Palabras Clave
hallux rigidus
- juanete dorsal - queilectomía
Introducción
Hallux rigidus (HR) es la condición degenerativa y dolorosa de la primera articulación metatarsofalángica,
que presenta un rango de movimiento restringido con formación progresiva de osteofitos.[1] Es la artrosis más común del pie, y afecta 1 de cada 40 personas mayores de 50 años,
con predilección por el sexo femenino de 2:1.[2]
[3] Hasta el 45% de los adultos presentan cambios degenerativos radiográficos en la
primera articulación metatarsofalángica, pero sólo el 10% tienen HR sintomático.[4]
[5] Fue descrito inicialmente por Davies-Colley[6] en 1887 como hallux flexus, y, meses más tarde, Cotterill[1]
[3]
[7] introdujo el término hallux rigidus.
La primera articulación metatarsofalángica es una articulación en bisagra con un mayor
rango de dorsiflexión (40°–100°) que de flexión plantar (3°–43°). El rango de movimiento
en punta de pies es 65°, pero, durante la marcha, es de sólo 38°. Al correr, puede
ser necesario un rango de hasta 60°.[8] Es importante diferenciarlo del hallux limitus o HR funcional, en el cual la dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica
es normal, pero disminuye cuando se carga peso, y ocurre principalmente por alteraciones
en el sistema aquileo-calcáneo-plantar y/o la columna medial del pie.[9] El 60% de los pacientes tienen antecedentes familiares, y en el 80% de los casos,
es bilateral.[6]
[10]
Las artropatías inflamatorias, por cristales y variaciones anatómicas, como un primer
metatarsiano primus varus, largo, o primus elevatus,[8] podrían ser condiciones desencadenantes. El trauma agudo o microtraumas repetitivos
podrían tener un papel en la afección unilateral.[1] La cicatrización de la cápsula articular con centros anormales de rotación da lugar
a fuerzas de compresión alteradas en la articulación, con disminución del rango de
movimiento[11] ([Fig. 1]).
Fig. 1 Alteraciones dinámicas que producen y contribuyen en la fisiopatología del hallux rigidus.
Por otra parte, es difícil establecer si los cambios degenerativos observados tras
osteotomías (OTTs) correctoras de hallux valgus son causados por la cirugía en sí, o son consecuencia de una deformidad preoperatoria.
En teoría, la corrección de la incongruencia mejora las condiciones biomecánicas articulares
y los cambios degenerativos no deberían progresar, pero si se realiza una disección
agresiva alrededor del cuello del metatarsiano o una OTT muy distal, se puede dañar
el suministro arterial, que evoluciona hacia necrosis avascular de la cabeza del primer
metatarsiano, con condrólisis e incongruencia articular progresiva. Algo similar ocurre
al aumentar las fuerzas de contacto a nivel articular tras malunión.[12]
Presentación
Los pacientes presentan dolor en los extremos de movimiento, particularmente en dorsiflexión
máxima, como ocurre al subir escaleras, correr, o usar tacones.[6] A medida que avanza la enfermedad, el dolor se agrava con las actividades diarias,
con el uso de calzado sin tacón y en reposo. La metatarsalgia por transferencia y
dolor neurítico se debe al pinzamiento de la rama medial del nervio peroneo superficial
por los osteofitos dorsales.[3]
[13]
[14] Estos, a su vez, generan una prominencia dorsal sobre la articulación metatarsofalángica
denominada juanete dorsomedial[3]
[13]
[14] ([Fig. 2]).
Fig. 2 Alteraciones estructurales encontradas en el hallux rigidus.
La prueba de compresión axial de la articulación metatarsofalángica, o grind test, es positivo si produce dolor. El dolor en el rango medio de movimiento nos indica
la presencia de una artrosis avanzada.[13]
Hay alteraciones sutiles en la marcha para evitar la dorsiflexión completa de la articulación
metatarsofalángica que muestran despegue temprano o aumento del ángulo de progresión
del pie. El pie supina, lo cual aumenta la carga a través de los rayos menores que
conducen a la metatarsalgia lateral con hiperextensión compensatoria de la articulación
interfalángica, generando hiperqueratosis bajo ella.
En pacientes con HR funcional, hay un aumento de la dorsiflexión del hallux cuando se examina el pie en flexión plantar, pues esto relaja los gastrocnemios y
elimina el factor de restricción.[13] Es importante evaluar la presencia de acortamiento de los gastrocnemios con el test
de Silfverskiold, pues existe correlación entre su presencia y sobrecarga de antepié.
Imágenes
Si bien el diagnóstico es clínico, la evaluación con radiografía en vistas anteroposterior
(AP), lateral, oblicua del pie y axial de los huesos sesamoideos nos permite establecer
el tratamiento más apropiado.
La radiografía AP ([Fig. 3]) muestra disminución irregular del espacio articular por osteofitos, con la cabeza
metatarsiana más grande y aplanada.[13] Los osteofitos dorsales pueden obstruir la vista AP de la articulación, lo que lleva
a una sobrestimación de la enfermedad, con una evaluación inexacta del cartílago restante
y del daño articular.[15]
[16] En vista oblicua, se observa el espacio articular verdadero. Pueden verse, además,
quistes óseos subcondrales y esclerosis articular.
Fig. 3 Radiografía anteroposterior que muestra disminución del espacio articular, osteofitos
dorsales, y deformidad de la cabeza del primer metatarsiano.
La radiografía lateral ([Fig. 4]) muestra osteofitos dorsales que se proyectan proximalmente como una “gota de cera”.
La base de la falange proximal puede parecer más grande y presentar un osteofito dorsal
paralelo a la cabeza metatarsiana. Puede existir elevación del primer metatarsiano
en relación con los metatarsianos menores, lo que se denomina metatarsus primus elevatus, los sesamoideos se ven más largos, y la distancia a la base de la falange proximal
disminuye a medida que progresa la artrosis.[15]
Fig. 4 Radiografía lateral que muestra disminución del espacio articular, osteofitos dorsales,
y elevación del primer metatarsiano.
La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) no son necesarias
de rutina, salvo en casos de radiografías normales con sospecha de lesión osteocondral.[17]
Clasificación
Entre las clasificaciones que se han utilizado para la evaluación del HR, se encuentran
la de Hattrup y Johnson[18] y la de Coughlin y Shurnas[10] ([tabla 1]), las cuales incorporan hallazgos clínicos (porcentaje de dorsiflexión pasiva) y
criterios radiográficos, y dan lineamientos sobre el manejo.
Tabla 1
|
Grado
|
Hallazgos del examen
|
Dorsiflexión (grados)/% de pérdida comparado al lado opuesto
|
Hallazgos radiográficos
|
|
0
|
Rigidez sin dolor
|
40°–60°/10–20%
|
Normal
|
|
1
|
Dolor leve en los extremos de movimiento, ocasional
|
30°–40°/ 20–50%
|
Osteofito dorsal, espacio articular normal
|
|
2
|
Dolor moderado más constante, dolor previo al rango de movimiento máximo
|
10°–30° / 50–75%
|
Osteofito dorsal moderado, < 50% de disminución del espacio articular, cabeza del
metatarso aplanada, > 25% de la articulación dorsal comprometida en radiografía lateral
|
|
3
|
Dolor constante, rigidez significativa, dolor en rango de movimiento extremo, sin
dolor en el rango medio
|
≤ 10°/ 75–100%
de pérdida de flexión plantar en la articulación metatarsofalángica (normal: ≤ 10°)
|
Osteofito dorsal severo, > 50% de estrechamiento del espacio articular, sesamoideos
agrandados +- quistes
|
|
4
|
Rigidez significativa, dolor en rango de movimiento extremo, dolor en la mitad del
rango de movimiento
|
Como en el grado 3
|
Como en el grado 3
|
Tratamiento
Se inicia con manejo conservador, el cual tiene como objetivo aliviar el dolor y lograr
una adecuada función, con hasta 55% de éxito.[3]
[6]
[8]
[19] Esto incluye manejo del peso caso sea necesario.
Los antinflamatorios no esteroideos reducen la inflamación y el dolor articular, pero
no mejoran los resultados a largo plazo, además de tener efectos secundarios gástricos,
renales y cardiacos. La inyección de corticosteroide intraarticular reduce el dolor
de forma limitada, y puede afectar negativamente el cartílago articular, por lo que
no se recomienda su uso.[20] La inyección intraarticular de ácido hialurónico ha mostrado resultados prometedores,
pero requiere más estudios para ver su efecto a largo plazo.[21]
Las modificaciones del calzado, como una plantilla con extensión de Morton hecha de
material rígido, pueden ser útiles para reducir la dorsiflexión y disminuir la sobrecarga
en la primera articulación metatarsofalángica. En casos que exista un osteofito dorsal
sintomático,[22] los zapatos de horma ancha y alta pueden aliviar la presión. Se debe evitar el calzado
con tacón.
El cambio en las actividades de la vida diaria disminuye el dolor, y evita la carga
excesiva en dorsiflexión cuando se sube escaleras o al correr.
Cuando todo esto falla, se indica el tratamiento quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
El objetivo de la cirugía es aliviar el dolor, restablecer la función, mantener la
estabilidad de la primera articulación metatarsofalángica, y mejorar la calidad de
vida. Las técnicas quirúrgicas pueden dividirse en preservativas y no preservativas
de la articulación. Se puede además plantear la liberación de los gastrocnemios como
procedimiento adyuvante.[9]
Técnicas preservativas ([Fig. 5]).
Fig. 5 Esquema de técnicas preservativas para la resolución del hallux rigidus.
Queilectomía
Descrita por DuVries[3]
[6] en 1959, consiste en la remoción de osteofitos dorsales y de la cabeza del metatarsiano
hasta el 30% para que no genere inestabilidad por subluxación dorsal de la falange
proximal. Está indicada en pacientes con HR de grados 1 y 2, y en algunos seleccionados
de grado 3. Mejora hasta 60° de dorsiflexión de la primera articulación metatarsofalángica,[23] con beneficio en la función de marcha. Puede existir recurrencia de la exostosis
dorsal hasta en un 31%.[24] Con menos del 50% de la articulación viable, la queilectomía está contraindicada.[2]
[6]
[8] Los resultados a largo plazo son buenos a excelentes entre un 72% y 100% de los
pacientes,[25] con 70% de pacientes libres de dolor a 6 años de seguimiento[26] y bajas tasas de conversión a artrodesis. También puede realizarse por vía artroscópica.[27]
Osteotomía de falange proximal
Osteotomía de falange proximal
La OTT de Moberg[2]
[13]: descrita por primera vez por Bonney y Macnab[6] en 1952, es una OTT de cuña de cierre dorsal de la falange proximal. Simula un aumento
en la dorsiflexión que facilita la fase de despegue o tercer rocker, desplaza el centro de presión sobre la cabeza del primer metatarsiano en una dirección
plantar, y disminuye la fuerza que actúa sobre la superficie articular. Puede agregarse
una queilectomía. Es una buena opción para pacientes jóvenes con HR leve a moderado.
Tiene baja tasa de complicaciones y de revisión, con alta satisfacción del paciente.[28]
Osteotomía distal del metatarsiano
Osteotomía distal del metatarsiano
La de Youngswick es una OTT de chevrón modificada. Tras realizar la OTT en forma de
V en 60°, se realiza una segunda OTT paralela a la dorsal, que da como resultado un
acortamiento y traslación a plantar de la cabeza del primer metatarsiano, que descomprime
la articulación, disminuye el dolor, y elimina el pinzamiento dorsal.[6]
[19] Está indicada en HR funcional con un primer metatarsiano alargado, que requiere
acortamiento y flexión plantar de la cabeza.[16]
[29]
La OTT de Reverdin Green: modificación del procedimiento anterior. Tras realizar la
OTT en forma de V, se realiza una segunda OTT en paralelo en la extremidad dorsal
de esta, y el bloque óseo retirado se instala en la extremidad plantar de la OTT para
trasladar la cabeza del metatarsiano a plantar. Se combina con queilectomía.[29]
[30]
La OTT deslizante oblicua distal: se caracteriza por una única línea de OTT orientada
dorsodistal a plantar proximal, que comienza justo proximal a la superficie articular.
El ángulo de OTT es de aproximadamente 35° a 45°. El fragmento capital es desplazado
a plantar. Acorta el primer rayo, y descomprime la articulación metatarsofalángica.
La dorsiflexión mejora de 22° a 45°, pero genera presión excesiva bajo las cabezas
metatarsianas menores, disminución en la supinación del antepié, y dolor en sesamoideos,
además de metatarsalgia de transferencia.[6]
[29]
[30]
Técnicas no preservativas ([Fig. 6])
Técnicas no preservativas ([Fig. 6])
Fig. 6 Esquema de técnicas no preservativas para la resolución del hallux rigidus.
Artrodesis: estándar en el tratamiento de HR severo,[6] mejora el dolor, pues elimina la capa residual del cartílago, sacrificando el movimiento
articular. Está indicada en HR de grados 3 y 4 en pacientes con alto nivel de actividad
física, en hallux valgus, hallux varus y artritis reumatoide concomitantes, y como procedimiento de rescate en recurrencia
tras procedimientos de preservación articular. La posición óptima de la fusión es
rotación neutra, 5° a 15° de valgo, y 10° a 15° de dorsiflexión. El valgo excesivo
aumenta el riesgo de degeneración de la articulación interfalángica. Mayor dorsiflexión
causa dolor en la punta del ortejo, sobre la articulación interfalángica, y debajo
del metatarsiano. Flexión plantar excesiva aumenta la presión distal del hallux.[6] La fijación puede ser con tornillos macizos, canulados, doble compresivos tipo Herbert,
placas dorsales, o agujas de Kirshner. Estudios biomecánicos[31]
[32] han demostrado que la placa dorsal y el tornillo doble compresivo son superiores
a un tornillo oblicuo de esponjosa de 4 mm tanto en fuerza al fallo como en rigidez
inicial. Si el acortamiento del primer metatarsiano es mayor a 5 mm, como se ve en
revisiones, se agrega injerto.
Se han mostrado mejores resultados en términos de satisfacción y puntajes funcionales,
y menor dolor en Escala Visual Analógica (EVA) para la artrodesis, con una menor tasa
de revisión comparada con la de los grupos de artroplastia.[33]
Artroplastia de Keller: es la resección de la base de la falange proximal que descomprime
la articulación y aumenta su dorsiflexión mientras sacrifica la estabilidad. Sus complicaciones
incluyen debilidad en despegue de la marcha, metatarsalgia de transferencia al segundo
y tercer rayos, y deformidad en cock-up en hasta la mitad de los pacientes. Es un procedimiento simple con rehabilitación
corta, que otorga alivio del dolor y movilidad normal en cuatro a seis semanas. Está
indicada en pacientes añosos de poca demanda y contraindicada en pacientes con deformidad
por hiperextensión rígida preexistente de la articulación metatarsofalángica.[3]
[6]
[8]
[34]
[35]
[36]
Artroplastia de interposición: combina la artroplastia de resección de Keller y la
implantación de un espaciador biológico en la articulación, el cual puede ser autoinjerto
capsular, aloinjerto de menisco, matriz de tejido regenerativo, o autoinjerto de tendón.
Mantiene la longitud, y mejora la estabilidad y el movimiento articular respecto a
la artroplastia de Keller. Tiene complicaciones similares a las de la artroplastia
de Keller.[3]
[34] La interposición de cápsula articular, descrita hace más de veinte años, ha demostrado
excelentes resultados.[37]
[38]
Artroplastia protésica de la primera articulación metatarsofalángica: los implantes
protésicos se han clasificado según el material (silicona o metal) y el sistema de
anclaje utilizados. Las contraindicaciones para su uso son infección activa, stock óseo insuficiente, deformidades severas de la articulación, y artrosis sesamoidea.
Las complicaciones, incluso con los implantes de última generación, son infección,
sobrecrecimiento óseo, aflojamiento, y dolor persistente.[39] Aún no se logra demostrar superioridad respecto a la artrodesis, y muestra menores
tasas de satisfacción, mayor puntaje en la escala de dolor, y peor resultado funcional.[6]
[16]
[33]
Hemiartroplastia: consiste en un implante unipolar diseñado para reemplazar la superficie
articular de la cabeza del metatarsiano o la base de la falange proximal. Requiere
menos resección ósea, y mantiene la longitud del primer rayo. Existe gran disparidad
en relación con los resultados obtenidos.[1]
[3]
[6]
[16]
[39] En los últimos años, ha estado en uso el espaciador de hidrogel de alcohol de polivinilo
(Cartiva, Inc., Alpharetta, GA, EEUU), que actuaría como cartílago sintético en la
cabeza del primer metatarsiano, pero el seguimiento a corto y mediano plazo[40]
[41]
[42] sólo entrega recomendaciones limitadas sobre el beneficio de su uso, como es, en
general, en las técnicas de hemiartroplastias, sin estar libre de complicaciones como
subsidencia y fragmentación del implante, infección y osteólisis.[43]
Conclusiones
Dado el progresivo envejecimiento de la población, se espera que aumenten también
las patologías degenerativas. La principal patología degenerativa en el pie es el
HR. El dolor en la primera articulación metatarsofalángica acompañado de disminución
del rango de esta hace evidente el diagnóstico de una etapa avanzada; sin embargo,
su identificación en etapas más tempranas es clave para otorgar un tratamiento menos
radical, como lo es el estándar actual en el grado severo como es la artrodesis.
