Einleitung
Die Rehabilitation einer akuten Hamstring-Verletzung stellt nach wie vor eine Herausforderung
dar, und in der Fachliteratur findet der
Kliniker eine Vielzahl unterschiedlicher Übungsoptionen und Rehabilitationsprotokolle
[12,]
[14,]
[20,]
[21,]
[22]. Trotz des vielfältigen Angebots an Übungen und anderen Interventionen gibt es nur
wenig Evidenz
dafür, dass bestimmte Behandlungsansätze anderen überlegen sind, geschweige denn eindeutige
Indikationen, zu welchem Zeitpunkt der
Rehabilitation bestimmte Übungen eingesetzt werden sollten. Eine Ausnahme sind Lengthening
Exercises (exzentrische Übungen). In einer
aktuellen Metaanalyse konnte anhand von zwei Studien gezeigt werden, dass diese Übungen
den Return to Play signifikant beschleunigen
können [17]. Eine Studie beschäftigte sich mit Spitzenfußballspielern [4],
die andere mit Spitzensprintern und -springern [3].
In diesem Fallbericht über eine typische akute, beim Laufen erlittene Hamstring-Verletzung
beschreiben und befürworten wir die
Anwendung eines kriterienbasierten Protokolls für den Verlauf der Rehabilitation.
Außerdem diskutieren wir klinische Prädiktoren,
anhand derer Entscheidungen über den Zeitpunkt des Return to Play getroffen werden,
und vereinen 40 Jahre klinische Erfahrung in der
Sportphysiotherapie mit wissenschaftlicher Dokumentation von Ergebnismessungen mit
mehr als 150 akuten Hamstring-Verletzungen.
Fallpräsentation
Hassan* (*Pseudonym) ist ein 24-jähriger professioneller Fußballspieler, der während
eines Liga-Spiels eine Verletzung des hinteren
Oberschenkels erlitten hat. Die Verletzung ereignete sich ohne gegnerische Einwirkung
in der 80. Minute bei einem Sprint zum Ball mit
einem Richtungswechsel. Er konnte das Spiel nicht fortsetzen und verspürte unmittelbar
nach dem Vorfall beim Gehen starke, im
posterioren Oberschenkel lokalisierte Schmerzen. Die Erstversorgung bestand darin,
dass er, gestützt auf einen Assistenten, das
Spielfeld verließ, gefolgt von Eisbehandlung, Kompression und Hochlagerung des verletzten
Beins. Das Bein wurde teilimmobilisiert, um
eine Schmerzprovokation zu verhindern.
Am nächsten Tag wurde Hassan im Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital untersucht.
Anwesend bei der Untersuchung waren der
Vereinsarzt und ein Physiotherapeut. Der Sportarzt führte eine umfassende klinische
Erstuntersuchung durch, zusätzlich wurde eine
MRI-Untersuchung durchgeführt. Das MRI ergab positive Zeichen für eine Verletzung,
die einem Riss zweiten Grades des M. biceps femoris
an der proximalen Muskel-Sehnen-Verbindung entsprach. Hassan erzählte, dass es sich
um seine erste Hamstring-Verletzung handelte und
dass er während der letzten fünf Jahre keine sonstigen schweren Verletzungen erlitten
hatte. Es gab keine Hinweise auf eine neurale
Beteiligung, und die Erstuntersuchung zeigte auch keine weiteren Verletzungen.
Hintergrund
Der zentrale Grundsatz des Rehabilitationsprotokolls ist, dass bestimmte, vorab festgelegte
Kriterien (spezifische physische Tests)
erfüllt sein müssen, bevor die nächste Phase der Rehabilitation eingeleitet wird.
Tägliche Messungen der subjektiven
Schmerzempfindung, der Schmerzen bei Palpation, des Bewegungsumfangs, der Flexibilität
und der Muskelkraft ermöglichen es dem
Kliniker, auf Grundlage des aktuellen Zustandes die Behandlung anzupassen und die
Reaktion auf die Behandlung des Vortages zu
identifizieren. Auch wenn wir spezifische Übungen und Vorgehensweisen für jede Phase
der Rehabilitation vorschlagen, ist ein
kontinuierliches Clinical Reasoning durch den Kliniker erforderlich, um das Protokoll
in jeder Sitzung optimal ausführen zu
können. Das Clinical Reasoning beinhaltet die Berücksichtigung von Faktoren wie der
vermutete Verletzungsmechanismus (Trat die
Verletzung während der Schwung- oder der Standphase auf? Handelt es sich um eine aktive
oder passive Dehnungsverletzung?),
sportspezifische Belastungen der Hamstring-Muskulatur und individuelle Risikofaktoren
wie Rumpfstabilität und
Lenden-Becken-Kontrolle [15].
Da Belastungen des verheilenden Gewebes über seine Elastizitätsgrenzen hinaus zu einer
weiteren Zustandsverschlimmerung führen
können – was daran zu erkennen ist, dass bei den Belastungen Schmerzen auftreten –,
empfehlen wir, grundsätzlich alle Übungen im
schmerzfreien Bereich auszuführen bzw. diesen Bereich nur minimal zu überschreiten
[11]. Wenn eine
Übung oder Bewegung Schmerzen im Verletzungsbereich auslösen, muss diese Übung oder
Bewegung sofort angepasst oder beendet werden.
Da unkontrollierte Bewegungen des Beckens sich bei belastungsintensiven Aktionen (z. B.
Sprinten) nachteilig auf die Belastung der
Hamstrings auswirken können, muss immer darauf geachtet werden, dass der Patient seine
Übungen mit adäquater Kontrolle und
Stabilisation von Hüfte und Rumpf ausführt [20].
Die Aktivität der medialen und lateralen Hamstrings kann gesteigert werden durch zusätzliche
mediale bzw. laterale Tibiarotation.
Wenn es der Zustand des Patienten erlaubt, werden diese Bewegungen bei Übungen mit
Knieflexionsbewegungen eingesetzt, um den
verletzten Muskel zielgerichtet zu therapieren.
Das Rehabilitationsprotokoll umfasst sechs willkürlich festgelegte Phasen: drei „physiotherapeutische“
Phasen und drei
sportspezifische Phasen. Überlappungen einzelner Übungen im Übergang von der einen
zur nächsten Phase sind zugelassen. Dies
garantiert einen optimalen Fluss in der Rehabilitation und die Integration klarer
Kriterien für die Progression einzelner Übungen.
Der wichtigste Aspekt des Protokolls, der in sämtlichen Phasen wiederholt wird, ist
die frühe, aber sichere Wiederaufnahme
sportspezifischer Aktivitäten wie repetitives schnelles Laufen und Richtungswechsel
(s. [
Tab.
1
]).
TABELLE 1
Rehabilitationsziele der einzelnen Phasen
|
PHASE 1: Förderung des Heilungsprozesses und frühe, optimale Belastung des verletzten
Gewebes
|
PHASE 2–3: Vollständige Wiederherstellung der Muskelfunktion
|
PHASE 4–6: Integration vollständiger, sportspezifischer Integration
|
|
|
-
vollständige Wiederherstellung der willkürlichen Kontrolle über den verletzten Muskel
-
Wiederherstellung der schmerzfreien Muskelkraft, zunächst im angenäherten Zustand,
dann zunehmend auch im
verlängertem Zustand
-
Training der Kontrolle von Rumpf und Becken mit zunehmender Bewegungsgeschwindigkeit
und zunehmender
Belastung der Hamstrings
-
schmerzfreies Laufen mit bis zu maximaler Geschwindigkeit und mit Richtungswechseln,
auch unter
Vorermüdung
|
|
Das auf Kriterien basierende Protokoll für den Verlauf der Rehabilitation
Das auf Kriterien basierende Protokoll für den Verlauf der Rehabilitation
Im Folgenden beschreiben wir die sechs Phasen des Rehabilitationsprotokolls, die entsprechenden
Kriterien für den Übergang zur nächsten
Phase ([
Abb. 1
]) sowie die physischen Assessments für das tägliche Monitoring und die Steigerung
des Lauftrainings.
Abb. 1 Kriterienbasierter Verlaufsalgorithmus (Quelle: N. van Dyk, Umsetzung Thieme Verlagsgruppe)
Phase 1
Das Hauptziel dieser Phase ist die Förderung des Heilungsprozesses und die Vermeidung
aller provokativen Aktivitäten, die diesen
Prozess verlängern könnten. Während der ersten Phase des Heilungsprozesses werden
Übungen mit geringer Intensität eingesetzt, um
das verheilende Gewebe adäquat zu belasten. Hinzu kommen funktionelle Übungen, die
Bewegungsmuster erhalten oder sogar verbessern
sollen. Bei normalem Rehabilitationsverlauf kommen in dieser Phase aktive Bewegungen
in angenäherter und mittlerer Muskellänge
(bezüglich Knie- und Hüftflexion), spezifische Weichteilmobilisationen und isometrische
bis leicht konzentrische Übungen zum
Einsatz. Zu den spezifischen Übungen gehören beispielsweise isometrische Heel Digs,
beidbeiniges Bridging und einbeinige Squats
unter Beachtung von Becken- und Beinposition (s. „Spezifische Übungen für Phase 1“).
WEITERE INFOS
Spezifische Übungen für Phase 1
1. Radfahren auf einem Ergometer (Foto: N. van Dyk)
2. beidbeinige Kniebeuge (Foto: N. van Dyk)
3. einbeinige Kniebeuge (Foto: N. van Dyk)
4. Bridging (Foto: N. van Dyk)
5. isometrische Heel Digs (Foto: N. van Dyk)
6. Knieflexion gegen manuellen Widerstand (Foto: N. van Dyk)
7. aktiver Bewegungsumfang in Knieflexion (Foto: N. van Dyk)
8. einbeiniges Bridging (Foto: N. van Dyk)
9. Stretching (Foto: N. van Dyk)
10. Leg Curl (Knieflexion) in Bauchlage (Foto: N. van Dyk)
11. Nordic-Hamstring-Übung (Foto: N. van Dyk)
12. Lengthening Exercise – Extender (Foto: N. van Dyk)
13. Lengthening Exercise – Arabesque/Diver (Foto: N. van Dyk)
14. Lengthening Exercise – Glider (Foto: N. van Dyk)
Kriterien/Physische Tests für den Übergang zu Phase 2
Phase 2 kann begonnen werden, wenn der Sportler eine schmerzfreie einbeinige Kniebeuge
ausführen und auf einem Fahrradergometer
fünf Minuten lang einen Power-Output (in Watt) erzeugen kann, der dem doppelten seines
Körpergewichts (in kg) entspricht. Diese
Kriterien werden in den meisten Fällen schon nach kurzer Zeit erfüllt, und auch Hassan
konnte bereits zwei Tage nach der
Verletzung mit Phase 2 beginnen.
Phase 2
In Phase 2 wird die Trainingsbelastung schrittweise gesteigert. Die Übungsausführung
muss sorgfältig überwacht und gegebenenfalls
korrigiert werden.
In dieser Phase beginnt man mit Kraftübungen mit zunehmendem Schwierigkeitsgrad sowie
mit dem Protokoll für die Steigerung des
Lauftrainings. Typischerweise bedeutet dies einen Übergang zu einbeinigen Übungen,
höheren Laufgeschwindigkeiten und Übungen unter
Verlängerung der Muskulatur. Falls angemessen können die exzentrischen Lengthening
Exercises eingeführt werden [4]. Bei Verschlechterung von Muskelkraft oder Bewegungsumfang respektive bei einer
Schmerzzunahme
muss die Belastung bei den problematischen Übungen reduziert werden.
Das Monitoring der Reaktion des Sportlers durch tägliche Messungen (Schmerzen, Palpation,
Kraft und Flexibilität) hilft dabei, die
Reaktion auf die Belastung zu bestimmen und die Frage zu beantworten, ob der Sportler
bereit für die nächste Phase ist, auf dem
aktuellen Niveau weitertrainieren oder zur vorherigen Phase zurückkehren sollte.
Lauftraining In dieser Phase wird mit dem eigentlichen Lauftraining begonnen. Die wichtigsten
Punkte des Protokolls für das
Lauftraining sind Umfang, Intensität und die biomechanischen Aspekte des Laufens.
Es wird unter Beobachtung ausgeführt, um zu
gewährleisten, dass diese Komponenten richtig ein- und umgesetzt und, falls erforderlich,
angepasst werden können.
Vor dem Laufen absolviert der Sportler ein angemessenes Aufwärmprogramm. Dieses Programm
kann Radfahren auf dem Ergometer,
langsames Laufen oder andere Kardioübungen für die untere Extremität beinhalten. Vor
allem muss darauf geachtet werden, dass die
Sprint-Techniken „A“ und „B“ richtig ausgeführt werden. Bei diesen Übungen liegt der
Schwerpunkt auf dem letzten Abschnitt der
Schwungphase bzw. der dreifachen Extensionsphase. Sie werden bilateral ausgeführt
und bieten die Möglichkeit, Asymmetrien in
diesen Bewegungsphasen aufzuspüren und gegebenenfalls zu korrigieren.
Bei der Wiederaufnahme des Lauftrainings muss darauf geachtet werden, dass die Belastung
beim Laufen progressiv und vorsichtig
erhöht wird. Unserer Erfahrung nach ist es hilfreich, den Sportler selbst zu bitten,
den Grad der körperlichen Anstrengung beim
Laufen einzuschätzen. Auf diese Weise kann gewährleistet werden, dass die Belastung
(Laufgeschwindigkeit) über mehrere
Trainingseinheiten auf demselben Niveau bleibt und vorsichtig erhöht werden kann,
sobald der Sportler eine bestimmte
Geschwindigkeit erreicht hat, ohne dass Probleme auftreten.
Typischerweise wird die Bewertung mithilfe einer Skala von 0 bis 100 % vorgenommen
(s. [
Abb.
2c
]), wobei 100 % einem Sprint mit maximaler Anstrengung/Geschwindigkeit entspricht
und 0 % der langsamsten
Geschwindigkeit, in der der Sportler laufen kann. Gelaufen wird auf einer ovalen Bahn,
die aus ca. 30 Metern Geraden und ca. 100
Metern Kurven besteht ([
Abb. 2a
]). Der Sportler beginnt den „Lauf“ aus dem Gehen (also nicht
aus dem Stand) heraus am Anfangspunkt einer Geraden und verlangsamt sein Tempo, wenn
er in die Kurve eintritt. Nach jeder
Trainingseinheit (4 Runden, 8 „Läufe auf der Geraden“) wird er gebeten einzuschätzen,
wie hoch seiner Meinung nach seine
Höchstgeschwindigkeit während dieser Trainingseinheit war. Mit einer Stoppuhr wird
gemessen, wie lange er für die 30 Meter lange
Gerade braucht. In der Praxis entsprechen 0–10 % für gewöhnlich ungefähr 13 bis 15
Sekunden, während ein
Höchstgeschwindigkeitssprint (100 %) eine Dauer von nur 2,9 Sekunden haben kann.
Abb. 2 Lauftraining und Richtungswechsel a) Laufen auf der Bahn, 30 m Geraden und 100 m Kurven. 4 Runden = 8 Sprints
(jeweils auf der Geraden), davon 3 Sätze (also Durchgänge à 4 Runden) – dies entspricht
ca. 700m. b) Modifizierter
T-Drill; Lauf startet bei Nr. 1 und folgt dann den Zahlen der Reihe nach um die Kegel
herum. c) % lineare Skala, auf der
der Spieler angeben soll, mit welcher Geschwindigkeit er gelaufen ist. (Quelle: N.
van Dyk, Umsetzung Thieme Verlagsgruppe)
Wenn der Spieler eine ganze Trainingseinheit ohne Schmerzzunahme absolvieren kann,
wird die Laufgeschwindigkeit um 5 bis 10 %
erhöht. Wenn dies zu Problemen führt – vielleicht fühlt sich der Spieler nicht wohl
mit der höheren Geschwindigkeit, oder es
treten Schwierigkeiten in Bezug auf die Bewegungsmechanik oder -kontrolle auf –, wird
die Laufgeschwindigkeit wieder auf den
zuletzt erreichten Wert verringert. Wenn beim Laufen Probleme oder Schmerzen auftreten,
wird die Übung abgebrochen und auf die
nächste Session verschoben.
In unserer Rehabilitation beträgt die Strecke, die ein Spieler pro Session normalerweise
zurücklegt, ungefähr 700 Meter (3 Sets zu
je 4 Runden oder 8 „Läufen auf der Geraden“). Das entspricht ziemlich genau der Strecke,
die ein Profifußballer in einem Spiel
durch Sprinten zurücklegt [6].
Kriterien für den Übergang zu Phase 3
Der Spieler muss in der Lage sein, mit mehr als 70 % der Höchstgeschwindigkeit (laut
Selbsteinschätzung) zu laufen. Davon abgesehen
muss der Kliniker entscheiden, ob Kraft und Flexibilität ausreichend wiederhergestellt
sind, um die nächste Phase in Angriff zu
nehmen. Als ausreichend gelten 75 % schmerzfreier Bewegungsumfang und 75 % Muskelkraft
im Verhältnis zum kontralateralen Bein.
In Hassans Fall gab es hier keinerlei Probleme. Nach 10 Tagen in Phase 2 (15 Tage
insgesamt) konnte er zu Phase 3 übergehen. Die
Muskelkraft betrug 80 % im Vergleich zum kontralateralen Bein, der Bewegungsumfang
war zu 100 % wiederhergestellt.
Phase 3
In Phase 3 werden die Kraftübungen sowie die exzentrischen Lengthening Exercises intensiviert
[4].
Hinzu kommen exzentrische Kraftübungen, vor allem die Nordic-Hamstring-Übung [18]. Belastung und
Geschwindigkeit der Dehnungsübungen werden erhöht, um den Schwierigkeitsgrad zu steigern.
Das Lauftraining wird um
Richtungswechsel erweitert, die Laufgeschwindigkeit auf 100 % (laut Selbstbewertung)
erhöht.
Das Monitoring des Sportlers durch tägliche Messungen (Schmerzen, Palpation, Kraft
und Flexibilität) hilft dabei, die Reaktion auf
die Belastung zu bestimmen und die Frage zu beantworten, ob der Sportler bereit für
die nächste Phase ist, auf dem aktuellen
Niveau weitertrainieren oder zur vorherigen Phase zurückkehren sollte. Falls erforderlich,
kann ein „Ruhetag“ eingelegt werden,
damit sich der Sportler zwischen zwei Behandlungssitzungen erholen kann.
Die Kraftübungen können nun spezifischer auf die individuellen Bedürfnisse und Fähigkeiten
des Sportlers abgestimmt werden. Hassan
führte die exzentrischen Lengthening Exercises in dieser Phase auch mit zusätzlichen
Gewichten und/oder höherer Geschwindigkeit
aus, um ihre Wirksamkeit zu erhöhen.
Lauftraining – Richtungswechsel Das Lauftraining wird intensiviert durch Einbeziehung von Richtungswechseln in Form
eines
modifizierten T-Drills. Der Spieler wird aufgefordert, aus dem Stand heraus loszulaufen
und in einer kontinuierlichen
Vorwärtsbewegung alle Kegel zu berühren und dabei die Richtung zu ändern, ohne Seitwärtsschritte
zu machen oder rückwärts zu
laufen. Der Grundgedanke hinter dieser Übung ist, dass Richtungswechsel in einer kontinuierlichen
Vorwärtsbewegung eher dem
tatsächlichen Geschehen auf dem Spielfeld entsprechen. In diesem Sinne ist diese Übung
eine Vorwegnahme des „Praxisteils“ der
Rehabilitation, allerdings mit geringerer Belastung (siehe [
Abb. 2b
]).
Auch für Richtungswechsel gilt, dass sie erst dann trainiert werden sollten, wenn
der Spieler mindestens 70 % der
Höchstgeschwindigkeit problemlos erreicht. Ist dieses Kriterium erfüllt, kann der
Spieler mit dem Training von Richtungswechseln
bei einer Geschwindigkeit von 70 % beginnen; diese wird dann immer weiter erhöht.
Gemessen wird die Zeit, die der Spieler für
einen vollständigen Durchgang des T-Drills benötigt.
Kriterien für den Übergang zu den Phasen 4–6
Wenn der Spieler mit 100 % der Höchstgeschwindigkeit (laut Selbsteinschätzung) laufen
und den modifizierten T-Drill mit maximaler
Geschwindigkeit (laut Selbsteinschätzung) absolvieren kann, ist er bereit für die
Phasen 4–6.
In unserem Fallbericht erfüllte Hassan 19 Tage nach der Verletzung die Kriterien für
den Übergang zu den sportspezifischen Phasen
des Protokolls.
Phase 4–6: sportspezifische Rehabilitation
Nach Abschluss der dritten Rehabilitationsphase beginnt der Spieler mit den Trainingssessions
auf dem Spielfeld. Dieses umfasst
drei 30- bis 45-minütige sportspezifische Trainingseinheiten. Trainiert werden Laufen,
Sprinten, Richtungswechsel und spezifische
Spieltechniken wie Passen, Schießen und Störmanöver. Wenn der Spieler die Kriterien
nicht erfüllt oder Schmerzen oder andere
Probleme auftreten, wird das Programm im Hinblick auf die Belastung angepasst. Wenn
die Symptome nicht verschwinden, wird die
vorherige Phase des Protokolls wiederholt.
Abb. 3 Entwicklung der Muskelkraft bis zum RTS in diesem Fallbericht. Die Y-Achse stellt
die Muskelkraft als
Prozentsatz der Muskelkraft des unverletzten Beins dar, die X-Achse die Dauer der
Rehabilitation bis zum RTS vom ersten
Tag bis zum letzten Tag (Entlassung). (Quelle: N. van Dyk, Umsetzung Thieme Verlagsgruppe)
Nach Beendigung der sportspezifischen Rehabilitationsphasen (Phasen 4–6) und einem
abschließenden Assessment (klinische
Untersuchungen) wird der Spieler aus der Rehabilitation entlassen.
Return to Sports (RTS) – Assessment und Empfehlung
Return to Sports (RTS) – Assessment und Empfehlung
Nach Beendigung der Rehabilitation werden die üblichen Standardtests für die Entlassung
durchgeführt, die als Grundlage für die
RTS-Entscheidung dienen. Die Messungen der Muskelkraft und der Flexibilität werden
wiederholt, ebenso die funktionellen Bewegungstests
des täglichen Assessment-Formulars ([
Abb. 4
]).
Abb. 4 Aspetar-Formular für das tägliche Assessment zur Überwachung des Rehabilitationsverlaufs
und zur Unterstützung
des Clinical Reasoning (Quelle: N. van Dyk, Umsetzung Thieme Verlagsgruppe)
Zusätzlich wird ein isokinetisches Assessment durchgeführt, der Askling H-Test [5], und der Patient wird
gebeten, selbst zu bewerten, ob bzw. in welchem Maß er sich bereit fühlt, seinen Sport
wieder auszuüben. Diese Information fließt in
die RTS-Entscheidung mit ein, an der unserer Meinung nach der Spieler, der behandelnde
Physiotherapeut und der Mannschaftsarzt bzw.
der mit der Behandlung betraute Sportarzt beteiligt sein sollten.
Isokinetisches Assessment
Die Muskelkraft bei Knieflexion und -extension werden mithilfe eines isokinetischen
Dynamometers gemessen (Biodex Multi-Joint
System 3). Die Testreihe umfasst drei unterschiedliche Modi und Geschwindigkeiten:
1. konzentrische Knieflexion und -extension bei
60 °/s (5 Mal); 2. konzentrische Knieflexion und -extension bei 300 °/s (10 Mal);
3. exzentrische Knieextension bei 60 °/s (5
Mal). Aufgezeichnet wird jeweils der höchste bei sämtlichen Wiederholungen erreichte
Drehmomentmaximalwert.
Askling H-Test Der Patient liegt auf dem Rücken, das kontralaterale Bein und der Oberkörper werden
mit einem Gurt fixiert.
Ein Kniebrace am zu testenden Bein gewährleistet die vollständige Extension des Knies
(0 °). Die Testreihe beginnt mit dem
passiven Flexibilitätstest, bei dem der Kliniker das Bein langsam anhebt, bis die Hüfte maximal flektiert ist.
Der
Endpunkt der Bewegungsbahn ist erreicht, wenn der Patient eine starke, aber ertragbare
Dehnung der Hamstring-Muskeln verspürt.
Beim anschließenden aktiven Flexibilitätstest wird zuerst ein Probedurchlauf mit submaximaler Intensität durchgeführt.
Anschließend wird der Test drei Mal „mit maximaler Intensität“ wiederholt. Der Test
besteht darin, das gestreckte Bein so schnell
wie möglich und so hoch wie möglich anzuheben, ohne dabei ein Verletzungsrisiko einzugehen.
Anschließend wird der Patient gebeten,
mithilfe einer visuell-analogen Skala von 0 bis 100 zu beschreiben, wie sicher er
sich beim Ausführen der Beinbewegung gefühlt hat
und ob dabei Schmerzen aufgetreten sind [5].
Hassan wurde 23 Tage nach seiner Verletzung aus der Rehabilitation entlassen, die
insgesamt 20 Tage gedauert hatte. Zusammen mit
dem Mannschaftsphysiotherapeuten überwachten wir sein RTS. Sieben Tage nach seiner
Entlassung nahm er erstmals wieder an einem
Spiel teil. Er absolvierte den Rest der Saison ohne weitere Verletzungen, und auch
die rehabilitierte Hamstring-Verletzung hatte
keine weiteren Auswirkungen auf seine Leistung.
Wir empfehlen Spielern, Trainern und Betreuern, den RTS schrittweise zu bewerkstelligen:
-
1 x 50 %ige Trainingssession
-
2 x vollständige Trainingssession
-
eingeschränkter Einsatz beim ersten Spiel nach der Rehabilitation (50 % oder 30 Minuten)
-
uneingeschränkter Einsatz
Tägliche physische Assessments zur Überwachung des Rehabilitationsverlaufs
Unsere täglichen physischen Assessments beinhalteten subjektive Schmerzempfindung
(visuell-analoge Skala), Schmerzen bei
Palpation/Druckempfindlichkeit, funktionelle Bewegung, Muskelkraft und Bewegungsumfang.
Diese Messungen bildeten die Grundlage für
das Clinical Reasoning, bei dem von Tag zu Tag darüber entschieden wurde, wie die
Behandlung des Spielers fortgesetzt oder
verändert werden sollte (siehe [
Abb. 4–13
]).
Abb. 5 Kniebeuge auf 90 °: Der Patient steht vor einer ca. kniehohen Bank und senkt den
Oberkörper, indem er die
Knie beugt, bis er die Bank berührt. Die Knie sollen sich dabei genau über den Zehen
befinden. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 6 Einbeinige Kniebeuge auf 45 °: Der Patient steht vor einer bis zur Mitte der Oberschenkel
hohen Bank und
senkt den Oberkörper, indem er die Knie beugt, bis er die Bank berührt. Die Knie sollen
sich dabei genau über den Zehen
befinden. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 7 Rumpfflexion. Der Spieler steht aufrecht und beugt den Oberkörper vor, indem er die
Hände an den
Oberschenkeln herabgleiten lässt. Die Bewegung wird gestoppt, sobald Schmerzen oder
andere Probleme auftreten. Das Ausmaß
der Rumpfflexion wird aufgezeichnet, das heißt, bis wohin die Finger reichen: Schienbeinmitte,
Sprunggelenk, Zehen oder
Boden. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 8 Palpation: Länge und Breite des schmerzenden Bereichs werden nach den Angaben des
Spielers während der
Palpation vermessen. (Foto: N. van Dyk)
Der Spieler gibt jeden Tag darüber Auskunft, ob und wie starke Schmerzen er hat, und
das Ausmaß des Schmerzgebietes bei Palpation
wird gemessen. Um die Funktion zu bewerten, führt der Spieler eine standardisierte
Kniebeuge, eine einbeinige Kniebeuge sowie eine
Rumpfflexion aus.
Flexibilität Es wird sowohl der aktive als auch der passive Bewegungsumfang gemessen. Beim passiven
Straight-Leg-Raise-Test
(Hüftflexion) liegt der Spieler auf dem Rücken und der Kliniker fixiert das kontralaterale
Bein ([
Abb.
11
]). Ein Hand-Theta-Winkel-Inklinometer wird auf halber Höhe auf der vorderen Schienbeinkante
platziert,
während der Kliniker das Bein des Spielers anhebt, wobei er mit dem Arm für eine vollständige
Knieextension sorgt. Der Winkel wird
entweder gemessen, wenn der Endpunkt des Straight Leg Raise (maximale Hüftflexion)
erreicht ist oder wenn Schmerzen auftreten.
[
Abb. 12
] zeigt eine Variante des aktiven Knieextensionstests, die in maximaler Hüftflexion
ausgeführt und als „Maximal Hip Flexion Active Knee Extension Test“ (MHFAKE) bezeichnet
wird [13].
Dabei werden die Arme hinter dem Oberschenkel verschränkt, um die Hüfte in maximaler
Flexion zu halten, während der Spieler das
Knie aktiv extendiert, bis die maximal ertragbare Dehnung des Hamstring-Muskels erreicht
ist. Das kontralaterale Bein wird dabei
vom Kliniker fixiert. Der absolute Knieextensionswinkel wird am Endpunkt der maximal
ertragbaren Dehnung gemessen, indem ein
Hand-Inklinometer auf halber Höhe auf der vorderen Schienbeinkante platziert wird.
Muskelkraft Die Muskelkraft in mittlerer und verlängerter Muskellänge (bezüglich der Überlappung)
wird jeden Tag gemessen.
Um die Muskelkraft im mittleren Teil der Muskellänge zu messen, nimmt der Spieler
die Bauchlage ein und der Kliniker flektiert das
Knie, bis der Abstand zwischen Fuß und Behandlungstisch etwa 30 cm beträgt ([
Abb. 9
]). Der
Kliniker steht hinter dem Spieler und hält ein Hand-Dynamometer (TD) mit beiden Händen
in einer bequemen Position gegen die Ferse,
wobei der Winkel des TD berücksichtigt wird. Der Test erfordert, dass der Spieler
drei Sekunden lang eine maximale willkürliche
isometrische Kontraktion gegen das TD ausführt.
Um die Muskelkraft bei verlängertem Muskel zu messen, nimmt der Spieler die Rückenlage
ein und das Becken wird mit einem Gurt
fixiert, der in einer Linie mit der Spina iliaca anterior superior liegt ([
Abb. 10
]). Der
Kliniker flektiert das Knie des zu testenden Beins auf 90 °, während das kontralaterale
Bein flach auf dem Behandlungstisch liegen
bleibt. Der Kliniker steht seitlich neben dem Behandlungstisch und hält ein TD mit
beiden Händen und vertikal positioniert gegen
die Ferse des Spielers. Der Test erfordert, dass der Spieler drei Sekunden lang eine
maximale willkürliche isometrische
Kontraktion gegen das TD ausführt. Dazu erhält er standardisierte Instruktionen [24].
In klinischer Hinsicht halten wir die Messung der Muskelkraft in verlängertem Zustand
des Muskels für die Messung, die am besten
geeignet ist, um als Grundlage für eine Entscheidung über den RTS zu dienen. In [
Abb. 3
] sind
die Verbesserungen aller Kraftmessungen in diesem Fallbeispiel dargestellt. Die Muskelkraft
bei verlängerter Muskulatur war nach
23 Tagen vollständig wiederhergestellt (gemessen an der Muskelkraft des anderen Beins),
was ziemlich genau der Dauer der
Rehabilitation bis zum Tag der Entlassung entspricht. Die Wiederherstellung der Muskelkraft
bei mittlerer Muskelüberlappung
verlief ebenfalls gut, aber die Muskelkraft in diesem Bereich normalisierte sich sehr
viel schneller, d. h. innerhalb weniger
Tage. Diese Messung war also wenig hilfreich, um eine Aussage über die Fortschritte
in der Rehabilitation dieses Sportlers zu
erhalten. Wir hatten das Glück, unseren Patienten fünf Mal pro Woche zu sehen, aber
wenn das nicht möglich ist, kann die Messung
der Muskelkraft unter Verlängerung der Muskulatur verwendet werden, um den Verlauf
der Rehabilitation zu verfolgen.
Abb. 9 Messung der Muskelkraft im mittleren Bereich der Muskellänge (es geht um das Ausmaß
der Überlappung der
Filamente). a) Ausgangsposition: Der Spieler liegt auf dem Bauch, während der Kliniker
den Unterschenkel anhebt, bis der
Abstand zwischen Fuß und Behandlungsbank ca. 30 cm beträgt. b) Der Kliniker hält ein
Hand-Dynamometer gegen die Ferse und
drückt damit den Fuß nach unten, mit einem exzentrischen Bremstest nach drei Sekunden
isometrischen Haltens. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 10 Messung der Muskelkraft im äußeren Bereich der Muskellänge – heißt in verlängertem
Zustand des Muskels
(weniger Überlappung der Filamente). a) Ausgangsposition: Der Spieler liegt auf dem
Rücken, die Hüfte und das
kontralaterale Bein sind mit einem Gurt fixiert. Der Kliniker positioniert das Bein
in 90 ° Hüft- und Knieflexion und
misst mit einem tragbaren Dynamometer den Widerstand, den der Untersuchte gerade noch
halten kann – drei Sekunden
isometrisches Halten. b) Der Untersucher hält das tragbare Dynamometer gegen die Ferse
und drückt damit den Fuß nach oben
– exzentrischer Bremstest nach drei Sekunden isometrischen Haltens. (Foto: N. van
Dyk)
Abb. 11 Passiver Straight-Leg-Raise-Test. Der Spieler liegt auf dem Rücken, das unverletzte
Bein wird in bequemer
Position ausgestreckt. Der Kliniker stabilisiert das unverletzte Bein, während er
das verletzte Bein bis zur maximal
ertragbaren Hüftflexion anhebt, wobei er darauf achtet, dass das Knie vollständig
extendiert bleibt. Der Spieler gibt an,
ab welchem Winkel Schmerzen in den Hamstrings auftreten bzw. wann die maximal ertragbare
Dehnung erreicht ist. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 12 Maximal Hip Flexion Active Knee Extension (MHFAKE). a) Ausgangsposition: Der Spieler
liegt auf dem Rücken
und zieht das verletzte Bein an den Oberkörper heran, bis die maximale Hüftflexion
erreicht ist, und bleibt dann in dieser
Position. Der Kliniker fixiert dabei das andere Bein. b) Dann extendiert der Spieler
das Knie so weit wie möglich. Der
erreichte Bewegungsumfang wird mit einem Inklinometer gemessen. (Foto: N. van Dyk)
Abb. 13 Endposition der Brücke mit einem Bein. Der Spieler liegt auf dem Rücken und hebt
die Hüften in maximale
Flexion, während er a) das kontralaterale Bein mit angewinkeltem Knie angehoben hält
oder b) das Bein gestreckt auf der
Bank oder der Schulter des Klinikers ablegt. (Foto: N. van Dyk)
Klinische Prädiktoren für den Return to Sport (RTS)
Klinische Prädiktoren für den Return to Sport (RTS)
Es gibt immer noch keinen Konsens darüber, welche klinischen Messungen am genauesten
darüber Aufschluss geben, wie viel Zeit ein
verletzter Sportler braucht, bis er seinen Sport wieder ausüben kann. In einer aktuellen
Studie berichten Jacobsen und Kollegen, dass
die täglichen physiotherapeutischen Messungen (wie wir in diesem Fallbericht gezeigt
haben) dem Kliniker dabei helfen können, die
wahrscheinliche Dauer der Rehabilitation einzuschätzen [13].
Mithilfe einer Regressionsanalyse entwickelten die Autoren eine gewichtete Gleichung
mit einer Kombination von Eigenschaften, die in
den klinischen Untersuchungen am 1. und 7. Tag leicht gemessen werden können. Interessanterweise
trugen die MRI-Befunde nicht dazu
bei, die Aussagekraft der Gleichung in Bezug auf die Vorhersage des RTS-Zeitpunkts
zu verbessern [13].
Auch andere Studien kamen zu dem Ergebnis, dass MRI-Untersuchungen zusätzlich zur
Krankengeschichte und den klinischen Untersuchungen
kaum einen Mehrgewinn liefern [23] und keine Aussage bezüglich des Zeitpunktes des RTS machen [16]. Über die Aussagekraft von MRI-Untersuchungen wird jedoch nach wie vor gestritten,
und es gibt auch
Studien, die zu anderen Schlussfolgerungen kommen [9,]
[10]. Fest steht nur, dass Vorsicht geboten ist, wenn MRI-Befunde im Hinblick auf den
RTS interpretiert
werden sollen.
Eine Kombination von klinischen Befunden mit 97 % der erklärten Varianz (±5 Tage)
bei der Nachfolgeuntersuchung am 7. Tag könnte eine
gewisse Vorhersagekraft bezüglich des Zeitpunkts des RTS haben [13].
Die wichtigen subjektiven, mit dem Zeitpunkt des RTS assoziierten Punkte waren:
-
die maximalen Schmerzen (VAS 1–10), die zum Zeitpunkt der Verletzung protokolliert
wurden
-
ein verzögerter Beginn der Physiotherapie
-
die Zeit, die der Sportler brauchte, um wieder schmerzfrei gehen zu können
Die physischen Befunde, die als hilfreich eingestuft wurden, waren Variablen, die
mit den Messungen der Muskelkraft
zusammenhingen:
-
Veränderung der Schmerzen beim Test der Muskelkraft im mittleren Bereich der Muskellänge
während der ersten Woche
-
Schmerzen beim Test der Muskelkraft im verlängerten Bereich und beim einbeinigen Bridging
am 7. Tag
-
Muskelkraft unter Muskelverlängerung am 7. Tag, ausgedrückt als Prozentsatz der Muskelkraft
des unverletzten Beins
-
maximale isokinetische Kraft der Knieflexion des unverletzten Beins
Sorgfältig durchgeführte Messungen können dem Kliniker Anhaltspunkte dafür liefern,
wie lange die Rehabilitation bis zum RTS eines
Fußballspielers wahrscheinlich dauern wird.
Diskussion/Zusammenfassung
Diskussion/Zusammenfassung
In diesem Fallbericht haben wir ein kriterienbasiertes Rehabilitationsprotokoll für
einen Fußballspieler mit einer typischen akuten,
beim Laufen erlittenen Hamstring-Verletzung vorgestellt. Wir sind davon überzeugt,
dass der Wechsel von einem zeitbasierten Ansatz zu
einem auf Kriterien basierenden Verlaufsprotokoll die Erfolgsaussichten einer Rehabilitation
enorm verbessern. Dieser neue Ansatz
erlaubt es dem Kliniker, sowohl objektive Messungen als auch subjektive Bewertungen
in das Clinical Reasoning zu integrieren.
In der Fachliteratur werden verschiedene Rehabilitationsprotokolle beschrieben [17]. Die Verschiedenheit
all dieser Ansätze hat dazu beigetragen, unser Verständnis und unser Wissen darüber,
was ein gutes Rehabilitationsprotokoll ausmachen
sollte, zu verbessern. Die Schwierigkeit des vielfältigen Angebots an Interventionen
besteht darin zu erkennen, wie und wann eine
bestimmte Intervention einem verletzten Spieler helfen kann.
Ein wichtiger Aspekt des in diesem Fallbericht vorgestellten Protokolls ist, dass
das Lauftraining darin großen Raum einnimmt.
Unterschiedliche Arten von Verletzungen erfordern unterschiedliche Behandlungsansätze,
und dieses Protokoll ist auf
Hamstring-Verletzungen ausgerichtet, die sich beim Laufen mit hoher Geschwindigkeit
ereignen können, das heißt, sie sind typisch für
Sportarten, bei denen Laufen eine der Hauptkomponenten ist.
Besonders wichtig für den Erfolg der Rehabilitation ist die multidisziplinäre Zusammenarbeit.
Modelle, in denen Entscheidungen
gemeinsam getroffen werden können – vor allem im Hinblick auf den RTS –, werden in
der Fachliteratur gut beschrieben und haben sich
unserer Erfahrung nach bewährt [1,]
[2,]
[8]. Nicht nur bei der Entscheidung über den RTS, sondern während des gesamten Rehabilitationsprozesses
sind Kommunikation und Absprachen zwischen allen Beteiligten – Ärzte, Therapeuten,
Betreuer und natürlich auch der Spieler selbst –
erforderlich, um eine Rehabilitation erfolgreich durchzuführen und ein befriedigendes
Ergebnis zu erzielen.
Wir haben in diesem Fallbericht eine Kombination aus klinischer Erfahrung und evidenzbasierter
Praxis beschrieben, wobei Kriterien für
den Behandlungsverlauf und tägliche objektive Messungen die Grundlage des Rehabilitationsprotokolls
bildeten. Auf diese Weise konnten
die gut dokumentierten Interventionen effektiv und auf angemessene Weise eingesetzt
werden. Eine wichtige Rolle bei diesem auf
Kriterien basierenden Ansatz spielten die Ergebnisse der physischen Messungen, auf
deren Grundlage über den weiteren Verlauf der
Rehabilitation entschieden wurde. Diese Vorgehensweise gewährleistet eine methodologische
Konsistenz und unterstützt das Clinical
Reasoning des Klinikers. Auf diese Weise kann ein standardisiertes Protokoll auf die
individuellen Bedürfnisse der Patienten
zugeschnitten werden. Dem Kliniker steht eine Vielzahl von Interventionen zur Verfügung,
aber um sie auch sinnvoll und zielgerichtet
einsetzen zu können, empfehlen wir das in diesem Artikel beschriebene Modell, das
Kriterien für den Übergang von einer Phase zur
nächsten enthält und für eine effektive und zuverlässige Rehabilitation sorgt.
TABELLE 2
Übungen für die verschiedenen Phasen
|
Phase
|
Übung
|
empfohlene Anzahl der Sets/Wiederholungen
|
|
1
|
Radfahren
Monitor Power (Watt)
2 x Körpergewicht 5min + 5min
|
5min
|
|
1
|
Kniebeuge auf 2 Beinen
(Steigerung durch Gewichte)
|
3 / 5
3 / 8
|
|
1 / 2
|
Kniebeuge auf 1 Bein > 45°
(Steigerung durch Gewichte)
|
3 / 8
3 / 15
|
|
1 / 2
|
RÜCKENLAGE Brücke mit 2 Beinen
|
3 / 12
|
|
1 / 2
|
RÜCKENLAGE Heel Digs
|
3 / 12
|
|
1 / 2
|
Knieflexion gegen manuellen Widerstand (HS)
|
3 / 12
|
|
1 / 2
|
spezifische Mobilisationen des Weichteilgewebes
|
5 min
|
|
1 / 2
|
aktive ROM-Knieflexion
|
3 / 8
|
|
2 / 3
|
RÜCKENLAGE Brücke mit 1 Bein
(Steigerung durch Geschwindigkeit)
|
4 / 15
|
|
2 / 3
|
Dehnen
|
3 / 30s
|
|
2 / 3
|
Hamstring-Training gegen Widerstand
1. Beinbeugen in Bauchlage
2. exzentrisches Beinbeugen in
Bauchlage
|
4 / 15
4 / 8
|
|
3
|
exzentrische Stärkungsübungen
Nordic-Hamstring-Übung
|
2 / 5
3 / 6
|
|
|
DEHNUNGSÜBUNGEN
|
|
|
2 / 3
|
Extender (täglich)
|
3 / 12 (x 2)
|
|
2 / 3
|
Arabesque/Diver
|
3 / 6
|
|
2 / 3
|
Glider
|
3 / 6
|
TABELLE 3
Lauftraining
|
Phase
|
Vorbereitungsübungen
|
Sets/Runden
|
|
2 / 3
|
Gehen mit dreifacher Extension
(nur hohes Knie)
jede Runde = 100m x 2
|
3 / 1
|
|
2 / 3
|
„A“-Drill
(hohe Knie mit „Tritten“)
jede Runde = 100m x 2
|
3 / 1
|
|
|
Lauftraining
|
|
|
2 / 3
|
Gehen – Joggen
(10 %–70 %)
Joggen – Laufen
(70 %–100 %)
|
3 / 4
|
|
3
|
Modifizierter T-Drill
|
3 / 1
|
