Palavras-chave
seleção de doadores - teste de ácido nucleico (NAT) - doadores de tecidos - transplante
de tecidos - banco de tecidos
Introdução
Com a aprovação da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n° 55, de 11 de dezembro
de 2015, que dispõe sobre as boas práticas em bancos de tecidos humanos para uso terapêutico,
ratificada pela Nota Técnica da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
n° 007/2017, sobre as orientações para a triagem laboratorial de doadores de tecidos
humanos falecidos para uso terapêutico, tornou-se obrigatória a realização do Teste
de Ácido Nucléico (exame NAT, na sigla em inglês) para detecção de marcadores moleculares
virais em todos os doadores de tecidos musculoesqueléticos.[1]
[2]
Estas alterações, determinadas pelas duas resoluções citadas, direcionadas aos Bancos
de Tecidos Humanos de todo o país, têm por objetivo validar as atribuições e os procedimentos
operacionais, direcionando os serviços, assim como estabelecer as competências e funções
específicas para cada perfil trabalhado pelos Bancos, exigindo um rigoroso controle
de qualidade quanto à seleção de doadores elegíveis, refinando os critérios de seleção
e exclusão destes doadores falecidos no que diz respeito às triagens clínicas, sociais
e sorológicas.[3]
A triagem clínica para doação dos tecidos, assim como para doação de órgãos sólidos,
acontece após a identificação do possível doador e análise do prontuário para identificação
de doenças de base excludentes à doação pela equipe intrahospitalar de transplante
(CITH) e pela Organização de Procura de Órgãos (OPO). Neste momento de identificação,
também são realizadas as provas clínicas para conclusão da morte encefálica (ME).
Tais exames têm por objetivo diagnosticar a ausência total de perfusão sanguínea encefálica,
metabólica e/ou elétrica do encéfalo.[2]
[3]
Sendo assim, torna-se necessário elucidar que pacientes diagnosticados com ME tornam-se,
dependendo de outras excludências clínicas previstas por lei, potenciais doadores
de órgãos, tais como: coração, pulmões, fígado, rins, pâncreas e intestino e, também,
doadores de tecidos, como: córneas, tecidos musculoesqueléticos (ossos, tendões, cartilagens),
pele, valvas e válvulas cardíacas e vasos. Ressalta-se ainda que pacientes que apresentam
morte circulatória (parada cardiorrespiratória) são possíveis doadores de tecidos,
exclusivamente. Tais critérios se dão por meio da legislação vigente, dependendo do
tempo de isquemia apresentado fisiologicamente para captação de cada órgão e/ou tecido.[1]
[3]
Com a conclusão desta primeira triagem clínica, a equipe entra em contato com a família
para triagem social e obtenção do consentimento favorável (ou não) à doação e assinatura
do termo de doação. Neste momento, o possível doador identificado torna-se um potencial
doador de órgãos e tecidos. A OPO comunicará todas as avaliações realizadas à Central
de Transplantes, ressaltando a elegibilidade do doador e indicando elementos que possam
representar ausência total de riscos aos receptores, recrutando assim as equipes de
captação.[1]
[2]
Porém, no quesito da triagem sorológica para identificação de possíveis agentes virais
nos doadores de órgãos e tecidos humanos, o NAT entra como especificidade diferente
para a doação de todos os tecidos (exceto córneas), sendo obrigatória a sua realização.[1]
[2]
[3] Se assim preferirem, os Bancos de Tecidos Oculares podem optar pela realização do
NAT para HIV e HCV nos doadores de córnea em substituição a um dos testes sorológicos
convencionais.[2]
Emprega-se a técnica qualitativa/quantitativa de Reação em Cadeia da Polimerase em
Tempo Real (RTq-PCR, na sigla em inglês) para detecção de antígenos do Vírus da Imunodeficiência
Humana (HIV), do Vírus da Hepatite B (HBC) e do Vírus da Hepatite C (HCV), obtidos,
por sua vez, a partir de um pool de seis amostras de sangue do doador, objetivando, assim, a diminuição do tempo de
janela imunológica de contaminação, quando comparado a outros exames, como por exemplo,
o Ensaio de Imunoabsorção Enzimática (ELISA, na sigla em inglês).[2]
[3]
A técnica baseia-se no princípio de duplicação das cadeias de polimerase do DNA e/ou
RNA in vitro por repetidas vezes, gerando assim quantidades suficientes para a realização de inúmeras
análises. Portanto, sua operação é rápida e específica, emitindo os resultados em
poucas horas.[4]
[5]
Pontua-se que, atualmente, o exame NAT é realizado e garantido pelo Sistema Único
de Saúde (SUS) em todas as amostras de sangue doadas aos Hemocentros de todo o país,
sendo legalmente exigido para a triagem destes doadores nos Bancos de Sangue da Hemorrede
Transfusional Nacional, preconizando a inocuidade do processo de doação de sangue.[6]
[7]
Considerando a doação de tecidos humanos como uma das melhores opções terapêuticas
atuais, favorecendo qualidade de vida e seguridade para os pacientes que a recebem,
torna-se de caráter rigoroso a seleção social e clínica dos doadores, assim como triagens
sorológicas mais sensíveis e eficazes, a fim de garantir segurança aos receptores
e às equipes de transplantes.[8]
Sendo de suma importância evidenciar a efetividade e a utilização do exame NAT em
doadores de tecidos musculoesqueléticos, o presente estudo tem por objetivo evidenciar
a importância da realização do exame NAT em doadores de tecidos musculoesqueléticos
que apresentam ME, por meio de uma revisão integrativa da literatura e levantamento
de dados sorológicos de um Banco de Tecidos Humanos.
Método
O método utilizado é uma Revisão Integrativa (RI) da Literatura que permeia a temática
central das áreas de estudo, assim como o levantamento retrospectivo dos dados de
todos os exames NAT realizados nos doadores cujas doações foram captadas em um Banco
de Tecidos Humanos do interior do estado de São Paulo, Brasil.
As buscas foram operacionalizadas por meio de descritores e palavras-chave (controlados
e não controlados) que permeiam a temática sugerida, por meio de buscas de artigos
originais com resultados de pesquisas publicados nos últimos 10 anos, em inglês, português
ou espanhol.[9]
[10]
Os Descritores Controlados (DeCS, na sigla em inglês) foram eleitos por meio de consultas
no acervo da Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), e os MeSH por meio da National Center
for Biotechnology Information (NCBI, na sigla em inglês). Os descritores não controlados
e/ou palavras-chave foram inseridos após os primeiros levantamentos da pesquisa quando
não contemplados nos DeCS ou MeSH. Tais inclusões possibilitaram aos autores a operacionalização
das buscas, em suas respectivas bases de dados, aumentando, desta forma, o campo de
investigações,[11] como pode ser visualizado na [Tabela 1], a seguir:
Tabela 1
|
Acrônimo
|
Descritores
controlados
|
Descritores não controlados
|
|
P
|
Donor
selection
Seleção de doadores
Tissue
donors
Doadores de tecidos
|
Doação de tecidos humanos
Tecidos musculoesqueléticos
Transplante de ossos
Doação de Ossos
Triagem sorológica
|
|
I
|
Polymerase Chain Reaction
Reação em cadeia da polimerase
Real-Time Polymerase Chain Reaction
Reação em cadeia da polimerase em tempo real
HIV
Hepatitis C
Hepatite C
Hepatitis B
Hepatite B
|
NAT
Teste de Ácido Nucléico
|
|
Co
|
Tissue
transplantation
Transplante de tecidos
Tissue banks
Bancos de tecidos
|
|
As buscas de artigos ocorreram no portal PubMed e nas seguintes bases de dados: SCOPUS,
CINAHL e Web of Science. Para cada base de dados escolhida para a presente revisão,
foram identificadas as melhores estratégias de busca, assim como a quantidade de busca
por cada base de dados, levando em consideração a especificidade das interfaces de
cada uma delas, fazendo uso dos descritores controlados e não controlados.
Diante da emergente discussão sobre a temática, optou-se por um recorte amostral dos
últimos 10 anos (2011 a 2021), em vista de que discussões que envolvem a temática
do estudo apresentam-se com extrema relevância e emergentes. Além dos artigos originais,
dissertações e teses publicadas no período, estudos quantitativos e qualitativos,
assim como relatos de experiência foram incluídos na operacionalização da busca. Foram
excluídos protocolos e procedimentos operacionais, cartas editoriais, artigos de revisão
e artigos que trouxeram a temática da realização do exame para os doadores de sangue,
doadores de órgãos e/ou de outros tecidos que não fossem musculoesqueléticos.
Com o escopo do rigor metodológico e científico, assim como a replicabilidade da pesquisa,
adotou-se um protocolo prévio de organização para RI,[8] seguindo as seis etapas para sua elaboração baseadas na Prática Baseada em Evidência
(PBE), sendo elas: 1. Formulação da pergunta norteadora; 2. Amostragem ou busca na
literatura dos estudos; 3. Extração dos resultados; 4. Análise crítica; 5. Análise
e síntese dos resultados da revisão; 6. Apresentação da RI. Ao final, os resultados
são apresentados a partir de um relatório descritivo.[9]
[12]
[13]
Para a elaboração da questão norteadora, foi utilizada a estratégia PICo, onde P = Participantes
(doadores de tecidos musculoesqueléticos), I = Intervenção (exame NAT) e Co = Desfecho
(efetividade e importância).[14] Assim, a questão norteadora da busca foi formulada, à luz deste referencial, da
seguinte maneira: “Qual é a importância da utilização do exame NAT em doadores de
tecidos musculoesqueléticos?”.
Deste modo, utilizando-se de diferentes combinações entre os descritores, palavras-chave
e booleanos, sob a luz da questão norteadora, foram definidas as estratégias de buscas
nas bases de dados mais adequadas a fim de acessar os estudos da presente pesquisa.
Para cada base de dados escolhida na presente revisão, optou-se por estratégias específicas
de busca dependendo de cada base de dados. Toda sequencia metodológica, apresentação
e rigor das buscas, assim como a divulgação dos resultados, foram realizados sob a
luz do fluxograma PRISMA adaptado pelos autores.[13]
Dois revisores foram escolhidos para operacionalizar as buscas, de forma independente
e assíncrona, em todas as etapas metodológicas preconizadas pelo PRISMA, sendo assim
possível obter os estudos potencialmente elegíveis para compor a RI e enviar, consecutivamente,
ao terceiro revisor. As divergências de seleção entre os dois primeiros pesquisadores
foram submetidas a este terceiro pesquisador, com propriedade técnica aprofundada
na temática, o qual definiu os artigos pertinentes ou não ao foco da presente RI.
As buscas se deram por meio dos links disponibilizados no portal de um sistema eletrônico
integrado, via conexão no aplicativo Virtual Private Network (VPN), de uma universidade
do interior de São Paulo. A seleção de artigos deu-se por meio do site Rayyan (https://www.rayyan.ai/), que ajuda em operacionalizações cegas de revisões (sistemáticas e integrativas)
e metanálises. Por fim, todas as buscas foram idealizadas e organizadas previamente,
sendo realizadas em único dia no mês de novembro de 2021.
Além disso, realizou-se um estudo retrospectivo, por meio da análise documental dos
testes sorológicos realizados nos doadores de tecidos musculoesqueléticos obtidos
a partir do banco de dados interno de um Banco de Tecidos Humanos referentes ao período
compreendido entre o dia 13 de fevereiro de 2016 e 30 de novembro de 2021.
A análise estatística foi realizada por meio do programa GraphPad Prism versão 8.0
(Graphpad Software Inc., San Diego, CA, EUA) e, por meio deste, foram coletadas as
informações referentes à detecção do teste NAT a fim de promover uma análise da frequência
destes dados na população estudada. Os resultados foram expressos em número total
e porcentagem. A presente análise foi autorizada e aprovada pela Diretoria Técnica
deste Banco de Tecidos Humanos.
Resultados
Revisão Integrativa da Literatura (RI)
Dentre as 4 bases de dados devidamente pesquisadas, foram identificados e elegidos
para leitura 339 estudos referentes à temática da pesquisa, tendo seus limites de
seleção temporal determinados no momento das buscas. Nesta etapa de seleção, deram-se
a leitura dos resumos selecionados, sendo excluídos 314 trabalhos e selecionados 25
estudos para leitura na íntegra. Na etapa de elegibilidade, os trabalhos selecionados
foram lidos na íntegra, sendo excluídos 15 estudos. Na etapa final de inclusão, foram
selecionados 10 estudos; porém, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão
apresentados, nenhum dos artigos foi caracterizado para eleição da RI. O processo
de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão estão descritos por meio do fluxograma
PRISMA ([Fig. 1]).[15]
Fig. 1 Amostra das buscas nas bases de dados, com base no PRISMA. Fonte: Autores, adaptado.[12]
Diante dos resultados das buscas apresentados, não foram encontrados estudos específicos
sobre a temática da pesquisa quanto à importância e sensibilidade do exame NAT em
pacientes doadores de tecidos musculoesqueléticos diagnosticados com ME. O que se
encontra na literatura atual são testes NAT realizado para doação de medula óssea,
córneas e órgãos sólidos.
Análise documental (estudo retrospectivo)
O número total de doadores efetivos e de captações de tecidos musculoesqueléticos
no período compreendido entre os anos de 2013 (início das atividades de captação no
Banco) e 2021 (período atual) foi de 96 doadores. Dentre estes, foram realizados os
exames NAT em 18 doadores. Os dados dos exames realizados, ano a ano, estão demonstrados
na [Tabela 2].
Tabela 2
|
Total
|
(%)
|
Homens
|
(%)
|
Mulheres
|
(%)
|
|
2013–2021
|
|
|
|
|
|
|
|
Total de doadores/ano
|
96
|
100%
|
52
|
54
|
44
|
46%
|
|
Total de exames NAT realizados
|
18
|
100%
|
9
|
50
|
9
|
50%
|
|
Amostras reagentes para HBC, HCV ou HIV
|
0
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
Diante dos dados apresentados, vale destacar que o determinado Banco de Tecidos Humanos
trabalha com dois tipos de doação de tecidos musculoesqueléticos: doação de cabeça
femoral pós artroplastia total de quadril (doador vivo) e doação de fêmur, tíbia,
fíbula, tendões e cartilagens de membros inferiores, pós-doação de órgãos sólidos
(doador em ME). Como preconizado na legislação, todos os doadores são submetidos,
obrigatoriamente, à realização de sorologias; doadores em ME também são submetidos
ao exame NAT (além dos exames sorológicos convencionais).[1]
[2] Sendo assim, no período estudado, o Banco captou 78 tecidos provenientes de doadores
vivos e 18 tecidos de doadores em ME, nos quais foi realizado o exame NAT.
Discussão
Mediante a escassez de artigos encontrados na literatura, as informações encontradas
e discutidas a seguir consistem de bulas oriundas dos fabricantes das plataformas
dos kits NAT; de conteúdos destinados à Hemorrede Transfusional Nacional, disponibilizados
pelo Ministério da Saúde e também pelo acesso ao curso de aperfeiçoamento “Triagem
laboratorial e controle de qualidade em sangue, tecidos, células e órgãos – Biologia
Molecular II”,
[16] ministrado e disponibilizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).
Desde 2004, com a aprovação da Portaria n° 112/2004, o teste NAT foi implantado para
a triagem de bolsas de sangue em Serviços de Hemoterapia Nacionais, tendo sua criação
e financiamento sido garantidos por uma emenda pública, entre o SUS e o Instituto
de Tecnologia em Imunobiológicos-Bio-Manguinhos/Fiocruz, resultando no desenvolvimento
de uma plataforma para realização do RTq-PCR/NAT nacional, barateando assim o custo
e, consecutivamente, facilitando o acesso à nova tecnologia.[6]
O teste apresenta-se como um amplificador de sequências de ácidos nucleicos oriundas
do genoma viral, sendo capaz de detectar suas características específicas, permitindo,
assim, a diminuição dos dias da janela imunológica de contaminação ([Tabela 3]). Tal período mostra-se predominantemente identificado entre a fase inicial da infecção
(antígeno) e o estabelecimento das respostas imunológicas do corpo (anticorpos), nas
quais não é possível a detecção da presença de anticorpos pelos testes sorológicos
de ELISA convencionais, minimizando, desta forma, o risco de contaminação para o receptor
e proporcionando resultados mais rápidos e sensíveis do exame.[17]
Tabela 3
|
Agente infeccioso
|
Sorologia/dias
|
NAT/dias
|
|
HIV
|
28–30
|
10–12
|
|
HCV
|
70
|
10–12
|
|
HBC
|
59
|
10–12
|
Além da plataforma de teste brasileira (NAT/Bio-Manguinhos), encontram-se outros dois
testes (importados) no mercado com a mesma finalidade (produzidos pela Roche e pela
Abbott), porém, com sensibilidades de detecção diferentes entre eles ([Tabela 4]).
Tabela 4
|
KIT NAT
|
HIV
(Ul/ml)
|
HCV
(Ul/ml)
|
HBC
(Ul/ml)
|
|
Bio-Manguinhos (FIOCRUZ)
|
300
|
300
|
50
|
|
Cobas (ROCHE)
|
50
|
11
|
4
|
|
ABBOTT
|
40
|
12
|
10
|
Desta forma, a principal diferença entre os exames, além dos padrões de sensibilidade
apresentados, é o custo-benefício apresentado pelos laboratórios,[16] sendo que o teste brasileiro é registrado no Ministério da Saúde/ANVISA, abrangendo
mais acessibilidade na rede pública, sendo garantido pelo SUS de forma gratuita.[18]
Portanto, faz-se necessário destacar que todas as plataformas dos testes NAT, conforme
as descrições das suas bulas, estão validadas e são destinadas especificamente aos
doadores de sangue (vivos).[4]
[18]
[19]
Destaca-se, portanto, uma exceção e particularidade considerável entre as plataformas
quanto à bula da plataforma do teste Cobas TaqScreen MPX Test, versão 2.0 (Roche Holding
AG, Basel, Suíça), a qual apresenta um protocolo de validação do teste NAT em amostras
de sangue de doadores cadavéricos (com coração parado/parada cardiorrespiratória).
Entretanto, para testar estas amostras cadavéricas, o utilizador necessitará de outro
kit adjacente, o Cobas TaqScreen Cadaveric Specimen Diluent Kit (Roche Holding AG,
Basel, Suíça), conforme orientação do fabricante.[15]
[19]
No mês de setembro de 2021, uma nova Resolução da ANVISA foi regulamentada, a RDC
564/2021.[20] A nova legislação altera a RDC n° 55, de 11 de dezembro de 2015, que dispõe sobre
as boas práticas em tecidos humanos para uso terapêutico, passando esta, portanto,
a vigorar com algumas alterações. Dentre as novas alterações, no Artigo 114, destaca-se
que os testes utilizados para diagnósticos devem estar registrados na ANVISA. Além
disso, aplica-se a utilização de produtos para diagnóstico in vitro nos doadores de
tecidos que estejam vivos ou falecidos em ME cujas metodologias sejam indicadas para
a triagem destes doadores ou para doadores de sangue.
No caso de doadores falecidos, em parada cardiorrespiratória, devem ser utilizados
produtos para diagnóstico in vitro cuja instrução de uso indique adequação para uso
em amostras provenientes deste tipo de doador. Na hipótese de não existência do produto
com esta especificação no mercado brasileiro, para determinado marcador, será aceita
a utilização do kit para doadores vivos ou em ME, devendo este fato ser devidamente
registrado e justificado.[20]
Por fim, Bancos de Tecidos, na condição de responsáveis finais pela segurança e qualidade
dos serviços, devem garantir a viabilidade do exame e, principalmente, a inocuidade
dos produtos fornecidos para uso terapêutico,[21]
[22] tornando-se, portanto, imprescindível o conhecimento da metodologia aplicada em
cada kit, das suas respectivas sensibilidades, janelas imunológicas e resultados para
a rastreabilidade dos doadores e a segurança dos receptores.
O presente estudo possui como limitação a falta de artigos específicos relevantes
sobre a temática proposta na RI, embora tenham sido utilizadas as principais e mais
relevantes bases de dados. Apesar destas limitações, destaca-se a convergência do
escopo temático nas discussões entre os outros estudos selecionados, assim como a
diversidade/sensibilidade de métodos analisados em cada exame. Ressalta-se, ainda,
a novidade em correlacionar os dois campos de estudo descritos na aplicação prática
e em tomadas de decisões dos Bancos de Tecidos, campos ainda pouco explorados nos
estudos atuais na área.
Conclusão
Evidencia-se que o exame NAT se mostra efetivo em todas as plataformas existentes
no mercado (nacional e internacional) para a detecção de carga viral em amostras de
sangue de pacientes vivos.
Diante do exposto, torna-se necessária a realização de pesquisas mais específicas
sobre o exame NAT, voltado aos doadores de tecidos humanos, sendo este obrigatório
pela nova RDC 55/2015, Nota Técnica ANVISA n° 007/2017 e RDC 564/2021, e/ou a indicação
de plataformas específicas dos órgãos reguladores, aos Bancos de Tecidos.
