Palabras Clave luxación - fractura - codo - caso clínico - osteosíntesis
Introducción
Es conocido que el codo se disloca con frecuencia, y corresponde a la primera causa
de luxación en niños y a la segunda causa más frecuente en adultos.[1 ]
[2 ] En Estados Unidos, en 2012[3 ] se determinó una incidencia anual de luxaciones de codo de 5,21 por 100 mil habitantes
niños y adultos, que afecta principalmente a los hombres, y el mecanismo más común
de dislocaciones de codo es traumático, al caer sobre la mano con el codo en extensión.[1 ] Finalmente, las luxaciones pueden ser simples, si sólo lesionan estructuras capsulares
o ligamentosas, o complejas, si comprometen estructuras óseas,[1 ]
[2 ] como las asociadas a fracturas del húmero distal.
Las fracturas distales del húmero representan ∼ 2% de todas las fracturas y 33% de
todas las fracturas de húmero en población adulta.[4 ] Por lo general, se presentan en una distribución bimodal que afecta a hombres más
jóvenes o a mujeres ancianas.[1 ] Se distinguen dos principales mecanismos de fractura: el primero, en el anciano,
por trauma de baja energía con impacto directo en el codo o por impacto indirecto
resultante de una caída con el codo extendido; y segundo, por trauma de alta energía
en el paciente joven.[5 ]
Existen varios criterios de clasificación basados principalmente en la afectación
de las columnas medial y lateral del húmero distal y la presencia de patrones de fractura
sagital o coronal. La más utilizada es la del Arbeitsgemeinshaft für Osteosynsthesefragen
(AO, Grupo de Trabajo para Cuestiones de Fusión Ósea) que clasifica en fracturas extraarticulares,
articulares parciales, y articulares.[4 ] Además, existen otras clasificaciones, como la de Milch, la cual es más utilizada
en pacientes pediátricos,[6 ] o la clasificación de Dubberley o de Brayan y Morrey para fractura de capitellum .[7 ] Cualquiera sea la naturaleza, las fracturas distales del húmero requieren intervención
quirúrgica debido a la gran incapacidad funcional de la articulación. Sin embargo,
pese a los avances quirúrgicos, existe poca información[8 ] sobre ensayos clínicos controlados que presenten la efectividad del tratamiento
quirúrgico en fracturas de condilares de húmero distal en adulto. La mayor información
disponible son reportes de experiencias por centros o reportes de casos clínicos.[2 ]
[8 ] [superscript]
Con estos antecedentes, el objetivo del presente artículo es reportar un caso clínico
poco frecuente de luxación de codo complicada, producto de fractura del húmero distal.
Caso Clínico
Paciente de 64 años, de género femenino, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), miocardiopatía dilatada compensada, y sin alergias. Fue derivada de
sector rural debido a caída fortuita, y relató haber caído con todo su peso sobre
la mano (en supinación) y el codo izquierdo en extensión. La paciente llegó con mucho
dolor, edema, e impotencia funcional del codo afectado. En la exploración física,
se encontraba con brazo izquierdo en semiflexión, con deformidad compatible con luxación
posterolateral sin compromiso neurovascular. Posteriormente, se confirmó con radiografía
y tomografía computarizada (TC) con reconstrucción tridimensional (3D) ([Figura 1 ]) una luxación posterolateral de codo izquierdo complicada con fractura articular
parcial (compromiso del cóndilo y de la tróclea humerales) externa, sagital, multifragmentaria,
del húmero distal.
Fig. 1
Luxofractura complicada de codo. Reporte de caso. (A ) Reconstrucciín tridimensional (3D) de tomografia computarizada (TC), visión anterior
del codo con compromiso del capitellum humeral. (B ) Reconstrucción 3D de TC, visión posterior de codo con compromiso del capitellum y de la tróclea humerales. (C ) Fijación de la fractura del capitellum y de la tróclea humerales con tornillos. (D ) Ancla al nivel del epicóndilo lateral con ausencia completa de la inserción humeral
del complejo colateral lateral. (E ) Radiografía intraoperatoria anteroposterior. (F ) Radiografía intraoperatoria lateral.
Se decidió una primera intervención durante el turno de urgencia por el médico de
guardia, que realizó reducción e inmovilización en flexión y pronación, y reportó
gran inestabilidad clínica durante el procedimiento, lo que sugería importante compromiso
ligamentario. Al día hábil siguiente, se realizó control imagenológico con TC, que
evidenció la articulación del codo nuevamente luxada. El equipo médico decidió por
una intervención quirúrgica, en la que se realizó nueva reducción y se estabilizó
la articulación olécranon-humeral con un alambre de Kirschner de 2,5 mm, para posteriormente
inmovilizar con valva de yeso braquiopalmar. La paciente fue evaluada por el equipo
de hombro y codo del centro hospitalario, se solicitó nuevo control radiológico y
tomográfico, se clasificó la lesión, y se realizó la planificación preoperatoria para
el procedimiento quirúrgico definitivo.
La cirugía definitiva fue realizada una semana tras la segunda reducción en pabellón
electivo. Se realizó un abordaje posterior universal al codo en posición supina y
bajo anestesia general, disecando un plano fasciocutaneo, exponiendo la superficie
articular del húmero distal (cóndilo lateral), y evidenciándose la fractura coronal
multifragmentaria del cóndilo y de la tróclea humeral, así como la indemnidad de la
cúpula radial. Se realizó un abordaje lateral por medio de avulsión del complejo lateral,
así como reducción anatómica de los fragmentos articulares y fijación interna a través
del intervalo traumático lateral (avulsión del ligamento colateral, LCL) con tornillos
Accutrack (Oviedo, FL, EEUU) de 2,5 mm (20 mm, 28 mm, y 30 mm), y se restituyó satisfactoriamente
la anatomía del húmero distal. Se evalúo la estabilidad del codo, y se decidió realizar
la reparación primaria del complejo ligamentario lateral sobre su avulsión en el epicóndilo
humeral mediante un ancla metálica Arthrex (Naples, FL, EEUU) de 5,5 mm ([Figura 1 ]). Posterior a esto, se evaluó nuevamente la estabilidad lateral y medial, y se obtuvo
intraoperatoriamente flexoextensión, pronosupinación y estabilidad competentes. Se
decidió no realizar ningún gesto sobre el complejo colateral medial. Las radiografías
de control intraoperatorio mostraron la correcta reducción de la luxofractura ([Figura 1 ]). La paciente salió del pabellón con una férula de yeso braquiopalmar para control
del dolor, que se retiró a los cinco días del procedimiento en el momento de su egreso
(prolongado por domicilio lejano).
Resultados
El periodo posoperatorio transcurrió sin incidentes, con buena evolución, y se dio
de alta a los cinco días de la cirugía definitiva, sin inmovilización y previa evaluación
por kinesiólogo del equipo de codo del complejo asistencial, quien dejó indicaciones
de iniciar movilidad pasiva y activa a tolerancia.
Primer control: A las 3 semanas del alta, se controló en policlínico, y la paciente
estaba en buenas condiciones, sin dolor, ni limitación funcional, con buena movilidad,
y lograba 30° a 110° de flexoextensión y 60° 60° de pronosupinación. Se realizó el
primer control radiológico, el retiro de los puntos de sutura, y se autorizó el inicio
de la terapia de rehabilitación formal a cargo de kinesiólogo, tres veces por semana.
Segundo control: A las 6 semanas del posoperatorio, con la paciente en buenas condiciones,
sin dolor, rango de movilidad de 20° a 130° de flexoextensión y pronosupinación completa
(80° a 85°), herida limpia y seca, realizando rehabilitación según indicaciones, aún
sin carga de peso. Se realizaron pruebas de estabilidad sin hallazgos patológicos.
Tercer control: A las 12 semanas, la paciente se encontraba en excelentes condiciones
de movilidad, con 10° a 140° de flexoextensión y 80° a 85° de pronosupinación. Se
realizó el segundo control radiológico ([Figura 2 ]).
Quarto control: A los 6 meses, se realizó el último control, con la paciente en buenas
condiciones, realizando todas sus actividades sin limitaciones, sin dolor ni inestabilidad,
logrando movilidad e 5° a 145° de flexoextensión y 80° a 85° de pronosupinación. Se
dió el alta médica a la paciente.
Fig. 2 Resultado posoperatorio de luxofractura complicada de codo . Reporte de caso. (A ) Extensión, flexión y flexión con supinación y rotación interna del hombro a las
tres semanas de posoperatorio. (B ) Flexión y extensión a las 12 semanas de posoperatorio.
Discusión
El caso clínico reportado es una luxofractura de codo izquierdo en paciente adulta,
que requirió tres intervenciones quirúrgicas (dos de urgencia y una cirugía electiva)
que finalizaron en recuperación funcional de la estabilidad de la articulación del
codo izquierdo. Este tipo de lesión es más frecuente en niños.[1 ]
[2 ] Sin embargo, a diferencia de la población pediátrica, en población adulta, tanto
el mecanismo como el tipo de luxofractura, las comorbilidades del paciente, la capacidad
funcional previa, el tipo de abordaje y las estructuras anatómicas a reparar son variables
a considerar para el tratamiento definitivo,[1 ]
[4 ]
[9 ] lo que recalca la importancia del reporte en población adulta de este tipo de lesiones.
Anátomofuncionalmente, tres articulaciones componen la articulación del codo. La cara
medial del codo incluye la articulación ulnotroclear, responsable de la flexión y
extensión, mientras que las articulaciones radiocapitelar lateral y radiocubital proximal
son las principales responsables de la pronación y supinación.[1 ] Mecánicamente, el codo es estabilizado por la congruencia de las superficies articulares,
y respaldado por estructuras de soporte estáticas, como la articulación ulnohumeral,
el ligamento colateral medial (LCM) y el LCL.[1 ]
[10 ] Sumado a ello, los estabilizadores dinámicos, como son los músculos ancóneos, tríceps
y braquialis.[10 ]
Las luxaciones de codo son la segunda causa más frecuente de luxaciones en los adultos.[1 ]
[2 ] Hasta 20% de las luxaciones se asocian a fracturas, siendo las más frecuentes las
del cóndilo medial, de la cabeza radial y de la apófisis coronoides.[8 ] Estas luxaciones complejas pueden dar como resultado una morbilidad significativa
para el paciente, y se asocian con un mayor riesgo de inestabilidad crónica, artrosis
postraumática, y malos resultados funcionales comparados con los de las dislocaciones
simples.[11 ] Por otro lado, las fracturas del húmero distal corresponden al 2% del total de fracturas,
y la afectación condilar es sumamente rara en los adultos (menos del 0,001%).[4 ] En este contexto, el caso clínico presentado corresponde a lesión postraumática
con luxofractura del codo que afectaba justamente al cóndilo externo.
En la literatura se conoce que el mecanismo más frecuente de lesiones del codo en
pacientes adultos, en particular mujeres, es debido a caídas.[1 ]
[9 ] Compatible con ello, en nuestro caso clínico el mecanismo de la luxofractura reportado
fue por impacto directo del cóndilo lateral del húmero con el codo en extensión, que
ejerció una carga axial sobre la articulación del codo. La clasificación de la lesión
correspondió a una luxación posterior compleja asociada a fractura condilar lateral
de humero distal (B1 según la clasificación de la OA), o Dubberley tipo IB del codo
izquierdo en un paciente adulto.
El objetivo fundamental en el tratamiento de las luxaciones complejas del codo es
la restauración de las restricciones óseoarticulares. El tratamiento no quirúrgico
parece ser aconsejable sólo en casos de fracturas no desplazadas, en pacientes no
aptos para la cirugía, o como tratamiento provisional en ancianos antes de la artroplastia,
para evitar rigidez y osificación heterotópica,[4 ] mientras que la mayoría de las fracturas de codo son quirúrgicas, en especial aquellas
luxaciones complejas. Tanto la reducción abierta y fijación interna (RAFI) como el
uso de fijador externo y la artroplastia total de codo (ATC) son opciones terapéuticas
para este tipo de lesiones. Sin embargo, la última obligaría a pacientes más jóvenes
o adultos activos a tolerar la restricción funcional, con riesgo de pérdida ósea y
de desgaste del polietileno asociados con la ATC.[4 ] Otra opción podría ser la cirugía mínimamente invasiva con fijador externo, que
muestra buenos resultados en personas de edad avanzada.[2 ] La comparación entre estas distintas opciones terapéuticas es limitada en la literatura.
Pese a ello, la efectividad de los tratamientos quirúrgicos proviene de experiencias
con limitado número de pacientes.[9 ] Esto es comprensible, debido a la individualidad de cada lesión y a lo fortuito
que puede resultar este tipo de lesiones. Pero es importante mencionar que, con el
continuo aumento de población anciana en el mundo, las fracturas del húmero distal
pudieran ser más frecuentes, ante los eventos traumáticos por caídas en este grupo
etario. Por tanto, se hace necesario reportar experiencias por centros o por casos
clínicos, como el que hemos indicado, a fin de discutir los resultados quirúrgicos
y desenlaces de nuestros pacientes.
En términos quirúrgicos, el tipo de fractura, el patrón de inestabilidad y la lateralidad
de la lesión en conjunto con los tejidos blandos son condiciones que van a determinar
el abordaje quirúrgico,[1 ] siendo los más frecuentes para fracturas distales de húmero la osteotomía del olécranon,
la división del tríceps, la preservación del tríceps, y la elevación del tríceps.[4 ] Para las fracturas de tipo B1 (o Dubberley tipo IB), como la reportada en este caso
clínico, se ha demostrado que un abordaje lateral es factible y seguro, pues expone
el cóndilo lateral al desarrollar el intervalo entre el tríceps, el braquiorradial
y el extensor radial largo del carpo.[4 ]
En cuanto a la lesión del LCL, su afectación es común por su unión humeral, y genera
inestabilidad en varo. Por ello, es necesario un tratamiento quirúrgico para su reparación
en luxaciones de codo con fracturas asociadas.[1 ]
[11 ] Se puede colocar una sutura de agarre usando la sutura no absorbible (n° 2) a través
de los agujeros en la parte distal del epicóndilo lateral para ayudar en la reparación
del LCL. Después de verificar la reducción, el codo se flexiona a 90° y se prona,
para finalmente atar las suturas del LCL.[11 ]
Dentro de las limitaciones de nuestro trabajo, se trata de un único ejemplo de luxofractura
de codo en que se debió ajustar el plan quirúrgico. Inicialmente, se optó por un abordaje
posterior de codo (universal) pensando en la necesidad de realizar la reparación del
complejo colateral lateral y medial o una osteotomía del olécranon en caso de ser
necesario. Sin embargo, intraoperatoriamente, se decidió no realizar ninguna intervención
en el LCM, debido a la reparación anatómica del cóndilo, la indemnidad de la cúpula
radial, y la estabilidad de la articulación con la reparación del LCL. Escasas indicaciones
se tienen sobre la reparación del LCM. La evidencia disponible ha demostrado buenos
resultados sin la reparación sistemática de este ligamento,[12 ] en casos en los que hay abordajes complejos y fascículos ligamentosos difíciles
de identificar después de un traumatismo.
En conclusión, el caso clínico reportado de lesión postraumática con luxofractura
del codo izquierdo, que afectaba al cóndilo externo en una mujer adulta, es uno de
los escasos reportes. El caso reportado es particular debido a la individualidad del
paciente, con sus comorbilidades, el mecanismo de producción de la luxofractura, el
abordaje quirúrgico, y el éxito del tratamiento instaurado. Esta experiencia debe
ser confirmada en series de casos, lo cual justamente es uno de los objetivos a mediano
y largo plazos en nuestro equipo quirúrgico.
