Intraoperatives Neuromonitoring des temporalen Astes des Nervus facialis in der Dermato-Chirurgie in modifizierter Lokalanästhesie

Zusammenfassung

Im Schläfenbereich entstehen häufig Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome.

Aufgrund der oberflächlichen Lokalisation des temporalen Astes (TA]) des Nervus facialis ist dieser bei Hautkrebsoperationen gefährdet. Obwohl nur selten über permanente Nervenlähmung berichtet wurde, führt die Verletzung des Nerven zu einem eingeschränkten Gesichtsfeld und entstellendem Aussehen durch die ipsilaterale Paralyse des Musculus frontalis mit Brauenptosis. Um eine intraoperative Nervenschädigung zu vermeiden, ist neben der strikten subkutanen Präparation eine Identifikation des Nervs anhand des intraoperativen Neuromonitorings (IOM) sinnvoll. Dies war bisher nur in Vollnarkose möglich, da Lokalanästhesie häufig zu vorübergehenden Lähmung führte.

Hier wird ein neues Vorgehen vorgestellt, das ein intraoperatives Neuromonitoring in örtlicher Betäubung erlaubt.

Abstract

The temporal area is a frequent site for basal cell carcinomas (BCCs) and squamous cell carcinomas (SCCs). Due to the superficial location of the temporal branch (TB) the nerve is at risk during skin cancer surgery. Although there are only casuistic reports about permanent nerve paralysis, it leads to compromised upper visual field and facial disfigurement due to ipsilateral paralysis of the frontalis muscle with ptosis of the eyebrow. For the protection of the TB limited preparation strictly to the superficial subcutaneous level is mandatory. In order to improve safety, additionally the identification of the nerve by intraoperative nerve monitoring (ION) is reasonable. So far ION was applied only in general anaesthesia, but not with local anaesthesia, because of the temporary paralysis of the nerve.

We present a new procedure, that allows ION in local anaesthesia in skin cancer surgery.

Einleitung

In der Temporalregion entstehen häufig Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinomen aufgrund chronischer ultravioletter Bestrahlung [1] [2] [3]. Durch seinen oberflächlichen Verlauf ist dort der temporale Ast (TA) des Nervus facialis bei Hautkebsoperationen gefährdet [4] [5] [6].

Eine introperative Verletzung des TA kann zur Parese des entsprechenden Musculus frontalis mit Ptosis der Augenbraue, Beeinträchtigung des Gesichtsfeldes und fazialer Asymmetrie führen [4] [6] [7] [8] [9].

Obwohl die Inzidenz der Fazialisparese nach dermatochirurgischen Eingriffen nicht bekannt ist, zeigen die Fallbeschreibungen deren klinische Bedeutung [6] [10] [11].

Der TA verläuft mit mehreren Ästen und überwiegend ohne Anastomosen zu anderen Fazialisästen ungefähr in einer gedachten Linie vom Tragus zum lateralen Ende der Augenbraue in der oder unterhalb der Fascia superficialis [6] [8] [12] [13] [14] [15] [16].

Um eine Verletzung des TB zu vermeiden, sollte die Unterminierung im oberflächlichen subkutanen Gewebe erfolgen [5]. Diese Technik stellt den Operateur häufig vor folgende Herausforderungen: mögliche Fehlidentifikation von Strukturen, die den Nerven ähneln oder den Nerv beinhalten, wie kleine Gefäße, Bindegewebsfasern und Narbengewebe bei Rezidivoperationen. Weiterhin ist der Nerv bei der Blutstillung mit elektrochirurigischer Koagulation oder durch eine Ligatur einem Risiko ausgesetzt. Auch eine intraoperative Präparation und Visualisierung des feinen Nervenendastes ist selten möglich und bedingt ein erhöhtes Risiko der postoperativen Parese [6] [17].

Das introperative Neuromonitoring (ION) ist eine zusätzliche Methode den Nerven zu identifizieren und zu schützen und besteht im Prinzip aus der elektrischen Stimulation des Nerven und der Beobachtung der entsprechenden Muskelaktion. Heutzutage werden in der Parotischirurgie komplexe, kommerzielle Geräte mit EMG-Ableitungen durchgeführt, die das Muskelpotenzial als optisches und akustisches Signal kontinuierlich anzeigen [9] [18].

Dies ist sicherlich sinnvoll für Operationen, bei denen der Nerv einem hohem Risiko ausgesetzt ist und gleichzeitig die großen Geräte zur Verfügung stehen, z. B. in der Parotis- und Schilddrüsenchirurgie [9] [19].

In der Dermato-Chirurgie stehen solche kostenintensiven Geräte in der Regel nicht zur Verfügung.

Als Alternative wurde von Sadoughi et al. [9] vorgeschlagen, den Ramus mandibularis des Nervus facialis intraoperativ mit einem kleinen zeit- und kosteneffektiven Nervenstimulator aus der Plexusanästhesie zu identifizieren [9].

Allerdings kann ION bisher nur in Allgemeinnarkose durchgeführt werden, weil bei der üblichen Lokalanästhesie der Nerv temporär gelähmt wird. Da die meisten Hautkrebsoperationen in Lokalanästhesie durchgeführt werden, ist das ION in diesen Fällen nicht anwendbar [20] [21].

Aus diesem Grund stellen wir eine modifizierte Lokalanästhesie für das ION mit einem Gerät aus der Plexusanästhesie zur Identifikation des Ramus temporalis des Nervus facialis am Fall eines Basazellkarzinoms an der Schläfe vor.

Operativer Fall und Methode

Bei der 81-jährigen Patientin wurden ein Basalzellkarzinom an der Schläfe links nach Entnahme der Randproben für die lückenlose Schnittrandkontrolle (Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie/3 D Histologie-gestützte Chirurgie/Mikrografische Chirurgie) exzidiert [22].

Für die Exzision kam eine modifizierte Lokalanästhesie bestehend aus 3 Schritten zu Anwendung:

1. Streng intrakutane Lokanästhesie um den Tumor mit Prilocain 1 %, zunächst ohne Adrenalin, dann auch mit Adrenalin 1 : 200 000, unter visueller Kontrolle der Quaddelbildung.

2. Subkutane Tumeszenzanästhesie mit NaCl 0,9 % .

Während der Exzision und nach der Exzision des Tumors werden fragliche Strukturen (z. B. Bindegewebssepten) und der Wundgrund mit einer bipolaren Pinzette durchgemustert, um den Nerven anhand der frequenzsynchronen Kontraktion des Musculus frontalis (Heben der Augenbraue) zu identifizieren. Eine Kontraktion erfolgt in diesem Fall bei der Reizung im ventralen Spindelpol der Wunde ([Abb. 1]).

Abb. 1 Intraoperatives Neuromonitoring mit Identifikation des Ramus temporalis des Nervus facialis mit Hebung der Augenbraue durch die Kontraktion des Muskulus frontalis.

Als Nervenstimulator wird der Stimuplex 12 der Fa. Braun, Melsungen, verwendet, zusätzlich eine handelsübliche pipolare Pinzette der Fa. Erbe und ein Verbindungskabel der Fa. Inomed, Emmendingen. Die Stimulation wird initial mit 1 mA begonnen und ggf. auf maximal 5 mA erhöht; die Frequenz ist mit 1 Hz eingestellt.

Die plastische Defektdeckung erfolgte nach der Lappenbildung mehrschichtig.

Diskussion

In dem hier vorgestellten Fall konnte wir den Ramus temporalis des Nervus facialis mittels eines kleinen Nervenstimulators in modifizierter Lokalanästhesie identifizieren.

Die Lokalisation des Nervenastes ist für das operationstaktische Vorgehen insofern von Bedeutung, als dieser beim weiteren Vorgehen (elektrokaustische Blutstillung, Ligatur, weitere Präparation) geschont werden kann.

Es handelt sich um den Transfer einer Methode, die Sadoughi et al. beim Einsatz von kleinen Nervenstimulatoren aus der Plexusanästhesie beschrieben haben. Sie konnten bei 25 Patienten in Vollarkose den Ramus mandibularis des Nervus facialis intraoperativ identifizieren [9].

Die hier vorgestellte modifizierte Lokalanästhesie ermöglicht das ION auch in örtlicher Betäubung bei guter Schmerzkontrolle, weil durch die Injektion von physiologischer Kochsalzlösung (NaCL 0,9 %) im subkutanen Kompartiment der Nerv nicht gelähmt wird. Nach Identifikation des Nervenastes kann gegebenenfalls an Stellen, die bei der Präparation nicht ausreichend anästhesiert sind, Lokalanästhesie gezielt nachgespritzt werden.

Initiale Berichte über Nervenverletzungen nach Einsatz von Einmal-Nervenstimulatoren, konnten in neueren Veröffentlichungen nicht bestätigt werden [9] [23].

Um die Wahrscheinlichkeit einer Nervenverletzung zu minimieren, empfehlen wir mit 1 mA zu beginnen und bis maximal 5 mA zu steigern.

Ferner ist das Verfahren auch an weiteren Stellen anwendbar, wo motorische Nerven intraoperativ gefährdet sind, z. B. bei den Nervi marginalis mandibulae und accessorius [5].

Auch wenn weitere Untersuchungen zu diesem Verfahren notwendig sind, ist dies unserer Meinung nach eine einfache und kosteneffektive Methode in der Dermato-Chirurgie den gefährdeten Nervenast zu lokalisieren und schützen.

Interessenkonflikt

Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Danksagung

Für die freundliche Erstellung des Fotos (Dr. med. Harald Schatz) und die freundliche Durchsicht des Manuskriptes (Prof. Dr. med. Klaus Degitz) möchte ich mich bei meinen Kollegen bedanken.

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