Einleitung
Die elektive Knieendoprothetik bei primärer Gonarthrose ist ein fester Bestandteil
im klinischen Alltag. Es handelt sich um ein etabliertes Verfahren auf Basis zahlreicher
Studien. Hingegen sind Publikationen zu Erfahrungen mit der primären Endoprothetik
bei komplexen Tibiakopffrakturen gering. In der aktuellen Literatur spiegelt sich
dies mit insgesamt wenigen Studien mit jeweils kleinen Patientenkollektiven von nicht
mehr als n = 15 Patienten wider. Die primäre Endoprothetik am Kniegelenk scheint jedoch
gerade in der ständig an Bedeutung gewinnenden „Alterstraumatologie“ ein interessanter
operativer Ansatz zu sein. Die Tibiakopffraktur stellt mit 1 % aller Frakturen eine
eher seltene Verletzung dar [4].
Die Zahl der Tibiakopffrakturen im höheren Lebensalter nimmt stetig zu [5], [6].
Hierbei handelt es sich, im Gegensatz zum jungen Patienten, meist um Niederrasanztraumata.
Bei 95 % der Patienten über 70 Jahren mit einer Fraktur liegt eine Osteoporose vor
[14]. Hieraus resultieren häufig komplexe Plateaufrakturen in Kombination mit ausgeprägten
metaphysären Substanzdefekten [15], welche die konventionelle plattenosteosynthetische Versorgung erschweren und häufig
nur eine Beübungsstabilität unter Teilbelastung erlauben. Gerade die postoperative
frühfunktionelle Beübung unter Vollbelastung ist aber für den geriatrischen Patienten
von entscheidender Bedeutung, um die vorbestehende Mobilität erhalten zu können. Wenn
aufgrund von Komorbiditäten eine Teilbelastung nicht sicher durchgeführt werden kann,
erhöht sich das postoperative Risiko für eine Thrombose, Lungenembolie oder Pneumonie.
Außerdem droht der Verlust von propriozeptiven Fähigkeiten und Muskelsubstanz, was
zu einer gänzlichen Einbüßung der Mobilität führen kann.
Indikationsstellung
Die Indikation muss von Patient zu Patient individuell gestellt werden. Hier spielen
viele verschiedene Faktoren eine Rolle.
Prinzipiell sollte über eine primär endoprothetische Versorgung immer dann nachgedacht
werden, wenn eine belastungsstabile Osteosynthese nicht möglich ist und eine Teilbelastung
vom Patienten nicht umgesetzt werden kann.
Kriterien hierfür sind die Frakturmorphologie, die ligamentären Begleitverletzungen
und die knöcherne Situation. Zur Klassifikation der Fraktur und der ligamentären Begleitverletzungen
verwenden wir die AO- und die Schatzker-Klassifikation. Hierbei empfiehlt es sich,
die konventionelle Röntgendiagnostik durch eine CT zu erweitern. Bezüglich der Frakturmorphologie
ist bei B-Frakturen (AO 41 B1–3) eine Versorgung mit einem ungekoppelten Prothesenmodell
(z. B. e.motion Knieprothese [Braun®]) möglich (Fallbeispiel 1, [Abb. 1]). C-Frakturen (AO 41 C1–3) sollten, je nach Ausmaß der ligamentären Verletzungen,
mit einem Semi-constrained-System (z. B. Innex SC [Zimmer®]) oder einem Full-constrained-System
(z. B. Rotating Hinge Prothese [Zimmer®]) versorgt werden (Fallbeispiel 2, [Abb. 2]). Das Vorhandensein von ligamentären Begleitverletzungen sehen wir als eine Kontraindikation
für ein osteosynthetisches Verfahren. Bei der Wahl des Prothesensystems sollte hier
die Schatzker-Klassifikation bedacht werden. Bei Tibiakopffrakturen, die nach Schatzker
II (mit einer Impression über 5 mm), IV, V und VI klassifiziert werden, sehen wir
ebenso die Indikation für ein gekoppeltes Prothesensystem. Im Hinblick auf die knöcherne
Situation ist neben dem Arthrosegrad auf die Größe der Defektzonen zu achten. Arthrotische
Veränderungen im Sinne eines Grades 3–4 nach dem Kellgren-Lawrence-Score in Kombination
mit Defektzonen, die eine Spongiosatransplantation notwendig machen würden, stellen
eine weitere Indikation für eine primäre endoprothetische Versorgung dar. Neben diesen
Kriterien sind natürlich immer noch die vorbestehende Mobilität und die kognitive
Leistungsfähigkeit zu berücksichtigen.
Abb. 1 Weiblich, 83 Jahre, Tibiakopffraktur AO 41B3, e.motion (Braun®), KSS1 83, KSS2 80,
WOMAC 87 (Follow-up 12 Monate).
Abb. 2 Weiblich, 86 Jahre, Tibiakopffraktur AO 41C3, Innex SC (Zimmer®), KSS1 90, KSS2,
WOMAC 85 (Follow-up 13 Monate).
Operationstechnische Besonderheiten
Operationstechnische Besonderheiten
Wir empfehlen eine zeitnahe operative Ausversorgung binnen 12 Stunden. Sollte dies
nicht möglich sein, sehen wir bei Frakturen AO C 1–3 die Indikation zur Anlage eines
gelenkübergreifenden Fixateur externe. Frakturen AO B 1–3 können bei guten Weichteilverhältnissen
in einer Orthese (z. B. Mecronschiene) ruhiggestellt werden. Die primäre Endoprothetik
bei Tibiakopffraktur bedarf einer exakten präoperativen Planung und Vorbereitung.
Das gewählte Prothesenmodell sollte in allen Größen und möglichen Erweiterungsoptionen
vorrätig sein. Insbesondere bei spongiösen Defektzonen ist eine CT-Bildgebung von
großer Bedeutung. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, diese zu füllen. Hierzu bietet
sich zunächst das Verwenden der Spongiosa aus den Resektionsschnitten an. Von einer
Spongiosaentnahme am Beckenkamm oder Femur raten wir beim geriatrischen Patienten
aufgrund der möglichen Komorbiditäten ab. Sollte die autologe Spongiosa nicht ausreichen,
stellen zum einen die allogene Spongiosatransplantation und zum anderen das Verwenden
von trabekulären Tantal Cones, die Press-fit verankert werden, eine Lösung dar. Diese
sind vor allem aus der Revisionsendoprothetik bekannt. Des Weiteren sollte eine anatomische
Reposition mit Defektanhebung nicht erzwungen werden, um den „bone stock“ der durch
die Fraktur impaktierten Spongiosa nicht zu schwächen. Hier ist weniger oft mehr.
Eine weitere Schwierigkeit stellen die Resektionsschnitte bei Trümmerfrakturen dar,
da die Fragmente bei flektiertem Kniegelenk häufig verkippen. Dislozierte Fragmente
können in diesem Fall im Plateaubereich mit isolierten Zugschrauben von dorsal oder
ventral refixiert werden, um die Integrität des tibialen Gelenkblocks wiederherzustellen.
Bei metaphysären Trümmerzonen ist die Verankerung mit einem Stem von entscheidender
Bedeutung. Dieser sollte bis zur Mitte der Tibia reichen. Sollte auch hiermit keine
ausreichende Stabilität erreicht werden können, besteht die Möglichkeit einer additiven
Plattenosteosynthese (Fallbeispiel 3, [Abb. 3]).
Abb. 3 Männlich, 74 Jahre, Tibiakopffraktur AO 41C2, Innex SC (Zimmer®), NCB Platte.
Grundsatzdiskussion: primäre endoprothetische Versorgung vs. Osteosynthese
Grundsatzdiskussion: primäre endoprothetische Versorgung vs. Osteosynthese
Dem Goldstandard der AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen), wonach intraartikuläre
Frakturen primär mittels ORIF (open reduction and internal fixation) versorgt werden
sollten, steht das Konzept der primären Endoprothetik gegenüber. Wie erwähnt, sind
Publikationen zu Erfahrungen mit der primären Endoprothetik bei komplexen Tibiakopffrakturen
gering. Die wenigen Studien deuten jedoch zufriedenstellende Ergebnisse an [10], [11], [12], [13]. Dies deckt sich mit einer von uns durchgeführten Studie, in der 22 Patienten, die
mit einer primären Knieendoprothese versorgt worden waren, nachuntersucht wurden.
Dieses Patientenkollektiv wurde mittels des Knee-Society-Rating-Systems [8] und des WOMAC-Score-Systems [9] reevaluiert. Das durchschnittliche Follow-up waren 27 Monate mit einem Mindest-Follow-up
von 12 Monaten. Alle Scores zeigten im Durchschnitt sehr gute bis gute Ergebnisse.
Diese Zahlen stehen den schlechten Langzeitergebnissen nach Plattenosteosynthese bei
Tibiakopffraktur beim geriatrischen Patienten gegenüber [6], [10], [16], [17]. Nach Osteosynthese am Kniegelenk bei intraartikulären Frakturen wird ein 3-facher
Anstieg der Arthroserate und ein Anstieg der Kondylennekroserate beschrieben [6]. Das bedingt möglicherweise spätere Folgeeingriffe. Hierbei zeigen sich jedoch bei
der sekundären endoprothetischen Versorgung schlechtere Langzeitergebnisse mit erhöhter
Komplikationsrate als bei der primären Endoprothetik [2], [10], [16], [18], [19]. Zusätzlich werden vermehrte Repositionsverluste nach osteosynthetischer Versorgung
bei Tibiakopffrakturen beim geriatrischen Patienten beschrieben [6], [10], [12], [16], [20]. Dies ist sicherlich nur zum Teil der schlechten Knochensubstanz zuzuschreiben.
Das Erreichen einer ausreichenden Stabilität bei Impressionsspaltbrüchen und Mehrfragmentfrakturen
ist mittels der konventionellen Osteosynthese häufig schwierig [21], [22] und in aller Regel nur teilbelastungsstabil.
Im Klinikum Augsburg haben wir eine eigene unfallchirurgische Station für geriatrische
Patienten.
Die Grundprinzipien hier sind die definitive Versorgung im 1. Eingriff und eine belastungsstabile
Versorgung, um eine frühfunktionelle Beübung zu ermöglichen.
Neben den eben genannten „operativ-technischen“ Problemen müssen speziell beim älteren
Menschen noch „biologische“ Probleme berücksichtigt werden. Aufgrund einer Sarkopenie,
einer schon im Vorfeld bestehenden Einschränkung der Mobilität, kognitiven Einschränkungen/Demenz
oder einem Delir ist bei dieser Patientengruppe die Durchführung einer Teilbelastung
häufig unmöglich [4]. Mit einer ab dem 1. postoperativen Tag belastungsstabilen Versorgung können Risiken
wie Thrombosen, Lungenembolien und Lungenentzündungen verringert werden. Zusätzlich
bleiben propriozeptive Fähigkeiten und Muskelsubstanz erhalten. Zusätzlich können
die Patienten wieder schneller an tagesstrukturierenden Maßnahmen und am Alltag teilzunehmen.
Die primäre endoprothetische Versorgung in der Fraktursituation stellt den Operateur
vor verschiedene technische Herausforderungen. Ein gekoppeltes Prothesenmodell ermöglicht
eine ausreichende Stabilität bei oftmals schon im Vorfeld bestehenden oder durch den
Unfall entstandenen ligamentären Instabilitäten. Durch den verlängerten Schaft ist
eine suffiziente Verankerung im osteoporotischen Knochen möglich. Diese Vorteile wiegen
das Problem der eingeschränkten Revisionsmöglichkeiten bei den verwendeten Prothesenmodellen
unserer Meinung nach deutlich auf.
Schlussfolgerung
In Zeiten des demografischen Wandels stellt das Konzept der primären endoprothetischen
Versorgung von Tibiakopffrakturen aufgrund seiner gezeigten Vorteile in der Alterstraumatologie
eine sinnvolle Indikation zu der primär osteosynthetischen Versorgung dar. Jedoch
handelt es sich hierbei nicht um einen Paradigmenwechsel oder gar ein neues Patentrezept
– die primäre Endoprothetik bei Tibiakopffrakturen bedarf einer strengen Indikationsstellung
und eines versierten Operateurs.
