CO₂-Einsatz bei jedem Patienten?

CO₂ wird etwa 150-mal schneller über die Darmwand rückresorbiert als Raumluft. Zahlreiche Studien konnten den klinischen Wert für CO₂ bei der gastrointestinalen Endoskopie zeigen. In einer 2016 publizierten Metaanalyse von Memon, die 24 prospektiv randomisierten Studien zu CO₂ versus Raumluft bei der Koloskopie an fast 4000 Patienten untersucht, zeigten sich statistisch signifikant weniger Schmerzen während, direkt nach und bis zu 24 h nach der Koloskopie. Ileum-Intubationsrate und Rückzugszeit waren dabei nicht signifikant beeinflusst [2]. Für die Kolonpolypektomie fanden sich deutlich geringer Schmerzen und eine geringere vegetative Begleitsymptomatik unter CO₂ [3]. Zusätzlich verringert CO₂ die seltene aber u. U. schwerwiegende Gefahr der Darmgas-Explosion bei Anwendung von Diathermiestrom [4]. Spülung und Absaugung von lauwarmem Wasser sind insbesondere bei chronisch obstipierten Patienten eine genauso effektive Alternative, Beschwerden während der Koloskopie zu verringern und gleichzeitig eine optimale Übersicht zu erreichen. CO₂ lässt sich jedoch bei suffizienter Darmvorbereitung deutlich schneller insufflieren und absaugen [5]. Zu Patienten mit COPD liegen lediglich Daten aus eine Studie zur ESD plus CO₂ in Narkose vor, ohne Beeinträchtigung der Sauerstoffsättigung. Die Datenlage ist daher noch nicht abschließend geklärt [6] [7]. Bei Endoskopien mit erhöhtem Perforationsrisiko wird grundsätzlich die Verwendung von CO₂ empfohlen [8]. Die aktuelle S2k-Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ trägt dem Rechnung und empfiehlt die routinemäßige Ausstattung neuer Endoskopie-Einheiten mit CO₂-Anschlüssen und -Insufflatoren [7].

Gleichwohl setzt sich der Einsatz von CO₂ in der gastrointestinalen Endoskopie weltweit, wie auch in Deutschland, nur schleppend großflächig durch [9]. Kosten spielen hier vermutlich die wesentliche Rolle ([Tab. 1]). So liegt die Anschaffung für CO₂-Insufflatoren ([Abb. 1a + b]) bei etwa 3500 – 6000 € pro Einheit. Hinzu kommen ein Druckschlauch für den Wandanschluss oder eine CO₂-Gasflasche. Bei fest installiertem Turm liegt der Preis für letztere nach Industrieangaben bei knapp 600 € für eine große 37,5 kg-CO₂-Flasche für medizinische Anwendungen (Fa Linde Health Care, Oberschleißheim) oder bei etwa 350 € für einen Wand-Druckschlauch (Fa. Fuji Europe, Düsseldorf). Während bisher CO₂-Insufflatoren als gesonderte Komponenten an herkömmliche Prozessor-Lichtquellen-Einheiten angegliedert wurden, bietet aktuell die Fa. Karl Storz, Tuttlingen, eine Lichtquellen-Insufflationseinheit für wahlweise Raumluft und CO₂ (s. u.).

Tab. 1 Vor- und Nachteile des Einsatzes von CO₂ für die gastrointestinale Endoskopie.

Vorteile	Einschränkungen und Nachteile
CO2-Gas wird aus dem Darm 150-mal schneller als Raumluft resorbiert deutliche Reduktion von Beschwerden während der Untersuchung und bis 24 h danach unter CO2: 50 % Reduktion von mittelstarken und starken abdominelle Schmerzen 20 % weniger abdominelle Spannung	Anschaffungskosten von 3500 – 6000 € für die Insufflationseinheit plus Wand-Druckschlauch bzw. Gasflasche keine ambulante Vergütung Erstattung des CO2-Gases als Praxisbedarf IGEL-Leistung mit direkter Abrechnung gegenüber dem Patienten möglich unklare Datenlage für Patienten mit COPD

Abb. 1 Kompakte CO₂-Insufflatoren für den Betrieb mit CO₂-Wandanschluss oder Druck-Gasflaschen-Versorgung (a GW100, Fa. FUJI Europe, Düsseldorf. b UCR, Fa. Olympus Optical, Hamburg).

Vonseiten der Krankenkassen ist die Verwendung von CO₂ im ambulanten Bereich bisher nicht gesondert abrechenbar und die Anschaffung der Gerätschaft geht zulasten des Praxisinhabers. Das CO₂-Gas wird jedoch als Praxisbedarf erstattet. CO₂ bei der Koloskopie kann gegenüber gesetzlich versichertem Patienten als IGEL-Leistung angeboten werden, wird jedoch in der Praxis häufig als Serviceleistung erbracht.

Jürgen Hochberger, Andreas Schröder, Volker Meves

Auswahl nützlicher Internet-Links

https://www.fujifilm.eu/de/produkte/medizinische-systeme/endoskopie/endoskopie-produkte/co2-insufflation

https://www.olympus.de/medical/de/medical_systems/products_services/product_details/product_details_9792.jsp

https://www.pentaxmedical.com/pentax/de/101/7/CO2-Insufflator-and-Irrigation-Pump/

https://www.karlstorz.com/de/de/highlights-gi.htm

http://cld.bz/BookData/ITsMQLt/basic-html/index.html-50

http://www.pauldrach-medical.de/faq/co-2-insufflationsgeraet.php

http://www.linde-healthcare.de/de/index.html

http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-022l_S2k_Qualitaetsanforderungen_gastrointestinale_Endoskopie_2015-07.pdf

• Literatur

• 1 Altenhofen L. Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs-Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum 2014. 12. Jahresbericht, Version 2, im Auftrag des GKV-Spitzenverbands und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung. Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in Deutschland; 2016: 6
• 2 Memon MA, Memon B, Yunus RM. et al. Carbon Dioxide Versus Air Insufflation for Elective Colonoscopy: A Meta-Analysis and Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2016; 26: 102-116
• 3 Murakami K, Kataoka H, Hayano J. et al. Autonomic nervous responses in colorectal polypectomy: Randomized controlled trial comparing air and carbon dioxide insufflation. Dig Endosc 2016; 28: 203-209
• 4 Wedi E, Enderle M, Hochberger J. Methangas-Explosion im Kolon – Eine seltene aber schwerwiegende Komplikation unter endoskopischer Elektrochirurgie-Anwendung. Z Gastroenterol 2011; 49: P277
• 5 Subramaniam S, Kandiah K, Bhandari P. CO2 insufflation or warm water infusion for unsedated colonoscopy: A randomized controlled trial in patients with chronic constipation in China. Saudi J Gastroenterol 2016; 22: 1-2
• 6 Suzuki T, Minami H, Komatsu T. et al. Prolonged carbon dioxide insufflation under general anesthesia for endoscopic submucosal dissection. Endoscopy 2010; 42: 1021-1029
• 7 Denzer U, Beilenhoff U, Eickhoff A. et al. [S2k guideline: quality requirements for gastrointestinal endoscopy, AWMF registry no. 021-022]. Z Gastroenterol 2015; 53: 1496-1530
• 8 Schmidt A, Fuchs KH, Caca K. et al. The endoscopic treatment of iatrogenic gastrointestinal perforation. Dtsch Arztebl Int 2016; 113: 121-128
• 9 Bretthauer M, Kalager M, Adami HO. et al. Who Is for CO2? Slow Adoption of Carbon Dioxide Insufflation in Colonoscopy. Ann Intern Med 2016; 165: 145-146