Schlüsselwörter
Polytrauma - AWMF-Leitlinie - Intensivmedizin - Traumaversorgung - Schwerstverletzter
Abkürzungen
AIS:
Abbreviated Injury Score oder ASIA Impairment Scale – je nach Zusammenhang
ARDS:
Acute Respiratory Distress Syndrome
ASIA:
American Spinal Injury Association
ATLS:
Advanced Trauma Life Support
AWMF:
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften
CCT:
kranielle Computertomografie/Schädel-CT
COPD:
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
DCO:
Damage Control Orthopedics
DGU:
Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie
EAST:
Eastern Association for the Surgery of Trauma
ECMO:
extrakorporale Membranoxygenierung
EDH:
Epiduralhämatom
EK:
Erythrozytenkonzentrat
ESICM:
European Society of Intensive Care Medicine
ETI:
endotracheale Intubation
FiO2
:
inspiratorische Sauerstofffraktion
GCS:
Glasgow Coma Scale
Hb:
Hämoglobin
IAP:
intraabdomineller Druck
IPK:
intermittierende pneumatische Kompression
ISS:
Injury Severity Score
ITS:
Intensivstation
LWK:
Lendenwirbelkörper
MAP:
arterieller Mitteldruck
NIV:
Noninvasive Ventilation (nichtinvasive Beatmung)
NMH:
niedermolekulares Heparin
OR:
Odds Ratio
pCO2
:
CO2-Partialdruck
RR:
Risikoreduktion
SDH:
Subduralhämatom
SpO2
:
Sauerstoffsättigung, pulsoximetrisch
VTE:
venöses thromboembolisches Ereignis
vv-ECMO:
venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung
ZNS:
zentrales Nervensystem
Einleitung
Die Akutbehandlung eines (potenziell) schwerverletzten Patienten stellt ein Behandlungskontinuum dar, beginnend mit der Ersten Hilfe durch Laien, der präklinischen Versorgung durch den Rettungs- bzw. den Notarztdienst, gefolgt von der Schockraumversorgung und der ersten Operationsphase im Krankenhaus, der daran anschließenden Behandlung auf der Intensivstation bis schließlich zur Überleitung aus dem Akutkrankenhaus in die Rehabilitation und die ambulante Versorgung. In diesem Sinne beginnt eine Behandlung nach den intensivmedizinischen Prioritäten, Grundsätzen und Erfordernissen schon vor der Aufnahme auf einer Intensivstation.
Für den vorliegenden Beitrag soll aber auf die Behandlungsphase auf der Intensivstation fokussiert werden. Eingeschlossen sind dabei die kritischen Schnittstellen im Übergang vom Schockraum/OP auf die Intensivstation und die Verlegung in den Normalpflegebereich oder die Rehabilitationseinrichtung.
Fallbeispiel 1
Rückenmarkverletzung nach Leitersturz
Ein 74-jähriger Patient wird nach einem Leitersturz intubiert und beatmet in ein primär versorgendes Krankenhaus eingeliefert. Dort wird mittels Polytraumaspirale neben einer Rippenserienfraktur VIII – X rechts mit kleinem Pneumothorax, einer Leberruptur II. Grades und einer kompletten Unterarmfraktur rechts eine Fraktur des Dens axis diagnostiziert.
Bei respiratorischer Insuffizienz ist der Patient beatmungspflichtig und wird am nächsten Tag (ca. 18 Stunden nach dem Trauma) – weiterhin beatmet – zur operativen Versorgung der Fraktur des Dens axis in ein überregionales Traumazentrum verlegt.
Im Rahmen des 3. Untersuchungsgangs mit Aufwachversuch erlangt der Patient das volle Bewusstsein. Es findet sich eine komplette Tetraparese mit ausgeprägtem Myelonsignal im MRT. Noch am gleichen Tag (ca. 24 Stunden nach dem Trauma) erfolgen die Reposition, Laminektomie und Spondylose.
Übersehene Verletzungen und 3. Untersuchungsgang
Übersehene Verletzungen und 3. Untersuchungsgang
Eine Analyse von 2594 Todesfällen zeigte eine Rate von 2,5% Fehler oder Irrtümer, die zum letalen Verlauf beigetragen haben dürften. Mit einem Anteil von 11% waren übersehene Verletzungen die fünfthäufigste Ursachenkategorie [1]. Nur ein kleiner Teil der übersehenen Verletzungen hat so gravierende Konsequenzen, aber die Häufigkeit ist durchgängig sehr hoch. So wurden bei bis zu 8% der Patienten Verletzungen am Ende der Schockraumversorgung und des Secondary Survey (ATLS) nicht diagnostiziert und erst im 3. Untersuchungsgang (tertiary Survey) identifiziert. 30% davon waren von hoher Verletzungsschwere mit hohem Gefährdungspotenzial (≥ 3 Punkte nach der Abbreviated Injury Scale AIS) [2].
In einer Metaanalyse konnte nachgewiesen werden, dass mittels Durchführung eines strukturierten 3. Untersuchungsgangs initial übersehene Verletzungen 2,65-fach häufiger festgestellt werden (6 vs. 2%) und die Rate übersehener Verletzungen fast halbiert wird (RR 0,63) [3]. Selbst im 3. Untersuchungsgang werden immer noch 2,6 – 9,4% der Verletzungen nicht festgestellt [2], [4], [5]. Auch bei diesen Verletzungen bestand ein Anteil von 13% schwerer Verletzungen (mit AIS ≥ 3) und 19,8% Operationsindikation [2].
Risikofaktoren für das Übersehen von Verletzungen waren:
Um nicht zu riskieren, Verletzungen zu übersehen, muss die klinische Untersuchung nach Aufnahme auf der Intensivstation ggf. mehrfach wiederholt werden.
Praxistipp
Fallbeispiel 1 belegt eindrücklich, dass der 3. Untersuchungsgang, wenn irgend möglich, bei einem wachen Patienten durchgeführt werden sollte und dazu in den ersten Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation ein Aufwachversuch anzustreben ist.
In den Situationen, in denen ein Patient tief sediert bleiben soll oder nicht aufwacht, ist eine Wiederholung der Untersuchung baldmöglichst anzustreben.
Operationszeitpunkt bei Rückenmarkverletzungen
Operationszeitpunkt bei Rückenmarkverletzungen
Dringliche lebensrettende Operationen werden im Anschluss oder unter Abbruch der Schockraumdiagnostik durchgeführt. In der Diskussion ist aber nach wie vor, zu welchem Zeitpunkt und mit welcher Methode Frakturen stabilisiert werden sollen. Den potenziellen Vorteilen einer initialen definitiven Osteosynthese („early total care“) wie einzeitige Operation, kürzere Intensivzeit u. a. [6] stehen die Risiken des zusätzlichen Operationstraumas mit vermehrten Komplikationen, Organfunktionsstörungen und verlängerter Intensivzeit gegenüber [7]. Deshalb wird bei vielen Patienten das Damage-Control-Konzept bevorzugt, d. h. eine initiale Frakturstabilisierung mittels Fixateur externe, und nach einem Intervall und Erholung des Patienten die definitive Osteosynthese in einem zweiten Eingriff.
Welche Patienten die initiale Osteosynthese gut tolerieren und von den Vorteilen profitieren und bei welchen Patienten durch ein Damage-Control-Konzept Folgeschäden reduziert werden können, ist nicht gesichert. Patienten mit schweren Verletzungen und ausgeprägten Organschäden und Homöostasestörungen wie metabolischer Azidose, schwerem Thoraxtrauma, höherer Anzahl an Frakturen oder schwerem Abdominaltrauma scheinen vom DCO-Konzept zu profitieren, wohingegen bei stabilen Patienten die frühe Versorgung beispielsweise von Femurschaftfrakturen vorteilhaft scheint [8], [9].
Einen gewissen Sonderfall stellen Wirbelsäulenfrakturen mit Rückenmarkläsion dar. In einer prospektiven multizentrischen Studie konnte gezeigt werden, dass eine Versorgung zervikaler Rückenmarkläsionen innerhalb von 24 Stunden zu einem besseren neurologischen Outcome führte als bei einer Versorgung nach mehr als 24 Stunden [10]. Durch eine frühe versus spätere operative Versorgung war die Wahrscheinlichkeit für eine Verbesserung des neurologischen Status um ≥ 2 AIS-Grade 2,82-fach erhöht (AIS = ASIA Impairment Scale; s. Infobox „Hintergrundwissen“).
Hintergrundwissen
ASIA Impairment Scale (AIS)
Bestimmung des neurologischen Status gemäß der American Spinal Injury Association (ASIA):
-
AIS A = kompletter Querschnitt, keine Sensorik/Motorik in Segment S4–S5
-
AIS B = inkomplett, Sensorik intakt, Motorik nicht bis unter Segment S4–S5
-
AIS C = inkomplett, Motorik eingeschränkt, mit Kraftgrad kleiner 3
-
AIS D = inkomplett, Motorik eingeschränkt mit Kraftgrad ≥ 3
-
AIS E = keine Querschnittsymptomatik
In der früh versorgten gegenüber der später versorgten Gruppe kam es bei 56,5% versus 49,5% zu einer Verbesserung um mindestens 1 AIS-Grad, bei 19,8% versus 8,8% zu einer Verbesserung um mindestens 2 AIS-Grade. Wurden nur komplette Querschnittverletzungen betrachtet, so kam es bei den früh Operierten bei 34% zu einer AIS-Verbesserung im Vergleich zu 13% bei den später operierten Patienten. Besonders günstig waren die Auswirkungen bei Halsmarkläsionen, bei denen die frühe Operation zu 64% Verbesserungen (versus 0%) führte [11].
Diese positiven Ergebnisse wurden auch in einer Metaanalyse [12] bestätigt mit signifikant verbesserter motorischer Leistung, häufigerer neurologischer Verbesserung (OR 1,66), kürzerem Krankenhausaufenthalt und weniger Komplikationen. Eine zusätzliche signifikante Verbesserung wurde für Operationen innerhalb der ersten 8 Stunden im Vergleich zur 8. bis 24. Stunde berichtet [13]. Einschränkend ist festzuhalten, dass es keine randomisierten Studien zu der Thematik gibt.
Fallbeispiel 1
Wie machen wir es?
-
Durchführung des 3. Untersuchungsgangs innerhalb der ersten Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation, ggf. mit Aufwachversuch (falls der Patient nicht wach ist). Sollte der Patient sediert bleiben müssen (schweres Schädel-Hirn-Trauma) oder nicht aufwachen, so ist der 3. Untersuchungsgang so gut es geht durchzuführen und bei späterem Erwachen zu wiederholen.
-
Dekompression des Spinalkanals und spondylodetische Stabilisierung innerhalb von 24 Stunden anstreben, wenn möglich innerhalb von 8 Stunden.
Bedeutung und Prognose des schweren Thoraxtraumas
Bedeutung und Prognose des schweren Thoraxtraumas
Zu den intensivmedizinisch relevantesten thorakalen Verletzungen, wenn Blutungen, pneumothoraxassoziierte Störungen und Verletzungen von mediastinalen Strukturen versorgt sind, gehört der instabile Thorax bei Rippenserienfrakturen. Bei knapp über der Hälfte der Fälle liegt dabei eine zusätzliche Lungenkontusion vor.
Definition
Begriffsbestimmung
Rippenserienfraktur
Eine Rippenserienfraktur liegt vor, wenn mindestens 3 benachbarte Rippen gebrochen sind.
Instabiler Thorax
Von einem instabilen Thorax (engl.: „flail chest“) wird gesprochen, wenn mindestens 3 Rippen an 2 oder mehr Lokalisationen gleichzeitig frakturiert sind.
Ob tatsächlich eine Instabilität besteht, kann nur schwierig objektiviert werden, z. B. wenn bei einem spontan atmenden Patienten eine paradoxe Atmung zu beobachten ist (Einziehung der Thoraxwand bei der Inspiration). Bei einem Patienten unter Überdruckbeatmung kann es definitionsgemäß nicht zu einer paradoxen Atmung kommen.
Der palpatorische Nachweis einer Instabilität ist stark untersucherabhängig, starke Dislokationen oder Impressionen von Rippenfrakturenden oder Fragmenten in der Bildgebung geben Hinweise auf eine Thoraxwandinstabiltität, aber auch nur dann, wenn eine Rippenserienfraktur vorliegt.
Merke
Die Therapie erfolgt in der Regel konservativ. Eine Rippenosteosynthese sollte jedoch erwogen werden, wenn aufgrund einer anderen Indikation eine Thorakotomie durchgeführt wird.
Die Sterblichkeit des instabilen Thorax liegt bei bis zu 16%. Die Morbidität, die Komplikationsrate und die Behandlungsintensität sind sehr hoch ([Tab. 1]).
Tab. 1 Behandlungsaufwand, Komplikationen und Outcome bei Patienten mit instabilem Thorax [14].
|
Komplikation/Behandlungsmaßnahme
|
Häufigkeit/Dauer
|
|
ARDS = Acute Respiratory Distress Syndrome
|
|
maschinelle Beatmung
|
60%
|
|
mittlere Beatmungsdauer (sofern der Patient beatmet wird)
|
12 Tage
|
|
Thoraxdrainage
|
44%
|
|
Tracheotomie
|
21%
|
|
Pneumonie
|
21%
|
|
ARDS
|
14%
|
|
Sterblichkeit
|
16%
|
Prädiktoren für das Versterben bei instabilem Thorax und schwerem stumpfen Thoraxtrauma sind
Das Vorliegen einer Lungenkontusion scheint auf die Beatmungs- und Intensivstationsliegezeiten sowie die Komplikationsrate nur einen geringen negativen Effekt zu haben [14], [15]. Auch ein bilateraler instabiler Thorax hat keinen eindeutigen Effekt in Richtung auf eine erhöhte Sterblichkeit [15]. Liegt jedoch zusätzlich zum instabilen Thorax ein schweres Schädel-Hirn-Trauma vor, so wurde in einer Analyse an knapp 3500 Patienten eine ausgeprägte Aggravation beobachtet [14]:
-
Zunahme der Beatmung (88 vs. 54%),
-
Zunahme der Tracheotomierate (34 vs. 18%),
-
vermehrt Pneumonien (31 vs. 19%),
-
Vervierfachung der Sterblichkeit (40 vs. 11%).
Fallbeispiel 2
Multiple Verletzungen durch umstürzende Mauer
Ein ca. 50-jähriger Mann wird von einer umfallenden Mauer verschüttet. Er wird vom Notarzt wach, mit 2 venösen Zugängen und Sauerstoffgabe (4 l/min per Maske) eingeliefert. Die Diagnostik ergibt folgende Verletzungen:
-
Rippenserienfrakturen VII – XII links (3 Rippen mit Stückbrüchen) und IV – VIII rechts,
-
Lungenkontusionen links mehr als rechts,
-
minimaler Pneumothorax links,
-
Milzruptur III. Grades,
-
Querfortsatzfrakturen LWK 1 – 5 links,
-
I.-gradig offene Luxationsfraktur des linken oberen Sprunggelenks.
Der Patient wird direkt im Anschluss an die Schockraumversorgung mit einem Fixateur externe über das Sprunggelenk versorgt. Postoperativ kommt er spontanatmend auf die Intensivstation.
Unter systemischer Analgesie mit Opioiden wird der Patient für 48 Stunden intermittierend nichtinvasiv beatmet. Regelmäßige sonografische Kontrollen zeigen keine neue freie intraabdominelle Flüssigkeit, die Hämoglobinkonzentration sinkt in den ersten 12 Stunden von 12 auf 10 g/dl und bleibt dann konstant.
Die venöse Thromboseprophylaxe wird zunächst mittels pneumatischer Kompressionspumpen durchgeführt und im Verlauf auf ein niedermolekulares Heparin umgesetzt. Noch am Traumatag wird der Patient auf die Bettkante und in der Folge zum Stand (unter Entlastung des verletzten Beines) mobilisiert.
Invasive versus nichtinvasive Beatmung
Invasive versus nichtinvasive Beatmung
Die Entscheidung über eine endotracheale Intubation und die damit verbundene Beatmung erfolgt meist in der Präklinik oder im Schockraum. Sofern eine Intubation nicht für die Durchführung einer Narkose für eine Operation erforderlich wird, so bestehen klare Indikationen, die sich an konkret bestehenden Störungen orientieren und nicht an Projektionen auf die Zukunft. In der S3-Polytrauma-Leitlinie sind die Indikationen zur endotrachealen Intubation (ETI) formuliert [17] (s. Übersicht).
Übersicht
Indikationen zur endotrachealen Intubation
-
gestörter oder akut gefährdeter Atemweg
-
Apnoe oder Schnappatmung
-
Hypoxie (SpO2 < 90%) trotz Sauerstoffgabe und nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax
-
schweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 9)
-
traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck < 90 mmHg)
-
schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 29 Atemzüge/min)
(nach [17])
In der weiteren intensivmedizinischen Überwachung kann eine respiratorische Insuffizienz anhand des Verlaufs und zusätzlicher Kriterien zur Atemfrequenz und der Oxygenierung wie pCO2, Bronchialtoilette oder Hustenstoß in der weiteren Folge besser charakterisiert werden.
Ob beim Vorliegen einer respiratorischen Insuffizienz (z. B. obige Intubationsindikationen 3 und 6) eine Intubation mit invasiver Beatmung erforderlich oder eine nichtinvasive Beatmung angezeigt ist, wird unterschiedlich eingeschätzt. So wird in der S3-Leitlinie „Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz“ keine Empfehlung ausgesprochen [18]:
Es wird weiter ausgeführt, dass es ebenfalls unklar sei, welchen Stellenwert die NIV als zusätzliche Option vor der Intubation unter Berücksichtigung der Advanced Trauma Life Support-(ATLS-)Leitlinien habe [18].
Im Gegensatz dazu haben mehrere Metaanalysen, basierend auf mehreren kleinen randomisierten Studien, eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit (Risikoreduktion RR 0,25) ebenso wie der Dauer des Intensivstationsaufenthalts und der Pneumonierate bei NIV nachgewiesen [19], [20], [21].
Merke
Voraussetzung zur nichtinvasiven Beatmung (NIV) ist ein wacher, orientierter und vollständig kooperativer Patient, bei dem keine Kontraindikationen zur NIV (s. Checkliste) vorliegen.
Die Prävalenz von Risikofaktoren gegen NIV (s. Checkliste) ist bei Trauma möglicherweise höher als bei anderen Patientenkollektiven mit respiratorischer Insuffizienz [18], [22].
Checkliste
Risikofaktoren bei nichtinvasiver Beatmung
-
eingeschränkte Kooperation, z. B.
-
gestörte oder gefährdete Atemwege, erhöhtes Aspirationsrisiko
-
unsicherer Atemantrieb
-
schweres Gesichtstrauma, Deformitäten
-
unzureichende Bronchialtoilette
-
ausgeprägte Hypoxämie, ausgeprägte Hyperkapnie
-
zusätzliche Organfunktionsstörungen, z. B.
-
(Laktat-) Azidose
-
hämodynamische Instabilität
-
ausgeprägte Herzrhythmusstörungen
-
akutes Nierenversagen
-
schwere Koagulopathie etc.
Eine engmaschige Erfolgskontrolle ist geboten. Bei einer Verschlechterung ist die unverzügliche Intubation erforderlich.
Aus Sicht der Autoren ergibt sich daraus (abweichend von der S3-Leitlinie) folgende Empfehlung:
Bei moderater respiratorischer Insuffizienz bedingt durch Thoraxwandverletzungen (z. B. Rippenserienfraktur, instabiler Thorax, Schmerzen) und ohne klare Kontraindikationen sollte eine nichtinvasive Beatmung eingeleitet werden. Patienten, die intubiert auf die Intensivstation kommen, sollten, entsprechend etablierter Entwöhnungskriterien, zügig auf eine assistierte Beatmung umgestellt und extubiert werden.
Analgesie
Eine weitere Voraussetzung ist die ausreichende Analgesie. Diese ist oft schwierig, da die Schmerzintensität bei ruhig liegenden und ruhig atmenden Patienten nicht selten niedrig, bei Bewegungen und Husten aber sehr hoch ist, sodass der Patient versucht, Bewegungen und Husten zu vermeiden mit den damit verbundenen negativen Auswirkungen auf die Bronchialtoilette und die Belüftung. Ist die analgetische Dosis hoch genug, die Schmerzspitzen zu kupieren, kann eine zu starke Beeinträchtigung in Ruhe (Atemdepression, Sedierung) resultieren.
Epiduraler thorakaler Schmerzkatheter
Ideal könnte hier eine Analgesie mittels eines epiduralen thorakalen Katheters sein. In der S3-Leitlinie „Delirmanagement, Analgesie, Sedierung in der Intensivmedizin“ wird eine allgemeine Empfehlung mit hohem Empfehlungsgrad (A) ausgesprochen [23]:
-
„Bei entsprechender Indikationsstellung und Risiko-Nutzen-Abwägung soll die epidurale Katheteranalgesie mit Lokalanästhetikum bevorzugt eingesetzt werden, da sie im Vergleich zur intravenösen Opiattherapie zu einer Verbesserung der perioperativen Analgesie führt sowie eine Reduktion pulmonaler Komplikationen, eine Verbesserung der Darmmotilität durch Sympathikolyse, eine Verbesserung der Mobilisierbarkeit sowie Verkürzung der intensivstationären Behandlungsdauer bewirken kann.“
Cave
Kontraindikationen [23] zur Anlage eines epiduralen Schmerzkatheters sind bei polytraumatisierten Patienten möglicherweise häufiger als bei perioperativen Intensivpatienten und schränken die Anwendung ein (s. Übersicht).
Übersicht
Kontraindikationen zur Anlage eines epiduralen Schmerzkatheters
-
fehlende Einwilligung des Patienten oder seines gesetzlichen Vertreters
-
akute Schocksymptomatik mit hochdosierter Katecholamintherapie
-
manifeste Gerinnungsstörung oder Antikoagulation/Antithrombosetherapie
-
erhöhter Hirndruck
-
Sepsis mit positiver Blutkultur
-
Infektionen oder frische Blutungen im ZNS-Bereich u. a. (s. AWMF-Leitlinie [23] und einschlägige Literatur)
Ein positiver Outcome-Effekt einer periduralen Analgesie bei Traumapatienten und solchen mit Rippenfrakturen konnte aber bisher nicht nachgewiesen werden [24], [25].
Für die Schmerztherapie beim Traumapatienten im Allgemeinen kann keine Präferenz für ein bestimmtes Analgetikum (weder Opioid vs. Nichtopioid noch innerhalb der Opioidgruppe) abgegeben werden. Einzelheiten dazu sind in der S3-Leitlinie nachzulesen [23].
Osteosynthese von Rippenfrakturen
Osteosynthese von Rippenfrakturen
Der Stellenwert, die Indikation und der Zeitpunkt einer osteosynthetischen Versorgung von Rippenfrakturen ist weiterhin Gegenstand kontroverser Diskussionen.
Indikation und Operationszeitpunkt
-
Argumente für eine operative Stabilisierung sind eine Reduktion der (atem- und lageabhängigen) Schmerzen und eine Beseitigung von Instabilitäten der Thoraxwand. Daraus resultieren u. a. eine bessere Mobilisierung, ein erleichtertes Abhusten und weniger Schmerzmittelbedarf.
-
Gegen die Rippenosteosynthese wird angeführt, dass der Eingriff per se ein zusätzliches Trauma darstellt, die Erfahrung einzelner Operateure gering ist, es zum Osteosyntheseversagen kommt, die Langzeitauswirkungen noch unklar sind und die moderne Intensiv- und Beatmungsmedizin so gute Ergebnisse erzielt, dass durch die operative Therapie keine wesentlichen Verbesserungen erreichbar sind.
Eine Metaanalyse von 3 kleinen randomisierten Studien (insgesamt nur 123 Patienten) zeigten in der operierten Gruppe eine geringere Rate an Pneumonien, Thoraxwanddeformitäten, Tracheotomien, geringere Dauer der mechanischen Beatmung und der Intensivstationsliegedauer [26]. Zwei der 3 Studien sind älter als 12 Jahre, sodass eine Vergleichbarkeit der Kontrollgruppen in Bezug auf die modernen Beatmungs-, Sedierungs- und Entwöhnungskonzepte nicht mehr besteht.
Unklar sind der günstigste Operationszeitpunkt und auch viele technische Details, etwa ob alle Frakturen zu stabilisieren sind oder ob bei Stückbrüchen nur eine oder beide Frakturstelle überbrückt werden sollen. In der S3-Polytrauma-Leitlinie [17] wird keine Empfehlung ausgesprochen, allerdings wird eine Reihe von Situationen genannt, bei denen eine operative Stabilisierung von Rippenfrakturen erwogen werden kann:
-
instabile Brustwand („flail chest“) mit Weaning-Versagen oder paradoxer Atemmobilität bei der Entwöhnung,
-
prolongierte Schmerzen,
-
Brustwanddeformität,
-
symptomatische Pseudarthrosen,
-
Thorakotomie aus anderer Indikation (Rippenosteosynthese auf dem „Rückzug“ aus dem Thorax).
Nichtoperative Behandlung vom Parenchymorganverletzungen
Nichtoperative Behandlung vom Parenchymorganverletzungen
Die Rate an sekundärem Versagen eines initial nichtoperativen Managements von Verletzungen von Leber und Milz hängt von der Schwere der Verletzung ab.
Lebertrauma
Während die Komplikationsrate bei Verletzungen Grad I – III der Leber bei 1% liegt, steigt sie bei einer Verletzungsschwere von Grad IV auf 21% und von Grad V auf 63% an [27]. Die verzögerte Blutung gehört zu den häufigsten Komplikationen, kann aber bei gut selektionierten Patienten bei unter 5% liegen. Andere wichtige Komplikationen sind:
Praxistipp
Deshalb sollte nach einer Leberverletzung bei einer persistierenden systemischen Inflammation, Fieber, persistierenden oder zunehmenden abdominellen Schmerzen, Ikterus, Zunahme der freien Flüssigkeit in der abdominellen Ultraschalluntersuchung oder einem nicht anders zu erklärenden Abfall des Hämoglobins eine erneute Computertomografie des Abdomens durchgeführt werden [28], [29].
Besonderes Augenmerk ist auf Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma oder Rückenmarkläsion mit Querschnittsymptomatik zu legen, da hier die Möglichkeit bzw. die Aussagekraft der klinischen Untersuchung des Abdomens stark eingeschränkt ist.
Praxistipp
Bei höhergradigen Verletzungen wird eine Kontroll-CT unabhängig vom klinischen Bild nach 7 – 10 Tagen empfohlen.
Leider gibt es keine wissenschaftlichen Daten, um Empfehlungen für eine lange Reihe klinisch höchst relevanter Fragen zu auszusprechen [28], [29]; dazu zählen:
-
Häufigkeit erforderlicher Hämoglobinkontrollen,
-
Häufigkeit klinisch-abdomineller Untersuchungen,
-
Häufigkeit sonografischer Kontrolluntersuchungen,
-
Intensität und Dauer des Monitorings,
-
Zeitpunkt, zu dem mit dem oralen Kostaufbau begonnen werden darf,
-
Dauer der intensivmedizinischen Überwachung,
-
Beginn und Intensität körperlicher Aktivitäten.
Die Aufnahme normaler körperlicher Belastung wird bei unkompliziertem Verlauf nach einer Leberruptur erst nach einer Dauer von 3 – 4 Monaten empfohlen [28].
Milzverletzung
Die Versagensrate (operationsbedürftige Blutung) beim nichtoperativen Management von Milzverletzungen liegt, abhängig vom Schweregrad, deutlich höher als nach operativer Therapie (s. Übersicht).
Übersicht
Versagen des nichtoperativen Managements von Milzverletzungen
-
Häufigkeiten des Versagens in Abhängigkeit vom Schweregrad der initialen Verletzung
-
Grad I: 4,8%
-
Grad II: 9,5%
-
Grad III: 19,6%
-
Grad IV: 33,3%
-
Grad V: 75,0%
-
Zeitpunkt der Splenektomie bei Versagen des nichtoperativen Management
-
innerhalb der ersten 24 Stunden: 60,9%
-
innerhalb der ersten 96 Stunden: 86,2%
-
Häufigste Indikatoren für die Operation bei initial begonnenem nichtoperativen Management
Cave
Neben klassischen Risikofaktoren (Alter, Gesamtverletzungsschwere, Schwere der Organverletzung) für ein Versagen der nichtoperativen Therapie der Milzruptur konnte auch ein Transfusionsbedarf von mindestens 1 Erythrozytenkonzentrat identifiziert werden [30].
Zu den Intervallen und zur Dauer der Überwachung gibt es auch für die Milzruptur keine konsentierten Empfehlungen. In einem italienischen Traumazentrum wird eine mindestens 24-stündige intensivmedizinische Überwachung dann empfohlen, wenn in der CT keine aktive Blutung zu sehen ist oder eine solche radiologisch interventionell behandelt worden ist, aber eine Milzverletzung Grad VI oder V, ein deutliches Hämatoperitoneum oder schwere Begleitverletzungen vorliegen. In einer Befragung von US-amerikanischen Experten [31] wurde einheitlich eine (monitorierte) Überwachung für 1 – 3 Tage empfohlen. Die überwiegende Mehrzahl wählte eine 4- bis 6-stündliche Hämoglobinkontrolle in den ersten 24 Stunden und in der weiteren Folge, bei Stabilität, eine 1 – 2 × tägliche Kontrolle.
Es gibt zwar Hinweise, dass eine routinemäßige Kontroll-Computertomografie innerhalb von 48 Stunden die Erkennung einer Splenektomieindikation beschleunigen kann [32]. Allerdings führte nur die Hälfte der befragten Mediziner [31] eine solche durch.
Insgesamt gibt es, ähnlich wie für die Leberruptur, nur wenige konsentierte Empfehlungen zur unmittelbaren Nachsorge nach nichtoperativ behandelter Milzruptur.
Fallbeispiel 2
Wie machen wir es?
-
Primärer Versuch der nichtinvasiven Beatmung bei Rippenserienfraktur und nur moderater respiratorischer Insuffizienz ohne Kontraindikationen.
-
Systemische Opioidanalgesie in Kombination mit Metamizol.
-
Eine Rippenosteosynthese bleibt Ausnahmefällen vorbehalten.
-
Nichtoperative Behandlung von Milz- oder Leberrupturen:
-
Blutdruckmessung invasiv kontinuierlich oder alle 15 – 30 Minuten nichtinvasiv.
-
Hämoglobinkontrollen alle 4 – 6 Stunden.
-
Klinische Abdomenuntersuchung einschließlich abdomineller Sonografie: 1 – 2 × pro Schicht.
-
Bei höhergradigen Milzrupturen erfolgt eine abdominelle Computertomografie nach 24 – 48 Stunden, bei höhergradigen Leberrupturen nach 7 – 10 Tagen.
-
Bei intubierten Patienten Beginn der enteralen Ernährung innerhalb von 24 Stunden, bei spontan atmenden Patienten Wasser ab sofort und Kostaufbau nach 24–48 Stunden (Grad I – III), bei höhergradigen Verletzungen Nahrungs- und Trinkkarenz für 48 Stunden.
-
Mobilisierung an den Bettrand oder aus dem Bett, wenn möglich, innerhalb von 24 Stunden (Grad I – III), bei höhergradigen Verletzungen nach frühestens 48 Stunden.
-
Überwachung auf einer Intensiv- oder Intermediate-Care-Station mindestens 48 Stunden.
-
Intermittierende pneumatische Kompression (IPK) innerhalb von 6 Stunden, wenn Kontraindikationen gegen niedermolekulares Heparin (NMH), z. B.
-
Blutungsproblem,
-
intrakranielle Blutung,
-
Koagulopathie.
-
NMH-Gabe in der Regel nach ca. 12 – 48 Stunden (bis 72 Stunden), nach Eintritt der Hämostase, also sobald:
-
keine Koagulopathie,
-
keine Substitution von Gerinnungsfaktoren erforderlich,
-
keine EK-Gabe erforderlich/kein Hb-Abfall, keine relevante Blutung aus Drainagen, keine intrakranielle Blutung, intrakranielle Blutung stabil (CCT, konservative Therapie), operiertes EDH/SDH (pop-CCT gut).
-
NMH nach 7 – 14 Tagen bei initialem Progress der intrakraniellen Blutung, massiven intrakraniellen Blutungen, Grad-V-Verletzung eines intraabdominellen Parenchymorgans.
Thromboseprophylaxe
Die Rate an phlebografisch nachgewiesenen venösen Thrombosen bei Traumapatienten lag in den 1990er-Jahren bei über 50%. Allerdings sind in aktuelleren Daten aus dem Traumaregister der DGU symptomatische thromboembolische Ereignisse nur bei 1,8% polytraumatisierter Patienten berichtet worden. Knapp die Hälfte der Fälle waren tiefe Beinvenenthrombosen, in 37% handelte es sich um Lungenembolien, und bei den verbleibenden Patienten lag eine Kombination aus beiden vor.
Cave
Über 80% der Thromboembolien traten unter laufender medikamentöser Thromboseprophylaxe auf [33].
Unterschiede zwischen Traumapatienten mit und ohne Schädel-Hirn-Trauma konnten nicht beobachtet werden [34]. Innerhalb der ersten 2 – 3 Tage traten 30% der Thrombosen auf, in der Folge wurde ein linearer Anstieg der kumulativen Häufigkeit bis zum mindestens 30. Tag beobachtet [34].
Empfehlung
Aufgrund der Einordnung des schweren Traumas als Hochrisikofaktor für die Entwicklung eines thromboembolischen Ereignisses wird in der S3-Leitlinie zur Prophylaxe der venösen Thromboembolie [35] für Patienten mit multiplen Verletzungen eine medikamentöse VTE-Prophylaxe für die Dauer der intensivmedizinischen Behandlung mit hohem Empfehlungsgrad empfohlen, sobald keine akute Blutung oder kein akutes Blutungsrisiko mehr besteht.
Die medikamentöse VTE-Prophylaxe soll mit niedermolekularem Heparin erfolgen. Bei Blutungsneigung, Niereninsuffizienz oder unsicherer Resorption kann alternativ unfraktioniertes intravenöses Low-Dose-Heparin verwendet werden.
In einer aktuellen randomisierten Studie konnte zwischen der Gabe von unfraktioniertem Heparin (3 × 5000 IE s. c.) und niedermolekularem Heparin (Enoxaparin 2 × 30 mg s. c.) kein signifikanter Unterschied in der Häufigkeit thromboembolischer Ereignisse beobachtet werden [36]. Eine Steuerung der NMH-Dosierung anhand der Messung von Faktor-Anti-Xa-Aktivität erhöht zwar die Rate an Patienten, in denen Zielkonzentrationen erreicht werden [37]. Ob dies mit einer reduzierten Thromboembolierate einhergeht, ist bislang nicht hinreichend bekannt.
Praxistipp
Sofern eine medikamentöse VTE-Prophylaxe nicht durchgeführt werden kann, sollte eine intermittierende pneumatische Kompression (IPK) eingesetzt werden [35].
Auch wenn es für das Traumakollektiv nur wenige randomisierte Studien gibt, so zeigen Metaanalysen, dass die IPK einen ähnlich starken protektiven Effekt haben kann wie die prophylaktische Gabe von Heparinen [38].
Ein stark erhöhtes Blutungsrisiko besteht allerdings oft nur kurzfristig und phasenweise wie beispielsweise während der initialen Intensivbehandlung (aktive Blutung, Koagulopathie/klinische Blutungsneigung). Nach erfolgreicher Behandlung einer akuten Blutung und einer Koagulopathie nimmt das Blutungsrisiko innerhalb von 24 – 48 Stunden deutlich ab, und bei der überwiegenden Mehrzahl der Poytraumapatienten kann nach 24 – 72 Stunden mit einer medikamentösen VTE-Prophylaxe begonnen werden. Die Zeit bis dahin kann mittels IPK überbrückt werden.
Besonderes Augenmerk gilt einigen speziellen Situationen:
Der Zeitpunkt, ab wann das erhöhte Blutungsrisiko nicht mehr relevant ist, kann nicht eindeutig bestimmt werden. Für viele Situationen ist anzunehmen, dass er auch hier nach 24 – 48 Stunden erreicht ist, jedoch werden operationsbedürftige sekundäre Blutungsereignisse auch nach mehr als einer Woche beobachtet. Außerdem spielen der Schweregrad der Organverletzung und die Dynamik der Blutung eine wichtige Rolle bei der Einschätzung des sekundären Blutungsrisikos. Zum Nachweis der Sicherheit eines frühen Beginns einer medikamentösen venösen Thromboseprophylaxe in den genannten Situationen gibt es zwar einen zunehmenden Expertenkonsens, es existieren jedoch bislang nur retrospektive Studien mit methodischen Schwächen, und die Indikation bzw. der Beginn sind unklar [39].
Fallbeispiel 3
Thoraxverletzung nach Verkehrsunfall
Ein 32-jähriger Patient wurde von einer Straßenbahn angefahren. Die initiale Diagnostik im Schockraum ergibt folgenden Befund:
-
Rippenserienfraktur mit Lungenkontusion rechts,
-
kleiner Pneumothorax links,
-
geringes Hämatoperikard,
-
stabile Beckenfraktur,
-
IV.-gradige Weichteilverletzung der linken unteren Extremität mit Abriss der A. und V. poplitea,
-
offene distale Femurfraktur, Patellafraktur und proximale Tibiafraktur.
Eine Thoraxdrainage links wird angelegt, außerdem ein Fixateur externe. Die Rekonstruktion der beiden Gefäße und eine Kompartmentspaltung werden durchgeführt.
Nach Aufnahme auf die Intensivstation besteht eine diffuse Blutungsneigung fort. Die Entwicklung einer Perikardtamponade (und eines progredienten Pneumothorax) erfordert eine linksanteriore Thorakotomie mit Perikardfensterung und Naht einer Lungenlazeration. Eine Massentransfusion von 46 Erythrozytenkonzentraten, Frischplasma, Thrombozytenkonzentraten und Gerinnungsfaktoren innerhalb der ersten 24 Stunden ist erforderlich. Innerhalb weiniger Stunden entwickelt der Patient ein schweres ARDS; daraufhin wird mit einer vv-ECMO begonnen.
Am 3. Tag nach Trauma entwickelt sich ein abdominelles Kompartmentsyndrom, welches durch die Eröffnung des Abdomens behandelt wird.
Die vv-ECMO-Therapie kann nach 9 Tagen beendet werden. Der Patient kann nach 16 Tagen auf die Normalstation verlegt und nach 49 Tagen aus dem Krankenhaus entlassen werden.
Kreislauf- und Gerinnungsmanagement
Kreislauf- und Gerinnungsmanagement
Die aktuellen Empfehlungen zum Kreislauf- und Gerinnungsmanagement nach schwerem Trauma sind in der deutschen S3-Leitlinie zur Schwerverletztenversorgung der AWMF [17] und der europäischen Guideline [40] dargestellt. Die dort genannten Prinzipien gelten sinngemäß auch für prolongierte Koagulopathien, die nach Verlegung auf die Intensivstation noch anhalten. Aufgrund der vorhergehenden bereits durchgeführten blutstillenden Interventionen und der Transfusions- und Gerinnungstherapie, die offenbar noch nicht zur Kontrolle der Blutung und Koagulopathie geführt haben, ist die Situation komplex. Natürlich müssen weiterhin die Umgebungsbedingungen (Hypothermie, Azidose, Hypokalziämie, Anämie) optimiert werden [41].
Merke
Ein thromboelastisches Verfahren sollte engmaschig zur Steuerung der Therapie angewendet werden.
Auch bei primär faktorenbasierten Konzepten des Gerinnungsmanagements kann die Gabe von Frischplasma jetzt sinnvoll sein, da hierdurch auch Gerinnungsfaktoren substituiert werden, die in den Faktorenpräparaten nicht enthalten sind und das dafür erforderliche große Transfusionsvolumen bei dem meist hohen Volumenbedarf dieser Patienten in dieser Phase in der Regel unproblematisch ist. Tranexamsäure sollte nur bei Nachweis einer Hyperfibrinolyse appliziert werden, da bei einer ungezielten Gabe später als 3 Stunden nach dem Trauma die Sterblichkeit, möglicherweise aufgrund vermehrter thromboembolischer Ereignisse, anzusteigen scheint.
Einer möglichen medikamentösen Thrombozytenaggregationshemmung sollte nachgegangen werden. Zwar könnte hierfür eine Multiplate-Untersuchung hilfreich sein, allerdings sind die Ergebnisse bei einer Thrombozytopenie von < 100/nl unzuverlässig.
Essenziell ist allerdings die Frage, ob die Koagulopathie durch eine persistierende interventionell behandelbare Blutung aufrechterhalten wird. Deshalb muss intensiv nach chirurgisch oder interventionell stillbaren Blutungen gefahndet werden. Neben Umfangsbeobachtungen von verletzten Extremitäten können sonografische Kontrollen von Weichteilblutungen oder von Blutungen in die Körperhöhlen hilfreich sein. Eine Computertomografie (Angio-CT) oder eine Angiografie muss in unklaren Fällen angestrebt werden.
Merke
Die Entscheidung zur Revisionsoperation oder therapeutischen Angiografie ist immer individuell und schwierig, leider gibt es hierfür keinen Königsweg.
Abdominelles Kompartment
Definition
Begriffsbestimmung: abdominelles Kompartmentsyndrom
Das abdominelle Kompartmentsyndrom (AKS) ist definiert durch einen Anstieg des intraabdominellen Druckes auf über 20 mmHg in Verbindung mit dem Auftreten einer neuen Organfunktionsstörung (die sich nach Beseitigung des intraabdominellen Hypertonus zurückbildet) [42].
Man kann das abdominelle Kompartmentsyndrom in ein primäres und ein sekundäres AKS unterteilen.
-
Beim primären AKS liegt ein schweres abdominelles Trauma mit Blutung, Azidose und Koagulopathie vor. Die massive Volumensubstitution und die Traumatisierung im Rahmen des Traumas und der Laparotomie resultieren in einem intestinalen Ödem. Durch das Packing einer Leber- oder anderen Blutung wird das intraabdominelle Volumen weiter erhöht.
-
Beim sekundären AKS liegt keine intraabdominelle Verletzung vor. Eine massive Volumensubstitution zusammen mit Azidose und Koagulopathie resultiert jedoch ebenfalls in einem intestinalen und Bauchwandödem.
Die Risikofaktoren für ein abdominelles Kompartmentsyndrom (AKS) fasst die Übersicht zusammen.
Checkliste
Risikofaktoren für ein abdominelles Kompartmentsyndrom
In Verbindung mit einer verzögerten Kontrolle der Blutung und dem damit verbundenen prolongierten und übermäßigen Volumen- und Transfusionsbedarf folgende Verletzungsmuster:
Pathophysiologie
Die intraabdominelle Druckerhöhung führt zu einem Anstieg des intrathorakalen Druckes und damit des Druckes auf die obere und untere Hohlvene und den rechten Vorhof. Dadurch kommt es zu einem venösen Rückstau vor dem rechten Herz, der beispielsweise den intrakraniellen Druck ansteigen lässt, andererseits zu einer Verminderung des Zuflusses in das rechte Herz, sodass das Herzzeitvolumen sinkt. Außerdem wird das (rechte) Herz komprimiert und die Kontraktilität kompromittiert.
Das reduzierte Herzzeitvolumen in Verbindung mit dem erhöhten Druck auf intra- und retroperitoneale Organe führt zu einer Funktionsstörung von Niere und Leber und zu einer Darmischämie. Die Lunge wird komprimiert, die Compliance nimmt ab, und es resultieren eine zunehmende respiratorische Insuffizienz und ein Anstieg der Beatmungsdrucke. Die Therapie der Kreislaufinsuffizienz mittels Volumengabe verstärkt die intraabdominellen Ödeme, erhöht den intraabdominellen Druck weiter und mündet in einen Circulus vitiosus.
Diagnostisches Vorgehen
Bei einer entsprechenden Risikokonstellation ist an ein abdominelles Kompartmentsyndrom (AKS) zu denken, und es sollte eine regelmäßige Messung des intraabdominellen Druckes (IAP) erfolgen.
Als Goldstandard gilt die Messung des Blasendrucks [43], [44]. Die Messung des Blasendrucks ist verlässlicher als die Bauchumfangsmessung zur Feststellung eines AKS.
Messung des Blasendrucks
Als Referenzniveau wird der Schnittpunkt der mittleren Axillarlinie mit der Crista iliaca der Darmbeinschaufel angenommen. Die Messung sollte mindestens alle 4 Stunden beim flach liegenden Patienten und endexspiratorisch erfolgen, nachdem die Blase mit 25 ml Flüssigkeit gefüllt worden ist. Auf eine sterile Technik bei der „Blasenfüllung“ ist zu achten. Wenn der intraabdominelle Druck für 24 – 48 Stunden stabil normalisiert ist, kann die Blasendruckmessung beendet werden.
Das Messergebnis kann in folgenden Situationen falsch hohe Werte anzeigen:
-
wenn höhere Volumina als 25 ml in die Blase instilliert werden,
-
wenn der Oberkörper erhöht gelagert ist,
-
bei spontan atmenden Patienten,
-
bei Patienten mit COPD und forcierter Ausatmung,
-
bei Blutungen im M. psoas oder M. rectus abdominis,
-
bei chronisch anurischen Patienten.
Massiv adipöse Menschen haben einen chronisch erhöhten intraabdominellen Druck und können Druckanstiege möglicherweise besser tolerieren.
Therapeutisches Vorgehen
Wenn das AKS trotz konservativer Therapieversuche persistiert oder zunimmt, dann sollte die dekompressive Laparotomie erwogen werden. Die Komplikationsrate und Morbidität des „offenen Abdomens“ ist hoch: Ileus, Nahtinsuffizienzen, Fasziendehiszenzen und Wundinfektionen treten jeweils in einer Häufigkeit von 10 – 20% auf [45]. Besonders problematisch sind in diesem Zusammenhang enterokutane Fisteln.
Merke
Deshalb ist ein Verschluss des Abdomens, wenn irgend möglich, innerhalb von 7 Tagen anzustreben [45].
Die konservative Behandlung sollte sowohl zur Behandlung eines erhöhten intraabdominellen Druckes zur Anwendung kommen als auch nach einer dekompressiven Laparotomie, um einen Verschluss der Bauchdecke möglichst früh zu ermöglichen.
Als mögliche Optionen werden vorgeschlagen [46]:
-
Verbesserung der Bauchwand-Compliance:
-
Entfernung von einengenden Verbänden,
-
Analgesie und Sedierung,
-
keine Oberkörperhochlagerung über 30°,
-
temporäre Muskelrelaxierung;
-
Entleerung des gastrointestinalen Inhalts:
-
Drainage intraabdomineller Flüssigkeit:
-
restriktive Volumentherapie:
Die genannten Optionen werden in Abhängigkeit von den vorliegenden Befunden eingesetzt.
Die Steuerung des Blutdrucks anhand des intestinalen Perfusionsdruckes (= MAP–IAP) über 60 mmHg hat sich nicht durchgesetzt, da weder eine dafür erforderliche kontinuierliche Messung des IAP zur Verfügung steht noch eine Verbesserung des Behandlungsergebnisses erreicht werden konnte.
Ernährung
Die European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) hat 2017 Leitlinien zur enteralen Ernährung kritisch kranker Patienten publiziert [47].
Definition
Begriffsbestimmung: frühe enterale Ernährung
Eine frühe enterale Ernährung ist eine Ernährung, die innerhalb von 24 – 48 Stunden nach Aufnahme auf die Intensivstation begonnen wird.
Die für schwer verletzte oder polytraumatisierte Patienten ausgesprochenen Empfehlungen seien hier zusammengefasst.
Therapeutische Prinzipien
Ernährung bei polytraumatisierten Patienten
Generell
Es wird empfohlen, bei allen Patienten (also auch insbesondere bei Polytraumapatienten, bei denen keine explizite Kontraindikation vorliegt) früh mit einer enteralen Ernährung und mit einer niedrigen Rate (10 – 20 ml/h) zu beginnen. Auf Aspirationsrisiko und Unverträglichkeiten ist zu achten. Bei erhöhtem gastralen Reflux können frühzeitig Prokinetika eingesetzt werden.
Kontraindikationen
Mit der enteralen Ernährung sollte nicht begonnen werden während Schock, Organminderperfusion, Azidose, Hypoxie und Hyperkapnie, solange diese unkontrolliert sind. Mit der enteralen Ernährung kann begonnen werden, sobald diese Zustände kontrolliert sind:
-
kein erhöhter Volumenbedarf,
-
stabile Katecholamindosis,
-
stabile Hypoxämie,
-
permissive Hyperkapnie.
Sonderfälle
-
Eine enterale Ernährung sollte unter ECMO-Therapie oder der Anwendung von Muskelrelaxanzien durchgeführt werden*.
-
Bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma sollte mit einer frühen enteralen Ernährung begonnen werden*.
-
Bei Patienten mit Rückenmarkverletzung sollte mit einer frühen enteralen Ernährung begonnen werden*.
-
Bei Patienten mit Abdominaltrauma und erhaltener Kontinuität des Gastroduodenaltrakts sollte mit einer frühen enteralen Ernährung begonnen werden*.
Anmerkung: Bei den mit * markierten Empfehlungen sind bislang keine Vorteile, aber auch keine Nachteile einer frühen enteralen Ernährung beobachtet worden, sodass die Experten der Konsensusgruppe die Empfehlung für den frühen Beginn der enteralen Ernährung ausgesprochen haben.
Tracheotomie
In einer Metaanalyse [48] bei unselektionierten Intensivpatienten zeigten sich nach früher Tracheotomie (zwischen dem 4. und 10. Tag) folgende Ergebnisse:
-
eine signifikante Steigerung der Tage ohne Sedierung („sedation free days“) um 3,8,
-
eine signifikante Zunahme der Tage ohne Beatmung („ventilation free days“) um 2,1 Tage,
-
eine Verminderung der Sterblichkeit um ca. 25%.
Allerdings ist unklar, ob diese Aussage auch für traumatisierte Patienten zutrifft.
In den EAST-Guidelines von 2009 [49] wird bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma eine frühe Tracheotomie mit dem Empfehlungsgrad II ausgesprochen.
Merke
Eine Tracheotomie soll bei Traumapatienten erwogen werden (Empfehlungsgrad III), wenn die erwartete Beatmungsdauer über 7 Tagen liegt, wie beispielsweise bei Patienten mit neurologischen Störungen oder prolongierter respiratorischer Insuffizienz.
Seither wurden zahlreiche weitere Studien (allerdings alle retrospektiv oder Registerstudien) publiziert, die ein uneinheitliches Bild hinterlassen. Während in der Mehrzahl der Untersuchungen (beispielhaft bei Patienten mit Trauma [50] oder Schädel-Hirn-Trauma [51], [52]) eine frühe Tracheotomie zu weniger Pneumonien und einer verkürzten Beatmungsdauer und Intensivliegedauer führten, resultierte in anderen Analysen sogar eine erhöhte Sterblichkeit [53], [54]. Auch die Aussagen bezüglich der Sicherheit einer perkutanen Dilatationstracheotomie bei Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma und ob diese zu einem relevanten Anstieg des intrakraniellen Druckes führt [55] oder nicht [56], sind widersprüchlich.
[Tab. 2] fasst den empfohlenen Zeitpunkt der Tracheotomie bei den verschiedenen Befunden traumatisierter Patienten zusammen.
Tab. 2 Empfohlener Zeitpunkt für eine Tracheotomie (eigenes Vorgehen).
|
Befund
|
Tracheotomie empfohlen
|
|
ECMO = extrakorporale Membranoxygenierung; FiO2 = inspiratorische Sauerstofffraktion
|
|
schwere respiratorische Insuffizienz (FiO2 ≥ 0,5) ohne Zeichen der Verbesserung
|
Tag 5 – 7
|
|
Patient mit ECMO
|
am Tag nach der ECMO-Anlage
|
|
schweres Schädel-Hirn-Trauma mit prolongierter Bewusstlosigkeit
|
Tag 7 – 14
|
|
Patienten mit prolongierter Entwöhnung von der Beatmung
|
Tag 7 – 10
|
|
Patienten nach zweiter ungeplanter Reintubation
|
am nächsten Tag
|
|
Patienten mit zervikaler Rückenmarkläsion (komplette Tetraplegie, inkomplette Tetraplegie mit Risikofaktoren (z. B. Alter über 60 Jahre, schweres Thoraxtrauma)
|
sobald eine erforderliche operative ventrale Versorgung der HWS-Fraktur erfolgt ist, sonst nach 1 – 23 Tagen
|
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
Extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO)
Nur wenige Patienten nach Trauma benötigen eine venovenöse extrakorporale Membranoxygenierung (vv-ECMO). Allerdings können sehr schwere Thorax- und Lungentraumata oder prolongierte schwere Schockzustände zu einer respiratorischen Insuffizienz führen, die so schwer ist, dass eine lungenprotektive Beatmung nicht mehr ohne ausgeprägte Oxygenierungs- und Decarboxylierungsstörungen möglich ist.
Indikationen und Kontraindikationen
Wenn die typischen Kriterien für eine vv-ECMO (ELSO Handbook, 4. Aufl.) [57] nach Optimierung der konventionellen Therapie vorliegen, besteht eine Indikation zur vv-ECMO. Als mögliche Kontraindikation gilt die Unmöglichkeit zur Antikoagulation, die für den Betrieb der ECMO bislang als erforderlich angesehen wird. Eine solche Kontraindikation zur Antikoagulation kann beispielsweise bei Patienten mit schwerem Schädel-Hirn-Trauma und intrakranieller Blutung, mit schweren Verletzungen von intraabdominellen Parenchymorganen oder mit instabilen Beckenfrakturen nach massiver Blutung vorliegen. Es hat sich aber gezeigt, dass sich mit den modernen Techniken auch eine heparinfreie ECMO erfolgreich betreiben lässt [58] – [60].
Wenn bei Polytraumapatienten eine schwere respiratorische Insuffizienz mit ARDS auftritt, die mit konventioneller Therapie nicht mehr unter Einhaltung einer lungenprotektiven Beatmung beherrschbar ist, so sollte der Patient einem ECMO-Zentrum vorgestellt werden.
Outcome
Die Machbarkeit einer vv-ECMO bei Polytraumapatienten ist gut belegt, die Überlebensrate liegt bei bis zu 71% [61].
Kernaussagen
-
Ein 3. Untersuchungsgang sollte innerhalb der ersten 24 Stunden durchgeführt werden – ggf. erneut, wenn der Patient wieder wach und kooperationsfähig ist –, da dieses Vorgehen die Rate an übersehenen oder stark verzögert gestellten Diagnosen signifikant reduziert.
-
Ein Aufwachversuch sollte so früh wie möglich, sobald der Patient hämodynamisch stabilisiert ist, unternommen werden, um periphere neurologische Schädigungen erkennen zu können.
-
Bei Rückenmarkverletzungen sollte eine Frakturstabilisierung ggf. mit Laminektomie innerhalb der ersten 24 Stunden (besser innerhalb von 8 Stunden) angestrebt werden, da dies die Wahrscheinlichkeit für eine neurologische Verbesserung signifikant erhöht.
-
Bei moderater respiratorischer Insuffizienz bedingt durch Thoraxwandverletzungen (z. B. Rippenserienfraktur, instabiler Thorax, Schmerzen) und ohne klare Kontraindikationen sollte eine nichtinvasive Beatmung eingeleitet werden. Patienten, die intubiert auf die Intensivstation kommen, sollten (entsprechend etablierter Entwöhnungskriterien) zügig auf eine assistierte Beatmung umgestellt und extubiert werden.
-
Bei Patienten mit schwerem Beckentrauma, penetrierenden Verletzungen von Herz und Thorax, Gefäßverletzungen der Extremitäten oder mit massiver Volumensubstitution oder Massentransfusion und Azidose oder Koagulopathie sollte an ein abdominelles Kompartmentsyndrom gedacht werden und der intraabdominelle Druck mittels Messung des Blasendrucks überwacht werden. Bei Drücken über 20 mmHg und neuen oder sich verschlechternden Organfunktionsstörungen ist die dekompressive Laparotomie zu erwägen.
-
Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko sollte die venöse Thromboseprophylaxe mittels intermittierender pneumatischer Kompressionspumpe (IPK) erfolgen.
-
Klinikinterne Standards zur frühen enteralen Ernährung und zur Analgesie bei Thoraxtrauma sollten festgelegt und implementiert werden.
-
Klinikinterne Leitlinien sollten zu folgenden Thematiken festgelegt werden, da es zu diesen keine gesicherten Empfehlungen gibt:
-
zur Überwachung und Nachsorge von Patienten mit nichtoperativer Behandlung von abdominellen Parenchymorganverletzungen,
-
zur Indikation der operativen Versorgung von instabilen Thoraxverletzungen und
-
zum Zeitpunkt einer Tracheotomie.
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen
Wissenschaftlich verantwortlich gemäß Zertifizierungsbestimmungen für diesen Beitrag ist Prof. Dr. med. Christian Waydhas, Bochum.
