexuelle Gedanken ab [1]. Finden sich Hinweise auf einen möglichen Androgenmangel, sollte dieser Verdacht durch eine Bestimmung der Testosteron-Konzentration geklärt werden ([Abb. 1]).

Abb. 1 Diagnostischer Algorithmus bei V. a. Hypogonadismus (nach [6]). T = Testosteron; LH = luteinisierendes Hormon; SHBG = sexualhormonbindendes Globulin; FSH = follikelstimulierendes Hormon; Dx = Diagnostik; MRT = Kernspintomografie; IHH = idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus (Quelle: Zitzmann M. Störungen des endokrinen Systems/Hypogonadismus. In: Krause W, Weidner W, Sperling H, Diemer T, Hrsg. Andrologie. Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011).

Merke

Fragen nach sexuellen Symptomen (morgendliche Erektion, sexuelle Gedanken und Erektionsstörungen) lassen einen Hypogonadismus am ehesten erkennen.

Falls man sich scheut, diese Fragen direkt zu stellen, kann auch ein Fragebogen zur Lebensqualität verwendet werden, wie der DLQI (http://sites.cardiff.ac.uk/dermatology/quality-of-life/dermatology-quality-of-life-index-dlqi/). Bspw. bietet die Frage 9 des DLQI einen guten Einstieg in diese Thematik: „Wie sehr hat Ihre Hauterkrankung in den vergangenen 7 Tagen Ihr Liebesleben beeinträchtigt?“ (überhaupt nicht = 0 Punkte, ein bisschen = 1 Punkt, ziemlich = 2 Punkte, sehr = 3 Punkte).

Wenn man die Sexualanamnese genauer erfassen will, kann dann gezielter nachgefragt werden. Sexualität umfasst die Dimensionen:

• Lust (Lustgewinn durch sexuelles Erleben)

• Fortpflanzung (Reproduktion)

• Beziehung (Bedeutung der Sexualität für die Befriedigung grundlegender biopsychosozialer Bedürfnisse nach Akzeptanz, Nähe, Sicherheit und Geborgenheit durch sexuelle Kommunikation in Beziehungen) [2]

Die in Infobox 2 aufgeführten Screening-Fragen erlauben es, diese Dimensionen bzw. ihre möglichen Störungen zu erfassen. Ärzte scheuen sich vor diesen Fragen, obwohl gerade Patienten mit Psoriasis in hohem Maße von Sexualstörungen betroffen sind. Nur 9 % der Patienten waren mit der diesbezüglichen Betreuung durch ihre Ärzte zufrieden [2].

Merke

Patienten sind unzufrieden mit der Betreuung bez. ihrer Sexualstörungen. Screening-Fragen erlauben einen einfachen Zugang.

Körperliche Untersuchung

Wenn bereits vor der Pubertät Störungen bei der Testosteron-Produktion einsetzen, bleibt die Pubertät aus. Die Wachstumsfugen werden nicht geschlossen und es resultiert ein Hochwuchs. Je nach Ausprägung des Mangels bleiben das Wachstum des Kehlkopfs und damit der Stimmbruch aus, die Stimme bleibt hoch. Es findet sich eine horizontale Begrenzung der Schambehaarung und fehlender Bartwuchs.

Merke

Durch das Missverhältnis zwischen Östrogenen und Testosteron kann eine Gynäkomastie entstehen.

Bei adipösen oder älteren Männern entsteht eine Brustvergrößerung meist durch Vermehrung von Fettgewebe (Lipomastie). Eine echte Brustvergrößerung kann am besten in Rückenlage mit nach oben gelagerten Armen festgestellt werden. Der Drüsenkörper tastet sich in der Areolarregion als feste/gummiartige Masse, Neoplasien meist als harte Masse außerhalb davon. Details zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Gynäkomastie sind kürzlich ausführlich beschrieben worden [3].

Bei V. a. präpubertär entstandenen Hypogonadismus muss der Hoden palpiert werden: Bei Klinefelter-Syndrom (XXY; 1 – 2/1000 männliche Neugeborene) oder idiopathischem hypogonadotropen Hypogonadismus sind die Hoden klein (< 5 ml). Da die Patienten die Wirkung von Testosteron nie erlebt haben, klagen sie nicht über die in der Infobox 1 beschriebenen Beschwerden.

Testosteronmangel nach der Pubertät zeigt sich bei der Untersuchung ggf. durch:

• Abnahme von Körperbehaarung und Bartwuchs

• Gynäkomastie

• Abnahme des Hodenvolumens

Auch bei dem geschilderten Patienten müssen die Hoden untersucht werden: Hodenkrebs ist bei Männern zwischen 15 und 44 der häufigste Tumor (Inzidenz Westeuropa ca. 7,8 %, Tendenz steigend) [4]. Hodentumoren tasten sich als steinharte Strukturen im sonst prallelastischen Hoden. Bei Kinderwunsch schließt sich zudem die Inspektion und Palpation einer evtl. vorliegenden Varikozele, der Nebenhoden und der Samenleiter an.

Merke

Hodentumoren haben bei Männern zwischen 15 und 44 die höchste Inzidenz und lassen sich sehr oft mittels Palpation der Hoden erkennen.

Laboruntersuchungen

Bei V. a. Hypogonadismus sollten folgende Hormone untersucht werden ([Abb. 1]):

• Testosteron

• LH (luteinisierendes Hormon)

• SHBG (sexualhormonbindendes Globulin)

Aufgrund der Tagesrhythmik muss die Blutentnahme zwischen 7 und 11 Uhr erfolgen. Spätere Bestimmungen können zu falsch niedrigen Werten führen. Prinzipiell sollten die Ergebnisse, insbesondere bei grenzwertigen Befunden, durch eine 2. Laboruntersuchung bestätigt werden. Dies liegt v. a. an biologischen Schwankungen bzw. Einflüssen akuter Erkrankungen. Die Ergebnisse der Testosteron-Konzentration werden teils in nmol/l, teils in mg/dl mitgeteilt. Anhand folgender Formeln lassen sich die jeweiligen Werte umrechnen:

• 1 nmol/l entspricht 0,288 ng/ml

• 1 ng/ml entspricht 3,47 nmol/l

Im Internet finden sich zudem entsprechende Hilfen zum Umrechnen (z. B. http://unitslab.com/de/node/136).

Testosteron wird im Blut an das SHBG gebunden. Nur das freie, ungebundene Testosteron vermittelt die biologischen Effekte. Für die Routine genügt die Messung des Gesamt-Testosterons. Die in der Infobox 1 aufgeführten Beschwerden können auch bei normalen Testosteron-Konzentrationen auftreten. Als Grenze zwischen normalen und möglicherweise mit einem Testosteron-Mangel assoziierten Beschwerden werden 12,1 nmol/l (Gesamt-Testosteron) bzw. 243 pmol/l (freies Testosteron) angegeben [5].

Merke

Bei V. a. Hypogonadismus ist die erste diagnostische Maßnahme die Bestimmung des morgendlichen Gesamt-Testosterons und des SHBG.

Passen die Symptome nicht zum gemessenen Serumspiegel, wie z. B. bei adipösen Patienten, ist die Bestimmung des freien Testosterons sinnvoll. Da die verfügbaren Testsysteme für freies Testosteron sehr unzuverlässig sind, wird empfohlen, diesen Wert anhand spezieller Formeln aus dem Gesamt-Testosteron und der SHBG-Konzentration zu berechnen. Ein entsprechender Rechner findet sich z. B. unter: http://issam.ch/freetesto.htm.

Im nächsten Schritt wird untersucht, worum es sich handelt ([Tab. 1]):

Tab. 1 Hauptursachen des Hypogonadismus beim Mann (Quelle: Zitzmann M. Pathophysiologie. In: Krause W, Weidner W, Sperling H, Diemer T, Hrsg. Andrologie. Krankheiten der männlichen Geschlechtsorgane. 4. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2011: 61).

Primärer Hypogonadismus	Sekundärer Hypogonadismus	Androgenresistenz
Anorchie, Maldescensus testis Zustand nach Orchitis Klinefelter-Syndrom, 47,XXY XX-Mann-Syndrom (Z. n.) Hodentumor Z. n. Hodenverletzungen Z. n. Hodenbestrahlung Z. n. Chemotherapie	idiopathischer hypogonadotroper Hypogonadismus (IHH) Kallmann-Syndrom Hypophysenadenome chronische Krankheiten Hämochromatose zentrale Ischämie zerebrales Trauma Radiatio zentraler Strukturen Kachexie Opioidmedikation oder -abusus GnRH-Rezeptormutationen	Mutationen des Androgenrezeptorgens 5α-Reduktase-Mangel
Gemischter primärer und sekundärer Hypogonadismus: Altershypogonadismus

• primärer Hypogonadismus (Fehlfunktion im Hoden)

• sekundärer Hypogonadismus (Fehlfunktion in Hypothalamus/Hypophyse)

• Altershypogonadismus (kombinierte Störung)

Dazu dienen weitere Tests und Untersuchungsverfahren ([Abb. 1]).

Komorbiditäten

Ein symptomatischer Hypogonadismus soll eine Prävalenz von 5,5 – 12 % haben [7] (= Serum-Testosteron < 2 ng/ml [7 nmol/l] bzw. freies Testosteron < 89 pg/ml [308 pmol/l] plus je nach Alter 3 klinische Symptome).

Merke

Hypogonadismus ist mit dem metabolischen Syndrom und anderen Systemkrankheiten assoziiert [8].

Da Psoriasispatienten signifikant häufiger an arterieller Hypertonie, Adipositas, Diabetes mellitus Typ II und einem metabolischen Syndrom leiden, ist mit einem häufigeren Auftreten von Hypogonadismus und erektiler Dysfunktion zu rechnen. Wurde der Hypogonadismus mit Testosteron behandelt, besserte sich auch die Psoriasis [2]. Deshalb hat das Erkennen eines Hypogonadismus auch für Dermatologen und deren Patienten therapeutische Konsequenzen.

Erektile Dysfunktion

Die Prävalenz der erektilen Dysfunktion (ED) nimmt mit dem Alter zu. In großen Studien lag sie zwischen 17 und 52 %. Damit ist die ED nach der Ejaculatio praecox die zweithäufigste sexuelle Funktionsstörung des Mannes.

Ursachen

Organische Erkrankungen, psychologische Faktoren, Medikamente sowie Drogen können zu einer ED führen ([Tab. 2]). Zu den organischen Ursachen gehören v. a. Durchblutungsstörungen bei Herz-Kreislauf- oder Stoffwechselerkrankungen sowie Nervenschäden. Seltener liegt ein Hypogonadismus vor. Eine ED wurde aber auch bei folgenden Hauterkrankungen beschrieben [9]:

Tab. 2 Häufige Ursachen erektiler Dysfunktion.

Bereich	Ursache
organische Ursachen	Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z. B. Durchblutungsstörungen, Bluthochdruck) Stoffwechselerkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) hormonelle Störungen (z. B. Mangel an Testosteron, Hyperprolaktinämie) Erkrankungen oder Schädigungen von Nerven, Rückenmark oder Hirnbereichen (z. B. Querschnittslähmung, Schlaganfall) Nierenerkrankungen, Lebererkrankungen
psychologische Ursachen	Versagensängste Leistungsdruck, Stress partnerbezogene Konflikte Ängste, Selbstwertprobleme Depressionen
Medikamente	blutdrucksenkende Medikamente Antiandrogene (Finasterid) Antidepressiva
Drogen	Nikotin, Heroin Alkohol

• Sklerodermie

• Psoriasis

• atopisches Ekzem

• Pseudoxanthoma elasticum

• Lichen sclerosus et atrophicans

• Gynäkomastie

• Behçet-Syndrom mit neurologischer Beteiligung

Psychogene Faktoren haben ebenfalls einen wichtigen Einfluss. Sie allein können eine ED auslösen, wie bei Vitiligo, Neurodermitis, Amyloidose und HIV-Infektion. Meist wird eine organisch bedingte ED zusätzlich durch psychogene Faktoren verstärkt, z. B. eingeschränktes Selbstwertgefühl.

Merke

Stress und Angst können erektionshemmend wirken.

Ergänzende Anamnese

Haben die in Infobox 2 aufgeführten Fragen Hinweise für eine erektile Dysfunktion ergeben, sind weitere Fragen hilfreich, um mögliche Ursachen näher einzugrenzen [10]. Stellt man diese konkreten Fragen, zeigt das Kompetenz und vermeidet Unsicherheit. Zudem erlauben die Antworten festzulegen, wohin der Patient am besten überwiesen werden sollte.

• „Wann fand der letzte zufriedenstellende Geschlechtsverkehr statt, bei dem die Erektion bis zum Samenerguss durchgehalten werden konnte und auch die Partnerin etwas davon hatte?“ Dies klärt die Dauer und Intensität des Problems.

• „Hat sich das Verlangen nach Sex (= Libido) deutlich vermindert oder nicht?“ Dies grenzt Libido-Störungen von einer reinen ED ab.

• „Können Sie nicht mehr in die Scheide Ihrer Partnerin eindringen, weil das Glied nicht mehr richtig steif wird oder weil es zu verbogen ist?“ Dies differenziert eine Induratio penis plastica von einer ED.

• „Dauert der Geschlechtsverkehr zu kurz, weil der Samenerguss bereits bald nach dem Einführen in die Scheide stattfindet oder bricht die Erektion vor dem Orgasmus ab?“ Dies differenziert eine ED von einer Ejaculatio praecox bzw. kann Hinweise auf ein venöses Leck geben.

• „Wie sieht Ihre Partnerin das Problem? Ist sie dadurch beeinträchtigt oder interessiert sie das Sexuelle nur noch am Rande bzw. gar nicht? Haben Sie mit Ihrer Partnerin darüber gesprochen und ist Ihre Partnerin an einer Verbesserung der Situation interessiert oder ist es ihr mehr oder weniger egal?“ Dies klärt die Auswirkung auf das Paar und mögliche weitere Schritte.

Primär organische Störungen bestehen schon immer oder haben sich allmählich in den letzten Jahren entwickelt. Die ED ist dann meist unabhängig von Partner, Praktiken (z. B. auch vorhanden bei der Masturbation) und der Situation (z. B. Fehlen nächtlicher/morgendlicher Erektionen). Dann sollten mögliche Risikofaktoren, relevante Vorerkrankungen und deren Schwere sowie die Medikamente/Noxen erfasst werden ([Tab. 2]). Eher psychogene Störungen treten teils abrupt, in wechselnder Intensität abhängig von Partner, Praktiken oder der Situation auf.

Ergänzende Diagnostik

Die weitere Diagnostik führt dann i. d. R. der weiterbehandelnde Arzt durch. Dies umfasst Blutuntersuchungen zur Erkennung von Risikofaktoren (Leber, Niere, Blutzucker, Lipide, ggf. Testosteron). Die Durchblutungssituation der Schwellkörper wird mit dem Schwellkörper-Injektions-Test (SKIT; Injektion von z. B. Alprostadil [Prostaglandin E1] und Duplexuntersuchung der Gefäße) erfasst.

Behandlungsmöglichkeiten

Die Therapie kann durch Urologen und Dermatologen eingeleitet werden. Positiv wirken sich körperliche Bewegung, Gewichtsabnahme, Verzicht auf Rauchen und weniger Alkohol aus. Ist ein dermatologisches Präparat, wie Finasterid, verantwortlich, dann sollte dieses abgesetzt werden [11].

Merke

Primär sollte eine gesündere Lebensweise empfohlen werden, was nicht nur die Erektionsprobleme bessern kann.

Die Standardtherapie der ED sind Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) [12]. Sie sind gut geeignet, wenn die Veränderungen der Blutgefäße noch nicht sehr ausgeprägt sind. Bei V. a. eine organische ED kann die Vorstellung bei einem Internisten helfen, kardiale Durchblutungsstörungen frühzeitig zu erkennen. Eine Erektion entsteht nur bei gleichzeitiger sexueller Stimulation. Typische Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Flush, Dyspepsie und verstopfte Nase. Die einzelnen PDE-5-Hemmer unterscheiden sich bez. Dosis, der Zeit bis zum Wirkungseintritt und der Wirkdauer ([Tab. 3]). Sildenafil und Vardenafil sollten nüchtern eingenommen werden.

Tab. 3 Übersicht über orale Phosphodiesterase-5-Hemmer (PDE-5-Hemmer) zur Behandlung der erektilen Dysfunktion.

Orale PDE-5-Hemmer	Dosis (mg)	Wirkungseintritt (min)	Halbwertzeit (Std)	Wirkungsdauer (Std)
Avanafil	50 – 200 bei Bedarf	15	6 – 17	6
Sildenafil	25 – 100 bei Bedarf	30 – 60	4	4 – 8
Tadalafil	5 täglich oder 10 – 20 bei Bedarf	45	17,5	24 – 36
Vardenafil	10 – 20 bei Bedarf	25 – 40	4 – 5	6

Cave

Die gleichzeitige Einnahme von Nitraten ist bei allen PDE-5-Hemmern absolut kontraindiziert.

Alternativen zu PDE-5-Hemmern sind das medikamentöse urethrale System zur Erektion (MUSE), Schwellkörper-Autoinjektions-Therapien (SKAT), Vakuum-Erektionshilfe und Schwellkörperimplantate [13].

Hauterkrankungen und männliche Infertilität

Nicht nur Organerkrankungen wie chronische Niereninsuffizienz, sondern auch Hauterkrankungen können mit männlicher Infertilität assoziiert sein (Literatur bei [14]). So können Genodermatosen die Haut betreffen, aber auch zu Störungen anderer Organe inkl. der Hodenfunktion führen. Oft findet sich dann in der Anamnese ein Kryptorchismus (angeborener Hodenhochstand) bzw. später ein Hypogonadismus. Ein Hodenhochstand geht mit einem erhöhten Risiko für einen Hodentumor im späteren Leben einher. Entsprechende Kontrollen sollten dem Patienten empfohlen werden. Es handelt sich dabei um:

• Syndrome mit Störungen der Pigmentierung, z. B. Dyskeratosis congenita

• bestimmte Ichthyosiserkrankungen, z. B. Rud-Syndrom

• andere Syndrome, z. B. Gorlin-Goltz-Syndrom

Störungen der Hodenfunktion können im Rahmen von Infektionen (Lepra, Syphilis, Tuberkulose, HIV), Psoriasis [15], granulomatösen Erkrankungen (Sarkoidose), Autoimmunerkrankungen (Polyarteriitis nodosa, systemischer Lupus erythematodes), bei Zinkmangel oder durch medikamentöse Therapie von Dermatosen auftreten (Finasterid, Dutasterid, Spironolacton) [14].

Merke

Manche Hauterkrankungen können zu einer Störung der Hodenfunktion führen. Bei der Behandlung von Dermatosen sind mögliche Wirkungen der Medikamente auf die Hormonachsen und Hoden zu berücksichtigen.

Kinderwunsch bei dermatologischen Erkrankungen

Relevanz für die Behandlung

Wird beim geschilderten Patienten der Testosteron-Mangel reflexartig mit Testosteron behandelt, werden die Gonadotropine FSH und LH durch die negative Rückkopplung auf der Ebene Hypothalamus/Hypophyse nicht mehr ausgeschüttet. Die reine Testosteron-Substitution ist in diesem Kontext daher kontraindiziert [1].

Andererseits können dermatologische Systemtherapeutika die exkretorische Hodenfunktion schädigen oder für die Keimzellen mutagen sein. Deshalb muss der Aspekt „Kinderwunsch“ bei Patienten im reproduktiven Alter (20 – 45 Jahren) bei der Wahl einer geeigneten Therapie immer berücksichtigt werden.

Merke

Leider ist derzeit für viele Medikamente unbekannt, ob und welche Hodenschäden sie verursachen können.

Eine kürzlich publizierte Übersicht stellt den diesbezüglichen aktuellen Wissensstand zusammen [16]. Bei Einnahme potenziell mutagener Substanzen ([Tab. 4]) sollte eine Kontrazeption empfohlen werden. Bei der Behandlung mit Stoffen, die die Stammzellen direkt bzw. potenziell irreversibel schädigen können, müssen die Patienten über diese Tatsache und die Möglichkeit einer Spermien-Kryokonservierung aufgeklärt werden ([Tab. 4]). Manche Substanzen können die Fertilität indirekt und meist reversibel beeinflussen:

Tab. 4 Potenziell schädigende Medikamente aus der dermatologischen Praxis [16].

Wirkstoff	Effekt	Empfehlung
Azathioprin Cyclophosphamid Dacarbazin Methotrexat Mycophenolat-Mofetil	potenziell mutagen	Kontrazeption
Cyclophosphamid Dacarbazin Dabrafenib (sehr limitierte Datenlage) Imatinib Vemurafenib (sehr limitierte Datenlage) Vismodegib	potenziell irreversible Schädigung der Stammzellen	Kryokonservierung anbieten
Azathioprin Ipilimumab Methotrexat	potenziell reversible Schädigung der Hodenfunktion	Kryokonservierung diskutieren
Azathioprin, MTX, Dacarbazin, Interferon-α, Imatinib Cyclophosphamid Vismodegib	embryo-/fetotoxisch	Exposition Schwangerer vermeiden (Kondom)

• Methotrexat (reversible Oligozoospermie und Flagellumschaden)

• Azathioprin (tierexperimentell vermehrt Spontanaborte)

• Ipilimumab (Autoimmunhypophysitis)

Hier ist der Aspekt der Kryokonservierung ebenfalls zu diskutieren.

Ist eine Schwangerschaft eingetreten, dann sollte die Exposition schwangerer Frauen gegenüber Ejakulat bei Einnahme von embryo-/fetotoxischen Medikamenten vermieden werden ([Tab. 4]).

Merke

Bei Kinderwunsch und Einsatz immunmodulatorischer Medikamente sollte über eine Kryokonservierung diskutiert werden.

Anamnese

Unerfüllter Kinderwunsch liegt bei regelmäßigem Geschlechtsverkehr über 1 Jahr und ausbleibender Schwangerschaft vor. Folgende Faktoren sind für die prognostische Beurteilung relevant:

Alter der Partnerin

Im Vergleich zu einer 25-jährigen Frau ist die reproduktive Funktion mit 35 auf 50 %, mit 38 auf 25 % und bei über 40-Jährigen auf weniger als 5 % vermindert [17].

Dauer des Kinderwunschs

Nach 1 Jahr konzipieren in unausgewählten Partnerschaften ca. 80 % der Frauen spontan. In den beiden folgenden Jahren tritt in jeweils der Hälfte der Paare noch spontan eine Schwangerschaft ein. Je länger also der Kinderwunsch besteht, umso unwahrscheinlicher wird eine spontane Schwangerschaft [18].

Häufigkeit der Sexualkontakte

Bei 2 × wöchentlichen Kohabitationen ohne Beachtung der fruchtbaren Tage besteht nach einem halben Jahr statistisch nur einmal die Chance auf eine Befruchtung.

Vorerkrankungen/medikamentöse Therapien

Kryptorchismus, Allgemeinerkrankungen oder medikamentöse Therapien können die Hodenfunktion schädigen.

Körperliche Untersuchung

Bei der Untersuchung ist u. a. auf Zeichen eines Hypogonadismus (s. o.) und Veränderungen an den Genitalorganen (u. a. Hodengröße und -konsistenz, Varikozele) zu achten.

Labordiagnostik

Ein Spermiogramm gibt Hinweise auf die Funktion der Sexualorgane. Dieses Spermiogramm muss nach den Vorgaben des WHO-Laborhandbuchs für die Untersuchung menschlichen Ejakulats (5. Aufl.) angefertigt worden sein.

Weiterhin sind vom durchführenden Labor regelmäßige Qualitätssicherungsmaßnahmen einzuhalten, wie u. a. die 2 × jährliche Teilnahme an externen Ringversuchen. Diese werden bspw. von QuaDeGA (Qualitätskontrolle der Deutschen Gesellschaft für Andrologie; http://www.quadega.de/) angeboten. Die Parameter, die hier enthalten sein müssen, sowie die Referenzwerte sind in [Tab. 5] zusammengefasst.

Tab. 5 Variablen eines Spermiogramms und die unteren Referenzwerte.

Variable	Vorgabe/unterer Referenzwert
Karenzzeit	3 – 5 Tage
Zeit Abgabe bis Untersuchung	1 Stunde
makroskopische Parameter
Volumen	> 1,5 ml
Verflüssigungszeit	< 60 min
Konsistenz (Viskosität)	Probentropf von der Pipette < 2 cm
Aussehen	homogen, grau-opal
pH-Wert	≥ 7,2
mikroskopische Parameter
Spermienkonzentration	≥ 15 Mio./ml
Spermiengesamtzahl (Konzentration × Volumen)	≥ 39 Mio.
Gesamtmotilität (progressiv motil + am Platz motil)	≥ 40 %
Progressivmotilität	≥ 32 %
Morphologie: Normalformen	≥ 4 %
Vitalität	≥ 58 %
Spermienantikörper	< 50 %
Peroxidase-positive Zellen	< 1 Mio./ml

Bei pathologischen Parametern sind weitere Tests, wie die Bestimmung von FSH, hilfreich. Die Interpretation eines Spermiogramms wird an anderer Stelle ausführlich dargestellt [19].

Merke

Das Spermiogramm muss nach WHO-Richtlinien angefertigt werden und unterliegt einer 2 × jährlich durchzuführenden externen Qualitätskontrolle.

Relevanz des Andrologen

Bei der Kinderwunschbehandlung müssen sowohl die Aspekte des weiblichen als auch des männlichen Partners berücksichtigt werden. Deshalb kann eine Therapieentscheidung zur künstlichen Befruchtung nicht allein anhand der Ejakulatparameter erfolgen.

Merke

Die Indikationsstellung zur künstlichen Befruchtung verlangt eine interdisziplinäre Abstimmung zwischen Andrologen und Reproduktionsmediziner unter Berücksichtigung von Anamnese und Klinik von Mann und Frau.

Seit dem 2. 6. 2017 wird dies durch die „Richtlinien über künstliche Befruchtung“ des Gemeinsamen Bundesausschuss gefordert (https://www.g-ba.de/informationen/richtlinien/1/).

Kernaussagen

• Zur Erkennung des Hypogonadismus sind v. a. Fragen nach sexuellen Symptomen (morgendliche Erektionen, sexuelle Gedanken und Erektionsstörungen) hilfreich. Patienten wünschen sich das Eingehen auf diese Aspekte.

• Hypogonadismus findet sich u. a. häufiger beim metabolischen Syndrom, aber auch bei anderen dermatologischen Erkrankungen. Zur Diagnostik ist die Bestimmung von Gesamt-Testosteron und SHBG geeignet.

• Hautkrankheiten als Ursache einer erektilen Dysfunktion sind ungewöhnlich. PDE-5-Hemmer sind die primäre Therapie.

• Hauterkrankungen oder ihre medikamentöse Behandlung können die männliche Fertilität beeinträchtigen. Daher sollten Patienten nach einem evtl. vorhandenen Kinderwunsch gefragt und dies bei der Therapieentscheidung berücksichtigt werden.

• Im Zweifelsfall ist vor Behandlungsbeginn eine Kryokonservierung von Spermien anzubieten.

• Die Diagnostik der Infertilität umfasst nicht nur die Untersuchung eines Spermiogramms, sondern auch klinische Aspekte.

• Das Spermiogramm muss qualitätsgesichert angefertigt werden.

Autorinnen/Autoren

Falk Ochsendorf

Prof. Dr., MME. 1976 – 1983 Studium der Humanmedizin an der Universität Frankfurt, 1984 – 1988 Facharztweiterbildung Dermatologie, 1996 Habilitation, 2006 Zusatzbezeichnung Andrologie, 2004 – 2006 Masterstudium „Master of Medical Education (MME)“ Universität Heidelberg. Seit 2003 Leitender Oberarzt; Schwerpunkte: medizinische Ausbildung, Andrologie, allgemeine Dermatologie.

Mohamed Badawy Abdel-Naser

Prof. Dr. med. 1976 – 1982 Studium der Humanmedizin an der Universität Ain Shams, Kairo, Ägypten, 1984 – 1988 Facharztweiterbildung Dermatologie, Andrologie und STIs, 1998 – 1992 Facharztweiterbildung Dermatologie an der Freien Universität Berlin, 1993 – 1994 Assistant Research Fellow, New York University Medical Center; seit 2004 Professur für Dermatologie, Andrologie und STIs an der Ain Shams Universität Kairo.

Interessenkonflikt

Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

• Literatur

• 1 Varwig-Janßen D, Ochsendorf F. Der „dicke“ und der „alte“ Patient in der dermatologischen Praxis. Wann muss man an Hypogonadismus denken?. Hautarzt 2015; 66: 898-906 doi:10.1007/s00105-015-3716-8
• 2 Köhn F-M, Schuppe H-C, Beier KM. Dermatologische Erkrankungen und Sexualität. Wie geht man vor?. Hautarzt 2015; 66: 907-912 doi:10.1007/s00105-015-3711-0
• 3 Schanz S, Schreiber G, Zitzmann M. et al. S1 guidelines: Gynecomastia in adults. J Dtsch Dermatol Ges 2012; 10: 1-95 doi:10.1111/ddg.13080
• 4 Znaor A, Lortet-Tieulent J, Jemal A. et al. International variations and trends in testicular cancer incidence and mortality. Eur Urol 2015; 67: 519-530 doi:10.1016/j.eururo.2013.11.004
• 5 Dohle GR. European Association Urology Guidelines on Male Hypogonadism. Im Internet: http://uroweb.org/guideline/male-hypogonadism/ Stand: 22. 10. 2017
• 6 Zitzmann M. Die Therapie des Hypogoandismus des Mannes. Internist 2008; 49: 559-569
• 7 Buvat J, Maggi M, Guay A. et al. Testosterone deficiency in men: Systematic review and standard operating procedures for diagnosis and treatment. J Sex Med 2013; 10: 245-284 doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02783.x
• 8 Corona G, Monami M, Rastrelli G. et al. Testosterone and metabolic syndrome: A meta-analysis study. J Sex Med 2011; 8: 272-283 doi:10.1111/j.1743-6109.2010.01991.x
• 9 Ermertcan AT, Temeltaş G. Dermatologic diseases and their effects on male sexual functions. J Dtsch Dermatol Ges 2010; 8: 592-597 doi:10.1111/j.1610-0387.2010.07436.x
• 10 Porst H. Manual der Impotenz: Erektions-, Ejakulations- und Hormonstörungen, Peniserkrankungen, weibliche Sexualstörungen. Bremen: UNI-MED; 2000: 456 ff.
• 11 Irwig MS, Kolukula S. Persistent sexual side effects of finasteride for male pattern hair loss. J Sex Med 2011; 8: 1747-1753 doi:10.1111/j.1743-6109.2011.02255.x
• 12 Abdel-Naser MB, Imam A, Wollina U. Sildenafil citrate significantly improves nocturnal penile erections in sildenafil non-responding patients with psychogenic erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004; 16: 552-556 doi:10.1038/sj.ijir.3901245
• 13 Montorsi F, Adaikan G, Becher E. et al. Summary of the recommendations on sexual dysfunctions in men. J Sex Med 2010; DOI: 10.1111/j.1743-6109.2010.02062.x.
• 14 Abdel-Naser MB, Zouboulis CC. Male fertility and skin diseases. Rev Endocr Metab Disord 2016; 17: 353-365 doi:10.1007/s11154-016-9368-x
• 15 Caldarola G, Milardi D, Grande G. et al. Untreated psoriasis impairs male fertility: a case-control study. Dermatol 2017; 233: 170-174 doi:10.1159/000471849
• 16 Grunewald S, Paasch U. Medikamentöse Therapie dermatologischer Erkrankungen. Wann muss ein Androloge wie beraten?. Hautarzt 2015; 66: 913-918 doi:10.1007/s00105-015-3706-x
• 17 Rowe T. Fertility and a woman’s age. J Reprod Med 2006; 51: 157-163
• 18 van Eekelen R, van Geloven N, van Wely M. et al. Constructing the crystal ball: How to get reliable prognostic information for the management of subfertile couples. Hum Reprod 2017; 32: 2153-2158 doi:10.1093/humrep/dex311
• 19 Weberschock T, Valipour A, Ochsendorf F. Spermiogramm bei unerfülltem Kinderwunsch. Was sagt es aus?. Hautarzt 2015; 66: 924-932 doi:10.1007/s00105-015-3707-9