Palabras Clave
prótesis total de cadera - prótesis total de rodilla - tamizaje preoperatorio - Staphylococcus aureus - decolonización
Introducción
La cirugía de reemplazo articular (CRA) es uno de los procedimientos más exitosos de la traumatología, con un 80% a 90% de buenos resultados clínicos,[1] y que alivia el dolor y mejora la calidad de vida de un alto número de pacientes. Más aun, la artroplastia total de cadera (ATC) ha sido catalogada como la cirugía del siglo, debido a su significativo impacto en la funcionalidad de los pacientes.[2]
En los últimos años, el número de CRAs, tanto ATC como artroplastia total de rodilla (ATR), ha ido en constante aumento, y se proyecta que lo seguirá haciendo tal como lo sugiere la literatura internacional. En los Estados Unidos, el año 2010 se realizaron 332 mil ATCs y 719 mil ATRs, y se proyecta para el año 2030 una duplicación de estos números.[3] En Australia, de manera similar, se espera un aumento del 276% y del 208% de cirugías de ATR y ATC, respectivamente, entre 2013 y 2030.[4]
En Chile, según el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS),[5] durante el año 2012 se registraron 5.312 ATCs y 2.619 ATRs por artrosis. En 2018, el número de cirugías electivas aumentó a 8.231 ATCs y 5.276 ATRs, lo que representa incrementos del 54.95% y 101.45%, respectivamente. Así mismo, de acuerdo con un reporte nacional reciente,[6] las fracturas de cadera, patología que se espera que alcance los 9.862 casos anuales en 2030, serán también una fuente importante de pacientes con requerimiento de artroplastia de cadera.
De la mano del aumento del número de reemplazos articulares, aumentará el número de complicaciones, entre ellas la infección periprotésica (IPP), lo que se asocia a elevadas morbimortalidad y estadía hospitalaria, y a altos costos derivados de la atención de dichos pacientes.[7]
Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de una IPP,[8]
[9]
[10] algunos dependientes del paciente (obesidad, diabetes mellitus, artritis reumatoide, tabaquismo etc.), y otros relacionados al procedimiento en sí (duración, daño de partes blandas, volumen quirúrgico del cirujano etc.). En los últimos años, se ha reconocido la portación de Staphylococcus aureus como un factor a considerar en el desarrollo de infecciones asociadas a la atención de salud, demostrándose su relación con aumento del riesgo de infección en numerosos escenarios clínicos y con elevada concordancia de los cultivos nasales y de los del sitio quirúrgico, lo que habla de una considerable vía endógena de contaminación.
En Chile,[11] la incidencia reportada de infecciones de herida operatoria (IHOps) en prótesis de cadera es del 1,83%. De aquellas con agente etiológico identificado (60,5%), el 39,5% es secundaria a S. aureus, seguido por Klebsiella pneumoniae (13,9%), Pseudomonas aeruginosa (11,6%) y Staphylococcus epidermidis (6,9%). En la literatura internacional,[12]
[13]
[14]
S. aureus y S. epidermidis dan cuenta del 50% al 60% de las infecciones periprotésicas de cadera y rodilla.
Un factor muy relevante que tener presente es la creciente resistencia a los antimicrobianos que se reporta globalmente.[15]
[16] Según fuentes del Ministerio de Salud (MINSAL)[11] de Chile, la resistencia de S. aureus a la oxacilina (meticilina) en el período de 1991 a 1993 era de 33.5%; para 2008-2010, alcanzó el 63.3%.
Según literatura internacional,[17]
[18] 20% al 30% de la población está colonizada por S. aureus de forma permanente, mientras que un porcentaje similar, de forma transitoria. Sin embargo, existe escasa información respecto a la portación en nuestra población.
Si bien existen consensos internacionales[19] que guían la prevención, el diagnóstico y el manejo de las IPPs, las estrategias locales estarán guiadas por la epidemiología propia de cada país y cada centro en particular. Por esto, tener acceso a información respecto a la prevalencia de portación de S. aureus sensible a la meticilina (SASM) y S. aureus resistente a la meticilina (SARM) en los pacientes, antes de CRAs electivas, podría ser útil para el diseño de guías locales de pesquisa, profilaxis antibiótica y, finalmente, protocolos de descolonización preoperatoria.
El objetivo de este trabajo es determinar la proporción de portación nasal de tanto de SASM como de SARM en pacientes candidatos a CRAs electivas de cadera y rodilla en un centro de atención terciario.
Materiales y Métodos
Se obtuvo autorización del comité de ética del centro para acceder a la base de datos de pacientes operados y los resultados de laboratorio.
Se realizó un estudio observacional transversal en pacientes sometidos a ATC y ATR, entre enero de 2017 y marzo de 2018, en un hospital público de la Región Metropolitana, Chile. Se excluyeron aquellos casos por fractura de cadera o revisiones de cirugías previas. Se revisaron los resultados de laboratorio disponibles en el sistema de ficha clínica, agregando además la edad y el género de cada paciente. No se logró disponer de datos clínicos como peso, talla, comorbilidades, hospitalizaciones recientes, entre otros, dadas las dificultades en el acceso a la ficha y la escasez del registro.
El tamaño muestral necesario fue calculado en base a la prevalencia reportada en otros estudios (25–30%), y se obtuvo un mínimo de 232 pacientes.[20] El estudio de portación fue solicitado por el médico tratante de forma ambulatoria junto con los demás exámenes preoperatorios, entre 0 y 6 meses antes de la cirugía. Se empleó una estrategia de tamizaje universal, sin considerar antecedentes para determinar si realizar el estudio o no.
La muestra se obtuvo según técnica estandarizada:[18] introduciendo una tórula estéril, previamente humedecida con suero fisiológico, 2 cm a 3 cm dentro de cada fosa nasal, hasta obtener tope, habitualmente en los cornetes nasales, girando 360° cada tórula. Las muestras se transportaron al laboratorio antes de 24 horas, y fueron sembradas en 3 medios de cultivo: agar sangre, agar chocolate, y agar McConkey, a 35°C por hasta 72 horas. La identificación de los patógenos se realizó de acuerdo a protocolos de laboratorio de microbiología, y la susceptibilidad a la oxacilina, mediante dilución en agar, para determinación de la concentración inhibitoria mínima (CIM) definida por el Clinical & Laboratory Standards Institute (CLSI).[21]
En los pacientes en que se obtuvo cultivo positivo para S. aureus, se indicó mupirocina tópica (en crema) al 2% en cada fosa nasal cada 12 horas por 5 días. En el caso de identificar SARM, adicional a la mupirocina, se indicó vancomicina en el esquema de profilaxis antibiótica perioperatoria. No se realizó cultivo de control en los pacientes tratados.
Respecto a la estadística, se reportaron los resultados en promedio y desviación estándar (DE) o mediana y rango, según correspondiera. Para las variables categóricas, se usaron frecuencias absoluta y relativa. Se analizó los resultados mediante el programa Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, Estados Unidos).
Resultados
Durante el período estudiado, se realizaron 303 ATCs y 343 ATRs. De estos 646 pacientes, 483 (74,7%) tenían estudio preoperatorio de portación nasal cuyos resultados fueron registrados y analizados.
Un 54% (261) de los pacientes estudiados eran del gênero femenino, y la edad promedio fue de 71.3 años (DE: ± 7.8). De los 483 pacientes estudiados, se identificaron 123 (25,4%) con cultivo positivo para portación de S. aureus, de los cuales sólo 2 (0,41%) fueron SARM.
La edad promedio de los casos positivos (para S. aureus) fue de 69,1 (DE: ± 5) años, con 53% (65) de pacientes del género femenino, mientras que la de los casos no portadores fue de 71 (DE: ± 8.04) años, con un 51% (183) de mujeres.
En la cohorte de ATC (303), 80,5% (244) contaban con estudio preoperatorio. De éstos, un 25% (61) resultó portador de SASM. No se observaron casos de portación de SARM en este grupo.
En el grupo de ATR (343), 68,9% (239) fueron estudiados previamente. De éstos, un 25,9% (62) fueron positivos para SASM, con 2 casos de SARM, lo que equivale a un 0,83% de portación. Se resumen los resultados señalados ([Tabla 1]).
Tabla 1
|
SASM
|
SARM
|
No colonizado
|
Total
|
|
ATC
|
61 (25%)
|
0 (0%)
|
183 (75%)
|
244
|
|
ATR
|
62 (25,94%)
|
2 (0,83%)
|
175 (73,23%)
|
239
|
|
Género femenino
|
67 (25,7%)
|
0 (0%)
|
194 (74,3%)
|
261
|
|
Género masculino
|
56 (25,2%)
|
2 (0,9%)
|
164 (73,9%)
|
222
|
|
Edad promedio (años)
|
69,5
|
71,5
|
71,7
|
71,3 ± 7,8
|
Discusión
Las IPPs, si bien son complicaciones infrecuentes tras una artroplastia primaria, con incidencias reportadas del 0,5% al 3%,[22]
[23] pueden resultar catastróficas, con elevados costos tanto para el paciente como para los sistemas de salud, con estadías hospitalarias prolongadas, múltiples cirugías, uso prolongado de antibióticos, y elevada morbimortalidad asociada. Existen múltiples factores de riesgo asociados al desarrollo de una IPP,[8]
[9]
[10] dentro de los cuales se describe la portación de S. aureus.
En el presente estudio, se identificó una tasa de portación nasal de S. aureus similar a las reportadas en series internacionales de cirugía ortopédica, que oscilan entre 20% y 30%.[17]
[18]
[24] Sin embargo, la prevalencia de cepas reistentes a la meticilina ha sido reportada entre un 0,6% y un 6% por otros autores,[25]
[26]
[27] superior a la encontrada en nuestra cohorte.
Existen pocos reportes a nivel nacional sobre la portación asintomática de S.aureus nasal. En 2010, se realizó un estudio[28] con 500 voluntarios sanos sometidos a hisopado nasal previo a la consulta médica. De los 454 incluidos finalmente, 103 (22,7%) fueron positivos para SASM, y 1 (0,2%), para SARM, lo que es similar a nuestros hallazgos. Recientemente, Schweitzer et al.[29] publicaron una serie de 146 pacientes sometidos a ATC, en la que se tomaron muestras nasales e inguinales el día de la cirugía, y se realizó estudio molecular con reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (reverse-transcription polymerase chain reaction, RT-PCR, en inglés). Entre sus resultados, encontraron 7 (5%) casos positivos para SARM, e identificaron el uso previo de antibióticos como factor de riesgo. Cabe destacar que sólo 1/7 de los casos positivos – 0,68% del total estudiado – fue portador nasal exclusivo, mientras 4/7 fueron portadores a nivel inguinal, y 2/7, en ambos sitios. Esto podría sugerir un buen rendimiento del estudio de la zona inguinal en la pesquisa de SARM, pero además nos muestra un 2,05% de portación nasal de SARM.
En cuanto a la utilidad de la búsqueda y descolonización de portadores de SAMS/SAMR, la evidencia aún es controvertida. Mientras algunos estudios[30]
[31]
[32] han demostrado disminuir las tasas de infecciones de herida operatoria e infecciones periprotésicas, otros[33]
[34] han concluido lo opuesto, con un aumento de infecciones por otros patógenos o ausencia de “normalización” del riesgo en los portadores descolonizados versus los no portadores.
Un meta-análisis[35] reciente que incluyó 9 estudios, 2 de ellos prospectivos y 36.041 artroplastías, encontró una reducción de las IHOps del 57%, y de las IPPs, del 60%, al realizar protocolos de pesquisa universal de portación asociados a baño perioperatorio con apósitos con clorhexidina, erradicación nasal con mupirocina, y ajuste de terapia antibiótica en los portadores de SAMR.
En cuanto a la costoefectividad de realizar estudio universal o selectivo con base en factores de riesgo, la evidencia es mixta, con tendencia de algunos autores[36]
[37]
[38] a favorecer el tamizaje universal, evitando dejar fuera a pacientes considerados erróneamente como de bajo riesgo, tomando en cuenta que hasta un 50% de los portadores no presentan los factores de riesgo descritos.[39]
[40]
Por otra parte, algunos estudios[41] sugieren erradicación nasal con mupirocina de forma universal, sin realizar tamizaje, siendo una manera menos costosa (ahorrando 35 dólares por paciente) y más eficiente al disminuir errores administrativos en la solicitud del examen y visitas para revisión del resultado. Una reciente revisión sistemática y metanálisis,[42] sobre el efecto en la reducción de las infecciones de sitio operatorio que tendría la pesquisa preoperatoria y descolonización, muestra un aumento en el riesgo de infección general y por S. aureus en pacientes sin descolonización tanto en procedimientos ortopédicos generales como en ATC y ATR; los autores concluyeron que si bien todas las estrategias de pesquisa y descolonización serían costoefectivas, la descolonización universal sin pesquisa preoperatoria sería la estrategia más ventajosa.
Nuestro estudio muestra una prevalencia de 25,9% de portación nasal de S. aureus en una muestra de 483 pacientes estudiados; se trata de la mayor serie reportada a nivel nacional, y corresponde, además, a pacientes específicos de la especialidad, y se logró el tamaño muestral necesario según la prevalencia reportada. Al mismo tiempo, al tratarse de un hospital público de nivel terciario, los hallazgos podrían considerarse representativos de la comunidad, y permiten aproximarnos a la prevalencia real de colonización de SASM/SARM. En cuanto a la pesquisa, al ser realizada con antelación a la cirugía, permitió tomar medidas específicas tanto preoperatorias como intraoperatorias específicas, que fueron descolonización nasal y ajuste de terapia antibiótica en los casos en los que se aisló SARM.
Sin embargo, la falta de antecedentes clínicos relevantes sobre índice de masa corporal (IMC) y comorbilidades, así como de factores de riesgo conocidos para colonización (uso de antibióticos, hospitalizaciones recientes, diálisis, catéter venoso etc.) dificultan la caracterización de los portadores, para reconocer los factores de riesgo locales. Así mismo, la falta de seguimiento de los pacientes en el grupo que recibió el protocolo de descolonización no permite evaluar los resultados de nuestra intervención ni su costoefectividad.
Una debilidad de nuestro estudio, considerando la disponibilidad de recursos limitados en nuestro hospital, fue que se utilizaron cultivos para la búsqueda de los microorganismos, los cuales tienen una sensibilidad reportada entre 66% y90%, a diferencia del 99% al 100% con uso de RT-PCR.[25]
[43]
[44] Esto pudiese explicar la menor tasa de prevalencia de SARM (0,41%) en comparación a otros estudios en los que se utilizaron métodos de biología molecular y múltiples zonas de toma de muestra, como el de Schweitzer et al.[29] (5%).
Por otro lado, diversos autores[45]
[46] han sugerido estudiar simultáneamente otras zonas anatómicas, no incluidas en el presente estudio (zona inguinal y faringe), utilizando métodos de cultivo, ya que podrían aumentar rendimiento de éstos sin elevar los costos, a diferencia del uso de RT-PCR.
Si bien este trabajo sólo permite determinar la prevalencia de portación a nivel local, su importancia radica en reconocer el contexto nacional para diseñar protocolos de prevención de IPPs y estudios prospectivos a largo plazo con el fin de evaluar el impacto de las medidas de prevención adoptadas.
Conclusiones
La portación nasal de SASM en los pacientes estudiados es similar a la reportada en las literaturas nacional e internacional. Sin embargo, la prevalencia de SARM fue menor a la descrita por diversos autores.
En un futuro, resultaría útil realizar estudios prospectivos para definir la costoefectividad de esta medida, como una herramienta más para disminuir la carga y los costos asociados a las infecciones de sitio quirúrgico, en un grupo de pacientes que seguirá en aumento junto con una mayor expectativa de vida de la población.
Recomendación
Dados nuestros hallazgos, que están en línea con lo previamente reportado, y la literatura recientemente publicada,[42] nuestra recomendación es considerar protocolos de descolonización universal sin pesquisa preoperatoria en pacientes que vayan a ser sometidos a artroplastia de cadera o de rodilla de forma electiva.
