Palavras-chave
neoplasias da bainha neural - nervo fibular - pé - schwanoma
Introdução
Schwannomas são uma lesão pouco frequente. Esse tipo de tumor deriva da bainha de
mielina dos nervos periféricos e, na maioria dos casos, é benigno. Ocorre principalmente
entre pacientes entre a terceira e quinta décadas de vida, e possui uma distribuição
homogênea entre mulheres e homens, assim como entre diferentes etnias.[1]
É um tumor de tecido mole que raramente se localiza no pé e tornozelo, estando preferencialmente
em regiões anatômicas como cabeça, pescoço, tronco e membros superiores.[2] Os pacientes afetados por esse tipo de patologia são, na grande maioria dos casos,
assintomáticos. Ainda assim, podem ocorrer sintomas neurológicos sensoriais ou motores
se o tumor for grande o suficiente para causar compressão direta ou indireta do nervo
afetado.[3]
Relato de caso
Um paciente do gênero masculino de 55 anos apresentou-nos queixa de dois meses de
dor leve localizada no aspecto lateral do pé direito e tornozelo, na ausência de trauma
associado. O exame clínico revelou uma massa firme com aproximadamente 3 por 1 cm,
na superfície lateral e distal da perna direita, com sinal positivo de Tinel na percussão
e sem déficits neurológicos.
A ressonância magnética (RM) da perna direita revelou uma lesão bem circunscrita,
medindo 2,5 por 1 cm, mostrando hipointensidade nas sequências T1 ([Fig. 1]) e hiperintensidade em T2 ([Fig. 2]), compatível com um tumor superficial de células de bainha nervosa peroneal.
Fig. 1 A ressonância magnética (RM) revelou hipointensidade no T1.
Fig. 2 A ressonância magnética (RM) revelou hiperintensidade no T2.
Posteriormente, foi realizada a excisão cirúrgica da lesão utilizando técnica de enucleação,
por abordagem anterolateral, expondo o tumor, seguida de dissecção perineural e descolamento
tumoral da bainha nervosa ([Fig. 3]). Após nova inspeção no final do procedimento, concluiu-se que o tumor foi removido
adequadamente e sem comprometer a estrutura dos vasos e nervos mais próximos.
Fig. 3 Tumor excisado.
O tumor excisado foi enviado para um estudo histológico que confirmou a suspeita inicial
– Schwannoma do nervo peroneal superficial. A hematoxilina e a mancha de eosina revelaram
as regiões características hipercelulares (Antoni A) e hipocelulares (Antoni B) do
espécime.
O pós-operatório foi tranquilo, com melhora progressiva da dor e recuperação funcional
completa sem déficits neurológicos.
Atualmente temos um acompanhamento de 24 meses e o paciente não tem queixas graves.
Discussão
Tumores periféricos de bainha nervosa, como schwannomas, são pouco frequentes na região
anatômica do pé e tornozelo, representando aproximadamente 4 a 10% de todos os tumores
de tecido mole nesta região, dependendo da série.[4]
[5]
Os autores apresentam um caso incomum de um Schwannoma afetando o membro inferior.
Existem relatos de casos muito esparsos deste tumor do nervo peroneal superficial
descritos na literatura.
Schwannomas normalmente são benignos e indolentes, e são frequentemente diagnosticados
incidentalmente devido à sua apresentação assintomática. No entanto, em alguns casos
pode causar dor localizada e parestesia devido à compressão dos nervos circundantes.
A evolução da malignidade é rara, e apesar de nem sempre ser fácil, é de suma importância
distinguir Schwannoma de um tumor maligno da bainha do nervo periférico. O uso de
RM pode ajudar a caracterizar melhor esses tumores, mostrando sinais hiperintensos
em imagens ponderadas em T2 e sinais isointensos em imagens ponderadas por T1.[6]
[7]
O exame clínico, RM e excisão cirúrgica com avaliação histológica permitem confirmar
o diagnóstico, além de ajudar a excluir a presença de um tumor maligno. Em uma série
por Carvajal et al., estes métodos possibilitaram o diagnóstico preciso de 14% dos
casos.[4]
Schwannomas estão bem encapsulados, eventualmente causando deslocamento de fascículos
nervosos. Por essa razão, acredita-se geralmente que a enucleação do nervo pode ser
abordada sem produzir déficits neurológicos.[8]
Excisão cirúrgica ou enucleação é o padrão-ouro quando se trata de tratamento, embora
para tumores menores, a espera atenta pode ser uma opção. Cuidados extremos são vitais
em relação à dissecção tumoral dos nervos associados para preservar ou restaurar a
função nervosa ao nível máximo. A recidiva é extremamente rara (menos de 1%) a menos
que o tecido tumoral seja removido incorretamente.[5]
[8]
[9]
Dado que os sintomas nesse tipo de lesão são muitas vezes leves ou podem até não existir,
a demora no diagnóstico é frequente em casos de schwannoma de membros inferiores,
e há até relatos de casos em que se levou aproximadamente 15 anos para obter o diagnóstico
adequado. Portanto, o rigoroso exame clínico associado aos exames de RM e avaliação
histológica permitem o diagnóstico adequado, bem como a exclusão de outras patologias
com apresentação clínica semelhante.[10]
Assim, o cirurgião tem que estar atento a todos os dados para um diagnóstico e tratamento
eficazes nesse tipo de patologia rara que não pode ser negligenciada.
