Palabras Clave
reflejo bulbocavernoso - reflejo bulboesponjoso - vejiga neurogénica - nervio pudendo - transtornos del piso pélvico
Keywords
bulbocavernosus reflex - bulbospongiosus reflex - neurogenic bladder - pudendal nerve - pelvic floor disorders
Introducción
El reflejo bulbocavernoso (RBCV) es uno de los reflejos somáticos mediados por los segmentos S2-S4.[1]
[2] Se compone de la conducción desde la rama aferente del nervio pudendo hacia los nervios sacros del plexo pudendo, en que es integrado y viaja al miembro eferente vía la rama hemorroidal inferior del nervio pudendo.[3] Provoca la contracción de los músculos bulbocavernosos, y estimula el nervio pudendo por el arco reflejo sacro.[4]
El RBCV se explora utilizando estimulación eléctrica o mecánica por compresión del pene o clítoris, palpando una respuesta contráctil del músculo bulbocavernoso o del esfínter anal externo.[5]
Se puede registrar el tiempo de conducción del nervio pudendo y del arco reflejo sacro, y su latencia refleja la función del nervio pudendo periférico y del arco reflejo sacro. En hombres adultos sanos, el periodo de latencia normal varía de 30 a 45 ms y, en mujeres sanas, es de 48.13 + 7.76 ms.[4]
Un reflejo ausente predeciría enfermedad en los segmentos S2 a S4, y esto es más sensible en hombres. Se ha descrito un porcentaje no despreciable de pacientes mujeres con ausencia del RBCV y neurológicamente sanas de hasta un 19%.[3]
El objetivo de este estudio fue, principalmente, evaluar la ausencia del RBCV en personas sanas; como objetivo secundario, se evaluó la presencia o ausencia del RBCV en casos de enfermedad neurológica y diabetes mellitus. La ausencia del RBCV en pacientes con disfunción vesical también fue evaluada de la misma manera.
Métodos
Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo, en el cual se incluyeron mil pacientes referidos por el Servicio de Urología y Urología Ginecológica del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, México, DF) para realización de estudio urodinámico. Se analizaron expedientes clínicos de los pacientes incluidos, y se revisaron las variables de interés, mostradas en las [Tablas 1]
[2]
[3]
[4].
Tabla 1
Porcentaje de pacientes con y sin enfermedad neurológica con presencia y ausencia del reflejo bulbocavernoso (RBCV)
|
Hombres (n = 123)
|
Mujeres (n = 877)
|
|
RBCV (+)
|
RBCV (-)
|
RBCV (+)
|
RBCV (-)
|
|
Neurológicamente sanos
|
82,5%
(n = 80)
|
17,5%
(n = 17)
|
81,6%
(n = 630)
|
18,4%
(n = 142)
|
|
Enfermedad neurológica
|
65,4%
(n = 17)
|
34,6%
(n = 9)
|
63,8%
(n = 67)
|
36,2%
(n = 38)
|
Tabla 2 Distribución de diagnósticos neurológicos
|
Diagnóstico neurológico
|
n = 130 (%)
|
|
Canal medular estrecho
|
28 (21,5%)
|
|
Lesión medular
|
21 (16,1%)
|
|
Neuropatía
|
19 (14,6%)
|
|
Esclerosis múltiple
|
16 (12,3%)
|
|
Enfermedad de Parkinson
|
13 (10%)
|
|
Tumor cerebral
|
9 (6,9%)
|
|
Escoliosis y lesión lumbar
|
4 (3%)
|
|
Espina bífida
|
4 (3%)
|
|
Crisis convulsivas
|
2 (1,5%)
|
|
Enfermedad vascular cerebral
|
2 (1,5%)
|
|
Traumatismo craneoencefálico
|
2 (1,5%)
|
|
Miastenia grave
|
2 (1,5%)
|
|
Mielitis transversa
|
2 (1,5%)
|
|
Neuropatía autoinmune degenerativa
|
2 (1,5%)
|
|
Otros
|
2 (1,5%)
|
|
Enfermedad de Guillain-Barré
|
1 (0,7%)
|
|
Instrumentación de columna
|
1 (0,7%)
|
Tabla 3 Distribución de diagnósticos urológicos
|
Diagnóstico Urológico
|
n = 547 (%)
|
|
Hipoactividad del detrusor
|
168 (30,7%)
|
|
Hiperactividad del detrusor
|
135 (24,6%)
|
|
Incontinencia urodinámica de esfuerzo
|
106 (19,3%)
|
|
Vejiga de baja compliance
|
34 (6,2%)
|
|
Micción no coordinada funcional
|
33 (6,03%)
|
|
Obstrucción a la salida vesical
|
31 (5,6%)
|
|
Detrusor acontráctil
|
29 (5,3%)
|
|
Disinergia esfínter-detrusor
|
6 (1,09%)
|
|
Otros
|
5 (0,9%)
|
Tabla 4 Comparación de características clínicas entre pacientes con reflejo bulbocavernoso BCV presente y ausente
|
Reflejo bulbocavernoso presente: n = 793 (%)
|
Reflejo bulbocavernoso: ausente n = 205 (%)
|
Valor de p
|
|
Edad
|
59,9 (14,04%)
|
59,4 (14,4%)
|
0,65
|
|
Género femenino
|
697 (87,9%)
|
177 (86,3%)
|
0,54
|
|
Enfermedad neurológica
|
84 (10,6%)
|
44 (21,6%)
|
< 0,0001
|
|
Disfunción vesical
|
429 (54,1%)
|
118 (57,6%)
|
0,38
|
|
Diabetes mellitus
|
148 (18,8%)
|
61 (30,8%)
|
< 0,0001
|
|
Gestas:
nuligesta;
primigesta;
multigesta
|
130 (19,9%);
28 (4,3%);
495 (75,8%)
|
30 (17,8%);
9 (5,3%);
130 (76,9%)
|
0,71
|
Notas: Prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas (frecuencia, porcentaje), y prueba t de Student para las variables cuantitativas (media, desviación estándar).
A los pacientes incluidos, se les explicó en qué consistía el estudio a realizar, y se entregó un consentimiento informado de autorización a quienes estuvieron de acuerdo y aceptaron la realización del mismo de forma rutinaria para el abordaje de sus diferentes padecimientos. Posteriormente, se llevó a cabo el estudio de urodinámia multicanal siguiendo las “Guías de buenas prácticas y términos urodinámicos de la Sociedad Internacional de Continencia 2016: estudio de urodinámica, uroflujometría, cistometría y flujo de presión”[5] entre enero de 2017 y diciembre de 2019.
Para el estudio urodinámico, se utilizó el equipo Medical Measure Systems (LABOIRE, Enschede, Países Bajos). Previo a la colocación del catéter transuretral de tres vías y del catéter transrectal, se realizó la exploración del RBCV de manera mecánica (mediante la compresión del pene o clítoris y valorando la presencia o no de contracción del esfínter anal externo).
Se realizó estadística descriptiva para las variables cuantitativas, las cuales obtuvieron una distribución paramétrica y fueron reportadas como media y desviación estándar (DE); las variables cualitativas se reportaron como frecuencia y porcentaje. En el análisis comparativo, se utilizó la prueba de chi cuadrado para las variables cualitativas y la t de Student para las variables cuantitativas. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences (IBM SPSS Statistics for Windows, IBM Corp., Armonk, NY, EEUU), versión 24.0, para la realización del análisis estadístico. Se consideró como diferencia estadísticamente significativa valores de p < 0,05. Dada la naturaleza retrospectiva del estudio, no se sometió a comité de ética, puesto que las evaluaciones realizadas fueron parte de rutina y seguían los protocolos urodinámicos previamente establecidos.
Resultados
Se incluyeron mil pacientes, con una media de edad de 59,84 años (DE: ± 14,13 años), de los cuales 123 eran hombres (12,3%) y 877, mujeres (87,7%). En total, el 12% (n = 105) de las mujeres y el 21.1% (n = 26) de los hombres presentaban un antecedente conocido de enfermedad neurológica. En la [Tabla 1] se presenta el porcentaje de pacientes neurológicamente sanos y enfermos con presencia y ausencia del RBCV.
Observamos que un porcentaje no despreciable de pacientes sin antecedentes neurológicos con ausencia del RBCV también tenían diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2: 29,55% (n = 159) en el grupo de hombres, y 18,23% (n = 29) en el grupo de mujeres. La distribución de los diagnósticos neurológicos y urológicos se puede consultar en las [Tablas 2] y 3, respectivamente.
Al comparar pacientes con y sin RBCV, se observó una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de pacientes con enfermedad neurológica comparada con la de pacientes neurológicamente sanos: 10,6% versus 21,6%, respectivamente (p < 0,0001). Además, se observó una diferencia en la presencia del RBCV al comparar pacientes con diabetes mellitus con su contraparte sana: 18,8% versus 30,8%, respectivamente (p < 0,0001) ([Tabla 4]). No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre grupos con respecto a la edad, el género, y la disfunción vesical.
Discusión
El RBCV ha sido útil en la evaluación de la integridad de los segmentos sacros S2-S4 y sus conexiones aferentes y eferentes.[6] Ayuda a determinar si se trata de una lesión sacra de neurona motora superior o inferior, y es útil para predecir el tipo de disfunción esfinteriana.[2]
Su ausencia es considerada una indicación de una causa neurogénica de disfunción vesical.[7] Entre sus implicaciones en la micción, se ha observado una conexión entre varias fases de la micción y la amplitud del RBCV mostrada por potenciales eléctricos evocados.[3]
En las lesiones medulares por encima del nivel de S2 a S4 (lesión de las neuronas motoras superiores), el RBCV desaparece, pero solo temporalmente, por una a seis semanas. En un estudio[8] con pacientes a quienes se les realizó estudio urodinámico, se observó que un reflejo ausente predeciría enfermedad en los segmentos S2 a S4 solo discretamente en mujeres; sin embargo, sería mejor predictor en hombres. La poca exactitud en mujeres podría reflejar daño al nervio pudendo por un parto o cirugía pélvica previa.
Lo encontrado en nuestro estudio, un porcentaje de ausencia del RBCV en mujeres del 18.4%, es acorde a lo reportado en la literatura internacional por Blaivas et al., quienes, en 1981, demostraron el valor clínico del reflejo bulbocavernoso en el diagnóstico de lesiones de la médula espinal. El reflejo se pudo obtener en el 98% de los hombres normales y el 81% de las mujeres normales; sin embargo, estuvo ausente en todos los pacientes con lesiones completas de la médula espinal sacra.[9]
En lo que se refiere a pacientes del sexo masculino, encontramos un porcentaje de ausencia del RBCV en aquellos sin antecedente de enfermedad neurológica, lo que está en línea con lo descrito en la literatura: Blaivas et al. observaron su ausencia en sólo el 2% de los pacientes masculinos y en el 19% de pacientes femeninos; sin embargo, Podnar,[10] en el 2009, observó que en el 27% de los hombres sanos se encontraba ausente el reflejo.
Así mismo, observamos que la diabetes mellitus tipo 2 podría estar relacionada con la ausencia del RBCV, pudiéndose asociar a lesión del nervio pudendo, como lo describieron Niu et al.[11] al encontrar una prolongación en la latencia del RBCV en pacientes con diabetes.
Una de las limitaciones del presente trabajo es su carácter retrospectivo, lo cual no lo exenta de ciertos sesgos, como el de selección. Sería beneficioso el ampliar el tamaño de la muestra además de evaluar la relación entre la presencia o ausencia del RBCV con patología neurológica y otras características clínicas del paciente.
Es importante la evaluación del RBCV para determinar la localización de las lesiones medulares, pues la exploración de este reflejo brinda información importante sobre la afección de motoneurona superior o motoneurona inferior. Existe controversia en cuanto a la incorporación de la exploración del RBCV a los estándares internacionales para la clasificación neurológica de lesiones de la médula espinal.[12] Los resultados presentados en este estudio dan soporte a la evidencia científica existente, y demuestran la importancia de la evaluación de los arcos reflejos sacros en el examen físico de rutina de los pacientes abordados en un estudio urodinámico.
Al igual que el estudio realizado por Laudano et al.,[3] en este estudio no se observaron diferencias en pacientes con disfunción vesical y presencia del RBCV; a diferencia de ellos, que midieron el período de latencia, una revisión sencilla por medio de exploración mecánica de RBCV fue suficiente para demostrar una ausencia de relación de este reflejo con la disfunción vesical. Es importante mencionar que, aunque la presencia no está relacionada con disfunción vesical, estos autores[3] sí han mostrado que existe una latencia retardada en estos trastornos.
La vejiga neuropática secundaria a diabetes está asociada con neuropatía periférica en 75% a 100% de los casos.[11] Las diferencias encontradas en nuestra población muestran la utilidad de una prueba accesible para determinar, de forma indirecta, si existe afección neuropática de la vejiga en pacientes con diagnóstico de diabetes, evaluando así la integridad del nervio pudendo.[11] Las perspectivas futuras están orientadas a validar la evaluación clínica del RBCV y su comparación con la estimulación eléctrica y la medición de su período de latencia, además de su estudio en la diversa gama de afecciones del piso pélvico en mujeres y hombres.
En nuestra población, la evaluación mecánica del RBCV mostró diferencias al analizar por separado la presencia de enfermedad neurológica y diabetes mellitus. La evaluación mecánica ha sido reportada como una prueba útil de cribado, pues hay controversias en cuanto a la concordancia de la presencia del reflejo al evaluarlo de forma mecánica en comparación con la estimulación eléctrica.[13]
Conclusión
Encontramos un porcentaje considerable de pacientes sin enfermedad neurológica con ausencia del RBCV. No se encontró una diferencia significativa en los grupos con ausencia de RBCV con respecto a disfunción vesical.
La ausencia del RBCV no es exclusiva de una enfermedad neurológica, con repercusión de síntomas del tracto urinario inferior. Cuando se asocia con una alteración funcional de la vejiga, nos ayuda a confirmar el diagnóstico neurogénico.
La evaluación del RBCV es una herramienta útil para analizar la integridad del nervio pudendo en pacientes con vejiga neurogénica de origen diabético, lo cual está estrechamente relacionado con la presencia y desarrollo de neuropatía periférica.
