Hepatische Manifestation eines Makrophagen-Aktivierungs-Syndroms (MAS)

Zusammenfassung

Hintergrund Leberwerterhöhungen gehören zu den häufigsten pathologischen Laborbefunden in Deutschland. Häufige Ursachen einer Leberwerterhöhung stellen neben einer nutritiv- und medikamentös-toxischen Schädigung, vor allem bei jüngeren Patienten, virale oder autoimmune Ursachen dar. Das MAS kann sich ähnlich einer viralen Infektionserkrankung mit Fieber, Hepatosplenomegalie und Panzytopenie manifestieren und ist mit einer hohen Mortalität assoziiert. Zugrunde liegt eine verstärkte Aktivierung der Makrophagen mit gesteigerter Zytokinausschüttung, was zu Endorganschäden mit Multiorganversagen führen kann. Neben genetischen Ursachen findet sich ein MAS häufig im Zusammenhang mit Infekten und rheumatischen Erkrankungen. Wir berichten über den Fall einer 26-jährigen Patientin mit MAS als seltene Ursache für erhöhte Leberenzyme.

Methoden Die Patientendaten, Laborwerte, Leber- und Knochenmarks- Histologie sowie die radiologische Diagnostik wurden erhoben und analysiert.

Fallbericht Nach einem gewöhnlichen Infekt der oberen Atemwege mit Bronchitis, zeigte sich eine rheumatische Arthritis, die mit Leflunomid und Methotrexat behandelt wurde. Im weiteren Krankheitsverlauf entwickelte die Patientin eine akute Hepatitis mit Fieber und Panzytopenie sowie massiver Hyperferritinämie. Immunhistochemisch ergab die Leberbiopsie eine Hämophagozytose mit Aktivierung von CD68 – positiven Makrophagen. In der radiologischen sowie histologischen Diagnostik der Leber und des Knochenmarks wurde ein MAS als Ursache der akuten Hepatitis diagnostiziert. Unter Therapie mit Prednisolon normalisierten sich die Transaminasen und das Ferritin rasch, und das Fieber verschwand.

Zusammenfassung Neben den häufigen Ursachen erhöhter Leberwerte bei jüngeren Patienten, wie eine nutritiv – toxische Genese, eine Arzneimittel induzierte Leberschädigung, eine virale oder Autoimmunhepatitis, sollte bei massiv erhöhten Ferritinwerten an ein MAS als Ursache der akuten Lebererkrankung gedacht werden.

Abstract

Background Elevated liver values are the most common pathological laboratory result in Germany. Frequent findings, especially in younger patients, are nutritive- or medicamentous- toxic reasons, viral or autoimmune hepatitis. A macrophage activation syndrome (MAS) may manifest like a viral infectious disease with fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia and is associated with a high mortality. It is based on an enhanced activation of macrophages with increased cytokine release, leading to organ damage and multi-organ failure. In addition to genetic causes, MAS is commonly associated with infections and rheumatic diseases. We report the case of a 26-year-old female patient suffering from MAS as a rare cause of elevated liver enzymes.

Methods Patient characteristics, laboratory values, liver histology, bone marrow and radiological imaging were documented and analyzed.

Case Report After an ordinary upper airway infection with bronchitis, a rheumatic arthritis appeared and was treated with leflunomide und methotrexate. In the further course of the disease, the patient developed an acute hepatitis with fever, pancytopenia and massive hyperferritinemia. Immunohistochemistry of the liver biopsy revealed hemophagocytosis and activation of CD68-positive macrophages. In the radiological and histological diagnostics of the liver and bone marrow, an MAS was diagnosed as underlying disease of the acute hepatitis. Under therapy with prednisolone, the fever disappeared and transaminases and ferritin rapidly normalized.

Conclusion Aside from the frequent causes of elevated liver values in younger patients, such as nutritive toxic, drug induced liver injury, viral or autoimmune hepatitis, especially in case of massive hyperferritinemia, a MAS should be considered as a rare cause of acute liver disease.

Schlüsselwörter

Hyperferritinämie - Fieber unklarer Genese - akute Hepatopathie - akutes Leberversagen - Makrophagen-Aktivierungs-Syndrom - hämophagozytische Lymphohistiozytose

Key words

hyperferritinemia - fever of unknown origin - acute hepatopathy - acute liver failure - macrophage activation syndrome - hemophagocytic lymphohistiocytosis

• Literatur

• 1 Baumeister SE. et al. Impact of fatty liver disease on health care utilization and costs in a general population: a 5-year observation. Gastroenterology 2008; 134: 85-94
• 2 Lee TH. et al. Serum aminotransferase activity and mortality risk in a United States community. Hepatology 2008; 47: 880-887
• 3 Chandrakasan S. Filipovich AH. Hemophagocytic lymphohistiocytosis: advances in pathophysiology, diagnosis, and treatment. J Pediatr 2013; 163: 1253-1259
• 4 Filipovich AH. Chandrakasan S. Pathogenesis of Hemophagocytic Lymphohistiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am 2015; 29: 895-902
• 5 Schram AM. et al. Haemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: a multicentre case series over 7 years. Br J Haematol 2016; 172: 412-419
• 6 Berliner N. Kurra C. Chou D. Case Records of the Massachusetts General Hospital. Case 1–2016. An 18-Year-Old Man with Fever, Abdominal Pain, and Thrombocytopenia. N Engl J Med 2016; 374: 165-173
• 7 Ramos-Casals M. et al. Adult haemophagocytic syndrome. Lancet 2014; 383: 1503-1516
• 8 Hejblum G. et al. A web-based delphi study for eliciting helpful criteria in the positive diagnosis of hemophagocytic syndrome in adult patients. PLoS One 2014; 9
• 9 Stapp J. et al. Fulminant neonatal liver failure in siblings: probable congenital hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Dev Pathol 2006; 9: 239-244
• 10 Okamoto M. et al. Analysis of triglyceride value in the diagnosis and treatment response of secondary hemophagocytic syndrome. Intern Med 2009; 48: 775-781
• 11 Jordan MB. et al. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis. Blood 2011; 118: 4041-4052
• 12 Hayashi M. et al. Drug-induced liver injury with autoimmune features complicated with hemophagocytic syndrome. Clin J Gastroenterol 2016; 9: 150-155
• 13 Watanabe M. et al. Hepatitis A virus infection associated with hemophagocytic syndrome: report of two cases. Intern Med 2002; 41: 1188-1192
• 14 Aleem A. et al. Haemophagocytic syndrome associated with hepatitis-B virus infection responding to etoposide. Clin Lab Haematol 2005; 27: 395-398
• 15 Bihl F. et al. Macrophage activating syndrome is associated with lobular hepatitis and severe bile duct injury with cholestasis. J Hepatol 2006; 44: 1208-1212
• 16 Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22
• 17 Henter JI. et al. Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis with HLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation. Blood 2002; 100: 2367-2373
• 18 Goransdotter EricsonK. et al. Spectrum of perforin gene mutations in familial hemophagocytic lymphohistiocytosis. Am J Hum Genet 2001; 68: 590-597
• 19 Menasche G. et al. Mutations in RAB27A cause Griscelli syndrome associated with haemophagocytic syndrome. Nat Genet 2000; 25: 173-176
• 20 Rubin CM. et al. The accelerated phase of Chediak-Higashi syndrome. An expression of the virus-associated hemophagocytic syndrome? Cancer 1985; 56: 524-530
• 21 Strout MP. Seropian S. Berliner N. Alemtuzumab as a bridge to allogeneic SCT in atypical hemophagocytic lymphohistiocytosis. Nat Rev Clin Oncol 2010; 7: 415-420
• 22 Marsh R. et al. Salvage therapy of refractory hemophagocytic lymphohistiocytosis with alemtuzumab. Pediatr Blood Cancer 2013; 60: 101-109
• 23 Kumar A. Kato H. Macrophage Activation Syndrome Associated with Adult-Onset Still's Disease Successfully Treated with Anakinra. Case Rep Rheumatol 2016; 3717392: 12
• 24 Rajasekaran S. et al. Therapeutic role of anakinra, an interleukin-1 receptor antagonist, in the management of secondary hemophagocytic lymphohistiocytosis/sepsis/multiple organ dysfunction/macrophage activating syndrome in critically ill children*. Pediatr Crit Care Med 2014; 15: 401-408
• 25 Meeths M. et al. Incidence and clinical presentation of primary hemophagocytic lymphohistiocytosis in Sweden. Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 346-352
• 26 Stephan JL. et al. Reactive haemophagocytic syndrome in children with inflammatory disorders. A retrospective study of 24 patients. Rheumatology 2001; 40: 1285-1292