Statistik
Das Lungenkarzinom ist eine der häufigsten malignen Tumorerkrankungen weltweit. Laut
dem Deutschen Krebsregister entwickelten im Jahr 2012 18 030 Frauen und 34 490 Männer
in Deutschland einen malignen Lungentumor. Im gleichen Jahr starben 14 752 Frauen
und 29 713 Männer daran. Betrachtet man die 5-Jahres-Überlebensrate, leben nach 5
Jahren noch 21 % der erkrankten Frauen und 16 % der erkrankten Männer [2].
Ursachen
Die häufigste Ursache von Lungenkarzinomen ist mit 90 % das Rauchen. Dabei sind ausschlaggebend:
Auch durch das Passivrauchen erhöht sich das Risiko um 1,2 % [3]. Durch eine Rauchentwöhnung kann das Risiko wieder gesenkt werden. Nach 10 Jahren
Abstinenz sinkt das Risiko um 25 %, jedoch wird man nicht wieder auf das gleiche Risiko
wie ein Nichtraucher kommen [4].
Eine andere Ursache für Lungenkrebs wurde bei Bergarbeitern im Erzgebirge beobachtet.
Beim Bergbau waren die Arbeiter mit verschiedenen Schadstoffen in Kontakt. Dazu gehören
Arsen, Kadmium, Chrom, Nickel und polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe [5]. In den Jahren 1960 bis 1980 wurde viel mit dem karzinogenem Baustoff Asbest gearbeitet.
Die feinen Fasern können über die Atemwege in die Lunge gelangen und sich dort ablagern.
Inzwischen wurde Asbest als Baumaterial verboten. Bei Rückbaumaßnahmen von asbesthaltigen
Materialen müssen Handwerker mit Schutzkleidung und Atemmaske ausgestattet sein, um
das Risiko der Inhalation zu minimieren.
Zum Schluss seien auch noch die Umweltfaktoren genannt. Die Exposition von Radon sowie
Dieselruß und Feinstaub z. B. aus dem Straßenverkehr stehen im Verdacht, karzinogen
zu sein [4].
Die meisten Patienten mit einem Lungenkarzinom sind Raucher. Auch das Passivrauchen
führt zu einem erhöhtem Lungenkrebsrisiko.
Symptome
Was sind die ersten Signalzeichen eines Lungenkarzinoms? Symptome könnten sein:
-
Reizhusten
-
Thoraxschmerzen
-
Atemnot
-
Bluthusten
sowie die allgemeine B-Symptomatik bei Krebserkrankungen. Dazu gehört:
-
Gewichtsverlust
-
Nachtschweiß
-
Fieber
Späte Anzeichen sind:
Ein 69-jähriger, männlicher Patient stellte sich im März 2015 in der Notaufnahme vor.
Es wurde leichtes Fieber (39 °C) und ein „Hüsteln“ festgestellt. Zudem war der Patient
leicht desorientiert. Im Anamnesegespräch erzählte der Patient, in seiner Lehrzeit
mit Asbest in Kontakt gekommen zu sein. Zudem war der Patient im Alter von 18 – 30
Jahren Raucher mit insgesamt 16 py.
Diagnose
Anamnese
Um ein Lungenkarzinom zu diagnostizieren und eine individuelle Therapie zu erstellen,
muss eine umfangreiche Anamnese durchgeführt werden. Zuerst müssen die Symptome genau
unter die Lupe genommen werden. Hierbei ist es wichtig herauszufinden, welche Symptome
über welchen Zeitraum beobachtet wurden. Die Noxenanamnese ist besonders hervorzuheben.
Dabei wird das Rauchverhalten (Nichtraucher/Ex-Raucher/Passivraucher) genau analysiert.
Bei Rauchern werden die Pack Years (py, Packungsjahre) berechnet. Man errechnet die
Anzahl der Packungsjahre, indem man die Zahl der pro Tag gerauchten Zigarettenpackungen
mit der Zahl der Raucherjahre multipliziert. Bei Patienten, die das Rauchen aufgegeben
haben, ist die Dauer des Rauchens interessant. Auch die Befragung zu einer beruflichen
Exposition mit karzinogenen Stoffen ist wichtig.
Die Anzahl der Pack Years (py, Packungsjahre) werden wie folgt berechnet: Man multipliziert
die Zahl der pro Tag gerauchten Zigarettenpackungen mit der Zahl der Raucherjahre.
Labordiagnostik
Zur Labordiagnostik gehören eine Basislaboruntersuchung und ein großes Blutbild. Daran
kann man z. B. erkennen, ob der Patient an einer Anämie, Leukozytose oder Thrombozytose
leidet. Den Zellzerfall könnte man an ein einer LDH-Erhöhung oder Hyperurikämie erkennen
[6].
Radiologische Diagnostik
Zu den wichtigsten bildgebenden Verfahren gehört die Thoraxröntgenaufnahme in 2 Ebenen.
Die Untersuchung ist schnell durchgeführt und verschafft schnell einen Überblick.
Um jedoch kleine Läsionen besser detektieren zu können, sollte bei auffälligem Röntgenbefund
oder hohem Risikoprofil (z. B. starker Raucher, chronischer Husten) eine Spiral-HR-CT
der Lunge angefertigt werden. Wenn keine Kontraindikationen vorliegen, empfiehlt sich
eine intravenöse Kontrastmittelgabe zur besseren Beurteilbarkeit der mediastinalen
und vor allem hilären Lymphknoten sowie der Lungenarterien. Kontraindikationen sind:
Bei einer bekannten Kontrastmittelunverträglichkeit kann der Patient mit einer Prämedikation
(Kortikosteroid- und Antihistamingabe) vorbehandelt werden. Bei Diabetes mit Einnahme
von Metformin muss dieses gegebenenfalls bei gleichzeitig erhöhten Serumkreatininwert
für vier aufeinanderfolgende Tage abgesetzt werden [7]. Das Staging-CT der Lunge wird in der Regel in einer spätarteriellen Kontrastmittelphase
durchgeführt, entweder mit einer Verzögerung von 30 s oder mithilfe einer bolusgetriggerten
Untersuchung, wobei die Region of Interest (ROI) in die Aorta descendens gelegt wird.
Radiologische Diagnostik
Bei dem Patienten wurde eine Röntgenaufnahme des Thorax angeordnet, die laut Befund
unauffällig war. Der Patient wurde vorrübergehend stationär im Krankenhaus aufgenommen.
An den darauffolgenden Tagen wurde noch eine HR-CT der Lunge mit Kontrastmittel durchgeführt.
Diese zeigte einen pleuraständigen Tumor linksseitig. Es wurde der Verdacht auf ein
Pleuramesotheliom, einen asbestassoziierten, malignen Tumor des Brustfells, geäußert.
Zusätzlich zeigte sich ein vergrößerter Lymphknoten infrakarinal ([Abb. 1], [Abb. 2]).
Abb. 1 Initiales Thorax-CT in koronarer Schichtführung. Das Bild zeigt multiple, pleurale
sowie intralpulmonale Raumforderungen linksseitig.
Abb. 2 Initiales Thorax-CT in axialer Schichtführung. Das Bild zeigt multiple, pleurale
sowie intralpulmonale Raumforderungen linksseitig.
Das wichtigste bildgebende Verfahren bei einem Bronchialkarzinom ist die CT des Thorax.
Dabei können kleinste Rundherde erkannt werden und zudem pathologische Lymphknoten
diagnostiziert werden.
Bronchoskopie
Ergänzend kann eine Bronchoskopie durchgeführt werden. Bei dieser Untersuchung wird
eine kleine Kamera, die an einem flexiblen Schlauch angebracht ist, durch die Trachea
bis hin zu den Bronchien vorgeschoben, um diese optisch zu betrachten. Außerdem kann
man mit kleinen Instrumenten Zellabstriche und Tumorproben entnehmen. Wenn der Tumor
mit dem Bronchoskop nicht zu erreichen ist, kann auch eine CT-gesteuerte Biopsie durchgeführt
werden. Dabei wird unter Röntgenkontrolle mit einer Biopsienadel eine Probe entnommen.
Der Vorteil hierbei ist, dass man mögliche Komplikationen, wie z. B. einen entstehenden
Pneumothorax, sofort entdeckt und durch das Einlegen einer Thoraxdrainage therapieren
kann. Außerdem kann man durch die Kontrollscans umliegende Strukturen wie Blutgefäße
oder Organe sicher erkennen und mit der Punktionsnadel umgehen.
Bei der Bronchoskopie wird ein flexibler Schlauch mit einer kleinen Kamera durch die
Trachea bis hin zu den Bronchien vorgeschoben, um diese optisch zu betrachten. Man
kann dabei mit kleinen Instrumenten Zellabstriche und Tumorproben entnehmen.
Diagnostik
Um den Befund weiter zu differenzieren, wurde eine operative Inzisionsbiopsie durchgeführt.
Das bedeutet, dass nur ein Teil des suspekten Gewebes operativ entnommen wird, um
es genauer zu untersuchen. Bei der histologischen Untersuchung der Gewebeprobe im
Labor wurde die Diagnose eines partiell großzelligen, pulmonalen Karzinoms mit Anteilen
eines soliden Adenokarzinoms der Lunge gestellt. Zur weiteren Therapieplanung wurde
noch eine PET-CT sowie eine Schädel-MRT angefertigt. Dabei wurde keine Metastasierung
im Gehirn und Skelett festgestellt ([Abb. 3], [Abb. 4]).
Abb. 3 T1-gewichtete Sequenz nach Kontrastmittelgabe. In dieser Sequenz zeigt sich im Gehirn
keine anreichernde Herdläsion.
Abb. 4 PET-CT. Das PET-CT zeigt eine Anreicherung des Tumors im Pleuraraum. Skelettmetastasen
können ausgeschlossen werden.
PET-CT
Um eine genauere Aussage über eventuelle Fernmetastasen machen zu können, empfiehlt
sich ein PET-CT. Dabei wird das radioaktive 18F an ein Zuckermolekül gebunden. Dieses reichert sich im Tumor und den Metastasen
an und wird verstoffwechselt. Das zerfallende Isotop 18F sendet dabei Positronen aus. Wenn sich die Positronen mit Elektronen vereinen, entsteht
Vernichtungsstrahlung. Diese wird mithilfe eines Ringdetektors im PET-CT gemessen.
Zusätzlich wird noch ein Spiral-CT gefahren. So können die Stoffwechselprozesse des
Tumors mit anatomisch überlagerten CT-Bildern genau zugeordnet werden. Um den Patienten
unnötige Strahlung zu ersparen, kann dies in Low-Dose-Technik erfolgen, da der Patient
in der Regel bereits ein Staging-CT der Lunge bekommen hat.
Um eventuelle Fernmetastasen zu diagnostizieren, empfiehlt sich ein PET-CT.
Ergänzende Untersuchungen
Um weitere Fernmetastasen auszuschließen, sollte noch eine Oberbauchsonografie oder
ein Oberbauch-CT durchgeführt werden. Hirnmetastasen werden am besten mittels eines
Schädel-MRT mit Kontrastmittel ausgeschlossen. Falls eine operative Tumorresektion
angestrebt wird, kann mittels einer Untersuchung der Lungenfunktion abgeschätzt werden,
ob der Patient auch nach einer Lungenteilresektion genügend Atemvolumen besitzt.
Staging
Das Stadium eines Bronchialkarzinoms wird mithilfe der TNM-Klassifikation beschrieben:
Die Angaben in [Tab. 1] beziehen sich auf das TNM-System, welches von der Internationalen Association für
the Study of Lung Cancer 2009 herausgegeben wurde [8].
Tab. 1
TNM-Klassifikation.
|
Primärtumor (T)
|
Ausprägung
|
|
T1
|
Primärtumor bis zu einer Größe von 3 cm umgeben von Lungengewebe
|
|
T2
|
Primärtumor größer als 3 cm oder Befall des Hauptbronchus mehr als 2 cm von der Karina
entfernt oder Infiltration der Pleura
|
|
T3
|
Primärtumor mit einer Tumorinfiltration von Brustwand, Zwerchfell, Pleura, Perikard
oder Befall des Hauptbronchus von weniger als 2 cm Entfernung zur Karina
|
|
T4
|
Tumorinfiltration in das Mediastinum, Herz, Gefäße, Trachea, Ösophagus, Wirbelkörper
oder Trachea oder 2. Lungenherd im gleichen Lungenflügel
|
|
Nodus (Lymphknoten, N)
|
|
N0
|
keine Lymphknotenmetastasen
|
|
N1
|
Ipsilaterale, pulmonale oder hiläre Lymphknoten
|
|
N2
|
Ipsilaterale, mediastinale oder subkarinale Lymphknoten
|
|
N3
|
kontralaterale mediastinale, hiläre oder supraklavikuläre Lymphknoten
|
|
Metastase (M)
|
|
M0
|
keine Fernmetastasen
|
|
M1
|
Fernmetastasen vorhanden
|
Bezeichnung der Lymphknoten: Ipsilateral bedeutet in der gleichen Körperhälfte liegend,
kontralateral in der gegenüberliegenden Körperhälfte.
Hat man durch eine Probeentnahme (CT-gesteuert, bronchoskopisch) Material entnommen,
wird dieses durch die Pathologie untersucht. Dabei wird das Bronchialkarzinom in 4
Haupttypen unterschieden ([Tab. 2]) [9]. Aufgrund der Prognose und des Therapieplans wird das Lungenkarzinom in kleinzellige
Karzinome (Small Cell Lung Cancer, SCLC) und nichtkleinzellige Karzinome (Non Small
Cell Lung Cancer, NSCLC) aufgeteilt [9]. Dabei machen die SCLC rund 20 – 25 % aller Lungenkarzinome und die NSCL C ca. 75 – 80 %
aller Lungenkarzinome aus. Kleinzellige Karzinome wachsen schneller als nichtkleinzellige
Karzinome und metastasieren häufiger.
Tab. 2
Karzinomarten.
|
Karzinomarten
|
Häufigkeit
|
|
Plattenepithelkarzinom
|
35 – 40 %
|
|
kleinzellig-anaplastisches Karzinom
|
20 – 25 %
|
|
Adenokarzinom
|
30 – 35 %
|
|
großzelliges Karzinom
|
10 %
|
Staging
Aufgrund der vorangegangenen Diagnostik wurde die Tumorformel T4, N2, M1 aufgestellt. Der Tumor infiltrierte bereits die Pleura, daher die Einstufung in T4, zudem sind intrathorakale Lymphknoten befallen. M1 steht für den Befall des Brustfells mit Metastasen. Zudem entwickelte sich aufgrund
der operativen Materialgewinnung eine bronchopleurale Fistel.
Lungenkrebs wird in zwei verschiedene Gruppen unterschieden. In die nichtkleinzelligen
und die kleinzelligen Lungenkarzinome. Diese Einteilung ist für die Therapie entscheidend.
Therapie
SCLC
Wenn der Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, ist eine operative Entfernung
die Therapie der Wahl, was aber selten der Fall ist. Da das SCLC sehr gut auf Chemotherapie
anspricht, ist dies die wichtigste Therapie. In der Regel erfolgen 4 – 6 Zyklen Chemotherapie.
Wenn es aufgrund der Chemotherapie zu einer Teil- oder Vollremission gekommen ist,
empfiehlt es sich, eine Strahlentherapie anzuschließen. Hierdurch kann die rezidivfreie
Zeit verlängert werden. Zudem kann eine prophylaktische Ganzhirnbestrahlung durchgeführt
werden, um der Gefahr von Hirnmetastasen vorzubeugen.
Wenn der Tumor in einem frühen Stadium diagnostiziert wird, ist eine operative Entfernung
die Therapie der Wahl.
NSCLC
Befindet sich der Tumor in einem frühen Stadium, ist die operative Entfernung inklusive
der mediastinalen Lymphknoten die beste Methode zur Heilung. Zudem kann es sinnvoll
sein, eine anschließende sog. adjuvante Chemotherapie durchzuführen. Wenn der Tumor
nicht operativ entfernt werden kann, ist eine Strahlentherapie sinnvoll. Im fortgeschrittenen
Stadium III wird eine kombinierte Radiochemotherapie durchgeführt.
Wenn der Tumor aufgrund der Größe und Metastasierung nicht chirurgisch entfernt werden
kann oder eine Operation vom Patienten abgelehnt wird, kann eine palliative Chemotherapie
oder Radiotherapie durchzuführt werden. Schmerzhafte Knochenmetastasen können palliativ
bestrahlt werden.
Inzwischen hat sich noch eine weitere Therapie etabliert. Zusätzlich zur Chemotherapie
kann der Patient mit einer monoklonalen Antikörpertherapie (z. B. Gabe von Bevacizumab)
behandelt werden. Die Antikörper verhindern die Bildung neuer tumorversorgender Gefäße.
Weitere palliative Therapieverfahren sind unter anderem Bronchialstents und Trachealstents.
Wenn ein Tumor die Trachea einengt, kann der Stent so das Lumen offen halten, um das
Atmen zu erleichtern [10]. Falls der Tumor die V. cava superior einengt, kann ein Stent in die V. cava superior
implantiert werden, um eine obere Einflussstauung zu verhindern.
Nach der operativen Entfernung des Tumors kann es sinnvoll sein, postoperativ eine
adjuvante Chemotherapie durchzuführen.
Therapie
Der Patient wurde mit einer Chemotherapie und einer zusätzlichen humanisierten, monoklonalen
Antikörpertherapie behandelt. Des Weiteren wurde der Patient in einem 3-wöchigen Turnus
mit einer Chemotherapie behandelt. Nach dem 5. Zyklus Chemotherapie und der Antikörperbehandlung
ist der Patient momentan beschwerdefrei, die Befunde sind weitestgehend gleichbleibend.
Es wird ein Pausieren der Antikörpertherapie empfohlen, um die pleurale Fistel ausheilen
lassen zu können ([Abb. 5], [Abb. 6]). Weiterhin wird eine CT-Verlaufskontrolle mittels HR-CT im vierteljährigen Rhythmus
empfohlen.
Abb. 5 Aktuelle, nativ durchgeführte HRCT-Kontrolle in koronarer Schichtung. Sie zeigt einen
fixierten Pneumothorax bei bronchopleuraler Fistel sowie eine konstant bleibende,
noduläre Verdickung der Pleura links.
Abb. 6 Aktuelle, nativ durchgeführte HRCT-Kontrolle in axialer Schichtung. Sie zeigt wie
[Abb. 5] einen fixierten Pneumothorax bei bronchopleuraler Fistel sowie eine konstant bleibende,
noduläre Verdickung der Pleura links.
Nachsorge
Die Nachsorge spielt bei Patienten mit Bronchialkarzinom eine wichtige Rolle. Um ein
Rezidiv früh zu erkennen, müssen regelmäßige Kontrolltermine eingehalten werden. Innerhalb
der ersten 2 Jahre nach Beendigung der Therapie wird der Patient vierteljährlich einbestellt.
Zur Untersuchung gehören eine Anamnese, eine körperliche Untersuchung sowie ein Röntgenthorax
in 2 Ebenen. Halbjährlich wird zusätzlich eine Spiral-HR-CT der Lunge, eine Oberbauchsonografie
und eine Bronchoskopie empfohlen. Im Zeitraum von 3 – 5 Jahren wird der Patient halbjährlich
untersucht. Nach insgesamt 5 Jahren wird der Nachsorgeintervall auf 1 Jahr ausgeweitet
[11].
-
Das Lungenkarzinom gehört leider nach wie vor zu einer der häufigsten Tumorarten in
Deutschland.
-
Betrachtet man die Ätiologie, ist dieser häufig hausgemacht. Daher ist jedem zu raten,
das Rauchen einzustellen bzw. gar nicht damit zu beginnen.
-
Auch im Umgang mit Asbest und feinen Stäuben ist Vorsicht geboten und auf eine geeignete
Schutzkleidung zu achten.
-
Bei Anzeichen für ein Lungenkarzinom ist eine schnellstmögliche Abklärung wichtig.
-
In einem frühen Stadium des Karzinoms ist die Heilungschance am größten.
