Evolution of laparoscopic liver surgery as standard procedure for HCC in cirrhosis?

Abstract

Patients with hepatocellular carcinoma (HCC) in cirrhosis have an increased risk for postoperative complications including liver failure. However, there is some evidence that the use of laparoscopy markedly decreases this risk.

Patients Between 2010 – 2015, a total of 21 laparoscopic liver resections were performed for HCC in Child-A cirrhosis at our center. Mean MELD score was 9 (6 – 12), and the mean LiMAx was 261 µg/h/kg (101 – 489). All resections were performed by conventional laparoscopy using 4 – 6 trocars. Liver parenchyma was transected using ultrasonic shears. Hilar occlusion was used on demand. In the earlier years, laparoscopic resections were performed occasionally and mainly if tumors were easily accessible. With increasing experience, currently most HCC in cirrhosis are resected laparoscopically. Likewise, 12 out of the 21 resections were performed within the last 12 months, including 2 anatomic left hemihepatectomies.

Results Conversion rate, postoperative mortality, and operative revision rate were all 0 %. Four patients (19 %) developed mild complications Clavien-Dindo grade 1 or 2 (ascites, transfusion, pneumonia, renal impairment). One patient (4.8 %) developed a grade 3 event (bile leak, percutaneous drainage). All but 1 early patient underwent R0 resection (95 %). The mean duration of hospital stay was 10.5 days (5 – 21), and the mean duration of ICU stay was 1.8 days (1 – 7). No case of decompensation of liver cirrhosis was observed. In 1 case, a prolonged production of ascites evolved.

Conclusion Even in patients with severely impaired liver function, no severe complications and especially no decompensation of cirrhosis was observed. Therefore, in accordance with other single center experiences, liver resection for HCC in cirrhosis should be performed preferentially by laparoscopy.

Zusammenfassung

Patienten mit HCC in Leberzirrhose haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen. Dies beinhaltet insbesondere Infektionen, eine Dekompensation der Zirrhose und/oder ein Leberversagen. Es gibt aus dem asiatischen Raum Hinweise dafür, dass laparoskopische Operationsverfahren dieses Risiko deutlich senken.

Patienten Zwischen 2010 und 2015 wurden insgesamt 21 laparoskopische Leberresektionen bei Patienten mit HCC in Child-A-Zirrhose an unserem Zentrum durchgeführt. Der mittlere MELD-Score betrug 9 Punkte (Spannweite 6 – 12 Punkte), der mittlere LiMAx 278 µg/h/kg (101 – 489). Alle Operationen wurden mittels konventioneller laparoskopischer Technik über 4 – 6 Trokare ohne den Einsatz eines Handports durchgeführt. Für die Parenchymdissektion wurde eine Ultraschallschere (Harmonic ACE) verwendet. Die Dissektion wurde durch wiederholte intraoperative Ultraschalluntersuchungen gesteuert. Eine Hilusokkusion (Pringle-Manöver) erfolgte bei Bedarf, wurde aber in allen Fällen vorgelegt. In der Frühphase wurden die Resektionen nur bei günstiger Lage des Tumors laparoskopisch durchgeführt, d. h. vornehmlich bei Lokalisation in den links lateralen Segmenten bzw. am kaudalen Leberrand. Aufgrund zunehmender Erfahrung erfolgt die Resektion von HCCs in Zirrhose heute fast ausschließlich laparoskopisch. Entsprechend wurden 12 der 21 Resektionen innerhalb der letzten 12 Monate durchgeführt inkl. zweier anatomischer Hemihepatektomien links bei HCC in Zirrhose.

Ergebnisse Konversionsrate, postoperative Mortalität und die Rate an operativen Revisionen betrug jeweils 0 %. Vier Patienten (19 %) entwickelten Komplikationen Grad 1 oder 2 nach Clavien-Dindo (Ascites, Transfusionsbedarf, Pneumonie, Nierenfunktionsverschlechterung), ein Patient (4,8 %) ein Grad 3-Ereignis (Galleleck, perkutane Drainage). Bei allen außer einem frühen Patienten konnte eine R0-Resektion erreicht werden (95 %). Die mittlere Dauer des Krankenhausaufenthalts lag bei 10,5 Tagen (5 – 21), der mittlere Intensivaufenthalt bei 1,8 Tagen (1 – 7). Kein Fall einer Dekompensation der Leberzirrhose wurde beobachtet.

Schlussfolgerung Bei Patienten mit HCC in Zirrhose sind laparoskopische Leberresektionen sicher durchführbar. Sogar bei schwerer Funktionseinschränkung (7 Patienten mit MELD > 9) wurde keine Dekompensation der Zirrhose beobachtet. Daher sollte in Übereinstimmung mit Erfahrungen anderer Zentren die Leberresktion bei Zirrhosepatienten vorzugsweise laparoskopisch erfolgen.

Schlüsselwörter

Leber - HCC - Chirurgie - Laparoskopisch - Zirrhose

Key words

liver - HCC - surgery - laparoscopic - cirrhosis

• Literatur

• 1 Yamazaki S. Takayama T. Surgical treatment of hepatocellular carcinoma: evidence-based outcomes. World J Gastroenterol 2008; 14: 685-692
• 2 Lee KF. Chong CN. Wong J. et al. Long-term results of laparoscopic hepatectomy versus open hepatectomy for hepatocellular carcinoma: a case-matched analysis. World J Surg 2011; 35: 2268-2274
• 3 Noun R. Jagot P. Farges O. et al. High preoperative serum alanine transferase levels: effect on the risk of liver resection in Child grade A cirrhotic patients. World J Surg 1997; 21: 390-394
• 4 Xiong JJ. Altaf K. Javed MA. et al. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2012; 18: 6657-6668
• 5 Kleemann M. Kühling A. Hildebrand P. et al. Current state of laparoscopic hepatic surgery: results of a survey of DGAV-members. Chirurg 2010; 81: 1097-1107
• 6 Xiong JJ. Altaf K. Javed MA. et al. Meta-analysis of laparoscopic vs open liver resection for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2012; 18: 6657-6668
• 7 Mirnezami R. Mirnezami AH. Chandrakumaran K. et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open hepatic resection: systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford) 2011; 13: 295-308
• 8 Morise Z. Ciria R. Cherqui D. et al. Can we expand the indications for laparoscopic liver resection? A systematic review and meta-analysis of laparoscopic liver resection for patients with hepatocellular carcinoma and chronic liver disease. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2015; 22: 342-352
• 9 Stockmann M. Lock JF. Riecke B. et al. Prediction of postoperative outcome after hepatectomy with a new bedside test for maximal liver function capacity. Ann Surg 2009; 250: 119
• 10 Stockmann M. Lock JF. Malinowski M. et al. The LiMAx test: a new liver function test for predicting postoperative outcome in liver surgery. HPB (Oxford) 2010; 12: 139-146
• 11 Teh SH. Christein J. Donohue J. et al. Hepatic resection of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis: Model of End-Stage Liver Disease (MELD) score predicts perioperative mortality. J Gastrointest Surg 2005; 9: 1207-1215
• 12 Delis SG. Bakoyiannis A. Dervenis C. et al. Perioperative risk assessment for hepatocellular carcinoma by using the MELD score. J Gastrointest Surg 2009; 13: 2268-2275
• 13 Fancellu A. Rosman AS. Sanna V. et al. Meta-analysis of trials comparing minimally-invasive and open liver resections for hepatocellular carcinoma. J Surg Res 2011; 171: e33-e45
• 14 Belli G. Limongelli P. Fantini C. et al. Laparoscopic and open treatment of hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis. Br J Surg 2009; 96: 1041-1048
• 15 Han HS. Shehta A. Ahn S. et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma: case-matched study with propensity score matching. J Hepatol 2015; 63: 643-650
• 16 Saeki H. Korenaga D. Yamaga H. et al. A comparison of open and laparoscopic cholecystectomy for patients with cirrhosis. Surg Today 1997; 27: 411-413
• 17 Shan CX. Ni C. Qiu M. et al. Influence of laparoscopy vs. laparotomy on bacterial translocation and systemic inflammatory responses in a porcine model with peritonitis. J Invest Surg 2014; 27: 73-80
• 18 Jara M. Reese T. Malinowski M. et al. Reductions in post-hepatectomy liver failure and related mortality after implementation of the LiMAx algorithm in preoperative work-up: a single-centre analysis of 1170 hepatectomies of 1 or more segments. HPB (Oxford) 2015; 17: 651-658
• 19 Laurent A. Tayar C. Andréoletti M. et al. Laparoscopic liver resection facilitates salvage liver transplantation for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2009; 16: 310-314
• 20 Tomassini F. Scuderi V. Colman R. et al. The single surgeon learning curve of laparoscopic liver resection: a continuous evolving process through stepwise difficulties. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e5138