Fraturas na criança: Estamos ficando mais cirúrgicos?^[*]

Resumo

Historicamente, as cirurgias no esqueleto imaturo eram reservadas às fraturas expostas ou articulares. Nos últimos anos, a melhora na qualidade e segurança das anestesias, novos equipamentos de imagem, implantes desenhados especialmente para fraturas pediátricas, associados à possibilidade de menor tempo de hospitalização e rápido retorno ao convívio social vêm demonstrando uma nova tendência de avaliar e tratar fraturas na criança. O objetivo deste artigo de atualização é responder às seguintes questões: (1) estamos realmente ficando mais cirúrgicos na abordagem das fraturas em crianças? (2) Caso isto seja verdadeiro, esta conduta cirúrgica está baseada em evidências científicas? De fato, nas últimas décadas, a literatura médica demonstra artigos que suportam melhor evolução das fraturas na criança com o tratamento cirúrgico. Nos membros superiores, isto fica muito evidente na sistematização da redução e fixação percutânea das fraturas supracondilianas do úmero e das fraturas de ossos do antebraço. Nos membros inferiores, o mesmo ocorre com fraturas diafisárias do fêmur e tíbia. No entanto, há lacunas na literatura. Os estudos publicados são geralmente com baixa evidência científica. Assim, pode-se deduzir que, mesmo sendo a abordagem cirúrgica mais presente, o tratamento de fraturas pediátricas deve ser sempre individualizado e conduzido de acordo com o conhecimento e experiência do médico profissional, levando em conta a presença de recursos tecnológicos disponíveis para o atendimento do pequeno paciente. Deve-se incluir todas as possibilidades, não cirúrgicas e/ou cirúrgicas, sempre instituindo ações baseadas na ciência e em concordância com os anseios da família.

Palavras-chave

cartilagem epifisial - fixação interna de fraturas - fraturas da placa de crescimento - fraturas ósseas - ortopedia - pediatria

Introdução

As lesões traumáticas no esqueleto imaturo têm aumentado nos últimos anos.[1] [2] A cada ano, pelo menos 2% das crianças sofrem algum tipo de fratura.

Joeris et al.,[3] em um estudo epidemiológico com 2.716 crianças atendidas entre 2009 e 2011, observam 2.840 fraturas dos ossos longos, sendo 59% no rádio/ulna; 21% no úmero; 15% na tíbia/fíbula, e 5% no fêmur. A idade média, neste estudo, foi 8,2 anos, sendo 6% bebês; 26% pré-escolares; 40% escolares e 28% adolescentes. As fraturas em adolescentes foram mais comuns no sexo masculino. Vinte e sete por cento das fraturas em crianças estavam relacionadas à queda de nível; 50% aconteceram em atividades recreativas e/ou domésticas; 11%, em acidentes de trânsito; e 8% das fraturas aconteceram em ambiente escolar. Vinte e seis por cento dos pacientes apresentavam sobrepeso ou obesidade. Os autores concluíram que a diferença na distribuição das fraturas relaciona-se principalmente ao sexo e à idade dos pacientes, e referem que o sobrepeso e a obesidade aumentam o risco de fraturas em crianças.

As fraturas das crianças e adolescentes, com alguma frequência, podem levar a complicações, algumas delas exclusivamente ligadas ao crescimento das extremidades. As cartilagens de crescimento, localizadas nas metáfises dos ossos longos, pela sua anatomia e consistência mais firmes, muitas vezes, atuam como protetoras da superfície articular, pois absorvem parcialmente o impacto/trauma na referida extremidade. Porém, quando lesadas, podem levar a complicações únicas e consequências nefastas ao esqueleto em crescimento, como deformidades e encurtamento ósseo.[4] Por outro lado, em alguns tipos de fraturas, o crescimento proporcionado pelas cartilagens epifisárias pode também atuar como um grande aliado na correção de deformidades residuais. Outros fatores favoráveis nas fraturas da criança são a maior plasticidade do osso, o periósteo mais espesso e ativo e o processo de consolidação mais rápido, pois o periósteo funciona como um elemento estabilizador e facilitador do tratamento conservador. Esta remodelação óssea não ocorrerá ou não será adequada em fraturas que comprometem a articulação ou a cartilagem epifisária bem como naquelas que acometem a diáfise e produzem desvios e/ou com encurtamentos excessivos.[4]

A mudança de comportamento do médico em relação ao tipo de tratamento, conservador ou cirúrgico, em algumas fraturas na criança, tem sido influenciado por diversos fatores: desenvolvimento tecnológico, disponibilidade de equipamentos de imagem nos centros cirúrgicos, anestesias mais seguras, melhores implantes ósseos desenhados especificamente para o esqueleto pediátrico e treinamento cirúrgico dos ortopedistas em cirurgias minimamente invasivas. Estes recursos vêm introduzindo uma nova maneira de diagnosticar, avaliar e tratar lesões traumáticas, ósseas e/ou ligamentares, e, como não poderia deixar de ser, também as fraturas nas crianças.

A ortopedia e traumatologia, como as demais especialidades médicas, se modificou e acabou sofrendo uma irreversível divisão em subáreas.[5] [6] Com esta especialização, advieram também melhor conhecimento e preparo do médico para realizar cirurgias que, em parte, podem influenciar no tempo de internação, na facilidade do cuidado por parte dos pais e numa reabilitação mais célere.

Diante do exposto, algumas perguntas podem ser levantadas e constituem o objetivo principal deste artigo de atualização: (1) estamos realmente ficando mais agressivos na abordagem das fraturas em crianças? (2) Caso esta nova abordagem das fraturas pediátricas seja verdadeira, ela tem suporte da medicina baseada em evidências?

Aspectos especiais nas lesões traumáticas do esqueleto imaturo

Os ossos na criança são muito celularizados, têm alto coeficiente de elasticidade e, algumas vezes, quando sofrem trauma, deformam-se sem apresentar um evidente traço de fratura (deformação plástica). Lesões subperiosteais na junção da metáfise com a diáfise também podem dificultar o diagnóstico se as radiografias forem avaliadas por profissionais menos experientes.[7] No cotovelo, assim como em outras extremidades ósseas, os múltiplos centros de ossificação podem confundir o médico e levar a um equivocado diagnóstico de fratura.

Mardani-Kivi et al.[8] avaliam a influência de médicos emergencistas, não especialistas em ortopedia, nas decisões relacionadas a fraturas pediátricas, principalmente do antebraço e cotovelo. Fraturas de 108 pacientes com idade abaixo de 14 anos foram avaliadas por 2 médicos, um emergencista e outro ortopedista. Sessenta e quatro por cento das fraturas receberam o mesmo diagnóstico, mas nos demais 36% houve diferenças estatisticamente significativas, principalmente com relação às fraturas do côndilo lateral do cotovelo e nas fraturas do rádio distal comprometendo a cartilagem de crescimento. Os autores concluem que, em instituições que possuem médicos emergencistas, eles devem ser melhor educados com relação a fraturas em crianças.

Algumas fraturas são exclusivas das crianças e adolescentes, entre elas as fraturas obstétricas e as fraturas acidentais e não acidentais (maus tratos) que acometem a cartilagem epifisária (fise) e/ou a diáfise dos ossos longos. As fraturas não acidentais relacionadas aos maus tratos em crianças e adolescentes exigem conhecimento médico para o seu diagnóstico e constituem um grande problema de saúde pública.[9] [10]

As cirurgias em fraturas de crianças demandam cuidados especiais com relação à menor tolerância à perda sanguínea, à lesão de áreas de crescimento e à possibilidade de complicações significativas nos casos de infecção.

O tratamento de fraturas em crianças

Blount,[11] em 1955, relata que, pelas características anatômicas e fisiológicas do osso imaturo, o tratamento cirúrgico está raramente indicado em crianças. Charnley,[12] no seu tratado clássico: “O Tratamento Incruento de Fraturas Frequentes” refere: “não estamos ainda em condições de comparar o tratamento conservador com o cirúrgico pelas grandes dificuldades técnicas e complicações das fixações”. No mesmo livro, na edição de 2003, ele ratifica sua preferência pelo tratamento conservador. Ogden,[13] em 1984, escreve que os princípios de redução e fixação cirúrgica para fraturas de adultos não devem ser extrapolados para o tratamento de fraturas em crianças, pois, quase sempre, estão relacionados ao atraso na consolidação. Segundo ele, as cirurgias para as fraturas na criança devem ser reservadas para as fraturas do côndilo lateral do úmero e do colo do fêmur.

Poucos relatos de cirurgias em fraturas de criança aconteceram até os anos 90. Um dos pioneiros a chamar a atenção para fixação cirúrgica de fraturas em crianças foi Wilkins,[14] em 1991, onde afirma que a qualidade das imagens facilita o diagnóstico e o tratamento das lesões esqueléticas, tornando mais claras as indicações para intervenções cirúrgicas em fraturas pediátricas.

A partir de então, relatos sobre fixação das fraturas se tornaram mais frequentes, principalmente em fraturas do cotovelo e antebraço nos membros superiores e do fêmur e tíbia nos membros inferiores. Esta tendência cirúrgica vem aumentando progressivamente nas últimas três décadas.[15]

Dados da literatura

Dados obtidos a partir de prontuários de pacientes atendidos em centros de trauma demonstram que existe aumento percentual significativo no tratamento cirúrgico das fraturas em crianças. Cheng et al.,[16] em 1999, referem um aumento de 3 para 22%, entre 1985 e 1995, nas fixações percutâneas de fraturas supracondilianas do cotovelo, rádio distal e fraturas diafisárias do fêmur. Helenius et al.,[17] entre 1997 e 2006, observam um aumento de 22% na taxa de fraturas atendidas quando comparado com anos anteriores, e um aumento de 28% de cirurgias em fraturas dos membros superiores e 4% em fraturas dos membros inferiores. Alguns registros demonstram também o aumento significativo das cirurgias dos ossos do antebraço com uso da fixação intramedular.[2] [18] [19] Meling et al.[20] analisaram dados de um centro na Noruega e observaram que 61% das fraturas em crianças são tratadas conservadoramente, 31% através de fixação percutânea e 8% através de fixação interna.

Em relação às fraturas do membro superior, estas representam de 70 a 90% das fraturas da população pediátrica. As fraturas no úmero proximal, mesmo em crianças maiores, raramente são tratadas cirurgicamente pela facilidade de consolidação e remodelação óssea proporcionadas pelo grande arco de movimento da articulação do ombro.[21] Mesmo com bons resultados com o tratamento não cirúrgicos destas fraturas, Dobbs et al.[22] sugerem redução em fraturas desviadas que acometem adolescentes acima de 12 anos que apresentem desvio importante. Sugerem ainda a fixação percutânea das fraturas que se mostram instáveis. Em reduções inaceitáveis, propõem redução aberta através de acesso ao foco fraturário pelo sulco deltopeitoral. Hannonen et al.[23] estudaram 300 pacientes abaixo de 16 anos de idade com fraturas proximais do úmero atendidos em um centro de trauma pediátrico entre 2005 e 2015. Estes autores apontam que a incidência desta fratura permanece estável, porém o índice de tratamento cirúrgico, em relação ao conservador aumentou, mas as razões para tal elevação permanecem incertas.

A fratura supracondiliana do úmero é a segunda mais frequente nos membros superiores em crianças e seu pico de incidência é entre 5 e 8 anos. Dentre as fraturas dos membros superiores, esta é a que tem resultados mais expressivos em relação à estabilização cirúrgica. A cirurgia, nesta fratura, está associada a menores índices de lesões neurovasculares, síndrome compartimental e deformidades residuais como cúbito varo.[24] Um estudo finlandês[25] avaliou uma amostra de 9.017 fraturas supracondilianas do úmero tratadas de forma cirúrgica em um período de 30 anos. Os autores observaram que, com o passar do tempo, os cirurgiões passaram a realizar quatro vezes mais frequentemente a osteossíntese do úmero distal. Neste mesmo estudo, observaram também, uma redução significativa de procedimentos reconstrutivos tardios, como aqueles necessários para o tratamento de sequelas de síndromes compartimentais e osteotomias para a correção de deformidades residuais. Poucas são as fraturas que se beneficiam tanto com a padronização do tratamento (redução incruenta e fixação percutânea com fios de Kirschner) como a fratura supracondiliana do úmero. A conduta cirúrgica, em fraturas desviadas grau IIb ou III de Gartland, minimiza complicações e praticamente elimina as chances de reintervenções, além de favorecer a recuperação funcional em poucas semanas. A configuração na colocação dos pinos na fixação desta fratura, cruzados ou unilaterais divergentes, tem sido motivo de algumas controvérsias. Lamdan et al.[26] concluem que, em condições normais de implantação, dois fios laterais divergentes oferecem estabilidade mecânica satisfatória. Além disso, a colocação dos fios lateralmente evita a lesão iatrogênica do nervo ulnar. Alterações vasculares podem estar presentes em 10 a 20% das fraturas supracondilianas desviadas, mas, na maioria das vezes, a perfusão é restaurada logo após a redução dos fragmentos. As lesões nervosas, geralmente, são neuropraxias, que ocorrem em 6,5 a 19% dos casos e melhoram espontaneamente. Não existe, a princípio, indicação de exploração cirúrgica da fratura e/ou do nervo lesado no tratamento inicial. Reduções abertas são reservadas a fraturas expostas, lesões vasculares sem enchimento capilar por mais de 10 minutos após redução ou falhas na redução na abordagem da fratura.[27]

Sobre o tratamento de fraturas do antebraço em crianças e adolescentes, sabe-se que, apesar da redução incruenta seguida de imobilização gessada ser considerada padrão-ouro, tem havido uma tendência crescente para a estabilização cirúrgica das fraturas diafisárias.[28] De modo geral, os estudos sugerem que a cirurgia deve ser reservada para casos em que o alinhamento satisfatório não é obtido por reduções fechadas.[29]

Kim et al.[30] analisam os resultados da fixação intramedular com hastes flexíveis em 40 crianças e adolescentes com fraturas diafisárias ou meta-diafisárias do antebraço. Oito entre os 40 pacientes necessitaram redução aberta da fratura e o tempo de consolidação ocorreu, em média, após 8,3 semanas. Em 38 pacientes, o resultado foi bom e, em 2, excelente (recuperação da mobilidade em rotação). Os autores concluem que o método produz resultados satisfatórios mantendo adequadas estabilidade e mobilidade do segmento.

Pogorelić et al.[31] avaliaram retrospectivamente 173 fraturas do antebraço tratadas com hastes intramedulares flexíveis com seguimento médio de 68 meses. Demonstraram que este tipo de fixação minimamente invasiva promove bons resultados tanto funcionais como cosméticos, tem taxas de complicações muito baixas, além de, frequentemente, dispensar o uso de estabilização adicional por aparelho gessado.

Stöckell et al.[32] avaliaram o estágio de desenvolvimento dos quatro centros de ossificação do cotovelo, de acordo com classificação de Sauvegrain e Dimeglio, e correlacionaram o seu desenvolvimento com possíveis alterações na consolidação de fraturas do antebraço tratadas com fixação intramedular com hastes flexíveis. Sugeriram que, nos estágios iguais ou superiores a 6 do núcleo de ossificação do olécrano, a ocorrência de alterações na consolidação é mais frequente.

Volpon,[33] em 2008, recomendou que as fraturas diafisárias dos ossos do antebraço em crianças, sejam fixadas, quando necessário, com hastes de titânio. Segundo ele, estas fraturas estão entre as que mais se beneficiam do tratamento cirúrgico. Ele enfatizou que o diagnóstico correto e a redução do mau alinhamento dos ossos do antebraço deve ser levado a valores máximos de 20° na metáfise; 15° a diáfise e 10° na região proximal. Estabeleceu também que estes valores devem ser menores quanto maior for a idade da criança. Ele chamou atenção para a importância da abordagem para as fraturas na transição da metáfise com a diáfise e também para as fraturas-luxações de Monteggia. Propôs, ainda, que se estabeleça o primeiro tratamento como o definitivo, evitando re-intervenções.

Liu et al.[34] compararam dois tipos de tratamento em 175 fraturas do terço distal dos ossos do antebraço em crianças entre 8 e 14 anos. Cento e quatorze foram fixadas percutaneamente e 61 foram submetidas à redução incruenta e imobilização em aparelho gessado. Foram avaliadas a angulação pós-redução, a angulação residual no último seguimento, a exposição à radiação, o tempo total de imobilização, o tempo de ausência na escola, os custos totais e as complicações. A angulação pós-redução foi significativamente menor no grupo submetido à fixação percutânea; porém, após 6 meses de seguimento, a deformidade residual era semelhante. Segundo os autores, pacientes submetidos à redução não operatória recebem mais radiação que aqueles tratados cirurgicamente através de fixação percutânea.

Nos membros inferiores, algumas fraturas, como as fraturas proximais do fêmur, merecem cuidado especial. O diagnóstico deve ser rápido e adequado, pois elas exigem estabilização adequada e redução anatômica para minimizar a possibilidade de complicações graves como a osteonecrose.[35]

Freitas,[36] em seu trabalho publicado em 2006, já alerta para a gravidade da fratura do colo do fêmur na criança devido aos altos índices de complicações (40%). Alluri,[37] ao avaliar uma base de dados nacional nos EUA, demonstrou aumento dos índices de fixação de fraturas diafisárias do fêmur com hastes intramedulares flexíveis de 35% e 58%, respectivamente para as faixas etárias de 4 e 5 anos de idade, no período compreendido entre 1997 a 2012. Segundo ele, este aumento está relacionado a vários fatores, dentre eles, o fato de a imobilização gessada toracopédica acarretar maiores riscos de consolidação viciosa, atraso na mobilização articular e demandar maiores cuidados por parte dos pais. Santili et al.,[38] em 2002, utilizam hastes flexíveis de titânio em 8 pacientes com idade entre 8 e 12 anos portadores de fraturas diafisárias de fêmur e encontraram redução importante do tempo de internação, evolução para apoio no membro fraturado e mobilidade articular precoces. Mesmo sendo resultados preliminares, os autores se mostraram otimistas com o tratamento operatório que evoluiu para consolidação e recuperação funcional sem grandes complicações. Em 2012, Soni,[39] ao avaliar retrospectivamente 24 fraturas diafisárias de fêmur pediátricas, sugeriu que as hastes intramedulares elásticas de titânio estão relacionadas a bons resultados em fraturas instáveis.

Leet et al.[40] estudaram o tratamento das fraturas do fêmur em crianças com paralisia cerebral. Avaliaram 47 fraturas, sendo 22 em pacientes não-deambuladores e 15 em pacientes deambuladores. Mesmo com complicações como desvios residuais e pseudoartrose em fraturas tratadas com tratamento incruento e/ou cirurgias, os autores recomendam que fraturas em crianças com paralisia cerebral não-deambuladoras sejam abordadas de forma não cirúrgica. Seu seguimento deve ser cuidadoso para evitar desvios residuais importantes ou áreas de pressão pelo gesso. Deve-se, no entanto, considerar o alinhamento e a fixação cirúrgica nas fraturas do fêmur em pacientes paralisados cerebrais com boa capacidade de deambulação.

Em se tratando das fraturas da tíbia, a terceira fratura mais comum dos ossos longos da criança, um estudo retrospectivo também mostra o aumento das taxas de tratamento cirúrgico ao longo do tempo. Kleiner et al.[41] avaliaram 24.166 fraturas diafisárias de tíbia em um período de 12 anos e observaram que a maior incidência de fixação foi nas faixas etárias entre 5 e 9 anos, adolescentes mais velhos e em pacientes com fraturas associadas do fêmur. Apesar de tradicionalmente tratadas de forma conservadora,[42] Rickert et al.[43] sugerem que fraturas da tíbia com mais de 20% de desvio e associadas à fratura da fíbula sejam operadas, pois elas apresentam um risco de 40% de deformidades residuais que culminarão em intervenção cirúrgica tardia.

Weber et al.[44] referem que, entre 168 fraturas de tíbia em crianças atendidas no pronto-socorro entre 2005 e 2017, 38 delas foram submetidas a cirurgias, sendo 36 foram fixadas com hastes flexíveis ou placa e 2 foram estabilizadas com fixador externo. A média de idade dos pacientes tratados conservadoramente foi estatisticamente menor (6 anos) quando comparada à dos pacientes operados (10,2 anos). Concluíram que, nos pacientes com até 4 anos de idade, as fraturas de tíbia são mais simples e se consolidam rapidamente com o tratamento conservador, ao passo que as fraturas fixadas com hastes intramedulares estão relacionadas a um tempo mais longo de consolidação. Apesar disto, o tempo de reabilitação foi semelhante em ambos os grupos.

Civan et al.[45] investigaram o tempo de consolidação de fraturas da tíbia em 46 pacientes com média de idade de 9,5 anos, relacionando-o a variáveis de idade, tipo da fratura (fechada ou exposta), localização no osso (diafisária ou metafisária), associação com fratura da fíbula e tipo de tratamento instituído (redução incruenta e gesso ou cirurgia). O escore de consolidação foi avaliado em 4, 6 e 8 semanas após a fratura e os autores observaram que existe uma correlação negativa entre a idade e o escore de consolidação. O tratamento conservador está relacionado a um melhor escore de consolidação, e fraturas expostas, ou aquelas associadas à fratura da fíbula, têm escore de consolidação significativamente menor. O nível da fratura no osso não mostrou diferenças com relação ao escore de consolidação.

Nas últimas décadas, as crianças passaram a participar de atividades esportivas e recreativas mais arriscadas que os expõem a maior risco de fraturas. Os acidentes de trânsito, colisões e/ou atropelamentos também impactam diretamente no aumento de fraturas em crianças e adolescentes.[14] Uma maior exposição a acidentes pode estar relacionada ao aparecimento de novos padrões de lesões, de alta energia, nessa faixa etária.[14] Assim, estes novos tipos de lesão, relacionados ou não a politraumatismos, podem também impactar na mudança de comportamento dos cirurgiões quando na decisão entre as opções não-cirúrgicas e cirúrgicas em fraturas infantis.[2]

Alguns protocolos foram desenvolvidos por sociedades internacionais para orientar os ortopedistas na tomada de decisão e no cuidado com o paciente; estes, embora muito úteis, não são claros e não têm alto nível de evidência.[46] [47] É importante frisar que, mesmo com benefícios aparentes, o tratamento cirúrgico de fraturas na criança é um método terapêutico que exige anestesia geral para sua execução e, frequentemente, um segundo procedimento, também sob anestesia, para retirada do material de síntese. As cirurgias em crianças, bem como em adultos, também estão relacionadas a outras complicações de maior morbidade, tais como infecção e alterações na consolidação óssea.[48]

Evidências científicas

As fraturas para as quais a cirurgia tem sido mais frequentemente indicada são: supracondiliana do úmero ([Figura 1]), ossos do antebraço ([Figura 2]) e diáfise do fêmur ([Figura 3]). Não se discute que a redução cirúrgica com fixação percutânea da fratura supracondiliana do úmero trouxe benefícios para os pacientes, diminuindo complicações e necessidade de reoperações. Da mesma forma, a fixação com hastes flexíveis em fraturas dos ossos longos, seja em membros superiores ou inferiores, promove consolidação e reabilitação precoces.

Fig. 1 Radiografias em incidências anteroposterior (A) e perfil (B) de paciente do sexo feminino, com 8 anos de idade, evidenciando fratura supracondiliana do úmero, submetida a redução incruenta e fixação percutânea com dois fios de Kirschner divergentes com entrada pelo côndilo lateral (C e D).

Fig. 2 Radiografias em incidências anteroposterior (A) e perfil (B) de paciente do sexo feminino, com 9 anos de idade, com fraturas do terço distal das diáfises do rádio e da ulna, tratadas com redução incruenta e fixação com hastes intramedulares flexíveis de titânio (C e D).

Fig. 3 Radiografias em incidências anteroposterior (A) e perfil (B) de paciente do sexo feminino, com 7 anos de idade, mostrando fratura diafisária do fêmur, com indicação de redução incruenta e osteossíntese com hastes intramedulares flexíveis de titânio (C e D).

Embora o aumento da tendência cirúrgica exista para a fratura supracondiliana do úmero, fraturas do antebraço, colo do fêmur, diáfise do fêmur e tíbia, a maioria dos estudos que a recomenda são níveis IV e V. Da mesma forma que artigos do mesmo nível científico demostram excelentes resultados funcionais em fraturas do antebraço, fêmur, tíbia, e mesmo do úmero distal, com o tratamento não-operatório. Assim, a falta de estudos controlados impede que se estabeleçam protocolos com evidente superioridade dos métodos cirúrgicos sobre os métodos conservadores. É muito difícil afirmar que, a longo prazo, o tratamento cirúrgico seja superior ao tratamento conservador, mesmo que sejam evidentes alguns benefícios no cuidado e reabilitação de algumas fraturas com a cirurgia.

Considerações finais

Com certeza, nas últimas décadas, foi evidente o aumento na indicação e no tratamento cirúrgico das fraturas pediátricas. Há, todavia, lacunas na literatura em determinar o melhor tratamento para cada fratura na criança e no adolescente.

Ensaios clínicos randomizados e controlados têm muitas limitações éticas nestes casos. Desta forma, não é possível determinar com segurança se o tratamento cirúrgico, já consolidado, é superior ao tratamento não operatório.

Assim, a indicação cirúrgica deve ser individualizada e conduzida em concordância com a experiência do cirurgião, com os recursos tecnológicos disponíveis, baseado na literatura e nos anseios da família.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Hospital Pequeno Príncipe, Curitiba, PR, Brasil.

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Publication History

Received: 06 November 2021

Accepted: 28 March 2022

Article published online:
10 June 2022