Alle 2 Jahre findet mit großem Erfolg das Stuttgarter Nephrologische Seminar statt.
Auch in diesem Jahr folgen Mitte Oktober nahezu 100 Besucher der Einladung von Prof.
Mark Dominik Alscher, Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart, Prof. Niko Braun, Internistische
Gemeinschaftspraxis Nephrologisches Zentrum Wolframstraße, und Prof. Vedat Schwenger,
Klinikum Stuttgart Katharinenhospital. Die mit der 8. Auflage bereits traditionsreiche
Fortbildungsveranstaltung, die wie in den Vorjahren von der Firma Fresenius Medical
Care unterstützt wurde und im Verbund mit dem Netzwerk Niere Regio Stuttgart stattfand,
bot den Teilnehmern ein kompaktes und praxisrelevantes Update zu den Teilbereichen
Transplantation, klinische Nephrologie, Peritonealdialyse und Hämodialyse.
Nierentransplantation: Risikostratifizierung im Fokus
PD Christian Morath, Heidelberg, beleuchtete den Stellenwert der frühzeitigen Diagnostik
der chronisch humoralen Rejektion. cAMR sind keine isolierten Ereignisse, sondern
entstehen lange, bevor sie klinisch manifest werden. Es kommt zunächst zum Neuauftreten
von HLA-Antikörpern, bei einigen Patienten auch zu endothelialen C4d-Ablagerungen,
später im Verlauf dann zu Inflammation und Gewebeschäden bis zur Transplantatdysfunktion.
Risikofaktoren für die Entstehung von de novo DSA sind Retransplantationen, das Vorliegen
von donorspezifischen Antikörpern (DSA) vor der Transplantation, das Alter des Patienten
- besonders gefährdet sind junge Erwachsene (ca. 18-25 Jahre) -, aber auch Nonadhärenz
oder eine aus anderen Gründen unzureichende Immunsuppression.
Loupy et al. [2] zeigten, dass Patienten, die DSA aufweisen und zugleich Komplement binden, ein besonders
hohes Risiko für Transplantatverluste aufweisen. Zudem wurde gezeigt, dass das Vorhandensein
von Antikörpern nur dann prognostisch relevant ist, wenn die Patienten auch eine T-Zell-Aktivierung
aufweisen [3]. Diese neuen Erkenntnisse zur Risikostratifizierung seien daher von Bedeutung, da
Interventionen bei einer frühen cAMR erfolgversprechend sind, späte Abstoßungen hingegen
nur schwer therapierbar.
Eine weitere Komplikation, die auch zu einem Transplantatverlust führen kann, ist
die Polyomavirus-Nephropathie, wie Dr. Severin Lempp, Stuttgart, betonte. In Deutschland
sehen wir eine hohe Seroprävalenz von 75-90 %, die bei nierentransplantierten Patienten
zu Uretherstenosen und zur Polyomavirus assoziierten Nephropathie führen kann. Man
geht davon aus, dass etwa 10 % aller Transplantierten eine BK-Virämie entwickeln.
Risikofaktoren sind ein hohes HLA-Mismatch, die BK-Positivität des Spenders, eine
verzögerte Funktionsaufnahme des Transplantats, eine lange kalte Ischämiezeit und
die Anlage eines DJ-Katheters zwischen Transplantatniere und Blase.
Empfängerseitig erhöhen ein fortgeschrittenes Alter und das männliche Geschlecht das
Risiko. Aber auch die Medikation kann das Risiko beeinflussen: Alle Therapien, die
die T-Zell-Antwort vermindern, wie Tacrolimus, MMF oder Thymoglobuline, gehen mit
einer höheren BKV-Nephropathie-Rate einher. Für die Risikostratifizierung ist es zudem
wichtig zu wissen, dass die Polyomavirus-Nephropathie eine frühe Komplikation nach
der Transplantation ist: 50 % aller Virämien treten in den ersten 2 Monaten nach NTx
auf - und 95 % innerhalb der ersten 2 Jahre.
Wie anschließend Prof. Schwenger, einer der 3 wissenschaftlichen Leiter des Symposiums,
hervorhob, ist eine valide Risikostratifizierung gerade auch bei der Auswahl der Lebendspender
von großer Bedeutung. Angesichts des eklatanten Mangels an Organen verstorbener Spender
und der daraus resultierenden langen Wartezeiten, entscheiden sich auch viele ältere
Menschen zu einer Lebendspende. Doch die alternde Niere hat eine geringere Anzahl
an Glomeruli und eine höhere Nephrosklerose-Inzidenz [4], was letztlich auch zu einem höheren CKD- und AKI-Risiko führt. „Ältere Nierenspender
haben also eine geringere Nierenfunktionsreserve und ein höheres Risiko als jüngere,
selbst nierenkrank zu werden. Das müssen wir bedenken und die Patienten natürlich
auch adäquat darüber aufklären“, so Prof. Schwenger.
Grundsätzlich sei das chronologische Alter aber kein Kriterium, um jemanden nicht
als Lebendspender zuzulassen, wie er eindrucksvoll am Fall eines rüstigen, 88 Jahre
alten Mannes zeigte, der vor 10 Jahren seinem Sohn eine Niere spendete und sich heute
noch bester Gesundheit erfreut. Ausschlaggebend für die Entscheidung, ob ein älterer
Mensch noch als Spender infrage kommt, seien die Anzahl der Komorbiditäten und der
Allgemeinzustand. „Das Risikoassessment muss also individualisiert erfolgen und kann
nicht an einer Zahl festgemacht werden“, so Prof. Schwenger.
Neue Erkenntnisse aus der klinischen Nephrologie
Wie Prof. Rolf Stahl, Hamburg, ausführte, sind ca. 80 % der Patienten mit primärer
membranöser Glomerulonephritis (MGN) PLA2R-positiv [5]. Die PLA2R-Spiegel haben nicht nur eine diagnostische Wertigkeit, sondern auch eine
klinische Relevanz. Komplette Remissionen gehen häufig mit niedrigeren Spiegeln einher
[6], während es bei hohen Spiegeln häufiger zu einem Relapse der Proteinurie und schnellerem
Abfall der Nierenfunktion komme. „Das heißt in der Praxis: Bei Patienten mit hohen
Spiegeln sollte man im Hinblick auf die immunsuppressive Therapie weniger zurückhaltend
sein“, so Prof. Stahl.
Tomas et al. [7] gelang im vergangenen Jahr die Identifizierung von THSD7A als zweites wichtiges
Antigen der MGN. Etwa 2-3 % aller PLA2R-Antikörper negativen Patienten weisen diese
Antikörper auf. Prof. Stahl erklärte, dass die THSD7A-Positivität mit einem hohen
Malignitätsrisiko einhergeht: 8 von 40 Patienten mit THSD7A-assoziierter MGN entwickelten
innerhalb von median 3 Monaten eine Krebserkrankung. Immunhistochemisch wurde bei
einer Betroffenen eine THSD7A-Expression in den Metastasenzellen und den follikulären
dendritischen Zellen der Lymphknoten nachgewiesen [8]. „Unsere Hypothese ist, dass Tumorzellen vom Immunsystem erkannt werden, es als
Response zu dieser Antikörperbildung kommt, die dann zur Nierenproblematik führt“,
so Prof. Stahl. „Im Falle eines positiven Antikörpernachweises sollte also eine intensive
Abklärung erfolgen, ob eine bisher nicht erkannte Krebserkrankung vorliegt.“
Im Anschluss sprach Prof. Stefanie Weber, Kindernephrologin aus Marburg, über Tubulopathien.
Wie sie ausführte, kommt es durch Mutationen in tubulären Ionentransportern und -kanälen
zu seltenen Krankheitsbildern, die klinisch durch spezifische Elektrolytverteilungsmuster
gekennzeichnet sind. Die primären Tubulopathien sind in der Regel angeboren und machen
bereits früh im Säuglingsalter typische Symptome. Einige dieser Tubulopathien nehmen
bei Nichterkennen und Nichtbehandlung einen letalen Verlauf, einige treten auch antenatal
auf.
Die genetischen Mechanismen sind oft noch nicht gänzlich geklärt. In einer aktuellen
Studie [9] konnte gezeigt werden, dass eine Mutation von MAGED2 die antenatale Form des Bartter-Syndroms
auslöst. Wie Prof. Weber erklärte, können neue genetische Krankheitsbilder des Tubulussystems
auch das Verständnis der Nierenphysiologie und Pathophysiologie erweitern. So zeigte
sich beispielsweise in der genetischen Auswertung der „Framingham Heart Studie“ [10], dass Mutationen bestimmter Gene den Blutdruck senken und die Mutationsträger vor
einer Hypertonie schützen.
Prof. Mark Dominik Alscher, Stuttgart, knüpfte mit seinem Vortrag an das Thema Bluthochdruck
an und diskutierte die SPRINT-Studie [11], die im vergangenen Jahr publiziert wurde. Eingeschlossen wurden 9361 Patienten
mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko und einem systolischen Blutdruck von mindestens
130 mmHg (keine Diabetiker, keine Apoplexpatienten). Sie wurden entweder auf einen
Zielblutdruck von unter 120 mmHg oder unter 140 mmHg eingestellt.
Wie sich im Ergebnis zeigte, kam es unter intensiver Behandlung zu signifikant weniger
kardiovaskulären Ereignissen. „Eine wichtige Studie, die aber aus meiner Sicht überinterpretiert
wurde, da sich die Ergebnisse eben nicht auf alle Patienten übertragen lassen“, so
Prof. Alscher. Denn erst kürzlich hatte eine weitere Studie [12] gezeigt, dass eine restriktivere Blutdruckeinstellung bei Patienten mit intermediärem
Risiko ohne vorbestehende kardiovaskuläre Erkrankung keinen Vorteil bringt. Eine Registerauswertung
[13] zeigte, dass bei hypertensiven Patienten mit Koronar-Arterien-Erkrankung eine Blutdruckeinstellung
auf unter 120 mmHg sogar mit einem höheren Risiko korrelierte. CKD-Patienten stellen
zudem immer eine Sonderpopulation dar, wie Prof. Alscher betonte. „Einerseits müssen
wir das CKD-Progressions-Risiko im Auge behalten, allerdings wissen wir aber, dass
es bei einer zu niedrigen Blutdrucksenkung zu Problemen wie dem akuten Nierenversagen
kommen kann. Wir brauchen hier CKD-spezifische Studien.“
Stärkung der Peritonealdialyse (PD)
Prof. Wim Van Biesen, Ghent (Belgien), sprach über die Zukunft der Peritonealdialyse
(PD). „Die meisten Menschen denken, die Zukunft der PD hängt von mehr Automatisierung
und verbesserter Technik ab. Das sind valide Aspekte, ich denke aber, die abnehmende
PD-Prävalenz, die wir derzeit in Europa sehen, hat andere Gründe“. So gebe es zum
einen noch immer Vorurteile gegenüber diesem Verfahren (wie z. B. PD-Patienten haben
eine schlechteres Outcome, deutliche mehr Infektionen etc.). „Die Studienlage zeigt
aber das Gegenteil und wir müssen mit diesen Vorurteilen aufräumen, wann immer sie
uns begegnen“.
Um die PD zu stärken, müssten auch etablierte Strukturen geändert werden. Als Beispiel
führte Prof. Van Biesen an, dass derzeit kaum ein Zentrum einen akuten Dialysestart
an der PD ermögliche. Auch müsse die PD stärker im Fokus der nephrologischen Ausbildung
stehen. Ein wesentlicher Faktor sei zudem die Patientenedukation und die aktive Einbindung
der Patienten bei der Verfahrenswahl im Sinne eines „shared decision making“: „Wir
wissen aus einer Erhebung [14], dass Patienten, die bei der Therapieentscheidung eingebunden wurden, zufriedener
mit ihrer Behandlung sind. Wir müssen uns also mehr Zeit dafür nehmen“. Wie er schlussfolgerte,
könne man mit einem grundlegenden Paradigmenwechsel sowie mit Maßnahmen, die das technische
Überleben verbessern (z. B. die Verwendung biokompatibler Lösungen), die PD-Prävalenz
maßgeblich steigern.
Auch Prof. Niko Braun, Stuttgart, hob die Bedeutung von PD-Patienten-Schulungen hervor
und diskutierte die Daten von Devoe et al. [15], denen zufolge die Patientenedukation dazu führe, dass sich mehr Patienten für die
PD entscheiden. „Status quo ist aber, dass über die Hälfte der Patienten nicht einmal
weiß, was PD ist bzw. dass es PD gibt!“ Dabei ist die PD nicht nur ein medizinisch
gleichwertiges Verfahren, sondern eigne sich auch für viele Patienten. Die Liste der
absoluten Kontraindikationen ist kurz: Prof. Braun führte die aktive CED, Divertikulitis,
Hauterkrankungen, die zu Exitproblemen führen können, intraabdominelle Abzesse, Stoma,
pleuroperitoneales Leck, Blindheit (ohne Assistenz) und schwere psychiatrische Erkrankungen
an - sowie eine mangelnde Motivation als soziale Kontraindikation.
Viele andere Kontraindikationen, die oft als absolut angesehen werden, seien hingegen
relativ, wie er am Beispiel der Adipositas, Leberzirrhose und Hernien zeigte. Selbst
eine klinisch stumme Divertikulose ist kein Peritonitis-Risiko-Faktor, so das Ergebnis
einer japanischen Studie [16]. „Unsere wesentliche Aufgabe ist also die Motivation der Patienten - aber natürlich
auch des Dialyseteams!“
Wie Dr. Martin Kimmel, Stuttgart, kritisch anmerkte, wird zudem das Potenzial der
PD als eine individualisierte Therapie noch nicht vollständig ausgeschöpft. In der
Regel wird den meisten PD-Patienten ein festes Dialyseregime verschrieben, das die
individuelle Situation kaum reflektiert, lediglich die Glukosekonzentration würde
bei Bedarf variiert, um die Ultrafiltration (UF) zu verbessern. Er zeigte am Beispiel
der adaptierten APD (aAPD), wie diese Therapie individualisiert eingesetzt werden
kann, je nach klinischer Situation und medizinischen Bedürfnissen des Patienten. Die
Cyclertherapie erfolgt bei der aADP volumen- und zeitgesteuert: Zunächst werden kleine
Volumina mit kurzen Verweilzeiten eingefüllt, um eine Steigerung der Ultrafiltration
zu erreichen, dann folgen große Volumina mit langen Verweilzeiten.
Generell kommt es unter aAPD zur Zunahme der UF (aber nicht auf Kosten einer erhöhten
Glukoselast!) und der wöchentlichen peritonealen Kt/V sowie zu einer verbesserten
Phosphat- und Natriumelimination [17], [18]. Das Verfahren eigne sich daher besonders für „high“ oder „high average“ Transportertypen,
die Probleme mit dem Volumen-/Natriumhaushalt oder mit der Clearance - bspw. einer
unzureichenden Phosphatelimination - haben und natürlich auch für Hypertoniker. „Das
Spannende ist, dass wir das Dialyseregime - je nachdem, ob der Patient einer besseren
Volumenkontrolle oder einer erhöhten Clearance bedarf - individuell anpassen können“,
so Dr. Kimmel und stellte Kasuistiken vor, bei denen dadurch das klinische Bild der
Patienten deutlich gebessert werden konnte.
Update zur Hämodialyse (HD)
Eine Herausforderung bei der HD ist die adäquate Diabeteseinstellung der Patienten,
wie Dr. Thomas Schneider, Stuttgart, erklärte. „Generell ist die Diabetestherapie
bei Dialysepatienten schwierig, denn die meisten Medikamente werden über die Nieren
eliminiert und haben daher keine Zulassung für dialysepflichtige Patienten“. Das medikamentöse
Armamentarium ist also stark begrenzt, Hoffnung machten jedoch neue Therapieansätze.
Die EMPAREG-Studie [18] hatte im vergangenen Jahr gezeigt, dass die zusätzliche Gabe von Empagliflozin zur
Standardtherapie das kardiovaskuläre Risiko von Typ-2-Diabetikern mit manifesten KHK
günstig beeinflussen kann. Beobachtet wurde eine signifikante Senkung der Gesamt-
und kardiovaskulären Mortalität. Unter den 7000 Patienten waren allerdings nur Patienten
mit einer GFR von mehr als 30 ml/min/1,73 m2.
Die Daten wurden auch im Hinblick auf die Progression der Nephropathie analysiert
und wie sich zeigte [19], wird diese durch die Therapie signifikant verlangsamt. „Das ist natürlich nur für
unsere Prädialysepatienten von Bedeutung“, so Dr. Schneider. Für Dialysepatienten
könnte hingegen die Therapie mit Inkretin-Mimetika interessant werden, denn in der
LEADER-Studie [20], die die Effizienz von Liraglutide untersuchte, waren auch Dialysepatienten eingeschlossen
worden. „Die Studie brachte positive Ergebnisse, noch ist dieses Präparat aber nur
für Patienten mit einer GFR von mehr als 30 ml/min/1,73m2 zugelassen.“
Auch die Diagnose der Herzinsuffizienz (HI) stellt im klinischen Alltag eine Herausforderung
dar. Wie Prof. Gunnar Heine, Homburg/Saar, ausführte, empfehlen die Leitlinien der
ESH [21] ein Stufenschema zur Diagnostik. Liegt bei Patienten mit Verdacht auf HI mehr als
ein Risikofaktor (auffällige Anamnese, körperliche Untersuchung oder Ultraschallbefund)
vor, soll zunächst der NT-pro-BNP-Wert erhoben werden. Ist dieser erhöht, schließt
sich die Echokardiografie zur Diagnosesicherung an. „Das sind kardiologische Empfehlungen,
die sich aber nicht 1:1 auf die Nephrologie übertragen lassen.“
Wie Prof. Heine ausführte, gebe es dabei vor allem 2 Probleme: Zum einen seien bei
Dialysepatienten die beiden „Kardinalsymptome“ Luftnot und Knöchelschwellung nicht
unbedingt auf eine kardiale Funktionsstörung zurückzuführen, sondern könnten Ausdruck
der Hypervolämie sein. Das zweite Problem ist, dass NT-pro BNP bei terminal niereninsuffizienten
Patienten aufgrund der Akkumulation immer erhöht ist. Daher wurde für Dialysepatienten
ein Diagnoseschema erarbeitet [22], das die Bildgebung an den Anfang stellt. Das sei jedoch wenig praktikabel, da die
echokardiografischen Kriterien weit gefasst sind und es so zu einer hohen Anzahl an
falsch positiven Befunden kommt [23]. „Ich denke, wir sollten uns daher im klinischen Alltag auf die Einschränkung der
LVH fokussieren, die Ihnen übrigens auch eine gute Risikostratifizierung und prognostische
Einschätzung der Patienten erlaubt.“
Abschließend stellte Dr. David Callau, Stuttgart, die aktuelle Fassung des Dialysestandards
der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) vor, der in der Fassung vom 23.03.2016
auf der Website der Fachgesellschaft (www.dgfn.eu) zum Download bereit steht. Wie er ausführte, handele es sich dabei um ein umfassendes
Nachschlagewerk, das Standardtherapien übersichtlich darstellt. Ein weiterer Vorteil
sei, dass dieses Werk in regelmäßigen Abständen überarbeitet und somit aktuell gehalten
wird. „Der Dialysestandard ist für uns eine wichtige Orientierungshilfe im klinischen
Alltag.“
Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care
GmbH, Bad Homburg.
Die Beitragsinhalte stammen vom „8. Nephrologischen Seminar“, 15.10.2016, Stuttgart,
unterstützt von der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Autorin ist Mitarbeiterin bei albersconcept.
