Resultados a corto plazo del tratamiento de fracturas de cadera en población infantil

Palabras Clave

fractura de cadera - osteosíntesis - niños

Introducción

Las fracturas del fémur proximal pediátricas son lesiones poco frecuentes; sin embargo, conllevan el riesgo de complicaciones graves y una posible discapacidad a largo plazo.[1] Dadas las características del esqueleto inmaduro, se requiere un mecanismo de alta energía para fracturar el cuello femoral.[2] Debido a esto último, la mayoría de estas fracturas son el resultado de un traumatismo de alta energía, siendo los accidentes automovilísticos (53–57%) y caída de altura (36–43%) los mecanismos reportados con más frecuencia.[3] [4] Presenta lesiones asociadas en un 61% a un 86% de los casos, que incluyen lesiones en la cabeza, el tórax, el abdomen, el anillo pélvico, fracturas acetabulares, luxaciones de cadera, y fracturas del fémur ipsilateral.[3] [4]

Dada su baja incidencia, la literatura al respecto está compuesta principalmente por series de casos[3] [4] [8] [9] [10] [13], en las que se han visto avances, especialmente en relación con el tratamiento. Antiguamente se planteaba en la mayoría de los casos un tratamiento conservador que involucraba meses de tracción y yesos, asociado a un alto nivel de complicaciones. La tendencia actual es buscar una reducción anatómica y fijación estable; por lo tanto, ha aumentado la indicación quirúrgica.[5]

Dentro de las complicaciones, la más frecuente es la necrosis avascular, con incidencia entre 0 y 47%, dependiendo de la serie. El riesgo aumentado relacionado a las fracturas de fémur proximal en adultos tiene relación con las diferencias en la irrigación de la cabeza femoral. En adultos, la cabeza femoral está irrigada por vasos intraóseos, mientras que en los niños los vasos no cruzan la fisis, y existe un mayor aporte de la arteria del ligamento teres.[6] [7] Otras complicaciones descritas son: mala unión con coxa vara/valga (14–21%), cierre fisiario prematuro (7–61%), no unión (0–8%), artritis séptica (0–8%), y perforación iatrogénica del tornillo en la cabeza (0–3%).[4] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Si bien no es una patología frecuente, adquiere relevancia debido a que sus complicaciones pueden ser devastadoras, por lo que es importante comprender su diagnóstico y tratamiento adecuado, así como el manejo de las complicaciones, para optimizar los resultados en esta población. El objetivo de este trabajo es describir el manejo de estas fracturas mediante una revisión retrospectiva de casos en dos centros de referencia en Santiago de Chile y realizar un análisis crítico del tratamiento recibido y las complicaciones.

Materiales y métodos

Serie descriptiva de casos tratados entre 2004 y 2008 en 2 centros de alta complejidad. Este trabajo contó con la aprobación del comité de ética de los centros participantes.

Usando una base de datos en función del diagnóstico, se incluyeron los pacientes de ambos centros menores de 15 años con diagnóstico de fractura del fémur proximal que recibieron tratamiento quirúrgico entre los años 2004 y 2018. Se excluyeron pacientes con fractura en hueso patológico, con fisis cerrada al momento del diagnóstico, o con registro incompleto.

Se registraron los siguientes datos: edad, género, mecanismo de fractura, lesiones asociadas, tiempo hasta la cirugía, tipo de reducción (abierta o cerrada), material de osteosíntesis, reducción obtenida luego de la osteosíntesis, y tiempo de seguimiento. Las imágenes preoperatorias fueron evaluadas de forma retrospectiva, y se clasificaron, con base en la clasificación de Delbet adaptada por Colonna,[14] en tipo I o transepifisiaria, tipo II o transcervical, tipo III o basicervical, y tipo IV o intertrocantérica. Para evaluar el seguimiento, se utilizaron los criterios de Ratliff,[15] que se presentan en la [tabla 1], según los datos del último control y últimas imágenes disponibles. Además, se registraron las complicaciones durante el seguimiento.

Tabla 1

	Buena	Regular	Insatisfactoria
Dolor	Sin dolor	Ocasional	Incapacitante
Movilidad	Completa	> 50%	< 50%
Actividad	Normal	Evita jugar	Restringida
Evaluación radiológica	Normal	Deformidad severa	Necrosis avascular, artritis, artrodesis

Análisis Estadístico

Se realizó un análisis estadístico descriptivo de variables demográficas, mecanismo de fractura, tiempo hasta la cirugía, clasificación de Delbet, tipo de tratamiento, técnica de osteosíntesis, aparición de complicaciones, y evaluación clínica radiológica según Ratliff.[15] Para la descripción de las variables categóricas, se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Para las variables cuantitativas, se probó la normalidad de los datos con la prueba de Shapiro-Wilk y, dada su distribución no paramétrica, se calcularon medianas y rangos de mínimo y máximo. Se utilizó el programa Stata (StataCorp LLC, College Station, TX, EEUU), versión 16, para los cálculos estadísticos.

Resultados

Se evaluaron 17 pacientes con fractura del fémur proximal, y la [tabla 2] resume las principales características de cada caso. La mediana de edad fue de 7 años (rango: 3 a 14 años), y el 58,8% (n = 10) de los casos fueron mujeres. Un 76,5% (n = 13) de los casos fueron secundarios a accidentes de alta energía, y presentaron como lesiones asociadas más frecuentes el traumatismo craneoencefálico (n = 3; 17,6%) y fracturas de huesos largos: fémur (n = 1; 5,9%) y tibia (n = 1; 5,9%).

Tabla 2

Número del paciente	Edad (años)	Género	Mecanismo de lesión	Clasificación de Delbet	Tipo de redu- cción	Tipo de fijación	Reducción anatómica	Retiro de material de OTS	Complica- ciones	Tiempo de seguimiento (años)
1	11	F	Accidente tránsito	Tipo IV	Abierta	DHS	No	No	Coxa vara	8,5
2	14	M	Caída de altura	Tipo III	Cerrada	DHS	Sí	No	No	3,6
3	3	F	Caída de altura	Tipo III	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	No	No	12,8
4	7	M	Caída de altura	Tipo II	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	No	No	10,9
5	8	F	Caída de altura	Tipo IV	Abierta	LCP de 3,5 mm	Sí	No	DLEI	1,8
6	4	F	Politraumatizado	Tipo III	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	Sí	No	4,0
7	4	M	Caída de portón encima	Tipo IV	Abierta	LCP de 3,5 mm	Sí	No	No	1,3
8	13	M	No reportado	Tipo II	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	No	No	1,8
9	5	F	Caída de altura	Tipo III	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	No	No	3,1
10	6	M	Atropello	Tipo IV	Abierta	DCP de 3,5 mm	No	Sí	No	2,3
11	4	M	Caída de escalera	Tipo III	Abierta	LCP de 3,5 mm	Sí	Sí	No	1,4
12	12	F	Caída a nivel	Tipo II	Cerrada	Tornillos canulados	No	No	No	3,0
13	12	F	Caída a nivel	Tipo III	Abierta	Tornillos canulados	Sí	Sí	No	1,7
14	14	M	Caída de altura	Tipo IV	Abierta	LCP de 3,5 mm	Sí	Sí	No	0,5
15	7	F	Caída de altura	Tipo III	Cerrada	Tornillos canulados	No	Sí	No	1,8
16	14	F	Accidente tránsito	Tipo III	Abierta	LCP de 4,5 mm	Sí	No	No	2,8
17	7	F	Accidente tránsito	Tipo III	Cerrada	Tornillos canulados	Sí	Sí	No	1,9

Con relación al tipo de fractura, hubo 3 (17,6%) casos de tipo II, 9 (52,9%) de tipo III y 5 (29,4%) de tipo IV. Todos los pacientes fueron tratados con reducción y osteosíntesis, y 12 pacientes (70,6%), con cirugía antes de las 24 horas. Los pacientes con tratamiento tardío tenían fracturas de tipo I (n = 1; 5,9%), tipo III (n = 3; 17,6%), y tipo IV (n = 1; 5,9%) de Delbet, siendo el principal motivo de retraso la inestabilidad clínica del paciente.

Los implantes utilizados se describen en la [Tabla 3]. En todas las fracturas tipo II, se realizó reducción cerrada y osteosíntesis con tornillos. De las tipo III, 6 (67%) fueron tratadas con reducción cerrada y tornillos canulados un ejemplo se muestra en la [Figura 1]. Las otras t3 (33%) requirieron reducción abierta, como el caso que se muestra en la [Figura 2]. En un paciente no se logró una reducción cerrada, en el segundo no se intentó reducción cerrada dado que presentaba una fractura de pelvis concomitante, y ambas se fijaron dos placas de compresión de bloqueo (locking compression plate, LCP, en inglés). El tercer caso presentaba una fractura basicervical que se decidió fijar con un tornillo dinámico de cadera (dynamic hip screw, DHS, en inglés), por lo que no se intentó reducción cerrada. Todas las fracturas de Delbet IV se sometieron a reducción abierta y fijación con LCP (n = 3; 60 %), placa de compresión dinámica (DCP; n = 1; 20 %) y DHS (n = 1; 20 %). En la figura 3 se muestra un ejemplo de una fractura de Delbet IV fijada con un LCP.

Tabla 3

Tipo de osteosíntesis	N
Tornillos canulados	9
Placa de compresión de bloqueo (locking compression plate, LCP)	5
Tornillo dinámico de cadera (dynamic hip screw, DHS)	2
Placa de compresión dinámica (dynamic compression plate, DCP)	1

Fig. 1 Paciente masculino de 7 años con fractura del fémur proximal de tipo II de Delbet. Se realizó reducción cerrada y osteosíntesis con tornillos canulados. (A,B) Radiografías preoperatorias en las que se observa una fractura no desplazada del cuello femoral. (C,D) Radiografías posoperatorias en las que se observa reducción anatómica y osteosíntesis con tornillos canulados.

Fig. 2 Paciente masculino de 14 años con fractura del fémur proximal de tipo III de Delbet. Se realizó reducción cerrada y osteosíntesis con DHS. (A,B) Radiografías posoperatorias en las que se observa reducción anatómica y osteosíntesis con DHS.

Fig. 3 Paciente masculino de 4 años con fractura del fémur proximal de tipo IV de Delbet. Se realizó reducción abierta y osteosíntesis con LCP de 3,5 mm. (A,B) Radiografías preoperatorias en las que se observa una fractura intertrocantérica. (C,D) Radiografías posoperatorias en las que se observa reducción anatómica y osteosíntesis con LCP.

La mediana de seguimiento fue de 2,3 años (rango: 0,5 a 12,8 años). Todos los pacientes presentaron buenos resultados clínicos y radiológicos según los criterios de Ratliff al final del período. Complicaciones ocurrieron en dos (11,8%) casos, incluyendo coxa vara (y = 1; 5,9%) y discrepancia de miembros inferiores (n = 1; 5,9%). En esta serie, no se observó osteonecrosis. Se realizó retiro de material de osteosíntesis en 7 (41.2%) pacientes, todos de forma electiva, debido a sintomatología secundaria al implante.

Discusión

El objetivo de este trabajo fue describir una serie de casos de fracturas de fémur proximal en población pediátrica operados en dos centros de alta complejidad de Chile. De los resultados de nuestro estudio cabe destacar que, en un alto porcentaje, ocurrieron por trauma de alta energía, un 70,6% (12 casos) fueron operados dentro de las primeras 24 horas, y, si bien hubo un 12% (2 casos) de complicaciones en la muestra, no hubo necrosis avascular.

En nuestro estudio el 76.5% (13 casos) de las fracturas se asociaron a trauma de alta energía, similar a lo reportado en la literatura.[5] Si bien se consideran fracturas infrecuentes, se asocian a accidentes automovilísticos en un 53% a un 57% de los casos, dependiendo de la serie.[3] [4] En Chile, el número de accidentes automovilísticos ha aumentado de 57.087 a 89.311 entre los años 2008 y 2018,[16] y si bien no hay datos chilenos respecto a las fracturas pediátricas del fémur proximal en la literatura, se puede suponer que van a seguir siendo una preocupación en el futuro dada su asociación con los accidentes de tránsito.

La necrosis avascular es la complicación más temida, y se ha visto que se relaciona con el tipo de fractura, siendo más frecuente en las fracturas de tipos I y II, lo que se relaciona con la disrupción de la irrigación epifisiaria.[17] Además, el riesgo es mayor en pacientes cuya cirugía es tardía, después de las 24 horas.[5] En relación a otras series publicadas al respecto, se puede observar que las más antiguas presentan una incidencia mayor de necrosis como la serie de Canale y Bourland[9] (43%) y la de Davison y Weinstein[8] (47%), a diferencia de series más actuales, como las de Cheng y Tang[12] (0), Song et al.[11] (0), Flynn et al.[10] (6%), Shrader et al.[13] (10%), y Bali et al.[4] (19%). Se ha planteado que estas diferencias tendrían relación con el tratamiento precoz y el logro de una reducción anatómica.[5] [12] En nuestra serie, observamos un 12% de complicaciones, pero no observamos osteonecrosis, lo que podría tener relación con la baja incidencia de fracturas de tipos I y II (3 pacientes - 17.6%), y con el hecho de que la mayoría de nuestros pacientes (12; 70,6%) fueron operados dentro de las primeras 24 horas.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Dado que es un análisis retrospectivo, pueden existir sesgos en el registro de la información; el período estudiado para obtener un número suficiente de pacientes fue prolongado, no se consideraron los pacientes tratados de manera ortopédica, y estos fueron tratados por distintos cirujanos. El pequeño número de pacientes limita la capacidad de sacar conclusiones; sin embargo, esta limitación está presente debido a que estas fracturas son poco frecuentes.

Cabe destacar que la literatura respecto a este tema es escasa[4] [5] [8] [9] [10] [11] [12] y que, al día de hoy, no existen reportes de series de casos de la realidad chilena, siendo este el primer estudio sobre el tema. Además, si bien nuestra serie es pequeña, podemos observar que un manejo quirúrgico agresivo ha llevado a resultados aceptables en nuestros pacientes, sin aumentar el riesgo de necrosis avascular. Faltan estudios que nos permitan definir el mejor método de fijación y aclarar los factores que influyen en la necrosis avascular y en otras complicaciones.

• Referencias

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