Palabras Clave
consolidación ósea - deficiencia de vitamina D - fractura tibial - suplementación
de vitamina D
Introducción
La vitamina D es importante para la homeostasis de diversos procesos fisiológicos
del cuerpo humano, y particularmente en consolidación ósea.[1]
[2]
[3]
[4] Concentraciones serológicas de 25-hidroxivitamina D ([25(OH)-D]) ≥ 30 ng/mL se consideran
valores normales, definiéndose como insuficiencia valores en el rango de 20 ng/mL
a 29 ng/mL, y déficit cuando > 20 ng/ml.[5]
[6]
Diversos estudios han demostrado un déficit en los niveles plasmáticos de vitamina
D, con tasas que oscilan entre el 2% y el 90% de los pacientes evaluados,[7] dependiendo del punto de corte y la población analizada, con valores deficientes
e insuficientes en un 37,3% y 88,1%, respectivamente.[7] En nuestro medio, la prevalencia del déficit de vitamina D se ha determinado en
población pediátrica,[8] población femenina pre y postmenopáusica,[9]
[10] en ancianos sanos,[11] y en ancianos con fractura de cadera.[12]
Según la Endocrine Society,[5] el tratamiento recomendado para los adultos con déficit de vitamina D es de 50.000
UI por vía oral (v.o.) de vitamina D2 o vitamina D3 una vez a la semana durante 8
semanas, seguido de una dosis de mantenimiento de 1.500 UI/día a 2000 UI/día v.o.
Este tratamiento ha reportado la normalización de niveles de [25(OH)-D] en hasta un
72% de pacientes sanos.[13]
[14]
[15]
En pacientes con fractura, el nivel de vitamina D disminuye durante el proceso de
consolidación.[16] Acorde con esta información, la dosis de 50.000 UI semanal ha logrado una baja tasa
de normalización de [25(OH)-D] en pacientes fracturados.[13]
[17] Debido al cambio metabólico generado después de una lesión traumática, es posible
que sea necesaria una dosis de suplementación más alta para normalizar los valores
de [25(OH)-D] y evitar las complicaciones en la consolidación ósea.[3]
[18]
[19]
A pesar de esto, la efectividad de la suplementación de vitamina D en la consolidación
ósea permanece en discusión, y no se ha observado un claro beneficio al corregir el
déficit de [25(OH)-D][20] ni una disminución de complicaciones[17] en algunas series clínicas y en una revisión sistemática.[1]
Se ha descrito que niveles tóxicos de [25(OH)-D] corresponden a los > 150 ng/mL.[21] Por otro lado, se ha sugerido que es seguro utilizar dosis de colecalciferol de
100.000 UI/semana por 5 semanas para lograr un mayor porcentaje de pacientes con normalización
de los niveles de vitamina D.[22]
Basados en estos hallazgos, la suplementación con vitamina D con una dosis mayor a
la habitualmente utilizada, en pacientes adultos que han sufrido una fractura, pudiese
tener efectos positivos en la consolidación ósea. El objetivo de este estudio piloto
es determinar la prevalencia de hipovitaminosis D, así como determinar la seguridad
y la efectividad de una dosis establecida de vitamina D en pacientes con fractura
de tibia. Nuestra hipótesis es la de que la administración de 100.000 UI semanales
de colecalciferol normaliza efectivamente los valores serológicos sin generar niveles
tóxicos de [25(OH)-D].
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en 56 pacientes consecutivos con edades
entre 18 y 65 años con fractura de tibia ingresados a un centro de trauma de nivel
1 entre el 1o de mayo del 2017 y el 30 de abril del 2018. Este estudio fue aprobado por el comité
de ética institucional.
Se reclutaron pacientes con fractura de tibia operados con clavo endomedular ingresados
por el servicio de urgencia, donde se les invitó a participar del estudio; en caso
de confirmación de la participación, se obtuvo el consentimiento informado. Se excluyeron
pacientes con velocidad de filtración glomerular < 60 mL/minuto, antecedentes de enfermedad
o litiasis renal, suplementación actual con multivitamínicos, antecedentes de cáncer,
fractura en hueso patológico, dificultad para recibir tratamiento v.o., trastornos
preexistentes que alteren el metabolismo de la vitamina D (insuficiencia hepática,
trastornos paratiroídeos, hipo o hipercalcemia), alergia o contraindicaciones para
recibir vitamina D, pacientes embarazadas, pacientes en los cuales no se tomó la muestra
serológica de [25(OH)-D] , pacientes con niveles normales de [25(OH)-D] (≥ 30 ng/mL),
y pacientes que rechazaron participar del estudio.
Se reclutaron 56 pacientes, y 18 (32,1%) fueron excluidos: 1 (1,8%) por presentar
niveles normales de vitamina D al ingreso, 1 (1,8%) que rechazó el tratamiento, y
16 (28,6%) que no acudieron en los plazos estipulados para la administración de colecalciferol
([Figura 1]). La incidencia de hipovitaminosis fue de un 98,2% (55/56 pacientes). Se incluyeron
38 pacientes en el análisis, 33 (86,9%) hombres y 5 (13,1%) mujeres, con un promedio
etario de 40 años (rango 21 a 90 años; desviación estándar [DE] = 14.4 años) ([Tabla 1])
Tabla 1
|
Génro
|
Total
|
Análisis estadístico
|
|
Masculino
|
Femenino
|
|
Frecuencia
|
33 (86,9%)
|
5 (13,1%)
|
38 (100%)
|
*p < 0,05
|
|
Edad en años: media(± desviación estándar)
|
42(± 14,9)
|
35(± 14,1)
|
40(± 14,4)
|
**p = 0.33
|
Fig. 1 Niveles basales de vitamina D (ng/mL) según el mes del año.
Se obtuvo el nivel serológico de [25(OH)-D] en el servicio de urgencia o hasta 2 días
después del ingreso del paciente, realizándose el análisis de la muestra mediante
quimioluminiscencia (ADVIA Centaur XP, Siemens Healthineers, Erlangen, Alemania).
Se consideraron como valores normales de [25(OH)-D] niveles ≥ 30 ng/mL. Se consideraron
concentraciones entre 20 ng/mL y 29 ng/mL y las < 20 ng/mL valores insuficientes y
deficientes, respectivamente.
Un técnico paramédico en el centro de atención ambulatoria administró una dosis semanal
de 100.000 UI de colecalciferol por 3 semanas a los pacientes con insuficiencia de
vitamina D y por 5 semanas a los pacientes con déficit de vitamina D. Cada dosis fue
registrada al momento de ser administrada. Se obtuvo una muestra serológica para evaluar
el nivel de [25(OH)-D] tras la carga entre 4 días y 2 semanas después de la última
dosis de colecalciferol administrada.
Para las variables continuas, se analizó la distribución normal con la prueba de Shapiro-Wilk.
Las variables paramétricas se expresaron como media ± DE. La variable paramétrica
[25(OH)-D] tras la carga se analizó con la prueba t de Student. Las variables categóricas se analizaron con test del Chi cuadrado. La
significación estadística se asignó con un valor p <0,05. El análisis estadístico se realizó con el software Stata (StataCorp LLC, College
Station, TX, Estados Unidos), versión 12.0.
Resultados
De los pacientes incluidos, 28 (73,7%) y 10 (26,3%) presentaron déficit e insuficiencia
de vitamina D, respectivamente ([Tabla 2]). Los niveles basales de vitamina D mostraron una tendencia a la disminución en
los meses de invierno ([Figura 1]).
Tabla 2
|
N (%)
|
Concentración basal de vitamina D: media(± desviaciónestándar) en ng/mL
|
Concentración de vitamina D tras la carga: media(± desviaciónestándar) en ng/mL
|
Análisis estadístico
|
|
Insuficiencia
|
10 (26,3%)
|
24,84(± 2,97)
|
49,19(± 10,38)
|
*p < 0,05
|
|
Déficit
|
28 (73,7%)
|
10,89(± 4,53)
|
41,98(± 10,87)
|
*p < 0,05
|
|
Total
|
38 (100%)
|
14,56(± 7,47)
|
43,88(± 12,67)
|
*p < 0,05
|
Se lograron concentraciones serológicas normales en 35/38 pacientes (92,1%). El nivel
de vitamina D tras la carga fue significativamente mayor que el basal en la totalidad
de la muestra (14,56 ng/mL versus 43,88 ng/mL; p < 0,05), y también en el subgrupo de insuficiencia (24,84 ng/mL versus 49,19 ng/mL p < 0,05) y déficit (10,89 ng/mL versus 41,98 ng/mL; p < 0,05) ([Tabla 2]). Todos los pacientes (3; 7,9%) que no lograron concentraciones normales tras la
carga presentaban nivel basal menor a 10 ng/mL: 1 presentó niveles de 25,9 ng/mL tras
la carga, y los 2 restantes se mantuvieron en valores deficitarios, pero sobre 10 ng/mL
([Tabla 2]).
Todos los pacientes presentaron [25(OH)-D] < 80 ng/mL posterior a la carga de colecalciferol.
No se reportaron efectos adversos secundarios al tratamiento, ni se retiraron pacientes
por efectos adversos secundarios a la intervención.
Discusión
La prevalencia del déficit de vitamina D es altamente variable (2% to 90%)[7]
[23] entre los estudios publicados, dependiendo de muchos factores tales como la edad,
el origen étnico, el género, la estacionalidad de la medición, la patologías concomitantes
y el punto de corte de la concentración serológica a utilizar.[7]
La dosis utilizada para normalizar los valores de vitamina D (30 ng/ml) también es
discutible. La National Academy of Medicine (NAM) de Estados Unidos, antes llamada
Institute of Medicine (IoM),[6] y la Endocrine Society[5] recomiendan la administración de 50.000 UI v.o. semanales o 6.000 UI v.o diarias
de [25(OH)-D] hasta normalizar los valores serológicos, seguida de una dosis de mantención
diaria de 1.000 a 2.000 UI v.o.
A pesar de esta recomendación, el mencionado esquema de suplementación ha probado
ser parcialmente efectivo en nuestra población de interés. Un estudio[13] realizado en pacientes de trauma mostró una normalización serológica de vitamina
D en un 54% y 0% de los pacientes con insuficiencia y deficiencia de vitamina D, respectivamente,
que recibieron una suplementación de 50.000 UI semanales hasta la eventual normalización,
lo cual sugiere que esta dosis es inefectiva.
La suplementación con dosis mayores, de hasta 600.000 UI v.o. mensuales se ha utilizado
en algunos estudios[6]
[24]
[25] sin observarse hipercalcemia ni otros efectos adversos, normalizando más efectivamente
los niveles plasmáticos.[24] Por este motivo, se administró una dosis de 100.000 UI v.o. semanales por 3 semanas
en el grupo con insuficiencia y por 5 semanas en el grupo de deficiencia, lográndose
una alta tasa de normalización en nuestra población de estudio (92,1%), sin identificarse
efectos adversos secundarios. Los niveles plasmáticos de [25(OH)-D] obtenidos fueron
siempre menores a 70 ng/mL, lo cual condice con la no observación de toxicidad por
hipervitaminosis D, la que se observa habitualmente al elevarse las concentraciones
serológicas de [25(OH)-D] por sobre 150 ng/mL.[5]
[21]
Existen escasos reportes que hayan encontrado asociación entre el déficit de la vitamina
D y la consolidación ósea. Un estudio desarrollado por Ravindra et al.,[26] que evaluó la fusión en artrodesis espinal a 1 año, mostró un mayor tiempo de consolidación
en los pacientes con déficit de [25(OH)-D], identificando la hipovitaminosis D como
factor de riesgo independiente para no unión (razón de momios [RM]: 3,4).
Brinker et al.[20] investigaron una serie consecutiva de 683 pacientes, de los cuales 37 presentaron
no unión inexplicada, observándose un 68% de hipovitaminosis D en este subgrupo de
pacientes. Interesantemente, algunos de ellos lograron la consolidación ósea tras
la suplementación de [25(OH)-D] sin necesidad de reintervenciones quirúrgicas.
En contraparte, niveles normales de vitamina D en pacientes con fractura no han mostrado
ser determinantes para disminuir las complicaciones asociadas derivadas de problemas
de la consolidación, ni disminuyen la probabilidad de una reintervención por la misma
causa.[17] En concordancia con estos hallazgos, algunas revisiones sistemáticas y metanálisis[1]
[27]
[28] han fallado en identificar objetivamente el beneficio de la suplementación de la
vitamina D para la consolidación ósea. Sin embargo, los estudios son escasos, con
poblaciones pequeñas, con alta heterogeneidad de la muestra, y aplican esquemas de
suplementación poco efectivos en la normalización del nivel de vitamina D.
Las principales fortalezas de nuestro estudio son su diseño prospectivo, el seguimiento
del 100% de los pacientes reclutados que cumplieron los criterios de inclusión, la
administración de la totalidad de las dosis asignadas a cada paciente, la cual fue
realizada por una técnico paramédico de forma presencial en cada control, y la administración
de un nuevo esquema de suplementación de vitamina D, el cual probó ser seguro y efectivo.
Como debilidades identificamos la falta de aleatorización y de un grupo de control,
que disminuyen la potencia de la información obtenida, y el alto porcentaje de deserción
de pacientes (28,6%) al protocolo de carga de vitamina D, los cuales no completaron
la administración de la dosis de suplementación.
Este estudio conforma la primera parte de un estudio comparativo para analizar el
efecto de la suplementación de la vitamina D sobre la consolidación ósea en pacientes
con fractura de tibia. Para este fin, obtuvimos en primera instancia la prevalencia
de la hipovitaminosis D en nuestra población, y luego logramos demostrar un esquema
de suplementación seguro y efectivo, lo cual nos permitirá la comparación futura con
un grupo no haya recibido vitamina D.
Conclusión
Existe una alta prevalencia de déficit de vitamina D en pacientes adultos con fractura
de tibia. El nuevo esquema de suplementación de colecalciferol en pacientes con fractura
de tibia es efectivo y seguro. La prevalencia obtenida y la efectividad de la dosis
utilizada son útiles en la elaboración de estudios prospectivos que evalúen el beneficio
de la suplementación de vitamina D en la consolidación de fracturas de tibia.
